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余利鹏主任医师 江苏省人民医院 脊柱外科 化脓性脊柱炎继续代表着一个世界性的问题。 这是一种罕见的情况，但很严重，甚至可能危及生命。 诊断通常很困难，因为没有特定的体征或症状。 它涵盖了广泛的临床实体，包括化脓性脊椎炎、椎间盘炎、椎骨骨髓炎和脊柱骨髓炎。 在本文中，我们将讨论化脓性脊柱炎的临床特征、诊断和治疗。江苏省人民医院脊柱外科余利鹏哪些人容易发生化脓性脊柱炎？ 化脓性脊柱炎相对罕见，每年的发病率在每100,000人中0.4至2.0例之间，并且有证据表明，由于慢性衰弱性疾病患者的预期寿命提高，发病率正在增加。 诱发因素包括糖尿病，长期类固醇治疗，恶性肿瘤，肝硬化，慢性肾功能衰竭，营养不良，药物滥用，人类免疫缺陷病毒（HIV）感染和败血病。它主要是一种成年人疾病，主要影响到人们生命的第五个十年，而年龄调整后的发病率随其后每十年增加。 男性比女性更易感，比率为1.5-3：1。 最常见的部位是腰椎，其次是胸椎、颈椎和骶骨区域。如何发病的？ 化脓性脊柱炎通常源于细菌的血源性传播。动脉传播途径比静脉途径更普遍。在腰椎中，Batson的椎旁静脉丛可能是潜在的感染途径。同一节段动脉与中间椎间盘一起供应上椎骨的下部和相邻下椎骨的上部位置。因此，化脓性脊柱炎通常累及两个相邻的椎骨和介于其间的椎间盘。在儿童中，细菌接种是通过椎间盘空间中持久的血管通道发生的。在成年人中，椎间盘是无血管的，并且细菌侵入邻近椎间盘的软骨下区域的末端动脉拱门。 最常见的生物是金黄色葡萄球菌。链球菌和肠球菌也是引起化脓性脊柱炎的原因。经常分离的革兰氏阴性生物是大肠杆菌、假单胞菌属和变形杆菌属。低毒力的生物也可能引起这些感染，尤其是在免疫功能低下的患者中。在大约三分之一的情况下，无法识别出感染性生物。有什么临床表现？ 化脓性脊柱炎的诊断必须结合临床表现、影像学检查、血液和组织培养以及组织病理学检查结果的相应变化相结合。化脓性脊柱炎的发作分为3种类型：急性（严重症状，包括高烧，剧烈疼痛和不适），亚急性（中等症状，发烧，中度剧烈疼痛和轻微不适）隐匿性（轻度症状） ；不发热的体温和局部疼痛不会干扰一般状况。 与结核病引起的缓慢发展的隐匿性压迫症状相反，化脓性感染通常突然发作。化脓性脊柱炎最常见的症状是局部疼痛，发烧，活动受限和患处附近的局部压痛。其他症状包括恶心、呕吐、厌食、体重减轻、嗜睡和神志不清。较不常见的是，神经系统并发症也可能由直接的神经浸润和脊髓缺血性损伤引起。 化脓性脊柱炎的疑似诊断是基于临床症状，尽管在某些情况下（隐匿性发作），可能很少出现症状。由于发病时间不清楚，因此这类患者的诊断通常会延迟。 表现为局部疼痛的患者的鉴别诊断包括结核性脊柱炎、变性或转移性脊柱疾病、椎间盘突出症、椎骨压缩性骨折和炎性脊椎关节病，例如强直性脊柱炎或反应性关节炎。需要哪些实验室检查？ 红细胞沉降率（ESR）是化脓性脊柱炎的敏感实验室指标。 ESR升高与炎症反应的存在有关，但不是感染特异性的。尽管ESR提供了有关治疗反应的有用信息，但即使在成功治疗后，ESR也会缓慢恢复正常。 C反应蛋白（CRP）是由肝细胞合成的急性期蛋白。细菌感染后，CRP迅速增加。它在大多数患者中升高，并且比ESR更具特异性。经过适当的处理，CRP的恢复比ESR更快。 相反，患者的白细胞（WBC）计数可能升高或在正常范围内。它在诊断中不是特别有用，但应作为感染/发烧检查的一部分，因为它可以提供有关治疗反应的一般指导[12]。 鉴于感染源的可变性，怀疑患有化脓性脊柱炎的患者应获得血液培养、尿液分析和用于培养的尿液。大约一半的患者血液培养呈阳性。应当获取胸部X光片和痰培养物以寻找亚临床呼吸道感染。