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青海涛副主任医师 南方医科大学南方医院 消化内科 不要不吃饭每次你吃东西的时候，你的胆囊都会释放胆汁。当你不吃饭时，那些胆汁就会积聚起来。这会提高胆囊中的胆固醇水平。随着时间的推移，蜡状脂肪会硬化成胆结石。一些胆汁酸也可能使你更容易得胆囊癌。所以要留出定时用餐的时间。选择全谷类它们含有大量粗纤维，可以降低你的低密度脂蛋白(LDL)，也就是“坏的”胆固醇。它能保护你的心脏，防止胆结石。纤维使你的消化系统运动，并从你的身体排出胆汁。多吃高纤维食物，如全麦面包、意大利面、糙米或糙米。其他全谷物包括燕麦、爆米花、大麦和干小麦。保持健康的体重超重或肥胖会增加你患胆结石的几率。一项研究发现，肥胖会使你患胆结石的几率增加三倍。这是因为额外的体重会让你的胆囊变大，而且不能正常工作，还会提高你的胆固醇水平。如果你把多余的重量放在腰部而不是臀部和大腿上，这一点尤其正确。多吃水果和蔬菜你知道新鲜的农产品对你的身体有好处。包括你的胆囊。首先，水果和蔬菜富含维生素C和e，这两种维生素都被证明有助于预防胆结石。水果和蔬菜也富含水分和纤维，可以帮助你保持饱腹感。这能帮你减肥。为了最大的好处，吃很多不同的农产品。少吃油炸食品你的胆囊必须更加努力才能帮助消化高脂肪食物。油炸食品通常含有高饱和脂肪，会增加血液中的胆固醇。所以很多油腻的食物会导致胆结石。另外，它的热量很高，会让你的体重增加。一项研究发现，一周吃四次以上油炸食品的人比那些一周吃四次以上油炸食品的人超重或肥胖的可能性高出37%。多吃浆果和猕猴桃这些五颜六色的水果和蔬菜富含维生素C。研究表明，摄入更多维生素C的人比摄入更少的人患胆囊疾病和胆结石的可能性更小。专家认为，低水平的维生素可能会增加胆汁中的胆固醇含量。女性每天应该摄入75毫克，男性每天应该摄入90毫克。好的选择包括草莓、西兰花、香瓜、烤土豆和柑橘类水果。避免速成节食你的朋友用超低卡路里计划在一周内减掉了10磅。听起来很诱人，但是速成节食会伤害你的心脏和胆囊。这是因为快速减肥可以防止胆囊排空。这可能会导致胆结石。为了安全瘦身，目标是每周通过健康饮食和锻炼减掉1到2磅。多喝水对许多人来说，每天喝八杯水是一个合理的目标。不是每个人都需要那么多。但如果你摄入的食物少于身体所需，就会对胆囊造成损害。水帮助器官排空，阻止胆汁积聚。这可以预防胆结石和其他问题。多喝水也能帮你减肥。研究表明，多喝水的人摄入的热量和糖分更少。换橄榄油这种地中海饮食对心脏有益，对你的胆囊也有好处。它是不饱和脂肪的重要来源，可以促使你的胆囊排空。一项研究发现，摄入最多不饱和脂肪的男性患胆囊疾病的几率比摄入最少不饱和脂肪的男性低18%。烹饪时，用橄榄油代替黄油。其他健康的脂肪食物包括高脂肪的鱼类，如鲑鱼、坚果和鳄梨。动起来体育活动可以燃烧卡路里，提升情绪，保护你的胆囊。研究发现，运动多的女性患胆囊疾病的几率比那些整天坐在沙发上看电视的女性低25%。每周5天，每次30分钟的锻炼。喝一杯酒来吧，在晚餐时喝杯葡萄酒或啤酒。研究表明，酒精可以降低患胆结石和胆囊癌的几率。酒精已被证明能提高高密度脂蛋白(HDL)的水平，或称“好”胆固醇。一些专家认为它可能对胆汁中的胆固醇有影响。但是过量饮酒会损害胆囊，所以限制自己每天喝酒不超过一杯，男性不超过两杯。注意选择合适的肉类、黄油和奶酪肉类和奶制品中的脂肪是饱和的。这类食物会提高你的胆固醇水平，进而使你更有可能患上胆结石。选择瘦肉，比如鸡肉和鱼肉。