妇科病

一位女士发了一张化验单，求助怎么看。下面的评论说是“LH和孕酮偏高，大概率是多囊”，又一次让我惊到了。说LH偏高是多囊还情有可原，虽然这已经是过时的概念，但毕竟以前有这个说法。孕酮高是多囊，这从何说起？那么，孕酮高，怎么分析？如果是不来月经时取血查的，孕酮高有可能是排卵了，再结合雌激素，排卵后雌激素也是高的，一般从排卵到来月经大约两周左右。如果是月经期查的孕酮高，首先排除这不是正常月经，是不规则出血，需要结合临床分析。如果反复查月经期孕酮高，或者不来月经查孕酮高，要考虑其他问题，比如，肾上腺皮质增生，高孕酮血症等，也需要进一步检查。我曾经遇到过这样一位病人，她不来月经，但查孕酮高，我第一反应是排卵了，不来月经可能是子宫问题，但仔细分析，她在两周后复查孕酮还高，如果是排卵了，两周后孕酮应该下来了，不应该还高，且雌激素却一直很低，这不符合排卵的规律。于是，我考虑到她可能是肾上腺皮质增生，建议去看内分泌科。具体到这张化验单，孕酮高，雌激素高，应该是排卵了，但有一条不太符合，LH也高，按理说，排卵后高孕激素应该抑制垂体激素，我想还是要结合临床具体分析，或者再复查。总之，一张小小的激素化验单里有很大的学问，你不要过度解读，也不要放过蛛丝马迹。正确解读激素化验单，需要具备扎实的内分泌基础知识，要结合临床具体分析。

盆腔淤血综合征(pelviccongestionsyndrome，PCS)又称卵巢静脉功能不全或卵巢静脉综合征，是由于盆腔静脉慢性淤血导致以慢性盆腔疼痛(chronicpelvicpain，CPP)为主要临床表现的特殊症候群，大多数PCS患者均有卵巢静脉曲张的表现。卵巢静脉曲张由Richet于1857年首次报道，直到1928年才由Cote把它和CP联系起来。超过30%的CPP是由PCS单一因素所致。但是由于PCS临床症状的多样性和非特异性，并且缺乏客观的检查指标，故迄今为止大多数由PCS所致的CPP都没有能够得到正确的诊断。PCS的病因复杂，目前机制不清，大多认为是多因素共同作用的结果。1.解剖和生理因素:2.内分泌及其他因素。二、PCS的诊断(一)临床表现:相对特征性的症状为“三痛、二多、一少”，即:下腹坠痛、腰背痛、深部性交痛;月经量多、阴道分泌物多;阳性体征少。腹痛和腰背痛多见于年轻的经产妇。下腹部疼痛强度和持续时间多变，有时延伸到大腿和臀部，或表现为骶骨后疼痛，经前或经期、疲劳、直立等盆腔静脉充血加重的情况下疼痛加重，平卧、抬高大腿可缓解。疼痛可以急性发作，也可表现为慢性钝痛，多伴有双下肢的沉重感，可由于弯腰等姿势体位改变而导致突发扳机痛。由于性交时盆腔充血加剧，故71%的PCS患者有不同程度的性交痛，65%有性交后痛。66%有不同程度的痛经，可伴有月经和阴道分泌物增多。24%~45%的患者有膀胱激惹和功能性胃肠道症状。卵巢触痛对诊断PCS有94%的敏感性和77%的特异性。 (二)辅助检查:1.误闯无创:(1)经腹或经阴道的彩色多普勒超声检查:其特征为:盆腔环状或线性、直径超过5mm的扩张静脉，多普勒超声显示在卵巢和子宫周围有多个扩张的静脉回声; (2)CT或MRI增强检查:CT和MRI均表现为盆腔静脉迂曲，可见卵巢、子宫周围、阔韧带和阴道旁扩张扭曲增多的管状血管结构。