子宫内膜癌

1.不规则的阴道出血 子宫内膜癌患者的主要症状为不规则的阴道出血：月经量增多；月经淋漓不尽；阴道不规则出血；绝经后出血。2.阴道异常排液  多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染时则会排出脓血样的液体并伴有恶臭。3.疼痛 多为下腹部隐痛不适，因宫腔积脓或积液引起。晚期患者癌细胞浸润周围组织或压迫神经可引起下腹部及腰骶部的疼痛。4.其他   晚期患者会出现贫血，消瘦，恶病质等全身衰竭表现。异常症状早就诊、早发现、早治疗。

肿瘤标志物（tumormarker，TM）是一类在恶性肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞的基因表达而合成分泌的，或由机体对肿瘤反应而异常产生和（或）升高的物质，通常包括蛋白质和糖类。肿瘤标志物可以存在于细胞、组织、血液或体液中，在肿瘤的早期诊断、疗效评估、预后判断以及复发监测中具有重要的应用价值。值得注意的是，肿瘤标志物的检测结果需要结合患者的临床症状、体征、其他辅助检查结果以及病史等综合信息进行解读。如果体检中发现肿瘤标志物升高，建议及时咨询专业医生，并根据医生建议进行进一步的检查和评估。肿瘤标志物的升高并不一定意味着肿瘤的存在，因为它们可能因为其他非肿瘤性疾病（如炎症、良性肿瘤等）而升高。因此，肿瘤标志物通常不用于肿瘤的确诊，而是作为辅助诊断工具。肿瘤确诊通常需要通过病理学检查，如活检或手术取得的组织样本进行显微镜下的检查。在不同的肿瘤类型中，肿瘤标志物的组织分布具有特异性，这为肿瘤的早期发现和精确治疗提供了重要信息。了解常见肿瘤标志物的组织分布，对于肿瘤的个体化治疗和精准医疗具有重要意义。以下是一些常见肿瘤标志物及其在不同组织中的分布情况：胆囊、胆管癌CA19-9：是胆囊癌、胆管癌中最常用的血清标志物之一，也是目前胆囊癌最敏感的指标；CA125：约65%的胆囊癌、胆管癌患者伴有CA125升高；癌胚抗原（CEA）：大约30%的胆囊癌、胆管癌患者会出现CEA水平升高。肝癌甲胎蛋白（AFP）：是肝癌诊断中最常用的血清标志物之一。AFP水平的升高通常与肝癌的发生有关；甲胎蛋白异质体（AFP-L3）：是AFP的一种特殊形式，其升高可以作为肝癌诊断的一个辅助指标，尤其在AFP水平较低时；高尔基体蛋白73（GP73）：可作为早期原发性肝癌的高敏感性标志物，在诊断肝癌时，GP73在敏感性和特异性上都高于AFP。胃癌CA72-4：是目前公认的诊断胃癌较好的肿瘤标志物，特异性优于CA19-9和CEA；胃蛋白酶原（PG）：胃蛋白酶原I和II的水平及其比值对胃癌患者的疗效判定及复发情况具有重要的参考意义；MG7-AG：MG7-AG是一种与胃癌相关的抗原，对早期胃癌有较高的检出率；胃泌素17（G-17）：在健康人体内表达水平较低，当胃炎、胃癌等病理改变发生时，G17表达水平显著升高。胰腺癌CA19-9：是迄今为止报道的对胰腺癌敏感性最高的标志物。CA19-9水平与肿瘤的阶段有关，可用于监测肿瘤的复发；CEA：是第一个被用于检测胰腺癌的肿瘤标志物，其在胰腺癌中的阳性率约为42.85%；CA50：CA50的正常值＜20μg/L，许多恶性肿瘤患者血中皆可升高，胰腺癌病人的阳性率可达87%；CA24-2：是消化系统尤其是结直肠和胰腺癌的标志物。在对胰腺癌的诊断意义上优于CA19-9，敏感性可达66%～100%；CA72-4：正常人血清中含量＜6U/mL，对胃癌的检测特异性较高，对胰腺癌、结直肠癌、乳腺癌等亦有一定的敏感性；铁蛋白（SF）：在胰腺癌患者中，SF升高阳性率为61.9%。但SF异常可由多种生理性及病理性原因引起，因此，SF一般要与其他标记物联合检测，提高灵敏度。结、直肠癌癌胚抗原（CEA）：是结直肠癌中研究最广泛的血清标志物之一，其在结直肠癌患者的血清中通常升高。CEA水平的升高与肿瘤的进展和转移有关，并且常用于监测治疗反应和疾病复发；CA19-9：尽管它在结直肠癌中的特异性不如CEA高，但在某些情况下，CA19-9的水平升高也可以作为诊断和监测的辅助指标；CA72-4：它在结直肠癌患者中的表达水平可能会升高，有时被用作辅助诊断和监测肿瘤进展的标志物。乳腺癌CA15-3：是目前乳腺癌最有价值的肿瘤标志物之一，在临床应用广泛，主要用于乳腺癌的辅助诊断、疗效检测及复发预警；CEA：可以在多种肿瘤中检测到，包括乳腺癌。