对于牛肉，可以买条状牛排、圆头烤肉、牛里脊肉和其他瘦肉。用植物油而不是黄油和猪油烹饪，选择低脂牛奶、酸奶和其他乳制品。进食坚果坚果富含纤维和健康脂肪。它们还含有大量的植物甾醇，一种阻止身体吸收胆固醇的化合物。这可能有助于预防胆结石。一项研究发现，每周吃五次一盎司坚果的女性比很少吃坚果的女性做胆囊手术的可能性低25%。把坚果当零食吃，或者在麦片、沙拉和其他食物上撒一些坚果。注意卡路里。倾向于素食你不需要为了你的胆囊发誓不吃肉。但是多吃富含植物蛋白的食物，比如豆类和豆腐，可能会降低患胆囊疾病的几率。这是因为它们富含纤维，饱和脂肪含量低。你可以一周吃一天素食。美味的无肉餐包括豆腐炒，豆饼，沙拉卷，蔬菜和奶酪披萨。你应该试试排毒吗?胆囊清洗是一回事。他们声称，如果你几天不吃东西，只喝橄榄油、香草和果汁的混合物，就可以预防或治疗胆结石。这个想法是，它可以分解胆结石，所以你可以把它们尿出来。但研究表明，这些石头实际上是油和果汁的结块。这种清洗也会引起副作用，如胃痛、恶心和腹泻。所以请避免所谓排毒。2019年04月20日
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于涛主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 消化内科 屁是人生之气，因此人生难免在放屁时遇到一些小尴尬。比如跟朋友聚餐，或者同乘电梯时，腹中肠鸣倒还可忍，最怕突然安静时你却放了一个屁，尴尬指数绝对爆棚。肚子胀气这件事，几乎每个人都有机会面对，正常成人每天胃肠道逗留约100～150毫升的气体，当气体量增多时，就形成胃肠道胀气，同时也会感到肚子胀，甚至自己敲肚子像敲鼓一样。作者简介：于涛副主任医师副教授中山大学孙逸仙纪念医院消化内科入选中山大学优秀青年教师培育计划及孙逸仙纪念医院逸仙优秀医学人才计划美国马里兰大学医学院VA Health Center胃肠研究所访问学者擅长：消化内科疾病诊治，消化内镜检查及手术操作熟练1.三种类型的胀气细分辨临床上常见导致胃肠胀气的原因主要有三类：功能性腹胀，生理性腹胀和病理性腹胀。如果认为胃肠胀气仅是由饮食不当造成的，总是抱着忍一下就好的心态去面对，是容易耽误病情的做法，也是对自己身体的“不负责”。功能性疾病（如功能性消化不良）所致的腹胀主要因工作繁忙、熬夜、暴饮暴食、吃肥腻食物、高淀粉类食物、喝酒、情绪紧张等诱发，45岁以上的人往往逐渐开始出现消化功能减弱，也容易发生功能性腹胀；而生理性腹胀多见于新生儿，多在吃奶后出现；病理性腹胀则更加需要关注，多是由一些消化道器质性疾病引起，比如肝硬化、胃/十二指肠溃疡、胆管疾病、胆结石、肠道肿瘤等。因此发生腹胀时，不能全当成消化不良处理，建议及时到医院就诊，查明病因，方便治疗。当出现莫名其妙的胀气连续3天以上，无法缓解，且越来越严重；长期感到肚子胀气或打嗝、放屁不止，排便不畅；经常放屁、体重减轻、或是排出浅色、恶臭的粪便，若出现以上3种原因，一定要及时就诊，请教于医生。2.发生胀气的原因小肠中未完全消化吸收的短链碳水化合物成分可进入结肠，在肠道细菌，尤其是产气菌的作用下发酵，产生氢气、甲烷等气体，导致腹胀，甚至腹痛。有研究显示，饮食中减低短链碳水化合物的成分除能减少小肠液体分泌外，亦可减少结肠气体的产生。除此之外，一些生活、饮食习惯也非常关键，进食时边吃边说或狼吞虎咽，在不经意间就吃进了很多空气；生活压力过大、情绪紧张、焦虑等均可导致消化酶分泌不足，出现化学性消化不良，食物消化吸收水平下降，结肠产气增多；还有，大量摄入易发酵产气的食物，以及长期饮食不当，肠道菌群失调等，均是造成胃肠胀气的原因。