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赵强主任医师 保定市第一中心医院 神经外科 什么是蛛网膜下腔出血（SAH）？ 蛛网膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage，SAH)是出血性脑卒中的一个类型，分自发性（原发性）和继发性两种。 自发性蛛网膜下腔出血（原发性蛛网膜下腔出血）是由于脑表面和脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔（SA，Subarachnoid）引起的。 自发性蛛网膜下腔出血是神经科最常见的急性脑卒中之一，发病率占急性脑卒中的6%-10%。继发性SAH为脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流进蛛网膜下腔造成的蛛网膜下腔出血。 自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的常见病因有什么？ 自发性蛛网膜下腔出血（Subarachoid Hemorrhage，SAH）女性较男性多见。临床表现为突发剧烈头痛、呕吐、颈抵抗，重者可昏迷甚至死亡。SAH的病因很多，最多见的是颅内动脉瘤破裂出血，约占80%左右，其次为动静脉畸形（AVM）破裂出血、烟雾病（Moyamoya病）等。 为什么脑血管造影（DSA）找不到蛛网膜下腔出血（SAH）的病因？ 脑血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是目前诊断蛛网膜下腔出血（SAH）的“金标准”，但仍有约20-25%的患者DSA检查无阳性发现，找不到病变血管，称为DSA阴性的蛛网膜下腔出血（SAH），其常见病因可能有： 1、确实存在脑动脉瘤，但在脑出血的急性期，动脉瘤腔内血栓形成，导致造影时动脉瘤不显影，这种情况下脑血管造影（DSA）就不能发现血管的病变。如果贸然开颅探查，可能会带来很大的手术风险，所以往往主张2-4周后复查脑血管造影，以期发现脑动脉瘤的庐山真面目。 2、确实存在脑动脉瘤，但脑动脉瘤比较小，造影时被正常血管分支的遮挡，导致在常规投照角度下无法发现病灶，如果造影设备能够行三维旋转造影（3D造影），并有三维成像工作站，则能在最大程度上减少漏诊率。 保定市第一中心医院神经外科脑血管造影（DSA）采用飞利浦FD20数字减影机，术中可行3D脑血管造影，可以发现微小动脉瘤，减少漏诊。造影阴性患者可考虑2-4周后复查脑血管造影（DSA），或近日再行头颅CTA检查，以期明确诊断。 3、中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（Perimesencephalic Nonaneurysmal Subarachnoid Hemorrhage，PNSH）：这是蛛网膜下腔出血（SAH）脑血管造影（DSA）阴性的主要病因。 1991年，Rinkel描述了中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）的标准定义：“出血的中心紧邻中脑的前方，伴有或不伴有出血向环池的基底部扩展。未完全充满纵裂池的前部，一般不向侧裂池外侧扩展，无明显的脑室内血肿。” 另外，中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）常包含桥脑前池的出血，并可能是唯一的出血部位。磁共振检查出血还向尾侧的延髓前池蔓延。也可有少量的出血沉积于侧脑室枕角。 四叠体池出血也是中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）的一种类型，构成了中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）总数的1/5。 引起中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）的具体病因目前仍在研究，此类患者发病程度较轻，Hunt-Hess分级绝大多数为I-II级。其诊断主要依据临床表现、早期头颅CT检查和DSA。 中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）的来源？ 学者们提出了中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）各种可能的出血来源： Rosenthal基底静脉及其分枝撕裂，桥脑前纵静脉、后交通静脉或脚间窝静脉出血，豆纹动脉或丘脑穿动脉渗血，脑干隐性动静脉畸形，脑干海绵状血管瘤，颈部硬脊膜动静脉瘘等。 