它的升高可以提示肿瘤的存在，但也可能与其他非肿瘤性疾病相关；CA125：CA125在乳腺癌中也可能会升高，尽管它更常见于卵巢癌；人表皮生长因子受体2（HER2）：在某些乳腺癌中过表达，与疾病的侵袭性和预后有关。HER2的状态还可以指导是否使用特定的HER2靶向治疗；雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）：ER和RP的状态有助于确定乳腺癌的亚型，以及患者是否可能从激素治疗中获益。肺癌神经元特异性烯醇化酶（NSE）和胃泌素释放肽前体（ProGRP）：是诊断小细胞肺癌的首选指标；细胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）、鳞状上皮细胞癌抗原（SCCA）和癌胚抗原（CEA）水平的升高有助于诊断非小细胞肺癌（包括腺癌、鳞癌、大细胞癌等）。膀胱癌美国食品和药物监督管理局（FDA）已经批准包含尿膀胱肿瘤抗原（bladdertumorantigent，BTA）、核基质蛋白22（NMP22）等多种尿液检测方法用于临床协助膀胱癌的诊断。因尿液肿瘤标志物检测的敏感性高但特异性较低，临床上尚未广泛应用，尚无能取代膀胱镜检查和尿细胞学检查的尿肿瘤标志物。子宫内膜、卵巢癌CA125：是卵巢癌中最常用的肿瘤标志物，尤其是在浆液性癌中，CA125也可用于监测疗效和疾病复发。人附睾蛋白4（HE4）：对卵巢癌的诊断特异性高于CA125。HE4水平不受月经周期及绝经状态的影响，且在绝经前人群中诊断卵巢癌的特异性优于CA125。ROMA指数：ROMA指数结合了CA125和HE4的血清浓度以及患者的绝经状态，用于提高卵巢癌诊断的准确性。人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）：在卵巢非妊娠性绒毛膜癌中升高。AFP：AFP通常与卵黄囊瘤、胚胎癌和未成熟畸胎瘤相关，是卵巢恶性生殖细胞肿瘤的标志物。CEA：在胃肠道转移性卵巢癌中升高。食管癌鳞状细胞癌相关抗原（SCC-Ag）：是食管鳞状细胞癌的血清标志物。然而，它的敏感性和特异性不高，不能单独作为诊断依据。癌胚抗原（CEA）：可以在多种肿瘤中检测到，包括食管癌。它的升高可以提示肿瘤的存在，但也可能与其他非肿瘤性疾病相关。肾癌M2肾丙酮酸激酶（M2-PK）：主要表达于远端肾小管，对肾细胞癌具有较高的敏感性，被认为是有前途的一种肾癌标志物。组织多肽抗原（TPA）：虽然不是特异性的肾癌标志物，但可以作为监测肾癌病情的一种指标。脂类相关唾液酸（LASA）：作为肾癌肿瘤标志物其敏感性为70%，特异性为82%，有助于肾癌的诊断和病情监测。前列腺癌前列腺特异性抗原（PSA）：PSA是目前最常用的前列腺癌生物标志物，血液中的PSA以游离形式（fPSA）和总PSA（tPSA）存在。临床上，PSA检测用于前列腺癌的筛查、辅助诊断和治疗监测。前列腺癌抗原3（PCA3）：PCA3是一种非蛋白编码RNA，在前列腺癌中过表达，其水平较PSA更具有特异性预测前列腺穿刺活检的结果。α-甲酰基辅酶A消旋酶（AMACR）：是前列腺癌细胞中过表达的一种酶，可作为前列腺癌的辅助诊断标志物。甲状腺肿瘤降钙素（Ctn）：为甲状腺髓样癌血清检测标志物；甲状腺球蛋白（Tg）：可成为分化型甲状腺癌血清检测标志物；癌胚抗原（CEA）：与部分甲状腺髓样癌患者的诊断及临床进展存在相关性。

引导语：如果想跟女性朋友聊天，减重一定是最好的切入口。对于绝大多数女性，一直都在减肥的路上，没有最瘦，只有更瘦！再瘦的MM都觉得自己胖，可以再瘦一点！你知道吗？肥胖不仅影响颜值，还可能影响健康！其中与肥胖最相关的恶性肿瘤就是子宫内膜癌！对于选择保留生育功能治疗的子宫内膜癌患者，肥胖是影响疗效的独立危险因素。研究表明，减重5-10%以上可以显著改善保育疗效。因此，但凡来保育治疗的子宫内膜癌患者，医生都会善意地提醒，要治病，先减重！那么问题来了，是不是减的越多，疗效越好？？减重也要无极限卷起来？ ——减的太瘦也不行！前阵子《热辣滚烫》作为春节档票房榜冠军，剧中贾玲为新电影减肥100斤的话题冲上热搜。给我们子宫内膜癌的患者减肥道路上似乎树立了很好的标杆，然而，事实上却是，过度减肥会引起健康困扰！！！有时候甚至比肥胖带来的危害还要严重！纳尼？减肥不是越瘦越好？减得太猛还有损健康？ 没有科学的减肥指导，盲目减肥，过度节食会导致人体缺乏营养，无法满足我们一天生活工作所需的能量，拉低我们基础代谢，更甚者无法维持正常生命活动，这是非常不可取的。