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岳剑宁主任医师 宣武医院 疼痛科 慢性盆腔痛发病隐匿、病因复杂，目前的无创检查方法对明确病因诊断的价值有限，诊断较困难，治疗也相对棘手。慢性盆腔痛（ chronic pelvic pain，CPP）是指盆腔、前腹壁（脐周或脐下）、腰骶部或臀部的非周期性疼痛，持续 6 个月以上，常引起功能障碍或需要药物或手术治疗。CPP 是一个症状，而不是诊断，它是影响女性健康的常见问题为什么发生慢性盆腔痛？慢性盆腔痛病因涉及女性生殖系统、泌尿系统、消化系统器官、骨骼肌肉系统、神经精神因素异常等多种疾病。慢性盆腔痛以盆腔内脏痛为主通常情况下，内脏痛具有以下共同特点，即：属于慢痛（缓慢、持久、定位不精确、对刺激分辩力差）对切割、烧灼等刺激不敏感，但对牵拉、缺血、痉挛等刺激敏感；常伴有内脏、躯体牵涉痛。研究还发现内脏痛的另一重要特点：一个病变内脏器官的疼痛继发引起另一个相邻正常器官痛觉致敏，可导致后者的功能异常。慢性盆腔痛也具有以上内脏痛的共同特点，但其具体发病机制至今仍不明确。有研究认为分娩、妇科腹腔镜手术、剖宫产手术、盆腔炎性疾病、外伤等引起的下腹下神经丛的损伤及由此引起的神经重建可导致慢性盆腔痛。此外，激素变化，社会因素，受虐待和负面心理特征均与慢性盆腔痛的发生相关，但具体机制需进一步研究。慢性盆腔痛最常考虑哪些疾病？在CPP的诸多病因中，妇科因素广受关注。很多妇科疾病，包括内异症、盆腔炎性疾病、盆腔粘连、子宫肌瘤、盆腔淤血综合征、子宫腺肌病以及盆底功能障碍及其相关手术治疗等都可能导致慢性盆腔痛。腹腔镜检查是鉴别妇科因素导致 CPP 的金标准。病因可单独存在也可合并存在。目前认为子宫内膜异位症是CPP的最常见原因，其多见于育龄妇女，发病率为 10%~15%。但目前子宫内膜异位症与 CPP 的具体相关性仍不明确，两者之间不一定都有因果关系。约 30% 的盆腔炎性疾病患者将发展为慢性盆腔痛，具体的发生机制不明。主要与以下两个因素相关：其一，粘连形成和输卵管破坏的严重性；其二，急性盆腔炎症诊断和治疗后盆腔张力持续存在 30 天以上。一些原因不明的 CPP 患者需要考虑盆腔淤血综合征的可能，常见症状包括疼痛部位不固定、充血性痛经、深部性交痛、性交后疼痛、长期站立后以及其他腹压增加时疼痛加重。盆腔静脉淤血综合征症状多不典型，体征易与其他疾病混淆，且缺乏简便易行的确诊方法，而且部分临床医生对本病持怀疑态度，致其具体患病情况不确切。有文献报道对 CPP 患者同时采用诊断性腹腔镜和逆行盆腔静脉造影进行检查，发现约 30%有慢性盆腔痛患者存在盆腔静脉淤血综合征。慢性盆腔痛是临床上比较难诊断的疾病，其病因复杂，病情反复发作，单凭临床症状和体征尚不能确诊，过去认为腹腔镜是诊断的“金标准”，但也有许多研究发现，腹腔镜检查中，只有61％的患者能发现有明确的病理学改变，因此认为，腹腔镜也不能完全证实CPP的真实原因。由于CPP的病因复杂且难以确定，治疗犹为棘手，只有极少数的方法被证实对治疗病因不明的慢性盆腔痛有效，大多数方法只能暂时缓解疼痛，包括药物治疗，手术治疗，局部神经阻滞，心理治疗，饮食调整等。2019年07月24日1307