中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）的临床表现与动脉瘤性蛛网膜下腔出血（ASAH）相比较主要有以下特点是： ①患者突发的头痛多表现为轻、中度胀痛，呈渐进性，在几分钟内逐渐增强而不是几秒钟，以颞部或后枕部多见，此点不同于动脉瘤性SAH所致的突发剧烈头痛； ②患者多无意识丧失及局灶性神经功能缺失症状，不以癫痫发作为起病方式，可无脑膜刺激征或仅有后颈部僵硬感； ③大部分患者Hunt-Hess分级为Ⅰ-Ⅱ级。 中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）患者的预后如何？ 中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）临床表现平稳，放射学检查独特，预后良好，无再出血及脑缺血。正确诊断中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）可以缩短住院时间，减少重复脑血管造影及开颅手术探查，节省医疗资源，减轻病人思想负担，具有良好的社会效益和经济效益。 4、其他原因：血液病、抗凝治疗导致凝血功能障碍的患者也可表现为脑血管造影（DSA）阴性，但多有明确病因，临床上较易判断。 脑动脉瘤为致死性疾病，再次破裂死亡率较高，尤其是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后1月内，再次破裂的发生率可高达20-30%，一旦脑动脉瘤再次破裂出血，死亡率可达60-70%。故对于早期脑血管造影（DSA）不能排除脑动脉瘤或难以明确蛛网膜下腔出血（SAH）出血来源的患者，有必要2周左右复查脑血管造影，此时患者脑血管痉挛多已减轻或消失，动脉瘤内临时形成的小血栓亦已溶解，这时复查脑血管造影（DSA）阳性率往往较高，过早复查脑血管造影（DSA）阳性率低，过晚复查脑血管造影（DSA），患者面临再出血等风险。还需结合CTA、核磁共振等检查排除隐匿性血管畸形、海绵状血管瘤、肿瘤性卒中等。 蛛网膜下腔出血（SAH）的预防措施主要是对症处理，包括绝对卧床休息、保持大便通畅，避免用力大便、保持情绪稳定，防止过度兴奋与悲伤、适当镇痛、镇静治疗、抗脑血管痉挛治疗、预防感染（肺部感染等）、防止水电解质平衡紊乱（静脉或口服补钾、补钠并复查血电解质）及防止负氮平衡（肠内营养/静脉营养等营养支持）等系统治疗。 保定市第一中心医院是国家卫健委高级卒中中心， 保定市第一中心医院神经外科是保定市医学重点专科， 保定市第一中心医院的医疗设备（CT/MRI/DSA）等硬件条件具有区域领先优势， 保定市第一中心医院神经外一科脑卒中团队由神经外科博士、硕士、主任医师等参与构建，专业治疗高血压脑出血等疾病， 我们愿意为您的健康保驾护航！2021年12月10日
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钟书主任医师 中山大学附属第一医院广西医院 神经外科 蛛网膜下腔出血指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，是一种非常严重的常见疾病。如果平时存在无故恶心、呕吐、晕眩的现象，可以考虑存在蛛网膜下腔出血，情况严重者，可能会出现脑膜刺激症或者神经障碍。这种情况建议及时去医院做检测治疗，避免再次出血。蛛网膜下腔出血有哪些症状？典型的症状是头部突发剧烈头痛，爆裂样或者炸裂样剧痛，患者可因头痛而倒地，有时有最严重的头痛、颈项强直。如果患者出血量少，可以不表现为颈项强直。有的患者可以出现呕吐症状，也有典型的喷射性呕吐、全身冷汗。如果出血量较多，患者会出现意识障碍，以一过性意识障碍为多见。少数患者癫痫为首发症状，数天内患者会出现低热症状。蛛网膜下腔出血治疗方法蛛网膜下腔出血根据病因可分为外伤性的和自发性蛛网膜下腔出血。外伤性蛛网膜下腔出血的药物有：脱水药物、止血药物以及神经营养类的药。脱水的药物常用的有甘露醇和速尿；止血类的药物常用的有氨甲环酸或者是氨基己酸；营养神经类的药物有三磷酸腺苷、辅酶a、维生素b6等等。如果是继发性的蛛网膜下腔出血，除了使用以上药物之外，还必须使用尼莫地平来预防血管痉挛，以及补充足够的液量，维持正常的灌注压。蛛网膜下腔出血的后遗症蛛网膜下腔出血的后遗症，轻者表现为嗜睡、精神运动迟缓和近记忆损害；重者出现头痛、呕吐、意识障碍等，蛛网膜下腔出血后，约5%到10%的患者出现癫痫发作，其中2/3发生于一个月内，其余发生于一年内。如何预防蛛网膜下腔出血1、急性期绝对卧床休息1-2月，尽量避免咳嗽、情绪激动，保持大便通畅，便秘时避免用力排便。2、加强患者生命体征检测，包括血压、体温、脉搏、呼吸及瞳孔的变化。3、使用甘露醇降低颅内压，消脑水肿，防止脑疝形成。