长期下去会破坏我们的营养结构平衡，特别是一些“完全杜绝碳水”的减肥手段，无疑是切断我们机体的能量燃料，影响我们生命活动必须的血糖等能量物质的水平。此外，过度节食还导致神经性厌食症，引起重度营养不良，水电解质平衡紊乱，严重者多个脏器衰竭。所以减重一定要循序渐进，千万不可过快，不然会对身体产生伤害，甚至危及生命。 研究表明，身体质量指数（BMI）与早亡风险呈U形曲线关系，这意味着无论是过度肥胖还是过度瘦都会增加早亡的风险。中国女性的健康BMI区间为18.5-24kg/m²，减重这条路上，不能走的太远太偏。那么问题又来了，过胖过瘦都不好，那么，对于子宫内膜癌保育患者，怎样的体重才是正正好呢？ 通过回顾性分析我院280多名子宫内膜癌及癌前病变选择保育治疗的患者的资料，我们发现了体重与子宫内膜癌治疗疗效之间微妙的关系。体重过轻（BMI<18.5kg/m²）会对治疗效果产生不利影响，这部分患者的疾病缓解率较低，治疗时间也较长。也就是当BMI<18.5kg/m²的时候，BMI越低疗效竟然越差！更有趣的是，我们发现治疗效果与BMI呈抛物线型关系，这意味着在某个点上，治疗效果会得到最大收益。进一步的分析发现在BMI为21-22kg/m²时，疗效达到最佳水平！！正如下图所示：      因此，对于正在接受保留生育功能治疗的子宫内膜癌患者而言，保持在21-22kg/m²的BMI范围内是最为理想的！！！这个黄金区间能够提高疾病缓解的概率，给子宫内膜提供一个舒适的环境，让它能够继续健康地“工作”，所以，姐妹们，为了这个目标而努力吧！！！ ——科学地减重小贴士：  为了更好地更健康地达到理想体重，这些小TIPS请查收！1、碳水是人体必需品：在人体所需能量中，碳水供给占到50%以上。大部分含碳水食物除了提供必要的能量还提供大量膳食纤维，因此，绝对不要断碳减重！。2、规律、适度地锻炼：适度运动可以促进新陈代谢。其中，抗阻运动有非常好的效果，不妨一试！3、注意身体信号：减肥稍稍不慎就容易对身体产生伤害，减肥过程中如果出现疲惫感或者食欲减退等情况，要及时寻求专业医生的帮助。减重一定要控制速度，千万不可过快，不然会对身体产生伤害。4、减肥需要到专业的医疗机构进行评估、检测，进行人体成分分析，严格掌握适应症，有针对性地进行减脂。 我们医院特别为子宫内膜病变患者开设了专门的减重门诊，为大家提供基于强化生活方式干预的体重管理指导，制定个性化减重方案，门诊时间为杨浦院区每周三上午。如果您正在寻找科学的减重方法，或者有任何关于保育治疗和体重管理的疑问，欢迎前来问诊咨询！在追求健康体重的道路上，耐心和毅力同样重要。我们子宫内膜病变团队将继续与您同行，共同寻找最适合您的减重之路。

H女士，2个月前因为贫血，来到门诊要求配药。现在的她很庆幸，当时听从了建议，下决心做手术。“你好，你知道是什么原因导致的贫血吗？”“医生，我月经量比较多，都习惯了，吃点补铁药就好了。今天就是来配药的。”点开H女士的历史病历，发现2年前最后一次就诊的建议里写着“建议宫腔镜检查”。当时还是轻度贫血，血红蛋白大约在110g/L左右，超声提示：子宫内膜双层厚约7mm。“这2年有定期复查吗？最近一次的超声结果能查到吗？”“哦，我就是配配药，偶尔做下超声。没什么问题啊。”“最近的月经量有觉得变多吗？”“还好，就是人比较没力气，可能年纪大了，40多岁嘞。”H女士正好是月经结束2天，简单沟通后，同意去做三维超声，结果提示：双层内膜厚约1.13cm，内见多个高回声团，边界模糊。“医生，我是不是息肉长大了，之前就有医生说可能是子宫内膜息肉。“查看了患者1个月前单位体检做的检查：宫颈癌筛查阴性，肿瘤标志物阴性。“嗯，息肉会造成月经量增加，也可能是其他原因。………。建议你做宫腔镜查看下，明确下病因。”“刮宫啊！我怕的！”“不要紧张，宫腔镜不是你以前听说的刮宫，是直视下的操作，损伤小，诊断精确。”给患者看了一小段子宫内膜息肉的手术视频，解释了手术全过程，最后又强调了这个检查的必要性。“好的，医生，你帮我安排手术吧。”宫腔镜最大的优势在于对所观察图像具有放大效应，能够在直视下检查子宫内膜，对宫腔内的占位病变和子宫内膜的形态学异常具有很好的识别性。手术中发现患者的前后壁有多发小息肉，子宫左侧壁内膜异常增生，可以看到异常增生的血管。直视下做了病灶切除术。术后请病理科医生帮忙加急了病理结果。术后3天，病理医生电话告知：子宫内膜腺癌。经过进一步检查，拟定了手术方案，最终完整切除了子宫及双附件。病理提示：子宫内膜复杂不典型增生，无浸润，未见癌栓。H女士是幸运的，癌灶早期很局限，已经通过宫腔镜精准切除。她很感叹“要不是当时劝她做宫腔镜，我还在观察呢！”“再拖几个月，我更加麻烦，拖到明年我就更麻烦了！”月经过多的病因是多种多样的，对于有月经异常、初潮早、绝经晚、雌激素治疗病史、有不良生活方式历史（糖尿病、肥胖、吸烟、高血压）等的女性，需要高度重视子宫内膜恶变的风险，及时就诊。可别再说月经就是排毒，越多越好！