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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 在成年女性中，盆腔脏器脱垂（POP）是一种常见的盆底功能障碍性疾病，并且通常认为其发生率随着年龄的增长而增加。盆腔脏器脱垂是由于盆底支持结构的缺陷、损伤或功能障碍所引起的，与压力性尿失禁有密切关系。在过去10年中，各个国家级地区进行了大量关于尿失禁的流行病学调查研究，但是关于POP的流行病学研究却仍缺乏。盆腔脏器脱垂影响每个年龄阶段的成年女性，对其日常生活和工作带来了极大的不适和精神上的负担，也对社会造成了极大的负担。临床上POP都是不可逆的，一些患者可以多年症状都无明显加重；一些患者的症状却发展得较快，最终需要手术治疗，而在这些手术治疗的患者中，接近1/3的患者复发并需要再次手术治疗。荷兰最近做的一项研究，向一中等城市45-85岁所有女性邮寄问卷，问卷内容包括是否伴有尿失禁、便失禁、阴道膨出感觉等，并将POP定义为“感觉或看到阴道膨出”，结果提示调查人群中pop发病率为11.4%。瑞典做的一项研究，将pop定义为“有下腹坠涨感”，pop发病率为30.8%，说明下腹坠胀感对于pop发生的特异性不高。而澳大利亚的研究将pop仅定义为感觉到阴道膨出，发病率为8.8%。从以上结果可看出，单从患者的症状诊断POP不够确切。而哪些症状具有更高的特异性和敏感性，则需要将阴道检查和症状调查结合起来。目前，大多数研究采用POP-Q分期法对调查对象进行描述，并多数将1-4期的POP-Q分期都划入脱垂范围。在美国，2000年对18岁以上普通查体人群中的成年女性进行阴道检查，0期女性占6.4%，1期43.3%，2期所占比例则高达47.7%，此外还有2.6%的女性达到分期的3期。2005年，在韩国对713例18-27岁常规进行液基薄层细胞检查的女性进行POP-Q分期，0-4期的发生率分别为68.3%、19.9%、11.2%、0.6%和0.0%。由于POP常伴随其他盆底障碍性疾病，因此很难单独分析pop发生的高危因素及其与其他盆底疾病之间的关系。大量研究证明，年龄和分娩是pop发生的危险因素。随着年龄的增加，人的机体功能逐渐衰退，导致多种疾病的发生。韩国的研究根据POP-Q分期，20-29岁女性pop的发病率为1.0%，而50岁以上的发病率为28.1%。美国的一项研究则提示，绝经后女性POP-Q分期的程度高于绝经前女性。大量研究证明，分娩尤其是阴道分娩是发生POP的高危因素。有研究证明，每多分娩1胎，发生pop的风险都将较前增加1.1倍。除了盆底的损伤会导致POP以外，腹内压的不断增加也将导致或加重pop。由于需要长久的站立和不断提举重物，从事重体力劳动的女性发生严重pop的可能性明显高于从事其他工作种类的女性。发病风险依次为：重体力劳动者、家庭主妇、服务业、技术行业、管理行业。2019年07月05日1337
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刘玉莲主治医师 柘城县人民医院 妇产科 一，什么是宫颈囊肿？ 宫颈囊肿是妇科最常见的疾病之一。所谓宫颈囊肿，它形成原因与脸上的“青春痘”相似，囊肿大小不等，一般较小而分散。可单独出现，亦可多个出现。 其实它是宫颈慢性炎症以后宫颈上腺体的开口堵住了以后的表现，在开口堵住了以后，分泌物就不能顺利流出来，日积月累就形成了一个个潴留囊肿，叫宫颈纳氏囊肿，简称宫颈囊肿。 二、宫颈囊肿需要做什么才能检查出来： B超检查、CT检查或者体检用窥具暴露宫颈就可以发现。 常见检查方法的特点：1、B超：宫颈囊肿是妇科超声诊断中的常见病。2、阴道镜检查：直观明显。3、TCT检查：是目前国际上先进的宫颈病变分级细胞学检查技术。 三、囊肿需不需要治疗呢？ 囊肿一般小而分散，可突出于子宫颈表面。小的仅有小米粒大，大的可达玉米粒大，呈青白色，可能伴有糜烂。