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冯睿主任医师 上海市第一人民医院（北部） 介入中心 血管外科 第17章 主动脉瘤 “老王，你得了一个很危险的毛病，我们叫做人体不定时炸弹，从现在开始，你必须一直躺在床上，不能下地、不能咳嗽、不能激动、不能大声说话、不能屏气、不能用力大便... …不然，你随时都有生命危险，想救都救不过来… …”刚做2年基层医院医生的小张，急匆匆地冲进病房，拿着一张腹部B超报告对老王说道。大家可能想老王到底得啥病了，把医生紧张成这个样子。 其实，老王因为不经意在肚子上摸到一个会跳的硬块，于是去附近医院做了B超，结果发现了一个腹部的主动脉瘤。那么，到底什么是主动脉瘤？为何叫它“人体不定时炸弹”？得了这个病就真的有那么多“不能”吗？ 一、一个“错误”的病名 很多人从字面上把主动脉瘤等同于肿瘤，甚至问这个“瘤”是良性的还是恶性的。其实不然，主动脉瘤并非细胞异常增生而形成的肿瘤，它实际上是某一段主动脉上发生的管壁扩张，由于这段动脉向外膨出，外观上形似“瘤”，所以得了主动脉瘤这么个“名不符实”的名字。这里有个标准，即主动脉直径扩张到正常主动脉1.5倍时，就算是主动脉瘤了。 根据动脉瘤发生的位置，主动脉瘤依次称为升主动脉瘤、主动脉弓瘤、胸降主动脉瘤、腹主动脉瘤等等(图1)。其中，腹主动脉是发生概率最高的部位，在65岁老年人中，其发病率高达8％。人体内较小的动脉也可以发生动脉瘤，我们将在其他章节详细介绍。 二、主动脉瘤与不定时炸弹 主动脉瘤不是肿瘤，其危害却胜似肿瘤，甚至被称为人体内的“不定时炸弹”。为什么呢？这是因为主动脉瘤随着病程的进展会发生进行性的膨大，就像吹气球一样，一旦动脉直径膨大到超过安全范围，就有可能造成瘤体破裂(图2)。我们知道，主动脉是心脏向全身供血的主干道，其迅猛的血流有如汛期的江河；而发生主动脉瘤时，扩张变薄的动脉壁好比一道危堤，一旦溃决破裂，就会因患者体内大量快速的出血，导致失血性休克并迅速死亡。 因为动脉瘤多大会破裂、何时会破裂因人而异、难以预测，因此往往将它称之为埋藏在人体内的“不定时炸弹”。1955年和1971年，伟大的科学家阿尔伯特?爱因斯坦和李四光(图3)先后因一场突发的疾病而猝然辞世，导致他们天才思维停止的原因，正是深埋体内多年的“不定时炸弹”——腹主动脉瘤破裂。 三、主动脉瘤的其他危害 破裂大出血是主动脉瘤最大的、终极的危害，此外，主动脉瘤还可能造成局部压迫和远处栓塞两方面的危害。 局部压迫 我们知道，在主动脉的行程中，一路上有很多邻居，包括气管、食管、胃肠道、上下腔静脉、脊柱、神经等。当主动脉瘤膨大到相当大时，这些邻居们就可能受到它的压迫，而出现种种症状(图4)。比如，气管和肺受压可产生喘鸣、肺炎甚至呼吸困难，喉返神经受压可致声音嘶哑，食管和胃肠道受压可致吞咽困难、恶心呕吐、病人食欲下降，脊柱受蚀可出现背痛甚至截瘫，等等。 远处栓塞 动脉瘤往往发生在动脉硬化的基础上，而瘤体内血流紊乱，容易导致附壁血栓的形成。这些硬化斑块和附壁血栓一旦脱落，就会随着血流冲向远处，造成下肢动脉、肠系膜动脉等处的栓塞，引起下肢疼痛、腹痛腹胀等相应的突发症状（详见动脉栓塞、动脉硬化章节）。 需要指出的是，以上两类危害并非必然发生的，一般只有少数人才会出现。 四、主动脉瘤的发生原因和高发人群 我们知道，正常的动脉壁由外膜、中膜和内膜三层构成，其中中膜中含有丰富的弹力纤维，随着每次脉搏，弹力纤维自如舒缩。如果中膜和弹力纤维先天发育不足，或因种种原因受损断裂，并代之以纤维疤痕组织，动脉壁的弹性就会下降，不能耐受高压血流的冲击，使某一段动脉逐渐膨大起来，形成动脉瘤。血压过高也有助于动脉瘤的形成。 除了先天不足的因素外，有很多后天的原因会引起动脉中膜和弹力纤维的损害和薄弱，其中最常见的原因为动脉粥样硬化和高龄，所以此类主动脉瘤多见于60~70岁的老年人，男女之比为10∶3左右，主要发生在腹主动脉段，尤其在肾动脉水平以下的腹主动脉段，往往还同时累及髂动脉。