数据来自NCDB数据库。IA-IIIB和IV期疾病的研究时间为2010-2015年，中位随访时间87.1月；IIIC期队列，研究时间为2018-2020年，中位随访时间28.7月（无5年OS数据）。共118445名患者资料。参考文献MatsuoK,etal.GynecolOncol.2024May6;187:37-45.张翔医生团队将持续为大家提供优质高效的医疗，尽可能的为大家提供帮助，帮您解决相应问题，感谢各位患友的关注！

子宫内膜癌保留生育功能治疗不仅仅需要消除肿瘤，更需要保护生育功能、辅助妊娠，以及有效的维持治疗预防复发，其诊治涉及包括妇科肿瘤、影像、病理、生殖内分泌、心理、产科等多个学科的协同配合，通过对患者的综合评估，制定适合患者情况的个体化治疗方案。我们经过前期的积累磨合，形成了子宫内膜癌保留生育功能多学科治疗中国专家共识。如下文。

根据我国国家癌症中心的数据，2007-2016年期间，我国子宫内膜癌的年龄标准化发病率每年增加2.6%，死亡率则每年下降1.9%[1]。大多数子宫内膜癌患者在被诊断时处于早期，整体预后较为良好。我国子宫内膜癌的5年平均生存率为72.8%，早期子宫内膜癌患者5年生存率甚至可达90%以上[2]。正因为大多数内膜癌患者有较好的预后，对于早期患者治疗方式的选择更注重高生存质量的需求：如保留生育功能、保留生理功能、手术微创化，更强调治疗的精准性，避免治疗过度或不足。对于晚期内膜癌其治疗目标仍在于生存率的提高。子宫内膜癌的国际妇产科联盟（InternationalFederationofGynecologyandObstetrics，FIGO）分期从1950年首次提出，经历了多次修订（1961年、1971年、1988年、2009年）。2009年版本的子宫内膜癌分期在临床实践中得到广泛应用。但随着分子遗传学的飞速发展，对子宫内膜癌的病理学和分子特征的认识不断深入，同时大量临床研究对子宫内膜癌相关高危因素进行了深入探究，单纯沿用2009年版本的分期已不足以全面反映患者的风险程度和指导预后。在这样的背景下，2023年的新版FIGO分期系统应运而生。1、新版本分期的改变相较于2009年版的FIGO分期，2023年版在制定分期标准时结合了更多预后影响因素，如组织学类型、分子分型、淋巴脉管浸润（lymph-vascularspaceinvasion,LVSI）程度以及淋巴结转移状况等，从而更准确地反映了子宫内膜癌的风险程度和预后状况。其中最显著的变化出现在I、II期，也是子宫内膜癌最多见的期别。对比2009年版和2023年版的分期系统，见表1。1.1I期2009年版和2023年版FIGO分期系统中对I期的描述均为“肿瘤局限于子宫体”，但在新版分期不再简单按照子宫肌层浸润深度分为Ia和Ib期，而是根据组织学类型、淋巴脉管浸润程度以及肌层浸润状况综合考虑。新版分期中Ia1期为局限于子宫内膜息肉或子宫内膜，组织学类型为非侵袭性。Ia2期为非侵袭性组织学类型的肿瘤侵犯肌层＜50%，无LVSI或局灶性LVSI。Ia3期是指同时存在局限于子宫和卵巢的低级别子宫内膜样癌，并且符合：肌层侵犯深度小于50%；无广泛LVSI；无转移、卵巢肿瘤仅限于单侧卵巢内且包膜完整无包膜侵犯。值得注意的是新版Ia3期患者在2009年版的分期系统中为IIIa期。在诊断Ia3期时需要注意与子宫内膜和卵巢的双原发癌进行区分。1998年Scully提出了区分双原发性癌以及转移性癌的标准并沿用至今，对于子宫内膜癌合并卵巢癌，若组织学类型不同则为双原发癌（按照内膜癌及卵巢癌进行各自分期），如果组织学类型相同则根据内膜是否存在非典型增生，肌层浸润、LVSI以及卵巢是否存在子宫内膜异位症、交界性等前驱病变来决定是双原发癌或转移性癌。Ib期指非侵袭性组织学类型侵犯50%或以上的子宫肌层，伴有或不伴有局灶性LVSI。新版Ic期指具有侵袭性组织学类型，局限于子宫内膜息肉或局限于子宫内膜，新版Ic期患者在2009年版为Ia期，2023年新版分期上升。值得注意的是对于局限于子宫内膜的侵袭性内膜癌患者虽然预后良好，但完整的分期手术仍然必要。