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赵强主任医师 保定市第一中心医院 神经外科 什么是蛛网膜下腔出血（SAH）？ 蛛网膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage，SAH)是出血性脑卒中的一个类型，分自发性（原发性）和继发性两种。 自发性蛛网膜下腔出血（原发性蛛网膜下腔出血）是由于脑表面和脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔（SA，Subarachnoid）引起的。 自发性蛛网膜下腔出血是神经科最常见的急性脑卒中之一，发病率占急性脑卒中的6%-10%。继发性SAH为脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流进蛛网膜下腔造成的蛛网膜下腔出血。 自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的常见病因有什么？ 自发性蛛网膜下腔出血（Subarachoid Hemorrhage，SAH）女性较男性多见。临床表现为突发剧烈头痛、呕吐、颈抵抗，重者可昏迷甚至死亡。SAH的病因很多，最多见的是颅内动脉瘤破裂出血，约占80%左右，其次为动静脉畸形（AVM）破裂出血、烟雾病（Moyamoya病）等。 为什么脑血管造影（DSA）找不到蛛网膜下腔出血（SAH）的病因？ 脑血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是目前诊断蛛网膜下腔出血（SAH）的“金标准”，但仍有约20-25%的患者DSA检查无阳性发现，找不到病变血管，称为DSA阴性的蛛网膜下腔出血（SAH），其常见病因可能有： 1、确实存在脑动脉瘤，但在脑出血的急性期，动脉瘤腔内血栓形成，导致造影时动脉瘤不显影，这种情况下脑血管造影（DSA）就不能发现血管的病变。如果贸然开颅探查，可能会带来很大的手术风险，所以往往主张2-4周后复查脑血管造影，以期发现脑动脉瘤的庐山真面目。 2、确实存在脑动脉瘤，但脑动脉瘤比较小，造影时被正常血管分支的遮挡，导致在常规投照角度下无法发现病灶，如果造影设备能够行三维旋转造影（3D造影），并有三维成像工作站，则能在最大程度上减少漏诊率。 保定市第一中心医院神经外科脑血管造影（DSA）采用飞利浦FD20数字减影机，术中可行3D脑血管造影，可以发现微小动脉瘤，减少漏诊。造影阴性患者可考虑2-4周后复查脑血管造影（DSA），或近日再行头颅CTA检查，以期明确诊断。 3、中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（Perimesencephalic Nonaneurysmal Subarachnoid Hemorrhage，PNSH）：这是蛛网膜下腔出血（SAH）脑血管造影（DSA）阴性的主要病因。 1991年，Rinkel描述了中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）的标准定义：“出血的中心紧邻中脑的前方，伴有或不伴有出血向环池的基底部扩展。未完全充满纵裂池的前部，一般不向侧裂池外侧扩展，无明显的脑室内血肿。” 另外，中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）常包含桥脑前池的出血，并可能是唯一的出血部位。磁共振检查出血还向尾侧的延髓前池蔓延。也可有少量的出血沉积于侧脑室枕角。 四叠体池出血也是中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）的一种类型，构成了中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）总数的1/5。 