其他的损害因素还包括感染（如梅毒）、囊性中层坏死、外伤、巨细胞性主动脉炎、白塞氏病以及多发生大动脉炎等，这些因素引起的主动脉瘤多数发生在中青年患者。 五、真真假假的动脉瘤 前面说过，“动脉瘤”的名字“取错”了。可是，它的名字还有更让人纠结之处，那就是动脉瘤家族中又有真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤之分（图5）。这真真假假的到底是怎么回事呢？其实，这几种不同动脉瘤具有不同的发生过程和结构特点，为了把它们分清楚，所以作了不同的命名。 真性动脉瘤就是本章主要介绍的动脉瘤，它的特点是动脉壁的全层都发生了扩张，成为瘤壁，这个瘤壁，拥有完整的内膜、中膜、外膜三层结构。 而假性动脉瘤的形成原因完全不同，它是动脉某处受伤破损，血液涌出，但还没走远，就被动脉周围的软组织包裹起来，形成血肿并慢慢机化，成为假性动脉瘤，其瘤腔通过原来的破口与动脉相通，其瘤壁则主要由纤维结缔组织构成，并非真正的血管三层结构。 至于夹层动脉瘤，则是由于高速血流将动脉某处的内膜和中膜撕开了一个裂口，血液经此涌入，使内中膜与外膜发生剥离，形成夹层，并最终膨大成“瘤”，其瘤壁主要由外膜构成。 然而，这几种“大不同”的动脉瘤，其治疗原则和方法却相近。一般来说，不特别说明的话，动脉瘤指的就是真性动脉瘤。在其他章节中，我们还会具体谈到另两种动脉瘤。 六、主动脉瘤的确诊方法 主动脉瘤多数不引起任何不适，所以它们常常是在体检中无意发现的，比如，拍胸片时发现纵膈增宽，做B超时发现主动脉增粗，医生听诊胸腹部听到血管杂音等等。有些患者自己在肚脐周围摸到与心跳一致的砰砰跳动的肿块（图6），还有些患者是出现了邻近脏器受压或远端动脉栓塞症状，作进一步检查时发现了主动脉瘤。少数患者甚至是发生动脉瘤破裂大出血时才诊断出来。 不管何时怀疑患有主动脉瘤，一定要进行进一步的影像学检查，这是确诊主动脉瘤的唯一方法。彩色超声、CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA），都可以明确诊断并得到瘤体大小、结构、形态等重要数据，为治疗提供依据（图7）。 七、主动脉瘤的传统手术方法 传统的手术方法是主动脉瘤切除及人工血管置换术（图8），具体说，就是将患者全麻，开胸和/或开腹后将主动脉瘤完全解剖出来，将两端的血管阻断后切除瘤体，再用人工血管分别与瘤体两端的主动脉吻合，恢复主动脉的血流，有时，还需重建多根分支血管。 这种手术的效果是很确切的，但是创伤较大，全身麻醉、输血、主动脉阻断等因素对心、肺、脑、肾等重要脏器有着直接的影响，术后易导致心梗死、肾衰等多种并发症。这就要求患者有较为健全的体魄来承受这样一个大手术的打击。 不幸的是，主动脉瘤的主要袭击对象是老年人，这些患者多数并存有高血压、冠心病、糖尿病、肺肾功能减退等伴发疾病，手术的危险性大大提高。这个矛盾在该手术问世50余年来一直困扰着医生和患者，许多患者因无法耐受手术而失去了治疗机会。 八、微创的腔内隔绝术 寻找一种既能治愈主动脉瘤、又能尽量减小创伤的方法，是血管外科医生多年来的梦寐之求。不懈的努力终于在上世纪90年代获得了回报，阿根廷医生Parodi完成了第一例腔内隔绝术（EVAR），成功治愈腹主动脉瘤。1997年3月，长海医院血管外科成功实施了国内首例主动脉瘤腔内隔绝术，并由此开始了腔内隔绝术在我国的蓬勃发展（图9）。 什么是腔内隔绝术呢？ 我们知道，动脉瘤并非肿瘤，所以其治疗目的是预防破裂而不是切除病变动脉。如果能将人工血管置放在瘤腔内，使血液从人工血管中流过，而动脉瘤壁被隔绝于主动脉血流之外不受冲击，就能避免破裂，治愈疾病。这就是“隔绝”的原理，而“腔内”是指手术在主动脉腔内完成，不需大动干戈地开胸开腹，仅从大腿根部小切口，通过局部麻醉或半身麻醉（腰麻），在X线透视下（图11），通过股动脉导入合金支架-人工血管复合体（也称移植物）（图12），将其撑开固定于动脉瘤两端的正常动脉内壁，即可达到隔绝目的，其外的瘤腔则逐渐血栓化并萎缩（图13,14）。 