这样的情况，如身体上没有炎症的白带增多、有异味的表现，不需要进行特别的治疗。定期检查即可。也不会对身体造成什么的伤害也不会有癌变的担心。 四、治疗准则是什么？1、对于散在的比较小的宫颈腺囊肿一般不需治疗，只要每年检查即可。2、对于密集的较小的纳氏囊肿或比较大的囊肿，可考虑光疗、激光、微波、自凝刀等物理治疗。3、对于较大的突出于宫颈表面的，可考虑电刀切除治疗。 治疗后复发么？ 宫颈囊肿反复发作的原因多是因为治疗方法不得当 传统的治疗方法，无论是药物治疗，还是物理疗法，都是只针对宫颈糜烂表面治疗，因此治疗期间，表面上看症状有所缓解，白带量变少了，但实际上并未真正清除病灶，一旦停止治疗，病情又会复发。 既然宫颈囊肿即是缓慢宫颈炎的一种体现，因而防止宫颈囊肿的关键即是防止缓慢宫颈炎。 宫颈囊肿影响怀孕吗？ 一般不是很严重的宫颈囊肿对女性怀孕不会产生很大的影响。 预防宫颈囊肿的方法有哪些? 1、平时应注意卫生，保持外阴清洁，防止病原菌侵入，特别注意性生活卫生，配偶要注意清除阴茎的包皮垢。2、采取避孕措施，尽量避免多次人流对宫颈的机械性损伤。3、注意经期、流产期及产褥期卫生，应严禁性交、盆浴，避免致病菌乘虚而入。4、如果有慢性宫颈炎，在治疗的过程中应禁止房事，经期停止局部上药。5、定期做妇科检查，发现宫颈炎症予以积极治疗。2019年06月14日3134
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楼晓芳副主任医师 上海新虹桥和诺综合门诊部 妇科 大家好，我是楼晓芳医生，从事生殖宫腔镜及生殖内分泌，不孕不育工作。 今天我们就来聊聊宫腔黏连的问题，这也是很多女性朋友关心的话题，也是影响胚胎着床，导致不孕不育，试管婴儿反复移植失败的一个很大的因素。 试管婴儿的三要素，就是胚胎，宫腔内膜及宫腔内膜容受性，即宫腔内膜接受胚胎的能力。三者缺一不可。 什么是宫腔粘连呢宫腔黏连顾名思义就是宫腔发生了黏连，是有内膜基底层损伤造成的修复障碍，而导致的宫腔部分或全部的黏连或者纤维化。 如何知道自己有没有宫腔粘连？首先我们要知道自己的病史，宫腔黏连90%以上都是与妊娠有关的，比如人工流产，清宫，稽留流产，剖宫产，中期孕引产，胎盘残留，或者葡萄胎的清宫。 我们手术后有没有出现症状，比如我们人流手术后的月经量减少，闭经，周期性的腹痛，或者做完人流以后导致的不孕，或者不良孕产史，流产，胎停，或者反复移植失败。还有就是做完手术后，月经量没有改变，但宫腔镜下还是有宫腔粘连，这是无症状的一个宫腔黏连。 宫腔黏连还有10%左右，与宫腔的病变有关，比如内膜结核，宫腔的积脓，子宫动脉栓塞，或者子宫动脉血管的阻断，或者是能源型手术器械的应用，还有手术者的手术技能、经验也有关系。 那么为什么我们做人流、清宫手术操作会造成宫腔黏连呢？因为怀孕的子宫在高雌激素作用下，妊娠子宫是变软的，这样的话，内膜的基底层容易在宫腔操作的时候受损伤。 为什么会形成宫腔粘连和内膜疤痕？宫腔手术如人流，清宫造成内膜基底层的损伤。普遍认为基底层有内膜干细胞的，我们每个月的月经就是子宫内膜周期性的脱落及再生的过程，这个再生就要靠内膜基底层里的干细胞。 如果基底层因某些因素损伤，根据损伤的严重程度，会不同程度修复。修复过程中会造成修复障碍，导致纤维蛋白沉积形成不同程度永久性的瘢痕，大量的纤维蛋白沉积，会造成宫腔的永久性的黏连，这样宫腔正常的解剖结构被破坏，形态失常，宫腔容积缩小，内膜生理功能损伤，或者缺失，造成了月经减少，闭经等不同程度的经量改变。 宫腔黏连为什么会出现胎停及其他症状？宫腔黏连因为内膜薄，内膜瘢痕化，引起胚胎着床营养不丰富，就像贫脊的土地长不出庄稼，会造成胎停流产。 