2.有创检查:主要指经外阴、子宫或股(颈)静脉穿刺的静脉造影和腹腔镜检查。(1)静脉造影:(2)腹腔镜检查。三、PCS的鉴别诊断PCS主要需与慢性盆腔炎、子宫内膜异位症和多囊卵巢综合征(PCOS)等疾病相鉴别。此外，还需要与盆腔粘连、不典型痛经、神经官能症、泌尿系统疾病和胃肠道疾病相鉴别。四、PCS的治疗(一)一般治疗：休息，体位调节，适当锻炼，心里治疗等。 (二)药物治疗药物治疗均为短期缓解，不能根治，停药后或在服药过程中即可复发。1.抑制卵巢功能的药物， (2)促性腺激素释放激素激动剂，2.改善血管张力的药物:地奥司明(daflon)为黄酮类化合物经微粒化处理后形成，3.其他对症治疗药物:包括非甾体类抗炎药、止痛剂、神经调节和心理治疗药物。(三)手术治疗1.子宫悬吊术和宫骶韧带缩短术， 2.阔韧带筋膜修补术，3.卵巢静脉结扎和(或)切除术，4.血管栓塞治疗:Hobbs和Edwards首先用卵巢静脉栓塞术治疗PCS取得疗效。栓塞不仅有效和微创，并可保留与卵巢血管相伴的神经，术后缓解率60%~100%。20世纪90年代以前通常行单侧卵巢静脉栓塞术，缓解率仅为33%;20世纪90年代初开始，双侧卵巢静脉栓塞术开始应用和推广，目前穿刺成功率可达98%一10%，复发率低于8%。但也有报道指出，对于右侧血管造影没有明显异常的患者，单侧和双侧栓塞效果无显著差异。5.子宫全切除伴或不伴双侧附件切除术:由于盆腔血管丰富交通支的存在，未行双侧附件切除的单纯子宫切除术可能不能完全切断血管交通，故对治疗PCS引起的CPP疗效不理想。手术切除后予以激素治疗，其缓解率可达67%。术后复发率为20%，考虑与PCS的多因素发病有关。6.其他治疗:如前所述，解剖学因素在PCS发病中有一定的作用，因此，对于有症状的盆腔静脉曲张患者，应该注意有无解剖异常的存在，并给予相应的治疗。相对于手术而言，血管栓塞治疗疼痛少、住院时间短、恢复快，同时由于栓塞带来的心理压力影响小，尤其适用于情绪紧张、敏感的患者。手术切除应该是PCS患者的最后选择。病例介绍：女性，57岁，下腹坠胀感半年辗转多家妇科医院，后至我科救治。CTV提示盆腔淤血表现，左侧卵巢静脉曲张严重。入院给与腔内治疗，行双侧卵巢静脉栓塞，术中使用弹簧圈，聚多卡醇，特定浓度酒精栓塞近远端曲张静脉术后第二天患者腹胀症状明显缓解，第三天顺利出院。

昨日一位26岁女孩因腹痛急诊，主诉耻骨上疼痛，呈持续性钝痛，喜蹲位。妇科检查除了发现阴道口有血性分泌物外（经询问证实是月经第1天），未见其它明显异常。既往有痛经史，但没有现在严重，卧位和蹲位能够缓解疼痛。据患者母亲讲，患者待业在家，经常冷饮、大便干结、饮食睡眠不规律等。临床大致印象是盆腔静脉充盈综合征。女性盆腔静脉充盈综合征，也称为盆腔淤血综合征、盆腔静脉曲张、盆腔充血综合征、卵巢静脉综合征等，都是指盆腔静脉血回流受阻、不畅，引起的盆腔静脉血管内压力增大、静脉血管壁变薄，导致慢性盆腔疼痛，随体位变化疼痛会缓解或加重，如平卧位、头低臀高位、蹲位，可以缓解疼痛，而立位、坐位，随时间延长疼痛会加重。并且伴随一系列其它临床症状，如白带增多、低位腰部算胀感、会阴部坠胀感等。病程长者，还会出现易于疲劳、失眠、多梦、抑郁等症状，从而影响患者的生存质量。