引起中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）的具体病因目前仍在研究，此类患者发病程度较轻，Hunt-Hess分级绝大多数为I-II级。其诊断主要依据临床表现、早期头颅CT检查和DSA。 中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）的来源？ 学者们提出了中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）各种可能的出血来源： Rosenthal基底静脉及其分枝撕裂，桥脑前纵静脉、后交通静脉或脚间窝静脉出血，豆纹动脉或丘脑穿动脉渗血，脑干隐性动静脉畸形，脑干海绵状血管瘤，颈部硬脊膜动静脉瘘等。 中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）的临床表现与动脉瘤性蛛网膜下腔出血（ASAH）相比较主要有以下特点是： ①患者突发的头痛多表现为轻、中度胀痛，呈渐进性，在几分钟内逐渐增强而不是几秒钟，以颞部或后枕部多见，此点不同于动脉瘤性SAH所致的突发剧烈头痛； ②患者多无意识丧失及局灶性神经功能缺失症状，不以癫痫发作为起病方式，可无脑膜刺激征或仅有后颈部僵硬感； ③大部分患者Hunt-Hess分级为Ⅰ-Ⅱ级。 中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）患者的预后如何？ 中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）临床表现平稳，放射学检查独特，预后良好，无再出血及脑缺血。正确诊断中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）可以缩短住院时间，减少重复脑血管造影及开颅手术探查，节省医疗资源，减轻病人思想负担，具有良好的社会效益和经济效益。 4、其他原因：血液病、抗凝治疗导致凝血功能障碍的患者也可表现为脑血管造影（DSA）阴性，但多有明确病因，临床上较易判断。 脑动脉瘤为致死性疾病，再次破裂死亡率较高，尤其是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后1月内，再次破裂的发生率可高达20-30%，一旦脑动脉瘤再次破裂出血，死亡率可达60-70%。故对于早期脑血管造影（DSA）不能排除脑动脉瘤或难以明确蛛网膜下腔出血（SAH）出血来源的患者，有必要2周左右复查脑血管造影，此时患者脑血管痉挛多已减轻或消失，动脉瘤内临时形成的小血栓亦已溶解，这时复查脑血管造影（DSA）阳性率往往较高，过早复查脑血管造影（DSA）阳性率低，过晚复查脑血管造影（DSA），患者面临再出血等风险。还需结合CTA、核磁共振等检查排除隐匿性血管畸形、海绵状血管瘤、肿瘤性卒中等。 蛛网膜下腔出血（SAH）的预防措施主要是对症处理，包括绝对卧床休息、保持大便通畅，避免用力大便、保持情绪稳定，防止过度兴奋与悲伤、适当镇痛、镇静治疗、抗脑血管痉挛治疗、预防感染（肺部感染等）、防止水电解质平衡紊乱（静脉或口服补钾、补钠并复查血电解质）及防止负氮平衡（肠内营养/静脉营养等营养支持）等系统治疗。 保定市第一中心医院是国家卫健委高级卒中中心， 保定市第一中心医院神经外科是保定市医学重点专科， 保定市第一中心医院的医疗设备（CT/MRI/DSA）等硬件条件具有区域领先优势， 保定市第一中心医院神经外一科脑卒中团队由神经外科博士、硕士、主任医师等参与构建，专业治疗高血压脑出血等疾病， 我们愿意为您的健康保驾护航！2021年12月10日1502
