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2023年04月24日
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龚晓明副主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 一个被误诊为子宫肌瘤的子宫恶性肿瘤案例。这是一个近期我们治疗的患者，具有典型性，分享出来供更多同行学习，也可以给我们子宫肌瘤的患者一个参考。患者39岁，因为子宫肌瘤6年，尿频伴有月经延长来就医。以下是她“子宫肌瘤”的病史2018年3月，超声提示子宫前壁肌瘤2218mm。2018年9月，超声提示子宫肌瘤4343mm，伴有液化。2019年10月，超声提示子宫肌瘤大小434032mm。2021年2月，超声提示子宫肌瘤44mm。2022年7月，超声提示子宫肌瘤6769mm。2023年1月开始有月经淋漓出血15天的情况。超声检查发现子宫上有一个“子宫肌瘤”9cm左右，患者无月经量过多的症状。宫腔镜检查诊刮病理提示子宫内膜有单纯增生。病房大夫给做了一个核磁共振的检查让我看，除了看肌瘤的位置和大小，我看到了有特殊的情况，就是这个“肌瘤”DWI信号非常高，ADC数值很低，这两项是子宫恶性疾病的表现。患者因为比较年轻，想保留子宫，要求做肌瘤剔除，我看了核磁共振信号以后，觉得若是选择剔除，万一病理有问题，需要做两次手术，而且若是选择做微创，还有可能造成恶性疾病的播散性种植。在术前反复我和她反复交待恶性的可能性，建议她选择子宫切除，她终于同意了我的意见，为尽可能微创，我给她选择了经阴道子宫切除，这样可以相对比较完整地完成子宫的切除，避免肿瘤碎屑种植，若是按照常规的“肌瘤剔除”的方案，肌瘤粉碎以后有可能会造成碎屑在腹腔内的播散，若是要做腹腔镜肌瘤剔除，现在的手段是装在袋子里面做旋切避免播散。2023年3月手术如期进行了经阴道子宫切除，为确保判断的准确，术中我们还送了冰冻病理检查，结果没有想到冰冻病理报了子宫良性疾病，于是我们根据病理结果只是切除了输卵管，保留了卵巢。过了一周正式的病理报告出来了，报告为子宫肉瘤，对于恶性疾病的诊断，我现在一般只请知名的妇科病理专家曹登峰教授的会诊，他给出的诊断意见是“低度恶性子宫内膜间质肉瘤”。回顾来看过去一直给她的“子宫肌瘤”的诊断其实是错误的，在2017年发现“肌瘤”开始因为一直没有症状没有得到重视。要不是现在有压迫和月经淋漓的症状了，她可能也现在还是在观察。其实这也是很多子宫肌瘤患者的临床建议，在没有症状的时候不必考虑手术治疗，定期随访观察即可。低度恶性子宫内膜间质肉瘤属于一种生长缓慢的子宫恶性肿瘤，若是做超声，和子宫肌瘤不好区别，它不是由“子宫肌瘤”恶变而来，而是在一开始就是属于恶性的肿瘤，从一个细胞逐渐生长而成，你可以看它的行为，术后的病理也没有提示肿瘤有淋巴结或血行转移，相对来说行为较好，一般也无生命威胁，这和高度恶性的子宫平滑肌肉瘤和高度恶性子宫内膜间质肉瘤或子宫癌肉瘤是不同的，后面的恶性程度较高，一旦发现，预后较差。子宫肌瘤的“误诊”是否要反思？那么对于过去我们一直的子宫肌瘤的“误诊”是否要反思呢？超声对于子宫肌瘤和子宫恶性的肉瘤鉴别是有困难的，相对而言，核磁共振更加有帮助一些，核磁共振的DWI和ADC以及增强影像对于是否是恶性是会有帮助的。我们之前做过统计，大概每6000例子宫肌瘤才会遇到1例肉瘤的情况，所以绝大多数的情况超声报告子宫肌瘤，都是没有问题的，其中很小的一部分可能是没有被发现的子宫肉瘤。因为超声便宜，核磁共振检查比较昂贵，所以一般情况下我们无需进行昂贵的核磁共振检查。我们因为做消融治疗比较多，经常会要求子宫肌瘤患者在术前要做核磁共振的检查，因此也相对比较有经验，在有的时候有怀疑的时候，宁可我们采取穿刺条取得病理来加以判断良恶性，当然一般也没有什么问题。