3.妙用饮食控制胀气功能性腹胀可通过控制饮食量、低脂、规律饮食、戒酒、情绪放松等方法来进行缓解。首先，三餐饮食定时定量非常重要，尽量吃温热的食物。要学会和养成“总结经验教训”的习惯，每次出现胃肠胀气时要回想发作之前的饮食情况，下次尽量避免类似的饮食行为。平时尽早识别不耐受的食物，避免饱食，减少果糖、咖啡因、乙醇、乳糖以及产气食物的摄入，逐渐增加饮食纤维，保持大量通常，并适当补充益生菌等。健康知识小贴士：FODMAP（即短链碳水化合物）:包括豆类、芦笋、甜菜根、西兰花、甘蓝、苹果、桃子、柿子、西瓜、开心果等；果糖含量丰富的食物主要包括苹果、梨、西瓜、芒果、蜂蜜等日常饮食；乳糖主要来源于牛奶、奶酪等日常饮食中。易产气的食物主要有豆类、花生、山芋、麦麸、洋葱、甘蓝菜、谷类以及地瓜、马铃薯等。医生建议您，通过改善生活习惯来和肚子胀气说byebye：改变习惯：吃东西时需细嚼慢咽，不要一次吃得太多。常喝粥汤：多次少量的进食米汤、大麦汤或稀的梗米粥、大麦粥。喝点稀醋：每天饮2-3次稀醋，或者每天早上喝杯柠檬水，天天喝瓶酸奶，能保持胃内酸化食物的能力，提高消化功能，也有利于保持肠道内益生菌的数量。注意细节：避免碳酸饮料、口香糖，多喝温开水，少喝饮料。多做运动：避免餐后久坐，适当增加运动，如快走、体操等。运用腹式呼吸：有利于刺激胃肠蠕动。有气就排：暂时回避下人群，释放出来可以让胃肠舒解下。参考文献：1.周福生，祝淑贞.功能性消化不良发病机制的研究进展.临床消化杂志.2005;17:256-258.2.常雄飞，张声生.低FODMAP饮食在肠易激综合征治疗中作用的研究进展.胃肠病学.2016;21:701-704.3.海邻.排掉胀气，全身轻松.人人健康.2011;第22期:56.4.范志红.食物温度也会影响消化.家庭医药.2014;第3期:66.本文系于涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年05月15日22073
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罗燕军主任医师 湖北省妇幼保健院 小儿内科 肠外营养相关性肝功能损害和胆汁淤积 肠外营养相关性胆汁淤积是新生儿及儿童长期 肠外营养常见的，近年来发病率高达 21.4 % ~ 66.6 %。胆泥形成和胆石症在成人和儿童中均有发生。部分肠外营养相关性胆汁淤积患者可发展为肝功能衰竭而致死亡。 1 病因及发病机制：肠外营养相关性胆汁淤积确切的病因及发病机制目前仍不清楚，考虑为多种因素导致胆汁酸分泌受抑制，胆管内胆汁流速降低和胆汁成分改变而导致PNAC。细菌内毒素、炎性细胞因子等在发病中亦起一定作用。 1.1 长期禁食（2 ~ 10 周）被认为是导致肠外营养相关性胆汁淤积的最重要原因之一。完全肠外营养应用时间 >l0 d 的患者肠外营养相关性胆汁淤积的发生率为 85 %，这一现象在早产儿更为突出，有报道，当早产儿完全肠外营养时间 > 60 d 时，发生率为 80 %；时间 > 3 个月时，发生率为 90 %。但也有专家认为，禁食时间与肠外营养相关性胆汁淤积发病率并不总是一致的。禁食和完全肠外营养导致肠外营养相关性胆汁淤积 的机制为： 胃肠液、胆汁、胰液分泌异常。 肠外营养患者存在肠腔内细菌过度繁殖、肠道菌群移位等危险；口服甲硝唑和/或四环素可能减轻肠外营养相关性胆汁淤积，也提示了肠道菌群在肠外营养相关性胆汁淤积中的作用。 