研究证明约40%的高级别类型（尤其是浆液性癌）病灶局限于息肉或内膜，但手术分期发现已出现淋巴结或腹膜转移[3]，因此实际上为III期。1.2II期2009年版分期系统中II期为“肿瘤侵犯宫颈间质但仍局限于子宫”，在2023年新版分期里II期为“肿瘤侵犯宫颈间质但无子宫体外扩散，或广泛LVSI，或侵袭性组织类型侵犯子宫肌层”。这一变化增加了两个重要提升分期的重要因素（广泛LVSI和侵袭性组织学类型侵犯肌层），这使得既往2009年分期系统中的I期的患者会因为合并广泛LVSI或者为侵袭性组织学类型侵犯子宫肌层而变成2023年分期系统中的II期患者，也使得II期患者数量明显增加。这一变化也体现出广泛LVSI和侵袭性组织学类型对预后的重要影响。1.3III期2009年版和2023年版FIGO分期系统中对III期的描述均为“肿瘤局部或区域扩散”，2023年新版分期对III期的改变主要在于细分亚分期，以更准确地反映肿瘤的生物学行为特征。（1）IIIa期在2009版和2023版分期中均指子宫和/或附件受累，区别在于新分期进一步细分为IIIa1和IIIa2。IIIa1指的是附件受累，而IIIa2指的是子宫浆膜面受累。这样的区分更好地捕捉了肿瘤的行为差异，特别是在高级别子宫内膜样癌和非子宫内膜样腺癌的患者中更有意义。（2）IIIb期的细分：IIIb1与以前的IIIb期类似，涉及到阴道和（或）宫旁。而盆腔腹膜受累现在被归类为IIIb2（2009分期中为IVb期）。（3）IIIc期的细分：IIIc期进一步细分为淋巴结微转移（IIIc1i，IIIc2i）和淋巴结宏转移（IIIc1ii，IIIc2ii），这种细分基于那些存在淋巴结微转移患者的预后，同时反映了前哨淋巴结技术和超分期在临床实践中的不断发展。1.4IV期2023年新版FIGOIV期中最要的改变是重新定义了IVb期，盆腔外腹膜转移的病例分类为IVb期，腹膜转移不超出盆腔的为IIIb2期。而在2009旧版分期中无论盆腔还是腹腔腹膜转移均为IVb期。新版分期IVa期无变化（见表1），而远处转移，包括腹股沟淋巴结或肺、肝、脑或骨的转移，被归为IVc期。1.5I/II期患者根据分子分型结果修正分期2023年版新分期系统根据分子分型结果是否存在POLEmut和p53abn调整分期。具体原则如下：（1）POLEmut，局限于子宫体或侵犯宫颈（I-II期），无论LVSI程度与组织学类型如何，统一降级为IA期并记录为IAm-POLEmut。（2）P53突变局限于子宫体的子宫内膜癌，伴子宫肌层侵犯，伴或不伴有宫颈侵犯（I-II期），无论LVSI程度或组织学类型，统一升级为IIC期并记录为IICm-p53abn；若无肌层浸润，分期维持不变。这与欧洲肿瘤学会（EuropeanSocietyofGynaecologicalOncology，ESGO）分子分型风险分层中则根据肌层浸润与否将P53突变型归为中危组（无肌浸）和高危组（有肌浸）类似。III期和IV期患者的分期不受分子分型结果影响，但也应当记录分子分型的结果。2、新分期系统中组织病理学的解读2.1侵袭性组织学类型既往将子宫内膜癌按照雌激素依赖与否分为I型和II型子宫内膜癌。I型子宫内膜癌（低级别内膜腺癌）生长较缓慢，细胞有序，通常与雌激素异常分泌有关，预后相对较好，常见为G1/G2的子宫内膜样腺癌；而II型子宫内膜癌生长更快，细胞分化程度差，通常与雌激素无关，预后较差且有较高的转移风险，通常为高级别（G3）子宫内膜样腺癌及其他特殊组织学类型。新版分期明确指出侵袭性组织学类型的定义：G3子宫内膜样腺癌、浆液性腺癌、透明细胞癌、未分化癌、混合性癌、癌肉瘤、其它少见的类型例如中肾管样腺癌、胃肠道黏液性腺癌。在2020世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）分类中认为黏液性腺癌与子宫内膜样腺癌有相同的分子类型及疾病进程，并与侵袭性组织学类型里的胃肠道黏液性腺癌截然不同，因此将它作为低级别子宫内膜样腺癌的一个变异同属于非侵袭性组织学类型[4]。新分期也明确了非侵袭性组织学类型的定义：包括G1/G2子宫内膜样腺癌以及黏液性腺癌。在2009年版本的FIGO分期中，未将组织学类型作为分期的考量之一，旧分期系统主要基于肿瘤浸润转移的深度和广度。而在2023版新FIGO分期中明确不同组织学类型对于预后具有重要影响，并将其纳入分期影响因素，更好地反映不同病理类型子宫内膜癌的生物学行为和临床特征。2.2LVSILVSI在子宫内膜癌中被认为是一个重要的生物学特征，具有重要临床意义。