子宫腺肌症

最近有位多次复诊的患者因月经量多咨询，说，这次月经第6天，量还很多，过去是量多的时候也就2-3天，5-6天就干净了，这次6天了还没有干净的意思。怎么回事啊？我问，这次月经是不是按时来的？病人说，是。我说，根据您既往的检查结果，还是考虑子宫腺肌病的表现。如果月经超过7天还不干净，就要复诊。有可能合并内分泌失调。病人说，查啥啊？我说，一要查血性腺六项，必要时查血常规和凝血相；二要还查血CA125；三要做妇科彩超检查，必要时做子宫附件磁共振检查。病人说，我经常做B超，都没事，还要必要再做？我说，您过去的妇科彩超检查提示子宫偏大，查体道格拉斯窝有触痛，另外，您也有痛经史。临床疑似诊断为子宫腺肌病、子宫内膜异位症。病人说，我没有痛经、子宫不大，我也没有过子宫腺肌病哦！还要做磁共振检查啊？！你看看我的B超，子宫不大。你记错了吧，大夫？！我说，您看，您多次妇科彩超检查报告都记录着子宫体大于56×50×48毫米，接近球型，提示子宫增大。结合您的病史，考虑存在子宫腺肌病可能。需要进一步做磁共振检查才能明确是不是存在子宫腺肌病，以及了解腺肌病的具体情况；也可以了解子宫内膜情况，以及宫腔形态；还可以了解卵巢输卵管情况。病人说，B超大夫也没说我子宫大啊！我说，妇科彩超检查报告描述子宫的数字和形态，已经表示出来了。只是超声检查对早期子宫腺肌病（子宫腺肌瘤）不敏感，缺乏特征性的超声影像表现。病人说，你看这是最近的一次查体报告，说子宫大小形态未见异常。那子宫多大是大啊？我说，正常子宫长7-8厘米（包括宫颈长3厘米），宽4-5厘米，厚2-3厘米，形似倒置的扁鸭梨，对吧？！您的子宫没那么扁，就说明厚度增大了，长度、宽度，从数值上来看也有所增大。病人说，生过孩子的子宫不都得大一些吗？那么大个孩子，还不把子宫撑大了！我说，是有一个诊断名词，叫子宫肥大。特指没有任何症状和体征的子宫增大，仅有子宫平滑肌细胞体积增大，没有数量的增多，才称为肥大。就像您说的产后子宫肥大，不过，绝大多数产妇产后都会在一定时间内逐渐恢复到正常大小的，这个过程，产科叫子宫复旧。如果没有按时恢复到正常大小，就叫子宫复旧不良。病人说，什么原因会导致子宫增大啊？我说，导致子宫增大的因素很多，可以分为产科因素和妇科因素两大类。产科因素包括妊娠物残留导致的子宫复旧不良、感染导致的子宫复旧不良、多胎导致的子宫复旧不良、胎儿过大导致的子宫复旧不良、羊水过多导致的子宫复旧不良等。妇科因素包括炎症导致的子宫增大（包括宫腔积液）、子宫畸形导致的子宫增大（如双子宫、双角子宫等）、子宫腺肌病（子宫腺肌瘤）导致的子宫增大、盆腔静脉充血综合征导致的子宫增大、子宫内膜息肉导致的子宫增大、子宫肿瘤（包括良性肿瘤和恶性肿瘤）导致的子宫增大等。病人说，哇塞，那么多原因啊！我还以为子宫大点不是病呢？可我也不痛经啊！不是说痛经才是子宫腺肌病吗？我说，子宫腺肌病有多种临床表现，其中痛经是其临床表现之一，且并非此疾病独有。仅有一半子宫腺肌病患者有典型的痛经，另一半则没有典型的痛经，仅表现为月经量过多，或月经期延长。典型的痛经，是指继发性痛经、进行性加重，且是月经期下腹痛。非典型性痛经，是指上述症状以外的，与月经周期相关的下腹痛、盆底刺痛和或颠簸痛、同房深部疼痛、下腹部不适（如坠胀感）、腹泻伴腹痛等胃肠道症状，以及阴道深部疼痛、大腿根部疼痛等等，伴有或不伴有咯血、鼻纽、发热、乏力、头痛、尿血、便血、阴道异常出血等等。长期得不到确诊者，还伴有情绪不稳定。病人说，原来我同房疼痛也是这个病的原因啊！我就是月经前小腹痛、乏力、情绪不稳定，月经期就缓解，觉得跟大部分女性一样，一直认为是正常现象，不认为这是病症。病人接着说，那我这个病应该得了很久了吧？！那以前你怎么没看出来啊？