肠粘膜屏障功能受损。 1.2肠外营养液本身即可导致肠外营养相关性胆汁淤积。高氨基酸摄入，脂肪乳剂的种类和管理方式，高浓度葡萄糖，铝超量，维生素 A 过量，总热量过高，感染。 1.3患者因素：最重要的危险因素是低胎龄、低出生体重和生后早期开始肠外营养。 1.4其他：其他危险因素还包括低蛋白血症、动脉导管未闭、颅内出血、多次腹部手术等。 2 病理组织学表现 2.1 胆汁淤积：可于 肠外营养开始后 5 天即出现。最先表现为胆小管内胆汁淤积，随 PN 时间延长逐渐出现肝细胞内胆汁淤积； 2.2 门脉性炎症：与胆汁淤积同时发生，门脉区见嗜酸性粒细胞浸润，无淋巴细胞和浆细胞浸润，此期内无门脉结构的破坏； 2.3 胆管增生：肠外营养支持数周后出现，可见多个胆小管伴随肝小动脉和门静脉血管而行； 2.4 肝纤维化：仅见于 肠外营养支持 ≥ 45 天者，可分为 3 个阶段： 胶原纤维沉积于门静脉区； 门静脉区纤维化伴有门脉结构紊乱； 门静脉区之间形成桥接性纤维化，此时改用部分肠内营养已不能终止或逆转肝脏的损害。 的损害。 3 临床表现：主要临床表现为黄疸、肝肿大、脾肿大，可有白陶土样大便。接受肠外营养治疗 4 周 ~ 6 周后有 50 % 患者出现胆汁淤积，6 周后 100 % 的患者出现胆汁淤积。 4 辅助检查：肝功能检查显示血清谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）、γ - 谷氨酰基转移酶（GGT）、总胆汁酸（BA）、直接胆红素和总胆红素均升高，这些生化指标的变化常晚于组织学的改变。临床工作中常将直接胆红素水平作为诊断肠外营养相关胆汁淤积的指标，但其升高不仅晚于组织学改变且与组织学改变程度并非一致，故并非诊断的理想指标。 GGT 是反映胆汁淤积的重要指标。当胆汁淤积时，逆流胆汁的流体静压对胆小管和胆管上皮细胞造成急性损害，同时胆汁酸对肝细胞膜结合酶有增溶作用，并诱导 GGT 的合成，使血清 GGT 水平升高，GGT 值 ≥ 12 倍正常值上限可以作为肝外胆汁淤积的诊断指标。 血清总胆汁酸浓度在肠外营养相关性胆汁淤积早期即升高，且与组织学改变相关，提示血清总胆汁酸浓度增高可能是诊断 肠外营养相关性胆汁淤积的敏感指标，值得进一步研究。 5 诊断：肠外营养相关性胆汁淤积的诊断迄今尚无统一标准，多数专家认为肠外营养相关性胆汁淤积的定义包括： 肠外营养持续 > 14 d； 临床出现皮肤黄染、白陶土样大便，且以上症状不能用原发疾病解释的； 胆红素水平标准尚不统一，倾向为直接胆红素（DBIL）> 34.2 μmol·L-1（2 mg·dl-1），伴或不伴直接胆红素与总胆红素的比值（DBIL/TBIL）> 50 %； 须除外其他明确原因导致的胆汁淤积。 符合上述条件即可诊断为肠外营养相关性胆汁淤积。 6 治疗 6.1 熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acid, UDCA, 3α, 7β 二羟基25β2胆烷酸）是治疗肠外营养相关性胆汁淤积最有效的药物之一。UDCA 是一种亲水、非细胞毒性胆汁酸，是熊胆汁成分之一，可促进胆囊收缩，加快胆汁的流动、排出，改善胆汁酸的肠肝循环，改善胆汁淤积状况，调整脂质代谢，预防和改善肝脏组织病理学变化。UNCA 在胆汁淤积性肝病、慢性病毒性肝炎、肝移植等治疗中已取得明显效果。