2.为什么容易被忽略？因为：（1）患者的症状往往不典型，因人而异、因病程而异，个体差异较大，患者也不会那么有重点地陈述自己的症状；（2）该病与慢性盆腔炎的症状体征相似，难以区分；（3）该病缺乏简单易行的明确诊断方法；（4）该病与生活方式相关，不仅难以明确诊断，而且缺乏有效的治疗手段；（5）没有特效药物治疗，也没有可靠的手术治疗方式。3.为什么会罹患这种疾病？具体病因并不十分清楚，不过，临床发现久坐久站的人群发病率较高，但，也并非人人都会罹患这个疾病，可见久坐久站可能只是诱因，而非真正的原因。而且，非久坐久站的人群中也有罹患该疾病的，说明，还有其它原因存在。有学者认为，患者盆腔静脉血管存在生理缺陷，但具体缺陷，还未能阐明。其次，大便干结、困难者罹患该疾病的较多，且容易合并痔疮，提示直肠周围静脉血管过度充盈。这可能只是盆腔静脉血管充盈的一部分。第三，妊娠期出现盆腔静脉血管充盈，妊娠后缓解者，提示孕期卵巢激素，以及子宫增大压迫，对该疾病发生、发展有贡献。因此，也有学者认为，子宫过度后倾后屈压迫静脉血管导致静脉血流受阻。第四精神心理因素也被部分学者重视，其中长期、频繁的性兴奋状态也会导致慢性盆腔充血，引起盆腔淤血，这不仅仅累及静脉血管，还累及动脉血管和毛细血管。4.有哪些症状需要就诊？该病的主要表现有：（1）范围较为广泛的慢性盆腔疼痛；（2）极度的疲劳感；（3）神经衰弱的相关症状。其中慢性盆腔疼痛、低位腰疼、性快感丧失或性快感后疼痛加重、极度的疲劳感、白带增多和痛经最为常见。因此，如果出现下列任一症状就应当及时就诊。如：（1）慢性耻骨联合上区弥漫性疼痛，或单侧或双侧下腹部疼痛伴有腹股沟、大腿根部和内侧、髋部酸胀痛感，甚者累及单侧或双侧下肢沉胀感。久坐久站或同房时刺痛感；（2）低位腰疼，即骶尾骨、臀部会阴肛门区坠胀疼，经前期、同房时、久坐久站后明显；（3）经前期出现、经期第1-2天疼痛最重、此后明显缓解的痛经；（4）深部同房疼痛，性兴奋时出现、随同房深度而加重的盆腔疼痛，重者同房后1-2天疼痛方可缓解；（5）单纯的、不明原因的白带增多；（6）单纯的、不明原因的月经量增多；（7）排卵后逐渐出现的、进行性加重的乳房胀痛或触痛，至月经前1天和见月经的第1天胀痛最明显；（8）外阴阴道坠胀疼，或宫颈灼热瘙痒感；（9）不明原因的尿频、尿急、尿痛和或排尿困难；（10）直肠坠痛；（11）伴有慢性盆腔疼痛的自主神经症状，如：烦躁易怒、失眠多梦、疲乏无力、没精打采，甚至，心悸、胸闷、气短、头痛、纳差、嗳气、腹胀、全身酸痛等。5.如何确诊这个疾病呢？目前确诊该疾病比较困难，因为患者症状往往不那么典型，且没有可靠的简便易行的诊断方法。经验诊断往往多于仪器设备诊断。因此，详实的病史提供是关键的第一步，其次大夫才能考虑到该疾病，大夫才能推荐相关检查检验。例如，患者应当详细描述疼痛出现的部位、性质，以及持续的时间，还有疼痛出现前有没有诱因，以及疼痛在什么情况下会缓解等。大夫查体时要注意，患者缺乏明确的压痛点，往往没有反跳痛，合并慢性盆腔炎和子宫内膜异位症的例外。大夫查体时会发现患者往往合并下肢静脉曲张、会阴静脉曲张、宫颈阴道壁呈紫蓝色改变。大夫还应该注意尽管患者主诉白带增多，而大夫往往看不到白带异常。