我说，看您的门诊病历，疫情前查体那次就发现您子宫稍大、道格拉斯窝触痛，疑诊子宫腺肌病和子宫内膜异位症，建议您月经期口服散结镇痛胶囊或达英-35，您没有按时复诊，也不知道您是不是按时服药没有？病人说，你没告诉过我有这个病啊！我说，门诊病历上有记载您服用过这些药，应该是告诉过您。您没有重视吧。病人说，药是吃过，我以为前边那个药是止痛的，后面那个药是避孕的，就没怎么吃。我说，散结镇痛胶囊不仅仅止痛，更重要的是活血化瘀攻坚软癖的，中医认为子宫腺肌病（子宫腺肌瘤）属于癥瘕癖症，凡是活血化瘀攻坚软癖的中药都可以软而化之。达英-35则是依据西医理论调整内分泌平衡、抑制排卵，从而达到规律月经周期、减少月经量、缓解痛经的目的。病人说，其实我从小来月经就有些痛经，是不是从小就有这种病啊？我说，也不是从小就有，不过，像您这种情况，叫原发性痛经。原发性痛经指初潮即出现的痛经，临床无阳性体征者，因此，过去认为，原发性痛经不算病，只是对症治疗即可。新近研究认为，原发性痛经者未来罹患子宫内膜异位症的，显著多于无痛经者。所以，自青春期开始就应当重视痛经、预防子宫内膜异位症的发生，早期发现子宫内膜异位症的发病、早治疗、早干预，才不至于影响患者生育能力，才能降低其对生存质量的影响。

今日遇到一位患者43岁，口腔科医生，已婚未育。因多发性子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、卵巢囊肿，建议行子宫切除术+卵巢囊肿剔除术入院。入院后患者坚持保留子宫，经过主治医师反复沟通强调保留子宫的缺点后，依然坚持保留子宫，哪怕再次手术。今日查房与患者，及其妹妹、母亲、配偶亲自沟通，首先我提醒患者，沟通的目的不是要求患者切除子宫，也不是反对患者保留子宫，而是想让患者清楚保留子宫的缺点和不足，如果患者能够接受保留子宫的缺点和不足，就可以保留子宫。我说，鉴于您罹患疾病（与患方同时阅读子宫附件磁共振检查影像学资料），肌瘤多发，且存在一些小的肌瘤，还有靠近子宫内膜的小肌瘤，这些小的肌瘤很有可能会残留；另外，即使是都挖除干净了，病因没有祛除，还有复发的机会，这是其一。其二，是子宫腺肌瘤位于子宫左后壁中下段和宫颈左后壁中上段，很难挖除干净，尤其是宫颈部位的腺肌瘤，如果挖除过多，导致宫颈狭窄、月经潴留，引起痛经，所以，残留病灶是必然的，因此，挖除术后的治疗也是必要的，首选注射促性腺激素释放激素激动剂。其三，左侧卵巢囊肿，如果是卵巢子宫内膜异位囊肿，术后复发率相当高，鉴于患者年轻，也不能切除卵巢；如果是其它类型囊肿复发率相对会低一些，要视术中快速冰冻病理组织学检查结果而定。综合来说，如果保留子宫，保留的越多，再次手术的可能性越大，症状缓解的可能性越小；保留的越少，手术效果越好，同时生育功能、月经功能也就难以保留。当然，切除术子宫也有复发的可能性，但相对于保留子宫要小很多；无论是否切除子宫，都不影响卵巢囊肿的复发率。患者说，保留子宫！我说，即使近期（3-5年）再次手术，也要保留子宫？患者说，保留！患者妹妹说，不切子宫会不会发生变化？我说，患者血CA125检测值有升高的趋势，也就是说，疾病在较为快速的发展阶段，如同开车踩油门，车速是加速阶段，但并不等同于恶变。患者妹妹说，疾病发展意味着什么？我说，疾病进展意味着：1.盆腔粘连越来越严重，手术难度越来越大；尤其是患者目前就有子宫后壁与直肠的粘连，手术治疗时损伤肠管的风险也就会越来越大。2.未来恶变的可能性在增加，目前患者病史超过10年，年龄大于35岁，有子宫肌瘤剔除术和卵巢囊肿剔除术史，且存在不孕不育史，都是恶变的高危因素。所以，如果患者选择保留子宫，还要看术中快速冰冻病理组织学检查结果，如果快速冰冻病理组织学检查不好，我们肯定是保命，而不是保子宫对吧？！患者说，嗯！