需要哪些影像学检查？ 所有怀疑为化脓性脊柱炎的患者均应拍平片。 化脓性脊柱炎的改变在最初的症状出现后2至8周内在平片上不明显。 异常情况是椎间盘间隙变窄，终板模糊以及患椎体高度降低。 8至12周后，可以观察到明显的骨头破坏。 腰大肌阴影异常，纵隔增宽或咽后间隙增大提示软组织伸展，尽管这种感染比结核感染少见。 磁共振成像（MRI）是化脓性脊柱炎成像的最灵敏工具。在其他成像方式正常或非特异性的早期阶段，此功能特别有用。 计算机断层扫描（CT）在早期阶段获得了积极的发现，并证实了所涉及椎间盘的低密度和扁平化，椎体和终板的侵蚀，软组织肿胀以及椎体周围脂肪平面的消失。放射性核素研究（例如67柠檬酸镓和99m tech扫描）在检测早期阶段方面比普通X射线照片更为敏感[1]。 氟脱氧葡萄糖（FDG）-正电子发射断层显像（PET）也已被证明是诊断化脓性脊柱炎的有用影像学辅助手段[16]。怎么样进行保守治疗？制动和全身使用抗生素的保守治疗是化脓性脊柱炎的首选治疗方法。在感染的初期，应继续卧床休息直至急性疼痛得到缓解。但是，应注意卧床休息可能引起的并发症的发生，例如肺炎、痴呆、褥疮、溃疡、深静脉血栓形成和肺栓塞，尤其是老年患者。然后可以允许患者起床并穿着适当的石膏或矫正支架，以最大程度地减少脊柱运动。根据骨质破坏或畸形的数量，应佩戴3或4个月。外部固定有助于稳定脊柱，减轻疼痛并防止畸形和神经系统恶化[17]。先进行适当的培养后再开始抗生素治疗。血液培养应经常进行，这种培养可用于鉴定生物。活检主要用于血液培养阴性的患者。如果尚未确定该生物，则通常使用包含第一代头孢菌素或青霉素的经验性抗生素来覆盖常见的感染生物，即葡萄球菌和链球菌。根据随后的细菌培养结果调整抗生素的选择。抗生素使用不当会导致住院时间延长和费用增加，也可能对患者的预后产生不利影响。应该用多长时间的抗生素？抗生素治疗的最佳持续时间尚不确定，有几项研究建议进行静脉治疗六至八周，而其他研究则建议仅进行四周。不到四周的抗生素治疗可能导致不可接受的高复发率[18]。我们通常使用静脉内抗生素治疗，直到CRP正常为止，大约需要2至4周，然后更换为口服抗生素，总共需要3个月。还有什么其他办法？高压氧疗法对化脓性脊柱炎患者可能有益[19]。 HBO可提高感染部位的绝对氧气张力，从而改善中性粒细胞的氧化活性并促进伤口愈合和新血管形成。 现在推荐将该疗法作为广泛临床疾病的主要和/或辅助疗法。保守治疗的效果怎么样？所有患者中有四分之三对保守治疗有积极反应，并且自体融合发生在症状发作后的6至24个月。 但是，10-20％的患者需要手术治疗[20]。哪些情况需要手术？可能由于以下原因而需要手术治疗：明显的脊髓或神经根压迫需要解决；预防或纠正生物力学的不稳定性和畸形；处理严重的持续性疼痛；排脓。化脓性脊柱炎的手术治疗有多种选择，包括采用或不采用器械的前入路或后入路。 传统上，化脓性脊柱炎的手术治疗是前路减压和清创术，然后在不使用仪器的情况下进行前路融合术。 这种治疗的缺点是在开放手术期间由于大量暴露而导致发病率增加，因为患者通常营养不良和/或总体状况较差。无法耐受手术怎么办？有报道在局麻下经皮抽吸吸引和引流（PSAD）治疗对保守治疗有抵抗力的化脓性脊柱炎的效果良好。 1998年，Nagata等人将这种技术推荐给早期化脓性脊柱炎患者[21]。使用该技术治疗化脓性脊柱炎的适应症如下：至少1个月没有使用抗生素和固定装置来改善患者的病情，只有一个受影响的椎间盘，受累椎骨位于胸下部或腰椎，没有严重的神经系统缺陷，影像学检查未见明显异常受影响的椎体区域没有骨破坏，也没有严重的畸形。这种技术也适用于放射线照相显示受累椎骨有明显破坏性变化的患者，并且由于患者的全身状况较差而无法在全麻下进行前路手术。