有不少患者曾经被诊断为慢性盆腔炎，却治疗无效，且无不孕不育、宫外孕病史。此时，应考虑盆腔静脉充盈综合征的存在。首选阴道超声彩色多普勒检查，了解宫旁血管分布、血管充盈程度、血流速度和阻力等。其次选择螺旋CT检查，患者深呼吸时像表现为腹腔静脉血逆流、充盈子宫卵巢周围血管，使曲张静脉血管直径大于5毫米。第三，盆腔静脉血管造影术，不仅仅可以清晰观察盆腔静脉血管分布和充盈情况，还可以了解造影剂流入及流出时间是否延迟。第四，放射性核素盆腔血池扫描，主要是了解有没有局限性的静脉曲张。以上四项检查都是无创检查，还有腹腔镜检查，属于有创检查，主要是用于鉴别诊断，排除慢性盆腔炎、子宫内膜异位症等。另外，体位试验，需要大夫指导下进行，因患者理解力和操作是否到位而异，易于出现假阳性和或假阴性结果。即膝胸卧位时疼痛缓解，如果立即改为臀部紧紧坐在足根部，保持腹部稍低于臀部，此时髂外动脉经过腹股沟时受阻，髂内动脉血流增多，使盆腔静脉充盈增加，疼痛加重，再回到膝胸卧位，疼痛缓解，称为“体位试验阳性”。6.怎么治疗和预防盆腔静脉充盈综合征呢？首先，对于一般女性群体，尽量避免久坐久站，不要憋尿，不要忍大便，要规律作息、劳逸结合。而经常久坐久站的女性群体更要注意预防盆腔静脉充盈综合征的发生，积极进行身体力行的体育运动。一般来说，保持坐位站位30分钟就应适当改变姿势活动活动，如提肛运动、提臀运动、伸展运动等，都是简便易行的活动方式。下班后尽可能积极参加适宜的体育健身锻炼，增强盆底肌张力，促进盆腔血液循环，如挺臀运动、游泳、体操、瑜伽等。睡前适度采取膝胸卧位，睡眠时尽量采取侧卧位，起床前也安排几分钟的膝胸卧位时间。其次，对于轻症患者，除了采取上述锻炼方式外，更要养成规律的大小便习惯，避免憋尿、便秘，还要养成规律作息习惯，做到劳逸结合，已婚患者适度和谐的性生活有利于康复，避免无可缓解的性兴奋。对于重症患者，除了每天坚持适当锻炼外，还要有一定的膝胸卧位和侧卧位时间。另外，可以服用活血化瘀的中草药、中成药，或适量雄激素。经过上述处理仍然无效者，或效果不持久者，才考虑手术治疗。例如，圆韧带悬吊术，目的是矫正后倾后屈子宫为前倾位；阔韧带裂伤修补术，适用于存在阔韧带裂伤的年轻、无生育要求的患者；经腹或腹腔镜下子宫切除术+双侧附件切除术，则适用于无生育要求的患者。不过，手术治疗仅能改善部分患者的症状。因此，预防远胜于治疗。

我本人作为妇科手术大夫，是在去年12.10号，新冠感染，休息一周就感觉可以上班了。回来上班后，就明白。完全没有康复，手术是个体力活，真要命，站台两小时以上的手术，就大汗淋漓，心率加快，体力不支哈。大概感染后一月，才感觉好多了。一句话。这个病毒对机体免疫系统有很大杀伤力，呼吸系统粘膜回复也需要一段时间的，咳嗽也有一段时间。另外一个要说的，就是妇科病人，在感染后，我们对待起来也很棘手。妇科术后（我们江苏省妇科也会马上出一个专家推荐手册），术前，就要评估患者体力，淋巴细胞水平，免疫力状态等等，还有心功能水平，延后手术是不是急诊需要也会考量，不是急诊就可能推迟延后一段时间吧。还有，病毒感染后，微小血栓发生明显增加，包括我自己，头疼后也去做了头颅磁共振。中耳炎也发作一次。希望多多睡眠。增加康复可能（病毒感染不一定能完全康复），大家保重！