我说，如果既不能接受子宫切除术，也不能接受保留子宫的缺点和不足，那就暂时不要选择手术治疗，可以选择注射促性腺激素释放激素激动剂治疗，尽管这种治疗属于人工绝经疗法，让您提前感受一下更年期症状，但这是一过性的，待月经恢复后，更年期症状也就消失了，不过，月经恢复也就意味着疾病要“复燃”了，所以，注射促性腺激素释放激素激动剂只是推迟手术治疗时间，一般来说，可以推迟2-3年时间。另外，注射促性腺激素释放激素激动剂期间，要定时观察血CA125和卵巢囊肿变化，如果其检测值逐渐降低、卵巢囊肿缩小，那就说明治疗有效；如果CA125不降，反而继续升高，和或卵巢囊肿不缩小，反而增大，就意味着治疗无效，甚至有恶变可能，就别无选择了，只有手术治疗了。患者妹妹说，还有其它药物吗？我说，有，不过，都不太适合她这个年龄。如，地诺孕素，属于假孕疗法之一，其副作用在于形成血栓的风险随年龄增加而增加，如下肢静脉血栓、肺栓塞、脑血管栓塞等。另外，还有丹那唑、孕三烯酮，目前缺药，也有其副作用（如雄激素样作用引起痤疮、闭经等）。患者说，吃中药效果怎么样？患者妈妈说，你吃的中药还少啊？我说，您感觉效果如何？患者说，不好。那做消融效果怎么样？我说，射频消融是一种热损伤疗法，就是让病灶热凝固坏死、吸收。您看您最大的肌瘤位于浆膜下、腺肌瘤位于子宫左后壁中下段和宫颈左后壁中上段，后面粘连的是肠管，消融过程中肠管容易被热损伤，那是比较严重的并发症。所以，不太适合。即使有丰富经验的大夫为您做，也只能消融50%以内。另外，还有子宫动脉栓堵术，有效率也不是百分之百，大约是60%有效，且有1%受术者会出现永久绝经的后果。患者配偶说，最好的治疗方案是什么？我说，最有效的治疗方案是子宫切除术，也是最经济的治疗方案。不过，患者心理上接受不了啊！有个别病人来了就说，不能切我的子宫，切了子宫，我会得精神病的。这样的病人，不是劝导就能解决问题的。咱们考虑的是疾病，她考虑的是疾病以外的事情。你们有孩子吗？患者说，有一个。我问患者配偶，你们是初婚？患者配偶说，是。有个闺女。我说，还想要个儿子？患者配偶说，还能要吗？上次手术后都7年多了，也没要上啊！？闺女是领养的，身体要紧啊。附属看了、省立看了，你也看过，都让切除子宫，一说切子宫就不干了。我说，我翻看了就诊病历，是，2024-3-12我在门诊病历上清楚地写着建议腹腔镜下子宫切除术，或注射促性腺激素释放激素激动剂。明白了。即使保留子宫没有生育功能，她心存那一线希望，她认为只要有子宫在，就还有生的希望，哪怕是不要孩子了。尽管她也清楚子宫切除效果最佳，术后也不影响夫妻生活，甚至能够改善夫妻生活，那也不能替代保留子宫那点希望。此时，我发现患者哭了，还哭的很伤感。我说，让她好好想想吧！你们四位再商议一下，反正，离手术开始时间还有3个多小时呢，只要手术开始前能够想好就行。患者说，打针吧！患者配偶说，不手术，你来干嘛来了？！我说，别焦急！你们再好好商量商量。1个小时后患者决定出院，准备接受药物治疗（注射促性腺激素释放激素激动剂）。可见，患者清楚子宫切除术对生理上并无大碍，主要是心理上难以承受。其主要原因还是来自于传统民间文化影响，至今未育已经让患者“抬不起头来了”，如果再缺失了子宫，唯一的一点希望也就破灭了。按照农村的说法，不如一只下蛋的母鸡。自尊心和自信心也就全部随子宫的缺失而消失，这是一个人难以承受的。根本原因在于患者也认同此观点，所以，才会有自尊心和自信心的丧失。深受其害的患者会说，即使我不认同这个观点，周围的人存在这样的观点，我也难逃那些人的“指指点点”，依然会伤害到我的自尊心和自信心。这说明，她看重他人的评价，甚至是极少数人的评价，也会影响到她的情绪、她的心境，从而伤害到她的自尊心和自信心。在她看来，生育是证明生育能力的唯一证据，生与不生不是最重要的，最重要的是她能不能生。她不允许自己不能生，至少，别人没有实证她不能生，这是支撑她自尊心和自信心的唯一支撑点。这样的执着，唯有夺命的疾病才能改变。其实，生与不生，是个人的意愿，也是个人的权利，与他人无关；能不能生，与其它能力比较，也没有高下之分。有生育能力者，不意味着高人一等；无生育能力者，也并不意味着要低人一等。只要想生育，现代辅助生育技术，完全可以让无自然生育能力者生育。