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朱冬青主治医师 复旦大学附属华山医院 神经内科 腰椎穿刺也称“腰穿”是医生从脊髓周围获取脑脊液液体样本的操作。医生为何安排腰椎穿刺？医生可能会安排腰椎穿刺以评估有无累及脑或脊髓或神经的问题，比如：●累及脑或脊髓的感染，如脑/脊膜炎●蛛网膜下腔出血。●多发性硬化，该病可造成视力问题、麻木和麻刺感、肌无力以及其他问题●已扩散至脑或脊髓周围组织的癌症●神经问题，例如可导致肌无力的吉兰-巴雷综合征●假性脑瘤，该病可造成颅内压迫如何实施腰椎穿刺？准备行腰椎穿刺时，医生可能会让您侧卧并抱住双腿，使背部弯曲成“C”形，操作期间请务必保持不动，如果感觉不适或认为自己无法保持医生要求的体位不动，应告知医生。摆好体位后，医生会触摸脊椎并选择腰椎穿刺部位，该点位于腰部。医生也可能借助超声选择进针点，超声可利用声波显示体内图像。穿刺前，医生会清洁您的腰部周围区域，还可能注射药物以麻醉术区，然后将穿刺针插入腰部的椎骨之间，穿刺针会径直穿过皮肤和围绕脊髓的组织，进入充满液体的间隙。穿刺针插入恰当位置后，医生会测量液体压力，还会收集少量液体样本或按需注射药物，该过程一般需要几分钟。腰椎穿刺后，医生可能会让您躺卧至少半个小时再起床。腰椎穿刺有何不利影响？有时，患者在腰椎穿刺后可出现剧烈头痛，这是因为针孔并不一定能立即闭合，若其敞开，脑脊液可漏出并引起头痛。大多数情况下，针孔会自行闭合，头痛会在1-2日内消退。如果在腰椎穿刺后发生头痛，可使用缓解疼痛的药物，躺卧也可能明显减轻头痛。如果头痛在1-2日后未好转，医生可进行“自体血充填”治疗，即抽取少量血液并将其注射入腰椎穿刺施术区域，血液会充填针孔，脑脊液水平会恢复正常，头痛因此可消退。腰椎穿刺可引起的罕见问题包括：●感染●出血–腰椎穿刺前，若您在使用阿司匹林或抗凝药物请告知医生。抗凝药物也称“血液稀释剂”，用于预防血凝块形成，包括华法林(商品名：Jantoven)、阿哌沙班(商品名：Eliquis)、依度沙班(商品名：Savaysa、Lixiana)和利伐沙班(商品名：Xarelto)。这些药物会增加腰椎穿刺期间出血的风险，若您在使用，请务必告知医生。医生还会安排血液检测以确认凝血功能正常。●脑疝–这是一种危及生命的脑部问题，非常罕见，通常仅见于已有危及生命脑部问题的患者。●背部或双腿疼痛或麻木如果我的孩子需要腰椎穿刺该怎么办？儿童与成人的腰椎穿刺非常类似，但儿童在腰椎穿刺前往往必须使用药物使其入睡，因为儿童一般无法保持要穿需要的体位。2021年06月07日2722
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洪韬主任医师 宣武医院 神经外科 概况蛛网膜下腔出血(SAH)是一类非常严重、可危及生命的急性脑卒中。常见的病因有颅内动脉瘤破裂、AVM和颅脑外伤，其预后不好：大约有1/3的患者恢复良好，1/3的患者可以出现严重残疾，此外还有1/3的患者死亡。治疗的重点是止血、恢复正常脑组织血流灌注和预防血管痉挛。什么是蛛网膜下腔出血？蛛网膜下腔介于大脑和颅骨之间，其内富含脑脊液（CSF）。在致病因子的作用下，病变区域的血管发生破裂，导致血液流入蛛网膜下腔。进入蛛网膜下腔的血液通过刺激大脑内层，直接损伤脑细胞；此外，病变血管供养区域的脑组织由于富含氧气的动脉血液灌注减少，可以导致缺血性卒中的发生。蛛网膜下腔出血通常是动脉瘤破裂的征兆。在坚硬的颅骨包围下，由于蛛网膜下腔内血凝块和液体的积聚，显著增加了颅内压力。一方面，引起临近受压脑组织的移位，导致脑疝的发生；另一方面由于CSF回流不畅，脑室扩大（脑积水），出现意识模糊、嗜睡和意识丧失。蛛网膜下腔出血会引起一系列并发症。血管痉挛是蛛网膜下腔出血一种常见的并发症，可以发生在蛛网膜下腔出血后3到7天。刺激性的血液可以导致动脉管壁收缩和血管痉挛，继而减少了病变区域脑组织的血液供应，引起继发性中风。临床症状如果您或亲人出现以下症状，请立即拨打急救电话！