LVSI指的是肿瘤细胞侵犯了衬覆内皮的淋巴管或血管腔隙，被认为是肿瘤扩散和预后不良的一个指标[4]。在2023年版的FIGO子宫内膜癌分期系统中，采用了WHO和ESGO的定义（广泛LVSI定义为一张HE切片上≥5个血管被侵犯）。尽管在2009版FIGO分期系统中没有将LVSI纳入分期，但随着时间的推移，临床研究逐渐证实了其在预后评估和治疗决策中的重要性，故2023版FIGO新分期系统，将LVSI纳入分期影响因素，是对于LVSI在子宫内膜癌中重要意义的更进一步确认。2.3卵巢受累情况既往将子宫内膜癌出现卵巢转移或播散的情况划分为III期，然而，随着临床研究不断深入，越来越多临床研究证实同时存在于子宫和卵巢的低级别子宫内膜样腺癌具有良好的预后，并且往往不需要后续的辅助治疗[5-6]。子宫内膜和卵巢肿瘤存在克隆关系，肿瘤发生在子宫内膜再“限制性转移”至卵巢，这部分患者预后良好[7-8]。2020年WHO和ESGO指南建议如果子宫内膜和卵巢同时为低级别癌可给予较为保守的治疗。在这一背景下，2023年新的分期系统将这类患者归为Ia3期。此分期调整的目的在于更精细地评估患者的预后，并将更加个体化的治疗策略融入临床实践，从而避免过度治疗，确保每位患者都能获得最适合自身情况的治疗方案。2.4淋巴结状态的评估对于淋巴结状态的评估是子宫内膜癌手术分期评估的重要环节。如何准确评估淋巴结转移情况成为了临床所需解决的关键问题。对于临床分期为Ⅰ期的子宫内膜癌患者，盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移的整体风险分别为9%和6%，而高分化子宫内膜癌的风险则分别为3%和2%。尤其是当肿瘤病灶局限于子宫内膜层时，淋巴结转移率更是低于1%[9]。此外，一些研究也指出，在早期子宫内膜癌患者中，进行系统性淋巴结切除并未显著改善生存率，反而可能增加淋巴囊肿、感染等并发症的风险[10]。在此背景下，对于无高危因素的子宫内膜癌患者，淋巴结切除范围有越来越小的趋势。目前低危子宫内膜癌患者行前哨淋巴结（sentinellymphnode，SLN）切除已达成共识，而高危子宫内膜癌患者行SLN切除是否安全尚存争议。2023年新版子宫内膜癌FIGO分期的更新，更加精细地考虑了淋巴结转移状况的评估，同时推荐SLN切除来进一步提高淋巴结转移判断的准确性。借鉴乳腺癌的指南，采用了类似的分类标准，以更具临床可操作性的方式来定义淋巴结转移的状况。具体而言，根据肿瘤细胞的直径和数量来划分：（1）微转移：肿瘤细胞直径在0.2~2mm之间，或肿瘤细胞数量超过200个。（2）宏转移：肿瘤细胞直径超过2mm。有相关临床研究表明，接受前哨淋巴结切除后微转移的患者在接受辅助治疗后的生存率与淋巴结阴性的患者相当，且优于宏转移患者[11-12]。3、分子分型首次进入子宫内膜癌分期系统3.1分子分型的种类自子宫内膜癌分子分型的概念提出以来，其已受到广泛的重视和应用。2013年，癌症基因组图谱（TheCancerGenomeAtlas，TCGA）通过对373例子宫内膜癌的多组学研究，将子宫内膜癌划分为了4个主要类型：POLE基因超突变型（POLEmut）、微卫星不稳定高突变型、低拷贝数型和高拷贝数型[13]。近十年来，借助二代测序技术以及免疫组化染色检测错配修复蛋白和p53蛋白，子宫内膜癌分子分型进一步细分为4类：POLE突变型、错配修复缺陷型（mismatchrepair-deficient，dMMR）、无特殊分子改变型（nospecificmolecularprofile，NSMP）和p53异常型（p53abn）[14]。自此以后，子宫内膜癌逐渐步入了分子分型的新时代。新分期的发布，也从“鼓励”分子分型变成“要求”子宫内膜癌患者进行分子分型。3.2修正分期的意义修正分期的重要意义在于对“POLEmut的侵袭性子宫内膜癌”和“p53abn的非侵袭性子宫内膜癌”患者重新分期。首先，POLEmut的子宫内膜癌患者表现出极佳的预后，复发率和死亡率均较低，占所有子宫内膜癌病例的6%~8%。在高级别子宫内膜样腺癌中更高达15%。而如前文所述，新版本分期对侵袭性组织学类型的定义包含了高级别宫内膜样腺癌[15]，POLEmut型也存在于其他组织学类型中，如透明细胞癌、癌肉瘤以及去分化/未分化癌。这些具有组织学高侵袭性的POLE突变患者，以传统的组织病理学分类为依据则可能导致过度治疗，因此在临床实践中需要采用分子检测来准确辨识并制定相应治疗方案。