4、意识障碍患者头偏向一侧，定期翻身预防吸入性肺炎，防止痰液堵塞气道。5、意识障碍或下肢瘫痪患者定期翻身防止褥疮的出现。蛛网膜下腔出血的5个注意事项1、平时的饮食应该清淡，比如鱼，肉类食物，低盐低脂，避免辛辣、刺激、油腻、生冷、不易消化的食物，补充丰富的营养，多吃水果蔬菜。2、养成良好的生活习惯，不吸烟、不喝酒、不熬夜，适当调整和控制饮食，多吃一些易于消化的食物。3、控制一些高尿酸食物，比如一些海制品、豆制品。4、生活上注意避免精神紧张、过度劳累，衣被不宜用丝、毛及化纤等制品，平时保持大便通畅，睡眠充足。5、如果病人清醒，应主张患者少食多餐，多吃一些清淡、低脂、高蛋白及丰富维生素的食物，比如牛奶、鸡蛋及芹菜。更多医学科普知识敬请关注“钟书医生”微信公众号：2021年09月13日628
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魏社鹏主任医师 上海市东医院 神经外科 中风猛如虎中风的学名叫卒中。中风最新的定义是指脑子、视网膜和脊髓因为自身血管的毛病出现的超过24小时的功能障碍。中风已经成为我国致死率和致残率排名第一的疾病。中风一旦发生，必将对家庭和社会产生极大的心理负担和经济负担。一句话，血管破了称之为出血性中风；血管堵了称之为缺血性中风。出血性中风又细分为脑溢血和蛛血（蛛网膜下腔出血）；缺血性中风被细分为栓子堵塞型中风和血栓形成型中风。脑溢血的学名是脑内出血，高血压是罪魁祸首。脑溢血一旦发生，致残率是100%，发病30天之内的死亡率接近52%。手术的作用有限，“脑内出血治疗指南（2017版）”认为手术治疗限于幕下的小脑出血和幕上的、距离皮层＜1cm的脑内血肿。面对脑溢血患者，家属和医师的都面临两难的选择，大胆清除血肿则会面临二次出血的尴尬，术后的颅内感染可能会导致人财两空、植物存在。这种窘境让家属备受煎熬，如果选择保守治疗，则家属会在3天之内眼睁睁的看着亲人离去。蛛血的学名是蛛网膜下腔出血，颅内囊性动脉瘤是当仁不让的最大元凶。大约10%的患者死于来院之前，且只有1/3的病人在治疗之后预后良好。蛛血患者首先应当接受CTA检查或全脑血管造影检查，目的在于查看到底有无动脉瘤存在。如果发现动脉瘤，再去考虑是否是经过血管内栓塞治疗或开颅夹闭动脉瘤治疗。如果不考虑治疗费用，优先选择血管内栓塞治疗。缺血性中风俗称脑梗。栓子型中风的诱因多为心房颤动。房颤发生后，可能会在左心耳处产生较大的栓子，栓子到达颅内，则会形成大血管的闭塞，从而形成栓子性脑梗。这种脑梗面积巨大，预后很差。血栓形成性脑梗的病因在颈动脉和颅内大动脉，那里的动脉粥样硬化硬化产生了狭窄，狭窄使得血栓形成，一旦有了血栓，则脑梗因而发生。纵观所有的中风，从治疗的角度而言，脑梗的治疗最紧急。通常要在发病后6小时内完成溶栓（小血管堵塞）和取栓（大血管闭塞）。及时的溶栓或取栓有可能使得病人不留后遗症，但并不是全部。综上所述，中风一旦发生，后果及其恶劣。所以有效的预防中风才能功在百年。预防中风第一步，就是首先要知己知彼。先做个详细的体检。体检对于＜50岁的人群而言，三年做一次足矣。而对于≥50岁的人群，则需要每年都去体检一次。体检的目的在于要知道自己有无三高，有无颈动脉狭窄，有无心房颤动。一般的体检包括三个部分：抽血化验；超声检查实质性脏器，例如肝胆胰脾肾子宫卵巢甲状腺乳腺，还有颈动脉和椎动脉；另一个就是肺部CT，查看有无肺部肿瘤等。体检的高级版本则包括心脏超声、颈部和脑部血管的CTA和MRA。旨在发现有心脏结构性的异常，是否有颈动脉狭窄，以及颅内血管有无先天性异常以及有无动脉瘤。中风预防的第二步在于调整心情和加强锻炼。锻炼一般选择自己认为方便的能坚持的固定的某一时段，例如大清早或傍晚前后等。每周有氧锻炼时间为150分钟，采用出汗之后再坚持20分钟作为标准也是可行的。中风预防的第三步就是根据自己的实际状况，选择适当药物进行预防。有缺血性中风危险因素的，建议首选氯吡格雷、阿司匹林联合双嘧达莫缓释片。有房颤的患者，则选优华法林或达比加群等药物来进行抗凝治疗，将INR控制在2~3之间。高血压患者，一定努力把血压控制好。如果吃两种降压药物，则建议将一种药物选择睡前服用。有高血脂的朋友，则建议长期坚持锻炼，并口服他汀类药物稳定斑块、预防脑梗。有一首来自匈牙利的诗：生命诚可贵，爱情价更高，若为自由故，二者皆可抛。中风直接威胁着脑健康。而脑健康才是一切自由的前提。为了恒久的脑健康，请从预防中风做起！魏社鹏杨浦区市东医院神经外科杨浦区卒中和脑血管病重点学科本文系魏社鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年03月29日3073
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