·突然发作的剧烈头痛（病人声称“头要炸开”、“我一生中最严重的头痛”）·恶心呕吐·颈项强直·光敏感（畏光）·视物模糊或复视·意识丧失·癫痫发作病因·动脉瘤：动脉管壁的囊状隆起导致管壁薄弱、破裂出血，将血液释放到大脑周围的蛛网膜下腔。·动静脉畸形（AVM）：动脉和静脉之间的异常连接，其间没有毛细血管。短期内大量高压的动脉血涌入静脉内导致静脉管壁破裂出血。·颅脑外伤：当暴力作用于头部时，大脑由于惯性，在颅内来回撞击，导致血管撕裂。谁最容易得病？外伤导致的蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血多见于跌倒后头部撞击地面的老年人。在年轻人中，导致蛛网膜下腔出血最常见的原因是车祸。总体上，大约5%-10%的中风是由蛛网膜下腔出血引起的。诊断当患者因疑似脑出血被送往急诊室时，医生会了解患者的病情发展和演变过程、诊治经过、药物和家族史，快速评估患者的临床状况。下列检查有助于确定出血的来源。·计算机断层扫描（CT）是一种无创X线检查方法，可以提供脑内解剖结构的详细图像，对颅内出血的诊断敏感性高。CT血管造影（CTA）的原理是静脉注射造影剂后，经计算机对图像进行处理，三维显示颅内血管结构，以确定有无颅内出血。·腰穿穿刺是一种有创性的检查方法。医生多在患者L3-4之间穿刺（儿童L4-5），收集2-4管脑脊液，可以通过检测脑脊液（CSF）内是否含有红细胞来证实有无蛛网膜下腔出血。如果CT扫描未显示出血迹象，但患者的临床症状高度提示蛛网膜下腔出血，可进行腰椎穿刺检查。·血管造影是一种有创性的检查方法。原理是将导管插入动脉并沿着血管进入受累组织。待导管就位后，将造影剂注入血流中并进行X线检查，这是诊断蛛网膜下腔出血的金标准。但仍有部分病人，因为急性期血管痉挛等原因，虽然有病变但第一次血管造影检查是阴性的，因此检查为阴性的患者要在1个月左右再次造影检查·磁共振成像（MRI）是一种无创性检查方法，通过磁场和射频波对大脑软组织进行详细观察。MRA（磁共振血管造影）是指在血液中注射造影剂来检查血管结构是否有病变。治疗方法蛛网膜下腔出血的治疗方法各不相同，主要取决于出血的原因和继发性脑组织的损害程度。在治疗上包括抢救患者生命，缓解症状，修复出血血管和预防并发症。在蛛网膜下腔出血后2周内，患者一般留在神经科重症监护病房（NICU），医生和护士可以在那里密切观察是否有再次出血、血管痉挛、脑积水和其他潜在并发症的迹象。药物治疗止痛药可帮助病人缓解头痛，抗癫痫药物可预防或治疗癫痫发作。手术治疗如果出血来源于破裂的动脉瘤，尽可能在第一时间通过手术止血。具体分为开颅动脉瘤夹闭和血管内栓塞两种方法。如果蛛网膜下腔出血是由于动静脉畸形（AVM）导致的，可通过手术切除AVM或保守治疗。控制脑积水发作蛛网膜下腔积血常可以导致脑积水和颅内压升高。发生脑积水后，需要小手术去除蛛网膜下腔内过量的脑脊液（CSF）和血液：1）将腰椎引流管插入脊柱下段椎管蛛网膜下腔，或2）将脑室引流管插入脑室。控制血管痉挛蛛网膜下腔出血后3到7天，患者可能会出现血管痉挛。血管痉挛使动脉管腔变窄，进一步减少了病变区域脑组织的血液灌注。研究表明，70％的蛛网膜下腔出血患者可以出现血管痉挛，其中有30％的患者需要进行治疗。血管痉挛会导致患者出现四肢无力、意识混乱、嗜睡或不安，因此蛛网膜下腔出血后症状最重的时刻可能不在刚出血时，而是出血后3-7天的血管痉挛期。为了防止血管痉挛，在住院期间要给患者服用尼莫地平。病人的预后和康复蛛网膜下腔出血患者的病情恢复和临床预后大相径庭，这主要取决于初始蛛网膜下腔出血的严重程度。一般来说，在蛛网膜下腔出血的患者中，1/3的患者恢复良好；1/3可伴发残疾或中风；而另外1/3的患者则会导致死亡。蛛网膜下腔出血患者的病情恢复和临床预后大相径庭，这主要取决于初始蛛网膜下腔出血的严重程度。蛛网膜下腔出血患者可能由于出血或治疗而出现短期和/或长期功能障碍。