能做微创手术吗？微创手术（MIS）技术的最新进展，例如经皮椎弓根螺钉固定，为化脓性脊柱炎提供了另一种外科治疗方法[24]。 尽管在化脓性脊柱炎中使用仪器一直存在争议，但与传统的开放式手术相比，MIS的好处包括减少了肌肉创伤，减少了失血量并缩短了手术时间。治疗结果乐观吗？各个报告的总归因死亡率各不相同，但可能在2％至11％之间[25]。 复发通常在6个月内发生，很少在抗生素治疗完成后1年内复发。 在抗生素时代，化脓性脊柱炎治疗的患者中有1-22％复发[20]。 25％的患者出现神经功能缺损，而永久性缺损则少于10％[1]。 大约三分之一的幸存者患有残障。化脓性脊柱炎的早期和正确诊断对于及时有效的治疗以减少脊柱畸形和功能障碍的发生很重要。 延迟诊断或治疗对结果不利。.数据来源：Kurume Medical Journal, 65, 83-89, 20182020年07月30日
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陈宇主任医师 上海长征医院 脊柱外科 非特异性脊柱感染多是由细菌引起的化脓性感染，多发于老年人，腰椎多发，其次是胸椎和颈椎。虽然该病发生率不高，但误诊率和漏诊率极高，患者就诊时，多已伴有椎体破坏。病因上，一般是手术、创伤、邻近组织的感染，或是由已知或未知的菌血症所引起的。脊柱手术导致术后感染并不难诊断，但由于邻近组织感染或是菌血症所引起的脊柱感染往往被忽视或不容易发现。糖尿病、营养不良、长期服用激素等类固醇药物示导致脊椎非特异感染的高危因素。症状上，非特异性脊柱感染主要表现为“进行性加重的腰背痛”，发病初期症状多隐匿，随病程进展逐渐恶化。据文献报道，超过80%的非特异性脊柱感染的患者存在局部腰痛，活动后加重，休息后不能缓解。当感染形成的局部脓肿对脊髓造成机械压迫时，常引起脊髓受损相关症状。诊断脊柱非特异性感染，CT和MRI对于椎体破坏程度、脓肿大小和有无脊髓压迫可以提供强有力的影像学证据。血检验指标常有血沉增快，白细胞增高等。早期血培养则对于感染定性和指导用药有着更为重要的意义。患者陈老太，73岁，因“腰痛伴双下肢无力1年，加重2月入院”入院，1年前患者出现腰痛症状，疼痛逐渐加重，休息后缓解不明显，并出现驼背，下肢无力等症状。每日平卧在床，饱受剧烈的腰痛困扰。患者体质较差，合并有贫血、低蛋白血症，既往患者“丹毒”病史，尿路感染，培养结果示“鲍曼不动杆菌”。同样身为医疗工作者的患者家属经多方打探后，最终选择来上海市长征医院陈宇副教授门诊就医，以期缓解老人痛苦。病人来诊后，陈宇副教授仔细询问患者病史后，结合多年手术经验对于患者病情做出如下分析：1、患者由于感染导致严重椎体破坏，椎体间失稳，致使严重腰痛，尚未引起神经压迫症状，需要限期手术；同时由于椎体间活动度增大，局部感染灶控制不佳，椎体破坏持续加重。2、患者椎体破坏严重，脓肿体积较大，血沉快，白细胞计数升高，一期手术清除脓肿，导致脓毒血症发生率极高；患者年龄较大，身体基础条件不佳，手术耐受性差。3、患者合并有较为严重的骨质疏松。综合以上对患者的病情分析，陈宇副教授团队制定以下手术方案：经后方入路，通过椎弓根螺钉和钛棒系统，改变脊椎整体的应力传导，旷置感染破坏椎体，同时稳定椎体，并借助“卫星棒”增强内固定系统。陈宇副主任医师团队，通力协作，手术历时2个半小时。术后患者腰痛症状减轻。3个月随访时，患者拄拐杖恢复日常生活。腰痛、腰部无力及行走无力症状缓解。复查感染指标持续下降。影像学提示，局部脓肿体积较术前缩小。2020年07月16日3254
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