CA125一般对于卵巢来源的肿瘤具有鉴别意义，宫颈TCT和HPV是用于宫颈癌的预防，对于子宫来源的恶性肿瘤，CA125、TCT、HPV均不具有判断子宫肿瘤良恶性的意义，文献中有报道乳酸脱氢酶同工酶3（LDH3）具有辨别意义，但是目前国内已经找不到检验单位开展此项检测。目前手术之前要判断子宫肌瘤是否是恶性的，最具有价值的就是核磁共振（平扫+增强）。当然，一般情况下，被诊断为“子宫肌瘤”的患者，无需担心这种极端情况，若是有近期增长过快，有不规则出血，或超声报告肌瘤血供丰富血流指数较低的时候是可以考虑进行一次核磁共振检查来协助判断良恶性。若是选择做子宫肌瘤的剔除手术，需要警惕腹腔镜微创手术的缺点，在过去腹腔镜手术通常需要使用机械粉碎器粉碎肌瘤以后从小切口中取出，若是恶性的肉瘤，粉碎以后，容易在腹腔内发生播散性种植，为解决这个问题，在微创手术取瘤子的时候，需要考虑装在标本袋内取出或粉碎，减少这种风险。借这个案例来说明下低度恶性子宫内膜间质肉瘤的生长方式和核磁共振特征，提醒临床医生的注意。2023年04月07日757
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龚晓明副主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 写这篇文章的起因呢，只要是之前在一位病人咨询的时候，建议她做一个MRI检查，这样更方便我们进行评估，在我看来本是很常规的一个建议，对方却回复：子宫肌瘤都要做磁共振，你们是过度医疗吧。然后变挂断了电话，咨询也就不了了之。的确，在过去我们检查子宫肌瘤，都是做B超的，价格便宜，做起来也相对便捷，更不用去担心辐射的问题（其实磁共振也是没有辐射的）。当然，针对没有症状的子宫肌瘤患者，超声检查仍然是我们推荐的手段，但针对有症状的子宫肌瘤患者，或者有生育要求需要评估子宫肌瘤是否影响的患者，我们是更推荐做一个磁共振检查评估的。是基于什么理由呢？我们先来看看目前国内超声检查的情况。比较常见的是这样的报告，主要就是由超声检查的描述+结论+配图构成，配图会包括在检查中发现的子宫肌瘤的图像，当然在某些地区，超声的报告是没有配图的，只有超声描述和结论。省略掉配图的原因除了本身检查的价格可能无法覆盖掉打印的成本外呢，可能还有一个原因是超声科医生会觉得临床医生只是看一个结论。其实超声检查，的确是非常适合妇产科的一个检查手段，通过经阴道的超声，可以清晰直观的显示子宫及附件的情况，但超声的检查获取的是一个动态的过程，仅仅靠文字记录，哪怕加上配图，是无法完整的还原这个检查过程获取的信息量的。举个简单的例子，子宫肌瘤在超声报告内一般会描述为粘膜下、肌壁间、浆膜下3个位置，但实际的临床应用中，我们目前更偏向于使用figo的分型，把子宫肌瘤分为0-8型（如下图，8型为特殊位置肌瘤，图中并未画出）。FIGO子宫肌瘤分型示意图可以看到3-5型子宫肌瘤，在超声检查下，都可能会被描述为肌壁间的肌瘤，某些情况下因为超声检查设备的清晰度、检查医生的经验，以及当天的情况等等因素下，2型的子宫肌瘤也会被误认为是肌壁间的肌瘤（我们甚至遇到过国内顶级医院的超声报告写肌壁间肌瘤，实际宫腔镜发现是1型粘膜下肌瘤的情况），这些类型虽然都是“肌壁间肌瘤”，但对于是否引起症状，对后续生育是否有影响，需不需要后续处理，其中的差异是很大的，4型和5型的肌瘤，一般不会引起症状，也不太会影响生育，而2型则大部分会造成症状，并且可能会影响到生育，3型则要看具体的情况。所以，在面对有症状的子宫肌瘤患者，如果选择做超声评估，我们更倾向于亲自看超声，方便我们完整的获取到我们需要的信息，进而帮助后续的判断和提供处理方案。实际上在国外，超声的检查也通常是由妇产科医生自己进行的。国内则是由超声科完成，妇产科医生也没有时间和精力能够去到现场看超声（通常科室设置不在一个楼层，而且两个科室都是属于人满为患的类型），虽然我们国内超声医生的诊断水平很不错，但仅靠文字描述，而且因为超声检查的任务较重，报告通常比较模板化，很难清晰的得知我们所需要的信息。