另外p53蛋白异常型（p53abn）可出现于多种子宫内膜癌组织学类型中，尤其是浆液性癌中的比例高达93%，在低级别子宫内膜样癌（EEC）中占5%。尽管在低级别ECC中阳性比例较低，但由于低级别EEC占据总EEC比例的85%，基数庞大，因此低级别EEC合并p53abn的患者绝对数量仍较多[16]。低级别EEC在组织学上形态良好，一旦出现p53abn并伴有超出子宫内膜或息肉的病灶，则预后较差，因此需要通过分子分型结果修正分期。4、新分期系统对子宫内膜癌患者治疗决策的思考的诊断2023年版的FIGO分期在制定分期标准时考虑了更多预后影响因素从而更准确地反映子宫内膜癌的风险程度和预后。同时也对子宫内膜癌患者治疗决策带来变革与挑战。4.1对保留生育功能治疗决策的影响多个指南(NCCN/ESGO/中国)对于子宫内膜癌保留生育治疗适应证已经达成基本共识，无肌层浸润的G1子宫内膜样腺癌患者可进行保留生育功能治疗，使用宫腔镜病灶切除联合孕激素为基础的药物治疗方案，完全缓解率约为71.3%~95.3%，妊娠率为37.5%~86.8%[17]。但部分适应证目前尚存争议。按照新分期系统，部分Ia1和Ia2患者可以在充分告知的情况下尝试保留生育功能治疗。对于无肌层浸润的G2或浅肌层浸润的G1子宫内膜样腺癌患者，ESGO及部分中国专家共识认为，虽保育治疗风险较高，但未将其纳入绝对禁忌证。据报道，无肌层浸润的G2子宫内膜样腺癌患者保育治疗完全缓解率约73.9%~80%，妊娠率约40%，复发率约30%；浅肌层浸润的G1子宫内膜样腺癌患者保育治疗的完全缓解率为60%~73.9%，但复发率较高，约为47%[18-19]。新分期系统对保育治疗影响最大的是Ia3期（同时存在局限于子宫和卵巢的低级别子宫内膜样癌，肌层浸润<50%，局限于单侧卵巢未突破浆膜面）。大量的临床研究证实此类患者预后良好，早在2013年有学者探究此类型患者保育治疗成功妊娠的个案[20]。但在既往手术病理分期为IIIa期的背景下，妇科肿瘤专家对此类患者保育治疗的探索保持审慎态度，这可能导致一些潜在适合接受保育治疗的患者错过了保育机会。新版本分期降低了此类患者的分期和风险等级，从而为此类患者保留生育功能治疗提供了更强的临床支持。根据目前各大指南证据以及2023年新版本分期系统的变化，内膜癌保育治疗主要适用于Ia期患者。而以下情况能否保育尚需商榷和斟酌：（1）新版本分期中特别强调了广泛LVSI致使分期上升为II期，因预后较差且存在转移风险而不适宜保育。但保育治疗的患者因为保留子宫仅进行宫腔镜或诊刮内膜活检，很难准确地评估LVSI状态。因此对于内膜癌保育患者如何精准确认广泛LVSI状态尤为重要。（2）新版本分期系统掺杂了分子分型后修正分期。新版分期系统鉴于P53abn分子亚型对预后的不良影响，将病变超出子宫内膜及息肉的P53abn患者分期上升为IICm-p53abn，不宜进行保育治疗。2023ESGO子宫内膜癌保育指南以及个别我国专家共识建议对于P53abn患者不予保留生育功能。但对于P53abn且病变局限于子宫内膜层的G1/G2内膜样癌患者，其在新版分期仍属于Ia1期，在ESGO风险分层也属于低危组，笔者认为这部分患者仍可尝试保育治疗，尚需积累经验为后续保育提供依据。（3）因POLE突变而从Ib及II期降为IAm-POLEmut期的患者是否能像Ia期一样进行保育尚待探讨。由于此类患者存在宫颈侵犯、广泛LVSI、非侵袭性组织类型伴有深肌层浸润或侵袭性类型伴有肌层浸润，保育治疗可能存在巨大风险，应当审慎而为。但若是从Ic期（侵袭性组织学类型局限于子宫内膜或息肉），降为IAm-POLEmut期者，能否通过充分评估排除子宫外及淋巴结转移的情况下尝试保育值得进一步探索。4.2术后辅助治疗决策的影响肿瘤的术后病理分期除了具有评估预后的意义，还有另一重要作用是对于术后辅助治疗进行指导。新版本分期涵盖了目前已知影响预后的重要高危因素（肌层浸润、组织学类型、LVSI程度、分子分型等），与ESGO/EMSO指南的风险分层不谋而合，也弥补了2009年版分期的不足。目前NCCN指南暂未将分子分型纳入具体风险分层或依据分子分型制定术后辅助治疗方案。在没有与新版分期系统匹配的术后治疗指导意见发布之前，辅助治疗的选择建议参照2022年ESMO（EuropeanSocietyofMedicalOncology,欧洲内科肿瘤学会）子宫内膜癌风险分层指导意见进行管理[22]。将此分层与2023年FIGO新分期相结合，新分期中Ia期患者为低危组，不推荐接受辅助治疗。