因此在出院后，患者可在康复医院康复。脑损伤后患者面临的常见问题包括运动受限、思维混乱和记忆障碍。随着时间的推移，部分功能可能随着疾病的治疗而好转甚至是完全恢复正常，但需要一个较长的恢复过程，可能需要数周、数月或数年。以下是一些常见的并发症和恢复情况展望：·言语和语言功能障碍可能会使患者自我表达能力下降。部分患者可以随着时间的推移逐渐恢复，而另一些人则会出现永久性的言语和语言问题。此外，很少一部分的患者可能出现理解障碍、阅读书写困难。·动脉瘤破裂后可能会出现四肢无力或瘫痪，可以是单瘫、偏瘫、截瘫，也可以是颜面部的瘫痪。在康复治疗的协助下，部分患者的临床表现可能会随着时间的推移而有所改善。·由于眼底出血或是脑出血破坏了眼睛与大脑之间的神经传导通路，部分患者可以表现为视觉问题。·动脉瘤破裂后可诱发癫痫发作，表现为局部肢体的抽搐和扭曲。癫痫发作通常可以自行停止，但药物治疗可以很好的预防或终止癫痫发作。·由于能量的过度消耗，多数颅脑损伤的患者很容易感到疲劳困倦，这一状态在出院后可能持续数周。但随着身体机能的改善，疲劳感会逐渐减少，同时规律的睡眠习惯和午睡也有助于减轻您的疲劳感。·蛛网膜下腔出血后头痛很常见，但它们往往随着时间的推移有所改善。·短期记忆丧失可能导致您不记得今天早上做了什么，或者您在电话中与谁交谈。您可能会在开车时迷路，忘了怎么回家或去其他熟悉的地方。您可能在学习新事物和记忆旧事物方面遇到困难。·注意力涣散。您可能很容易分心，无法集中精力专注于某项任务。在这种情况下，您可以尝试着在安静的环境条件下一次只关注一个问题，逐步提高专注力水平。·患者的认知能力和观念上可以发生显著的变化，具体表现为对人物、地点和空间事物的思维模式发生改变。例如一位动脉瘤幸存者谈到自己的经历时说道：就仿佛是经过了长时间的旅行后，回到家里发现屋子里的一切陈设都充满了陌生感，尽管房子和家具并没有改变。·组织能力下降可能会使您忘记如何做日常琐事，例如做饭或打扫房屋，这时最好不要一次做太多事情。您可以借助日历，笔记本，日程安排器和录音机等合理安排您的日常生活。·最后，颅脑损伤后可能会出现人格的改变，轻症患者表现为干劲不足，重者可出现情绪波动和严重的抑郁症。您可能变得更加易怒、容易哭泣，此时应尽快联系告诉你的医生，以确保获得适当的专业帮助和药物治疗。·以下建议来自于医生和康复的病友：适度的运动，平稳的睡眠和健康的饮食习惯有助于提高患者的思维能力和语言能力，同时戒烟戒酒也有利于患者注意力水平的恢复。不要对自己要求太高，不要太早返回工作岗位，不要什么困难都自己扛。2020年04月25日20777
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吕明主任医师 北京天坛医院 神经外科 患者提问：疾病:动脉瘤蛛网膜下腔出血病情描述:12月26号早上觉得头痛，去医院检查后就呕吐、抽搐！直接住进icu，计划做介入手术！做了CT和照影.照影未发现动脉瘤，目前保守治疗！第三天病人清醒，开始进食！但嗜睡！老是贪睡、目前血压稳定，不发烧！希望提供的帮助:希望医生帮着看下片子！是否是动脉瘤引起的脑出血所就诊医院科室:鸡西市医院 神经外科用药情况:药物名称:菲洛地平服用说明:每次早上一次北京天坛医院神经外科吕明回复：从CT片子看是典型的前交通动脉瘤破裂出血，但脑血管造影未见到明显异常。为什么典型的动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血在造影上却发现不了问题，主要是两方面原因，一是出血急性期动脉瘤腔内血栓形成，导致造影时动脉瘤不显影，这种情况下如果贸然开颅探查，则会带来很大的手术风险，所以往往主张2-4周后复查脑血管造影，以期发现动脉瘤的庐山真面目。第二个原因是比较小的动脉瘤，由于正常血管分支的遮挡，导致在常规投照角度下无法发现病灶，如果造影设备能够行三维旋转造影，并有三维成像工作站，则能在最大程度上减少漏诊率。就该患者情况讲，个人建议2-4周后复查脑血管造影，或近日再行脑CTA检查，以免错过任何蛛丝马迹。目前治疗主要是对症处理，包括降颅压、抗脑血管痉挛、预防感染（主要是呼吸道感染）、防止水电平衡紊乱及营养支持等系统治疗。本文系吕明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年12月30日5634