与传统手术相比，腔内隔绝术最突出的优点就是微创，且手术时间缩短，局部麻醉即可完成，不用阻断主动脉，且一般不需输血。患者术后恢复快，手术当晚即可进食，次日即可下床活动，并发症率和死亡率明显降低，使许多不能耐受传统手术的患者获得了有效治疗。 随着技术进步，腔内隔绝术发展迅速。以往，累及肾动脉等重要分支的主动脉瘤无法进行微创治疗，而现在也能通过分支型或开窗型移植物成功治疗（图15），微创治疗的禁区不断被攻克。 有问必答 问：主动脉瘤的发病率高吗？ 答： 在美国，主动脉瘤破裂位列致死疾病谱的第13位。在我国，随着人口老龄化和饮食结构改变，高血压、高血脂、动脉硬化等高危人群日益增多，主动脉瘤的发病率也在迅速上升，并有年轻化的趋势。同时，医疗条件和影像学检查水平的提高，也使主动脉瘤的检出率不断升高。 问：主动脉瘤会转移吗？ 答：不会。主动脉瘤其实不是肿瘤，只是主动脉的瘤样扩张，因此也不可能像恶性肿瘤一样转移。但是，由于动脉硬化等基础疾病是全身性的，常累及主动脉全程，所以，尚未形成动脉瘤的节段，今后仍有可能形成新的动脉瘤。 问：主动脉瘤会自行消失吗？有没有药物可以治疗？ 答：主动脉瘤是由于动脉硬化等原因导致动脉壁受损、扩张而逐渐形成的，主动脉一旦开始扩张，其过程就是不可逆的，更不会自行消失，正可谓“开弓没有回头箭”。而且，根据物理学中的LAPLACE定律，动脉瘤直径越大，其增长的速度就越快，也就是说，主动脉瘤的生长过程中是有一个“加速度”的。控制动脉瘤的危险因素并不能让血管壁结构恢复正常，目前尚无任何药物有“减小”动脉瘤的作用。 问：发现主动脉瘤后是否必须立即卧床静养？ 答：只有瘤体巨大且有破裂先兆的患者必须立即卧床，甚至急诊手术。其他多数病人在发现主动脉瘤后认可继续日常生活方式，无需惊慌，到正规血管外科中心积极治疗即可。没有证据表明严格卧床能避免动脉瘤破裂。但是，有些情况应该避免，比如，重体力劳动、过分激动、躯干部按摩甚至踩背、可能引起循环剧烈波动的大手术等等。 问：多大的主动脉瘤会破裂？ 答：国际上一般认为，主动脉瘤长到4、5个厘米以上时破裂风险较大，或者主动脉瘤还没有这么大，但扩大的速度比较快，半年增加5毫米，那么也比较危险。但是，瘤体的大小并不是预测破裂与否的唯一指标，破裂还与瘤体的形态、动脉瘤的发病原因等有关，小动脉瘤也经常会见到破裂的例子。 问：主动脉瘤破裂有先兆吗？ 答：部分病人有预兆。在主动脉瘤将要破裂之前，病人常常会感觉到胸背部或腰腹部的疼痛、闷胀，这是一个需要引起高度重视的信号，如已知患有主动脉瘤，应立即赶往有条件的医院，为手术抢救“争分夺秒”。 问：主动脉瘤破裂后血会流到哪里去？ 答：多数情况下，出血积聚在体内，导致腹部膨隆等表现。有时，出血会破入气管或消化道内，导致突发的大量咯血或呕血。 问：明确诊断主动脉瘤就一定要手术吗？ 答：并非绝对，应该综合考虑动脉瘤的破裂风险和患者的年龄、并存病、预期寿命等多种因素。由于微创手术已非常成熟，高龄和高血压、糖尿病等良性并存病，已经完全不是手术的障碍了，故大多数患者均应积极手术治疗。但有些患者，比如瘤体很小且伴有晚期恶性肿瘤、预期寿命很短的患者，则可以考虑暂不手术。 问：主动脉瘤手术早做好还是晚做好？ 答：对于瘤体较大或短期迅速增大，出现疼痛等破裂先兆，伴有严重瘤体压迫症状和远端栓塞症状等情况，当然应该及早甚至急诊手术。但对于小于4厘米的动脉瘤，是否应早期手术就见仁见智了。我们总的看法是早治比晚治好，这基于以下几点：小动脉瘤也完全可能发生破裂；动脉瘤明显增大后再手术，手术的难度和风险往往加大，手术费用增加；患者年龄逐年增大，身体机能客观上逐年减退，其手术耐受性也必然逐年降低；随着技术的进步，主动脉瘤手术的风险已大大降低。 问：主动脉瘤术后需要注意什么？ 答：1.