这个时候我们就只有靠MRI（磁共振）检查来帮助了，和超声检查我们只能看到医生的文字描述以及有限的配图外，MRI我们获取的是整个盆腔的数字化资料，可以从不同角度，完整的了解整个子宫以及子宫肌瘤的情况。这样我们就能清楚的知道每个肌瘤都是在什么位置的，究竟是哪个肌瘤引起了临床的症状，这个肌瘤如果后续继续长大，会不会对生育有影响等等问题。MRI的图像，不仅能从二维平面上直观的显示，还能结合其他的角度清晰的定位，图中红线部分为同一个子宫肌瘤除了提供肌瘤的位置外，MRI还可以提供给我们很多别的信息，通常一个方向的T2加权序列会给我们提供大概26张甚至更多的图像，足够完整的显示子宫不同层面的情况，以及和周围的肠道、膀胱等组织脏器的关系，并且通过在T2加权下子宫肌瘤和子宫肌层信号的差异，能够初步判断这个子宫肌瘤是否适合我们目前开展的磁波治疗，如果是高信号（表示组织本身含水丰富或者血供丰富），那么做磁波治疗效果可能就不会太高，自然选择其他的方式就会更合适。对于子宫肌瘤的血供，MRI还能通过注射增强剂的方式，使有血供的地方得到增强显影，就能够了解到子宫肌瘤是否还有血供，没有血供的子宫肌瘤即使不处理也能够自发的坏死萎缩，如果有血供，血供是丰富的，还是一般的，对于后续治疗方式的选择都会有帮助。左图为T2低信号肌瘤，适合磁波治疗，右图为T2高信号肌瘤，若是做磁波治疗，可能效果不佳右图为T2加权平扫，3个红圈分别为3个子宫肌瘤，左图为增强后同一层面图像，其中一个肌瘤的血供低于子宫肌层，另2个肌瘤血供和子宫肌层相当还有很多人关心的良恶性的问题，通过MRI的检查，也能够辅助判断一个病灶究竟是良心性的子宫肌瘤，还是说可能会是恶性的子宫肉瘤。特别是在遇到子宫肌瘤本身有变性的情况下，通过超声是很难区别其性质的，而借助磁共振，可以侧面的提供一些证据。子宫肌瘤良性变的时候的增强延迟显像的MRI图像子宫肉瘤的增强延迟显像的MRI图像关于子宫肌瘤的治疗，我们目前有不用开刀的磁波治疗，微创的腹腔镜、宫腔镜，控制月经量多的Novasure诺舒治疗等等，这么多的手术方式，都有其适用的对象，所以在术前清晰的了解到患者的具体情况，我们才能更合理的选择治疗方式，从而给患者提供因人而异的治疗方案，这大概也算是针对子宫肌瘤的“精准治疗”那么如果只考虑腹腔镜这么一种方式，是不是磁共振就没有必要了呢？当然不是的，知道子宫肌瘤的位置，和内膜的关系，才能够更好的设计子宫上的切口，从而使用最合适的切口进行子宫肌瘤的剔除，关于磁共振对于手术的帮助，国外已经有团队通过磁共振进行3d重建然后制定手术方案，我们目前虽然还没有使用到这么直观的技术，但理念以及结果也基本是一致的。磁共振检查有没有什么缺点呢？首先是做起来不如超声那么便捷，通常需要预约，等待几天到半月不等。另外费用上相对于超声检查来说也贵不少，但总体还在可以接受的范围，对于有症状准备选择治疗方式，或者怀孕前评估子宫肌瘤对于生育的影响，我们觉得还是值得的。当然，如果是无症状的子宫肌瘤临床随访，超声检查是完全足够的，没有必要因为我们说了磁共振多么多么好就去做磁共振，造成不必要的医疗资源浪费也是不好的。2023年03月15日348
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2023年01月15日64
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唐虹副主任医师 广东省中医院 妇科 啊，然后这位患者的一个问题的话呢，是盆腔包块多大需要做手术，那呃这个呃问题太广泛啊，就盆腔包块啊，我们会发生于很多的系统啊，那我们呃可能查出来的包块，我们呃可能有子宫的肌瘤啊，子宫的腺肌瘤啊啊还有就是比较常见的哈，卵巢的囊肿啊，卵巢的肿瘤啊，输卵管的积水啊啊这种每一个系统它出现的一个呃就是疾病的这个包块的大小。 它的手术指针都是不一样的啊，就算就我拿卵巢囊肿来说啊，它呃也会分为很多生理性跟病理性的囊肿，所以它的大小也是会根据这个，呃，具体我们之前通过B超，还有CTMR这种影像学的一个评估来知道它大概的性质，然后来决定他手术的一个指针，然后不同的卵巢囊肿，就只是拿卵巢囊肿来说，它的这个大小，有些我们会定义四厘米做手术，有些定义五厘米做手术，有些定义八厘米做手术，所以您的这个问题太宽。 太大就是医生没有通，没有办法通过你提供的这么几句话来决定，或这我看一下一二三四五六七八九十十一个字来决定这个手术的一个方案，这个呃，没有办法能做到这一点，就是希望大家在回答问题的就是。 就是去啊，就是这个去，呃，提出问题的时候一定要呃相对来说提供一个比较完整的一个资料，然后再来提问题啊，这种太宽2023年01月10日31
