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2019年04月20日
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刘燕荣主任医师 江苏省人民医院 心血管内科 怀孕的那些事儿（一） 随着双独二胎政策的开放和全面二胎政策的即将放开，很多妈妈们，尤其是高龄妈妈们蠢蠢欲动，准备生二胎。生二胎之前我想问诸位两个问题：您的经济准备好了吗？您的身体准备好了吗？ 从今天准备给大家泼泼冷水，写一系列科普关于 （1）哪些心血管疾病妇女不能妊娠？ （2）如果妊娠后该怎么办？ （3）又有哪些虽然有合并心血管疾病，但是可以妊娠。 尤其是二胎，我想说，本着对自己负责和第一胎负责的态度，一定要考虑清楚，且行且珍惜！ 首先从妊娠的特殊生理变化说起： （1）怀孕期间心血管方面最显著的是血容量增多，正常孕20-32周血容量可超过非孕期50%以上。心率增加和心脏搏出量增加，至心排量增加，同时体血管阻力和肺血管阻力下降，分娩时心排出量进一步增加，正常阴道分娩心排出量增加34%，剖宫产和脊麻是心脏指数增加47%。危险期在妊娠第5-8月到产后48小时。 （2）正常怀孕由于生理、激素和血液成分改变导致血液高凝状态，孕酮介导静脉扩张和血液淤滞，同时增大的子宫压迫髂总静脉，血液成分改变导致循环凝血物质增加，蛋白S降低，活性蛋白C抵抗，纤维蛋白生成增加，纤溶活性降低。 说到妊娠合并心血管病，思路开始飘逸，既往的一幕幕的画面象电影映入眼帘，久久不能挥去。从浙江大学毕业到江苏省人民医院工作的这10年间，我的工作岗位从急诊到妇幼心脏科，这其中接诊和抢救过很多高危心血管疾病的孕妇，有过很多成功，也有过很多失败。 见过很多医生不建议怀孕的，孕妇自己偷偷怀孕，最后因为出现明显的症状不能耐受，不得不终止妊娠，最惨的是妈妈和宝宝都没保住。虽说在医院工作这么多年，见惯了生生死死，但是还是不能接受年纪轻轻的为了生个孩子，英年早逝，那种痛苦的场面不忍直视。。。。。 第一个是先天性心脏病室间隔缺损，产后由于各种因素，导致肺动脉压力急剧升高，出现明显右向左分流，艾森门格综合征，失去手术机会，最后死于缺氧，记得那姑娘当时只有18岁； 第二个是马凡氏综合征，孕3个月合并主动脉夹层，最后死于全程主动脉撕裂，没能抢救过来，后来我才知道，原来马凡氏综合征在孕3个月的时候，最容易合并主动脉夹层，具体可以参见我的长微薄“急诊室的故事（三）”; 第三个是系统性红斑狼疮合并重度肺动脉高压，这个孕妇的系统性红斑狼疮，一直在风湿科医生的控制下，但是医生和孕妇都忽略了肺动脉高压的临床表现，因为肺动脉高压表现的气喘、水肿等表现，往往在正常孕妇中也可以出现，容易被忽略。所以这个患者到我们医院，已经出现明显的肺动脉高压，结果在临产时突发心跳呼吸骤停，最总没能抢救过来（妊娠合并肺动脉高压患者的死亡率30-56%）； 第四个是双胎妊娠并发围生期心肌病，急性心衰，不能平卧，不能继续妊娠，只好剖腹取胎，结果胎儿才取出，孕妇呼吸心跳骤停。围生期心肌病是特发于妊娠后期和产后的特殊心肌病，围生期死亡率很高； 第五个是妊娠高血压合并HELLP综合征，血小板减少，死于脑出血。。。。。 当然，也有成功的例子，比如妊娠5个月，持续房扑3个月，导致心动过速心肌病，心功能下降的孕妇，最终被我们电复律成功，最终成功分娩一个男婴。而大多数妊高症、肺栓塞、围生期心肌病和心律失常的孕妇，在心脏科、产科、麻醉科和新生儿科的共同努力下，转危为安，母子平安。但这中间医生和家属的纠结和沟通、医生的汗水和家属的泪水交织在一起，付出重大的代价，包括精神上的和经济上的，这滋味真是五味杂陈，只要是经历过的人，都会一辈子难以忘怀。 基于以上种种惨痛的教训，所以美国和欧洲心血病协会均规定以下情况禁止妊娠： （1）任何原因导致的肺动脉高压； （2）严重心功能不全（左心室射血分数小于30%）； （3）严重二尖瓣和主动脉瓣狭窄； （4）马凡氏综合征，主动脉扩张≥45mm; （5）二叶瓣主动脉，主动脉扩张≥50mm; （6）严重先天性主动脉缩窄。 所以有以上情况的，一定要在备孕前找心血管的医生好好评估下，如果一旦发现早期怀孕，一定要到医院及早终止妊娠，否则后果不堪设想！2015年09月23日5640
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