子宫腺肌症，其实是身体的自救，要治到根本！这一看似棘手的疾病，实则是女性身体在面对内在压力与挑战时的一种自我修复与自救机制。尽管其症状可能带来痛苦与不适，但它实际上是在向我们传递身体内部的警示信号。当子宫内的平滑肌细胞受到不明原因的刺激，开始异常增生，子宫腺肌症便是这种异常增生导致的后果。然而，面对子宫腺肌症，不能仅仅满足于表面的治疗，治病如治心，必须深入到其根本。不仅要缓解患者的痛苦，更要寻找其背后的原因，从源头上解决问题。只有找到并解决了这些根本问题，子宫腺肌症才能真正得到治愈。子宫腺肌症，在中医里，叫作"痛经"、"崩漏"、"症瘦"等。从中医的角度来看，痛经，月经紊乱症状等与血瘀内阻有关，血瘀的形成与冷凝，气滞，痰湿等致病因素有关。子宫腺肌症主要发生在产后，人工流产，刮宫后，由于产后或术后气损伤，抵抗力降低，容易感寒邪形成寒凝血瘀；或情绪波动、肝气停滞，形成气滞血瘀；或体内津液运行异常，积聚痰湿，阻碍血液流行，形成痰凝血瘀。因此，血瘀是一种实证，但病程延长、失血、耗气，导致气血虚弱。在治疗方面，不仅要促进血液循环，消除血瘀，还要考虑血瘀的原因和虚弱程度。如果患者以月经紊乱为主要临床症状，就按崩漏来治疗，如果患者以痛经为主要临床表现，就按痛经来治疗。中医治疗疾病，讲究对症论治，要根据患者的具体情况，辨证施治。子宫腺肌症常见的证型主要有以下3点：【1】气滞血瘀证主要表现为经期小腹胀痛或痉挛性疼痛，拒按，伴有心烦易怒，胸胁及乳房胀痛，月经量多或行经时间延长，子宫增大，舌有瘀点，脉弦涩。治法：疏肝理气，化瘀消症。【2】痰凝血瘀证小腹疼痛拒按，月经量多而稀，有血块并见胃院胀满、呕恶欲吐，子宫增大。平时可有带下量多，色白质稠。舌苔白腻，脉沉滑。治法：涤痰除湿，化瘀消症。【3】寒凝血瘀证经期小腹绞痛或冷痛，疼痛剧烈拒按，但热敷后可减轻，是这种证型的特点。月经量多但颜色紫，有块，同时伴有四肢凉和怕冷，舌质，脉沉频。治法：温散寒邪，活血消癖。

腺肌症最怕自律起来的嘴巴腺肌症在饮食上要三不吃：1．不吃寒凉冰冷之食2．忌吃辛辣食物，如辣椒、芥末等3．速成肉，如打激素的速成鸡，放避孕药的水产品三吃1．谷类食物：常见的谷类食物有小米、薏米、燕麦、糙米、紫米、黑米等，子宫内膜异位症患者适当吃一些谷类食物可以起到补气养血。2：薯类，如马铃薯、紫薯、山药，南瓜等3．高蛋白食物：子宫内膜异位症患者身体的抵抗力比较差，通常宜吃高蛋白食物，如鸡蛋、牛奶、牛肉等（谨慎购买快速饲养成品）推荐滋补靓汤1．当归两片＋鸡蛋＋红糖2．益母草＋陈皮＋鸡蛋

从中医角度来看，子宫腺肌症的形成主要与以下因素有关： 1.气滞血瘀：情志不畅，如抑郁、恼怒等，导致肝气郁结，气行不畅则血行瘀滞，瘀血内阻于胞宫，久而成病。2.寒凝血瘀：经期或产后感受寒邪，或过食生冷，寒邪凝滞气血，导致血瘀胞宫。3.痰湿瘀阻：素体痰湿内盛，或脾失健运，水湿内停，聚湿成痰，痰湿阻滞气血运行，瘀血内生，痰湿与瘀血互结于胞宫。4.肾虚血瘀：先天肾气不足，或房劳多产、久病伤肾，导致肾虚，肾虚则气血运行无力，瘀血停滞于胞宫。 中医认为，子宫腺肌症的形成是一个复杂的过程，往往是多种因素相互作用、相互影响的结果。治疗时会根据个体的具体情况，辨证论治，采用相应的中药方剂或其他中医疗法来调理气血、化瘀消癥。