控制血压及心率，将血压控制在正常范围内，尤其应避免血压波动，降压药物不可随意增减。2.改善生活方式，适量运动锻炼，避免剧烈运动，低盐低脂清淡饮食，避免情绪激动，积极控制血脂血糖。3.若出现胸腹或腰背部疼痛，以及其它异常症状时，请咨询血管外科医生，应为主动脉可牵涉的脏器实在太多了。4.术后3月、6月、12月，以后每年一次门诊复查，行彩超或CTA等影像检查。 问：在生活中，如何预防主动脉瘤的发生？ 答：目前所知，没有哪一种药物可以预防动脉瘤的发生。从中青年开始，就应养成健康的生活习惯，有助于减少发生主动脉瘤的机会。应保持良好平和的心态，脾气“大”的人往往越容易得心血管疾病。血压应控制在理想的水平，适度体育锻炼。减少饮食中胆固醇和脂肪的摄入，多吃蔬菜、水果，少吃盐。吸烟和喝酒对主动脉瘤有激发作用，应戒烟，但少量引用红酒可以软化血管，对人体血管具有保护作用。2022年01月02日
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张锐副主任医师 香港大学深圳医院 心脏外科 主动脉顾名思义就是人体最主要的一根动脉血管，它好比是一条河流的主干，所有分支都从这条主干分出，主动脉在人体的形态好比是一个拐杖，最先从心脏发出的是升主动脉，弯曲的部分称作主动脉弓，这两部分相当于拐杖的“把手”，而拐杖剩余部分对应着在胸腔内的称为胸主动脉，在腹腔内的称为腹主动脉。中国医学科学院阜外医院深圳医院心血管外科张锐主动脉疾病最长见的是主动脉瘤和主动脉夹层，这些属于动脉扩张性疾病，通俗讲就是动脉变粗了。少见的还有主动脉缩窄和动脉炎。如果您被诊断患有主动脉疾病，那您第一件事就是要弄清楚自己是主动脉瘤还是，主动脉夹层，再就是弄清哪一部分的动脉出了问题。不同部位的动脉疾病对应的手术方式就不同，术后注意的事项也略有不同。 主动脉术后都需要注意些什么呢？1. 疼痛，术后几天内大多数患者会感到伤口疼痛或不适，但一般不会很严重，这多是由于手术切口或肌肉痉挛引起的，口服或肌肉注射止痛药缓解症状。值得注意的是如果疼痛十分剧烈无法忍受应及时去医院就诊，检查包括体温，心率，血压，血常规，手术切口，胸片，心脏彩超，心电图，必要时要行主动脉增强CT。2. 发热，3. 饮食，注意饮食搭配，科学进餐。应进食富含营养，易于消化的食物，并添加肉、蛋、鱼、奶、蔬菜、水果等。饮食不要过量，忌烟酒、咖啡及刺激性食物。原则上，多吃一些含高蛋白及维生素丰富的食品，注意控制高血脂、高血糖。如果是需要抗凝的患者，在饮食上可稍微注意富含维生素K的食物，这类食物非常多，原则上只要不是天天吃、顿顿吃，影响不会太大。4. 精神心理，精神心理的问题可能是大脑器质性的损伤引起的，也可能是单纯精神刺激。主动脉弓部手术多需要深低温停循环，通俗讲就是手术中把人体降温降至25℃左右，而正常人的体温在36℃左右，术后约有20%左右的患者会出现精神症状，尤其是在重症监护室停留时间较长的患者出现精神症状的比例更高，这需要家庭和医生的共同努力，家人需要多与患者沟通，必要时需要就诊精神科，药物控制。5. 药物，目前市面上还没有真正针对主动脉的药物，引起主动脉扩张的很重要的因素之一就是高血压，因此控制血压尤为重要，目前降血压的药物非常多，术后应常规准备一个血压计，高血压很难控制时应及时去当地医院心内科就诊，总是会有适合您的降压药。抗凝药是另一个需要特别注意的药物，他的相关文章可以参照我们的抗凝指南。6. 复查，一般术后出院前都会有一次复查，如果复查结果良好，出院后在3-6月后复查，复查项目包括胸部CTA+腹部CTA，UCG（超声心动图），胸片，心电图，如果要在我们医院复查，请提前来院挂号开具检查单并进行预约，约好日期后带患者前往检查，所有检查都可以当天拿到，之后联系您的主治医生咨询复查结果。2020年07月26日2657
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