UDCA 30 mg·kg-1·d-1 分 3 次口服治疗肠外营养相关性胆汁淤积，1 周 ~ 2 周后即可改善临床症状，3 周 ~ 8 周改善肝脏生化指标。 6.2 CCK 能促进胆囊收缩和排空，但不能预防肠外营养相关性胆汁淤积的发生或减轻其严重程度。剂量为 0.02 mg·kg-1·次-1，静脉注射，每日 2 次，可改善肝脏生化指标，部分患者可出现腹痛和喂养不耐受等副作用。 6.3 谷氨酰胺可维持胆囊壁组织细胞的完整性及功能，减少脓毒症对肝功能的影响，若与 CCK 同时使用，可有效预防和治疗胆汁淤积。 6.4 其他抗氧化剂（如谷胱甘肽、丹参等）均有降低血清胆红素和胆汁酸浓度、改善肝脏病理变化、减轻毛细胆管损伤等作用，并能提高肝细胞超氧化物歧化酶（superoxide dismutase, SOD）活性，降低肝组织丙二醛含量，减轻肝细胞氧化损伤；同时降低肝细胞胞质细胞色素 C 水平，抑制 Casepase – 3 活性，减少肝细胞凋亡。 6.5 静脉输入白蛋白或全血改善患儿低蛋白血症，加强机体免疫力。 6.6 手术指征：临床诊断肠外营养相关性胆汁淤积后，予以保肝、利胆等内科治疗 2 周后若胆汁淤积改善不明显，或病情进一步加重时，可经内镜逆行胰胆管造影、经皮胆道造影术、腹腔镜胆道造影等明确诊断，经皮胆道造影尚可引流胆汁，缓解症状，但操作难度大、引流导管容易脱落和堵塞。 6.7 对于已发生肝功能衰竭的肠外营养相关性胆汁淤积患者，肝移植或肝-小肠移植是目前惟一有效的治疗方法。 7 预防：肠外营养相关性胆汁淤积的预防重点是尽量避免并消除危险因素，包括： 尽早开始肠内营养； 积极防治感染。涂有抗菌药物的导管和乙醇包裹的导管可降低中心静脉导管相关性感染的发生率；严格的导管护理有助于预防肠外营养相关性胆汁淤积； 儿童肠外营养应选择小儿专用氨基酸溶液； 进一步改善肠外营养液配方，如避免非蛋白热量过多、降低热氮比和糖脂比、使用含鱼油的脂肪乳剂、中链脂肪酸/长链脂肪酸混合脂肪乳剂等，儿童肠外营养宜采用低热卡，以（60 ~ 80）kcal·kg-1·d-1为宜； 减少制药过程中的污染； 开发新的治疗药物，如乙酰水杨酸（acetylsalicylic acid, ASA）、干扰素 α（interferon, INF - α）和维生素 E（vitamin E, Vit E）有希望成为预防肠外营养相关性胆汁淤积的药物； 加强监测； 间断输注肠外营养，每日肠外营养输注 < 24 h，一般为 8 h ~ 21 h； 抗肿瘤坏死因子（TNF）- α 单克隆抗体具有一定防治肠外营养相关性胆汁淤积的作用，可使因内毒素血症所致胆汁流减少的患者受益； 微生态制剂可纠正肠道菌群移位，减少内毒素的吸收，减少结合型胆红素的分解，阻断胆红素的肠肝循环，减轻肝损害。 8 预后：不管应用多长时间的肠外营养，大多数患者会发生不同程度的肠外营养相关性胆汁淤积，多数患者最终能耐受肠外营养大部分研究认为停用 肠外营养4 周后或加用肠内营养后胆汁淤积可缓解，但也部分肠外营养相关性胆汁淤积加用肠内营养后仍不能改善，部分患者可发展为肝功能衰竭而致死，致死率高达 27 %。血胆红素持续高水平(> 12 mg·L-1)可能提示预后不良。尽早发现肠外营养相关性胆汁淤积并及时预防和治疗，大多数患者的预后较好。 本文系罗燕军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年08月06日8402
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