其中新定义的Ia3期患者，ESMO并未将此类患者进行分层，但大量临床研究证实此类患者预后良好，此类患者亦无需补充后续治疗。对于因POLEmut而降分期为IAm-POLEmut期的患者，若术后无残留病灶也不建议予以辅助治疗。Ib期患者<60岁为低危组可随访观察，大于60岁为中危组首选阴道近距离放疗。总体来讲，结合ESMO风险分层及现有临床证据，2023年新分期能更好指导患者术后辅助治疗的选择，I期患者仅有少数（Ib，年龄>60岁）需要接受术后辅助治疗，II期及以上患者均需术后接受后续治疗。新分期发布以后，尚需在临床实践中进一步证实其合理性，也期待新指南或专家共识对术后辅助治疗提供详尽的临床可操作性强的指导意见。来源：实用妇产科杂志2024年1月第40卷第1期

子宫内膜癌是最常见的女性生殖系统肿瘤之一，是导致死亡的第3位常见妇科恶性肿瘤。不过，如果能够早发现早诊断早治疗，就不至于影响寿命。那么，怎么才能做到早发现早诊断早治疗呢？一般来说，围绝经期女性是罹患子宫内膜癌的高发年龄，不过，近年来，该病发病年龄，有低龄化趋势。高血压、糖尿病、肥胖是经典的罹患子宫内膜癌高危“三联征”。子宫内膜癌还是多囊卵巢综合征、卵巢无性细胞瘤、乳腺癌内分泌治疗并发症之一。子宫内膜癌家族史者，其中一部分是遗传性的。这些征象，对于普通人来说，都没有太大的实用价值。那么，作为普通人来说，高发年龄段的女性应该怎么做，才能做到早发现早诊断早治疗呢？第一，应该定时做常规妇科检查，一般来说，每6-12个月做1次妇科彩超检查。第二，如果妇科彩超检查提示子宫内膜过厚、不均匀，宫腔线不清晰、有异常血流信号者，应该进一步做宫腔镜检查。具有高血压、糖尿病、肥胖“三联征”的女性，更要重视定时妇科检查。有子宫内膜癌家族史者，除了严格定时妇科检查外，还可以选择基因检测，早发现早诊断遗传性子宫内膜癌，可以做到预防性切除子宫。另外，下列一些现象是可以自我觉察，并可以提醒就医的征象，因为它们可能是子宫内膜癌的前期表现，所以需慎重对待。1.异常子宫出血。有不少病人不清楚什么是异常子宫出血，甚至把异常子宫出血当成月经。一般来说，正常月经周期是25-37天、月经期是3-7天、月经量是30-80毫升，超出这个正常范围，就属于异常子宫出血范畴。尤其是，月经推迟后的子宫出血、经量过多、经期延长淋漓不尽或时多时少，一定要引起重视，及时就医。2.异常阴道分泌物。阴道分泌物增多，呈黄脓性，伴有血丝，或脓血性分泌物。实际上，也属于异常子宫出血范畴，更应该引起重视，尽快就医。3.不明原因的下腹部正中阵发性疼痛。多半是宫腔积液或积血增加，引起子宫收缩疼痛，疼痛时有时会伴有阴道排出液体和或暗色血液。需要即刻就医。4.绝经后出血。凡是月经停止一年以上，又见阴道流血者，就称为绝经后出血。也属于异常子宫出血范畴。罹患子宫内膜癌的可能性更大，甚至有报道可高达50%。就医后需要做哪些检查，才能早诊断呢？首先，应该做妇科窥器检查，就是用窥阴器观察出血来源，以便排除下生殖道（如外阴、阴道、宫颈）来源的出血。其次，需要做妇科彩超检查，主要是了解子宫内膜厚度和均匀度。第三，在医生的建议下，做宫腔镜检查。必要时查血性腺五项、做子宫附件磁共振检查。第四，最终靠子宫内膜活检病理组织学检查确认，并确定治疗方案。

大多子宫内膜癌患者会在早期时得到诊断。子宫内膜癌最常见的症状就是异常阴道流血，阴道排液，到了疾病晚期，子宫内膜癌侵犯神经可能会有疼痛感，再晚期会出现贫血、消瘦等情况。阴道流血又分两种情况，一种是绝经前的月经紊乱，月经不规律，另一种是绝经后阴道流血。绝经前的不规律月经一般是指月经周期延长，经期缩短、经量减少等等。比较严重的情况，甚至可以出现月经没有周期可辨别的程度，分不出来到底什么时候是月经，什么时候是间期。当然极个别情况也有月经相对规律，但是在月经间期淋漓出血的情况。另一类情况就是绝经已经多年了，本不应该再流血了，但是这时候月经又来了，让人误以为是“返老还童”。遇到这种情况就要警惕内膜癌的可能了。还有相对比较少的情况就是阴道异常排液，阴道流水了，可以是浆液性的，也可能是血性的分泌物。但是上面说的这种情况也不一定都是癌，还需要专科医生给予专业的指导意见，建议进行如下检查：1、超声检查，经阴道彩超检查的准确性更高；2、盆腹腔增强MRI或增强CT，首选增强MRI;3、进行胸部CT检查;4、全身PET/CT检查;5、另外一些血的肿瘤标志物像糖类抗原125（carbohydrateantigen125，CA125）等也有一定的参考价值。