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康友根主任医师 湘潭市中心医院 介入科 蛛网膜下腔出血是常见的神经科疾病，绝大部分原因是颅内动脉瘤自发性破裂出血所致，死亡率可达50%。按照十多年前的传统内科医师观念，凡蛛网膜下腔出血（SAH）需病情稳定后行血管造影与病因治疗，但有相当一部分病人就在追求病情稳定后在等待治疗的过程中发生再出血、脑血管痉挛、脑水肿等并发症而死亡。 随着医学影像技术和新型医疗材料科学的进步，蛛网膜下腔出血的诊断和治疗原则在近10年已发生了根本的改变。作为医师，要与时俱进，改变传统观念，特别是区域性地区级三级甲等医院的神经内外科医师、急诊科医师、介入放射专科医师和影像诊断医师要充分重新认识SAH的诊断和治疗程序。蛛网膜下腔出血临床路径也将结合高科技手段，进一步规范诊疗原则。 蛛网膜下腔出血（SAH）的诊断原则 脑动脉瘤性SAH死亡率极高，且随出血次数和出血量的增加，近期死亡率呈数学比例增长，因 此，应在最快、最短的时间内弄清楚颅内血管情况，应立即行头颅CT，而且行头颅CTA更好。早期CT诊断率达95%，既便是头颅CT阴性者也应严密入院观察病情，并12小时内复查CT或腰椎穿刺，不要忽视CT复查的重要性。如果CT发现天幕疝者，应立即开颅探查清除血肿。所有SAH患者，在病情和条件允许时应尽快完成脑血管造影（DSA）。DSA是诊断血管性病变的金标准，而且以3D（三维）—DSA更好。对极少数DSA检查阴性者应考虑与以下因数有关，包括确无动脉瘤（非动脉瘤性出血）、动脉瘤小于1-3mm、血管痉挛不显影、动脉瘤内血栓形成、未行3D-DSA造影，遇以上情况应针对性3~4周后复查3D-DSA，必要时可采用微导管颅内血管超选择性插管造影或高浓度（碘）造影剂造影。 颅内动脉瘤的治疗原则 影像资料一旦明确颅内动脉瘤，应尽早行外科直接开颅手术夹闭动脉瘤瘤颈或血管内介入栓塞动脉瘤腔，力争在SAH发生6~72小时内完成治疗，如果错过此最佳治疗时机，应根据病情再决定，若呼吸、循环功能不允许或脑血管处于痉挛时不应强行处理动脉瘤。在动脉瘤治疗前后，对症治疗非常重要，包括降血压，降颅压、脱水、抗血管痉挛等，保持有效呼吸循环功能。颅内动脉瘤的治疗选择目前发达国家和发达地区（城市）首选介入治疗，国内非发达地区只有不到50%的比例接受介入治疗，原因是医疗经费及介入技术掌握程度有关。针对具体治疗方法选择仍应取决于病变部位、前后循环、血管痉挛及程度、医院放射科设备、医师技术水平和患方经济承受能力。颅内宽颈动脉瘤：可直接选择外科手术夹闭瘤颈和包括球囊形成术、双微导管技术、支架协助等介入操作在内的微弹簧圈栓塞术。颅内巨大动脉瘤：可直接选择外科手术，也可采用带膜支架以及弹簧圈ongx胶瘤腔栓塞。微小动脉瘤：宜外科手术处理。复杂动脉瘤：可采用外科手术或和介入栓塞联合治疗. 2007年以来，我院在神经内外科、急诊科、介入放射科、麻醉科、SICU等多学科配合和医院领导的支持下，对动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗进行了开创性的实践，无论外科手术和介入治疗都取得了良好成绩，60多名患者绝处逢生，有效控制了病人的死亡率。特别是新的介入导管室的建立和大型平板血管造影机以及16排螺旋CT的投入使用，为广大蛛网膜下腔出血病人带来了生的希望。医院目前已逐渐形成了从医院急诊科快速出诊到放射科快速诊断和多学科的快速治疗一条龙临床服务路径。2010年08月15日6718