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2022年12月10日362
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2022年12月07日69
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唐志坚副主任医师 北京大学人民医院 妇科 那么腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后一个月复查B超，提示宫内有一个混合的回升，那么是什么意思啊？宫内啊，呃，是这样子的，我们腹腔镜像的话呢，子宫肌瘤挖出之后，我们一般来讲的话呢，我们都知道啊，子宫肌瘤挖出之后，我们又做了一些缝合，那么这个场面它是有的，那么场面的愈合是需要时间的啊，子宫肌瘤的话，手术之后，它这个子宫肌壁上它是有一个瘢痕的，我们会出手会形成一个瘢痕的愈合，因此的话呢，我们如果说没有特别的一个啊，这个啊，症状哈，比如说有一些问题，我们一般不会在术后一个月的时候复查B超，因为这个时候B超上经常会提示一个宫壁的一个回声不均，那就是子宫的瘢痕，它正在愈合过程当中，所以呢，我们一般会建议术后三个月的时候复查这个B超，那这个时候呢，即使是瘢痕也基本上长差不太多了，但是这个问这个朋友。 提的问题是术后一个月复查B超，宫内有一个混合的回升区域，那我们可以理解为是一个宫内的回升团，那这个宫内回升团呢，跟腹腔镜的这个子宫肌瘤剔除手术可能就是两回事了，那么我们可能在手术之后可能发现了一个宫内回声团，那我们需要明确这个回声团之前就有呢，还是手术之后有新长的一个宫内回身团，那宫内回身团有很多种可能性啊2022年12月07日30
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董刚主任医师 郑大一附院 超声科 如今，随着国家生活水平的提高，以及人们对健康意识的增强，很多人都会采用定期体检的方式来帮助自己及早的发现疾病，其中女性体检中最常检出的就是乳腺结节、子宫肌瘤。乳腺结节前面文章中已经给大家普及过，现解答一下子宫肌瘤中常见的相关问题。一、什么是子宫肌瘤子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生形成的肿瘤，又称纤维肌瘤、子宫纤维瘤。是30-50岁的育龄期女性发病率最高的良性肿瘤，很多患者无自觉症状，多通过体检发现，约20%伴月经过多、白带增多、贫血、腹部肿块、下腹坠胀、压迫等症状。部分人群因为无症状，仅在偶然体检时才会发现，故临床报道的子宫肌瘤发病率远远低于真实发病率。二、疾病类型根据生长部位分类：子宫体肌瘤（发生率约90%）、子宫颈肌瘤（发生率仅10%） 根据子宫与子宫壁的关系分类：肌壁间肌瘤（发生率约60-70%）、浆膜下肌瘤（发生率约20%）、粘膜下肌瘤（发生率约10%）、子宫颈肌瘤（发生率约10%）。其实有无症状与肌瘤生长部位、速度、有无变性及有无并发症关系密切，而与肌瘤大小、数目多少关系相对较小。患有多个浆膜下肌瘤者未必有症状，而一个较小的粘膜下肌瘤常可引起不规则阴道流血或经量过多。三、子宫肌瘤是怎么引起的？1、长期精神紧张抑郁 子宫对人体情绪变化非常敏感。长期的精神抑郁，会促使雌孕激素分泌不协调，导致子宫肌瘤。而来自社会与家庭的压力使得许多女性的精神过度焦虑与紧张。