子宫腺肌症，也叫子宫腺肌病，是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，并保持周期性增生、剥脱、出血等功能性改变，引起相应症状。子宫腺肌病多发生于30-50岁经产妇，约15%同时合并子官内膜异位症，约半数合并子宫肌瘤。近年来随着女性生育年龄的推迟，没有生育过的女性的发病率有增高趋势。绝经后本病症状减轻，就诊比例明显下降。1、分型子宫腺肌病可分为弥漫型和局限型两种类型。弥漫型：子宫均匀增大，前后径增大明显，呈球形，一般不超过12周妊娠子宫的大小，质地较硬。局限型：病灶呈局限性生长，形成结节或团块，似肌壁间肌瘤，称为子宫腺肌瘤。此类型因局部反复出血导致病灶周围纤维组织增生所致，故与周围基层往往无明显界限。相比子宫肌瘤而言，手术时更难以剥除。2、病因病因至今不明，目前多认为子宫腺肌病是基底层子宫内膜侵入到肌层生长所致，与雌激素关系密切。其他因素包括经宫腔操作、子宫内膜炎症、高雌激素血症、遗传等。3、症状主要表现为经量增多、经期延长以及进行性加重的痛经，约有35%子宫腺肌病患者无典型症状。痛经呈进行性加重，疼痛多位于下腹、腰骶及盆腔中部，有时可向会阴部、肛门及大腿放射。痛经常于经前一周开始，或在月经来潮时出现，并持续至整个经期。患者可能出现与月经周期无关的慢性盆腔痛、性欲减退、不明原因的排卵期出血等表现。4、检查CA125：多数患者高于正常值，极少数甚至超过2000U/mL。超声：经阴道超声是诊断子宫腺肌病首选的影像学检査方法。可以帮助了解子宫大小、形态、子宫内膜和子宫肌壁回声的情况，以排除其他有类似症状的疾病。磁共振：可以帮助区别子宫肌瘤和子宫腺肌病，并可诊断出两者并存的情况，对治疗方式也有较大的帮助。病理检查：是本病的确诊依据，子宫肌层内呈岛状分布的子宫内膜异位腺体及间质是本病的镜下特征。5、治疗对于没有症状且没有生育要求的患者可行观察治疗；症状较轻、有生育要求及近绝经期患者可试用药物治疗；症状严重而药物治疗无效者可采用手术治疗。治疗药物有非甾体类抗炎药、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)、促性腺激素抑制剂、孕激素等。手术方式有病灶切除术、子宫内膜去除术、全子宫切除术、子宫动脉栓塞术等。其他治疗方法还有左炔诺孕酮宫内节育器以及超声引导经皮微波消融。6、预后子宫腺肌病症状严重时可影响女性身体、心理、社会和经济等方面的生活质量，个别情况下可能恶变为子宫内膜癌，其中最常见的是子宫内膜样腺癌，其次为浆液性癌和透明细胞，具体机制不明。7、并发症长期月经量增多可导致贫血，患者可出现乏力、头晕等症状，严重者可继发贫血性心脏病。8、中医治疗中医认为子宫腺肌症属“癥瘕”“痛经”“月经过多”等疾病的范畴，其病因与气滞、寒凝、湿热、肾虚等多种因素相关。在治疗上针对病因病机的不同，有不同的治疗方法。如肝郁气滞者，以疏肝理气为主，兼以化瘀消癥；肾虚血瘀者，以补肾益气为主，兼以活血散瘀；寒凝血瘀者，以温宫驱寒为主，兼以活血化瘀。虽病因不同，但是子宫腺肌症多气滞、血瘀，因此理气药与活血药较为常用。常用方剂有桂枝茯苓丸、少腹逐瘀汤、温经汤、调肝汤、桃红四物汤等。

有些女性体检会发现有一种这样的疾病--子宫腺肌症，其实和子宫内膜异位症的原理差不多，都是子宫内膜不好好待着到处乱跑，跑到子宫肌层里面去了，于是内膜组织在肌层弥漫性生长，B超下就会看到整个子宫呈现均匀性的增大。如果内膜组织只局限在子宫肌层一个地方生长，那么就会形成一个结节或者团块，B超下就表现为一个肌瘤，叫做子宫腺肌瘤。两种疾病其实可以算作一种，因为他们都有共同点，都会引起加重性进行性痛经、月经量增多、经期延长以及不孕，当然还会有35%患者无典型症状。目前没有有效药物可以根治，一旦发现应尽快控制病情，未怀孕者应尽快把握时机怀孕。因为这种疾病主要是雌激素高水平引起的，所以绝经后没有激素刺激，一般就会自动改善。