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路华主任医师 江苏省人民医院 神经外科 1. 什么是蛛网膜下腔出血（SAH）？脑膜共有三层，由外向内为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。什么叫蛛网膜？蛛网膜是一层透明薄膜，与硬脑膜之间形成一潜在的硬脑膜下间隙，与软脑膜之间形成蛛网膜下腔，内含脑脊液。蛛网膜下腔出血可分为原发性和继发性两类。脑表面血管破裂后，血液直接流入蛛网膜下腔，为原发性蛛网膜下腔出血。脑实质出血破入蛛网膜下腔出血引起的为继发性蛛网膜下腔出血。在此仅介绍原发性蛛网膜下腔出血，简称蛛网膜下腔出血。约占急性脑血管病的6%～8%，以青年人和中年人为多见。有学者认为，蛛网膜下腔出血不是一个独立的疾病，它是由多种原因或疾病发生出血流到蛛网膜下腔引起的一组临床综合征。最常见的原因是颅内动脉瘤和脑血管畸形，约占本病的80%以上，前者较后者更为多见。好发于中老年。其次为高血压、动脉硬化，约占15%，其他病因还包括脑动脉炎、颅内肿瘤、血液病、脑血栓、颅内网状血管异常、溶栓或抗凝治疗后、原因不明者等。发病时，约半数病人曾情绪激动或过于用力，诱发病变血管破裂。2. 蛛网膜下腔出血的主要表现有哪些？主要表现为以下几方面：(1) 患者突然发病，少数发病前由头痛、头晕、视物模糊或长时间歇性偏头痛病史。此外，可有头晕、头昏、高血压或血压忽高忽低波动较大等症状。有部分人出现偏头痛伴有眼睛睁不开时，应警惕有颅内动脉瘤存在或动脉瘤扩大即将破裂的可能。(2) 常见的诱发因素有重体力劳动、剧烈运动、情绪激动、咳嗽、用力排便、饮酒、奔跑、性交等诱因，突然发生头部剧烈胀痛或劈裂样剧痛，难以忍受，以后变为钝痛或搏动性痛。伴有恶心、呕吐、颈部强直和脑膜刺激征阳性。(3) 约50%患者发病时有短暂意识障碍或烦躁、随后即昏迷。少数有偏瘫、眼球运动障碍及癫痫发作。3. 蛛网膜下腔出血需要做哪些检查？(1) 头颅CT或核磁共振检查：CT是诊断蛛网膜下腔出血快速、安全的手段，应作为本病的首选检查方法。另外对选择治疗方法、动态观察病情有指导意义。(2) 腰穿脑脊液检查：见均匀血性脑脊液是诊断蛛网膜下腔出血的主要依据。但CT已发现蛛网膜下腔出血者，不必再做腰穿。如无CT条件或CT未见积血（阴性），对高度怀疑蛛网膜下腔出血者，必须谨慎地行腰穿脑脊液检查。(3) 脑血管造影：蛛网膜下腔出血的最常见的原因是颅内动脉瘤和脑血管畸形，因数字减影血管造影（DSA）、磁共振血管成像（MRA）可明确动脉瘤或动静脉畸形的部位和供血动脉，了解侧支循环和动脉痉挛情况，争取早期做脑血管造影，明确以后尽量能争取早期手术，只有这样对减少病死率是有益的。以数字减影血管造影（DSA）的诊断价值最大。4. 蛛网膜下腔出血有哪些并发症？(1) 再出血：多发生在起病4周内，第2周尤其多见。出血的动脉破裂口尚未修复好，过早起床活动、情绪激动、用力等因素而诱发，表现原有的症状突然加重。CT或脑脊液检查有新的出血。(2) 脑积水：急性脑积水多发生在急性期，患者病情突然恶化，出现头痛、呕吐、意识障碍加重，腰穿检查脑脊液压力明显增高，CT证实有脑积水。另外一种叫交通性脑积水，发生于病后2～4周，表现为痴呆、双下肢无力和大小便障碍。CT发现有脑积水，腰穿检查脑脊液压力增高不明显，又叫正常颅压脑积水。(3) 脑动脉痉挛：可在发病早期或1～2周出现，约发生于25%患者。表现为偏瘫或意识障碍加重，腰穿检查脑脊液无再出血，CT可见脑内梗死灶，数字减影血管造影（DSA）或多普勒超声可发现脑动脉痉挛的证据。2010年02月03日4082
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