从而使得内分泌失调，雌性激素分泌过多。给身体带来极大地危害。2、饮食不合理 爱吃肉食的女性患子宫肌瘤的几率比较高，维生素可降低子宫肌层对雌激素的敏感性，能预防子宫肌瘤，尤其是维生素C。3、月经初潮的年龄和分娩次数 月经初潮年龄越早，则子宫肌瘤的发病率越高。有生育能力女性子宫肌瘤的发病率显著低于不孕的女性，并且随着妊娠次数的增加，子宫肌瘤的发病率逐渐下降，其原因可能为妊娠可减少雌激素作用的时间。4、长期性生活失调 长期性生活失调，同样会引起激素分泌紊乱，导致盆腔慢性充血，诱发子宫肌瘤。女性在性高潮时，子宫会胀大一倍左右；一旦过了高潮点开始舒缓时，子宫便会慢慢恢复原状，整个回缩过程一般需要10-20分钟。女性如长期性生活失调，子宫会膨胀，子宫体积增大2-3倍，且不易恢复原状，给子宫肌瘤的生长提供“土壤”。5、不良的生活方式 长期作息不规律、经常熬夜、抽烟、吃油腻及刺激的食品等都会导致人体内分泌失调，进而就会引发子宫肌瘤。6、肥胖 近年来研究发现，肥胖与子宫肌瘤的发病率呈正相关。女性体重每增加10kg便增加21％患子宫肌瘤的风险。四、检查及治疗1、超声检查 超声检查为目前最为常用的辅助诊断方法。它可显示子宫大小、形态是否正常、肌瘤数目、位置、大小及肌瘤回声是否均匀、血流是否丰富、内部有无液化或囊变等。且有助于与卵巢肿瘤或者其他盆腔肿块的鉴别。2、诊断性穿刺活检 在超声引导下使用活检枪获取肿瘤部分组织条，操作精准且创伤小，最重要的是在不切除子宫的情况下，能诊断出肌瘤的性质。3、常见的治疗（1）随诊观察如患者无明显症状，且无恶变征象，可定期随诊观察（2）药物治疗服用的药物一般是抑制肿瘤生长的，但是长时间持续使用会引起低雌激素，且停药后肌瘤会再次长大。（3）手术治疗之前最常见的治疗是腹腔镜子宫肌瘤剔除术、开腹子宫肌瘤剔除术、子宫切除术。而随着医学技术的进步和询证医学的发展，微创治疗理念逐渐在临床治疗中起到重要导向作用。目前超微创的治疗方式是超声引导下消融治疗，它是一种微创、保留子宫、不损伤卵巢功能基础上的治疗方法。五、什么是超声引导下消融治疗？超声引导下消融是指在超声设备的精准引导下，通过消融针刺入肌瘤内部。使肌瘤内部温度迅速升高，导致肌瘤凝固性坏死。在保留子宫基础上，使子宫肌瘤组织和细胞原位灭活、肌瘤缩小或经自然腔道排出体外完全消失。有效地保护了子宫，创伤极小（体表仅留有一针眼），手术几乎无瘢痕，术后恢复快（术后第二天即可出院）。六、为何选择超声引导下消融治疗？该治疗有何优势？ 子宫不仅是女性的重要生殖器官，而且参与女性的免疫和内分泌调节，影响女性的性激素代谢。因此切除子宫不仅可能会引起女性内分泌紊乱，影响卵巢功能，而且不利正常的夫妻生活，同时子宫还起到了一个对盆底支撑的作用，切除子宫后女性的盆底结构会发生改变。因此在子宫腺肌瘤治疗中，保留子宫具有重要的意义。超声引导下消融治疗的优势： 1、保留子宫，不破坏盆腔结构。以往子宫肌瘤是造成子宫切除的主要原因，而如今这种超微创技术为大量有生育意愿、不愿或不宜切除子宫的患者带来了福音。对卵巢功能无影响，治疗后当月或三月内月经一般可恢复正常。 2、治疗后病灶被灭活并明显缩小，可明显改善或消除患者临床症状（如痛经、月经量大、贫血等）。 3.不用开刀，治疗时经腹部皮肤穿刺植入很细的射频消融针即可。操作简单、迅速、有效、安全、创伤小、手术无疤痕。七、病例分享简要病史：患者以“痛经、贫血五年余”为主诉入院。彩超提示：子宫肌瘤。患者表示有生育需求，要求保留子宫。我科大夫们与患者详细沟通及会诊后，拟行“超声引导下子宫肌瘤热消融治疗术”。术前超声造影：病灶呈均匀强化↓术后超声造影：病灶未见强化↓术后一个月：肌瘤排出后，子宫大小及形态均恢复正常，内膜线清晰。排出的肌瘤标本↓ 术后患者恢复良好，仅一个月子宫就恢复了正常，痛经症状得到缓解，贫血也有所改善，这是患者想要的结果，也是我们追求的答案！2022年12月02日629
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