因宫腔部分封闭，经血不能有效排出，也可以引起周期性的腹痛。有的人为什么宫腔镜后就没有痛经了呢？那就是宫腔黏连分好以后经血排出后就通畅了，这样痛经就消失了。 还有正常怀孕后，因为子宫内膜薄，胎盘为了吸取更多的营养，胎盘会植入到肌层摄取营养，引起胎盘植入，导致产时大出血，或者前置胎盘等产科的并发症。 如何诊断宫腔粘连呢？无创的检查就是超声，比如内膜线中断，内膜线不连续，这都是一个超声提示宫腔黏连的一个表现，但超声的诊断不是100%的，有一部分人可以在超声影像中得到提示，但很多人超声不一定分辨出来宫腔黏连。还有就是碘油造影，这个是有创的，我们在检查输卵管的同时，可以由子宫的图像提示是否存在宫腔黏连。当然宫腔黏连的金标准诊断，就是宫腔镜。 宫腔镜是通过阴道-宫颈的自然腔道进入宫腔，通过小小的镜头，放大宫腔的情况，为我们提供一个清晰的视野，来观察宫腔，无需开刀，没有伤口，是微创手术。手术中可以选择局麻，也可以选择全麻，即无痛手术，我们可以根据手术的难易程度和患者的要求取决麻醉的方式。 宫腔镜的检查，在发现宫腔问题的同时，我们可以通过手术发现宫腔病变，来决定做什么手术 检查宫腔同时实施手术，解决宫腔问题。检查+手术一步完成，且是门诊手术，当天做好手术，当天可以回家。 什么是最佳的内膜厚度呢？内膜是移植和备孕时最关心的问题之一。 我们的月经就是子宫内膜周期性剥脱的一个标志，月经前分泌期的内膜因为营养内膜的螺旋动脉断裂，失去了营养，就会完整的剥脱出血，这就是月经的来潮。我们有时候在卫生巾上就能看到膜状的组织，这个就是内膜的组织。 内膜组织在剥脱同时，新生的内膜就在发芽生长，覆盖创面，随着卵泡的发育，雌激素增加，内膜逐渐增厚，所以我们月经刚干净时测的内膜肯定是偏薄的，是内膜最薄的阶段，不能作为内膜厚度的凭据，但这个时候B超看宫腔的情况是最清晰的，有没有息肉，有没有粘膜下的肌瘤，在这个时候看比较清楚。 一般我们测内膜的厚度，是在排卵的时候，或者打HCG针的时候，这个时候才能反映真实的内膜厚度。 一般认为最佳的内膜厚度在9-11毫米，太薄或者太厚均不利于着床，小于7毫米的内膜我们也称之为薄型内膜，大于15毫米 的内膜我们称为内膜过厚。 薄型内膜大部分人是宫腔黏连的问题，也有先天性的薄型内膜，就是没有经过任何宫腔操作。手术中发现不少先天的薄型内膜，宫腔或多或少可能会存在问题。如果存在反复移植失败，不良妊娠史，比如生化，宫外孕 ，自然流产，这个宫腔可能会存在问题，宫腔镜下检查，可能做宫腔整形手术进行修复。 宫腔镜如何处理宫腔粘连？我们的宫腔镜的手术器械是微型剪刀，剪刀完全张开的直径在5+毫米左右。 微型剪刀可以进行宫腔镜下的黏连分离，内膜修复手术，以扩大宫腔的容积，恢复宫腔的正常形态。 宫腔粘连，内膜疤痕都是束缚宫腔，限制内膜生长，抑制内膜血供的原因。微型剪刀的作用就是把这些束缚剪除，改善宫腔的环境，恢复子宫的血流，从而利于内膜生长，有助于胚胎着床。 关于宫腔黏连手术后复发的问题很多人在抱怨，手术后宫腔黏连复发的问题。 原因：宫腔镜手术的不彻底；子宫内膜损伤黏连的程度严重；手术后形成的瘢痕挛缩；或者做完手术以后再次胎停，再次人流引起的宫腔操作造成的；内膜炎，比较严重的炎症；子宫血供差，内膜恢复差；个人体质，内分泌异常导致的低雌激素状态；还有子宫内膜缺少对雌激素度的反应，不能有效再生；子宫痉挛收缩等造成的；子宫动脉血管的栓塞或者阻断等等。 在防止手术后复发的问题上，我们对，中度，重度的瘢痕黏连，会在第一次手术的时候放环。当然也有医院用球囊或者是Foley导尿管。 放环的目的 是防止术后的再黏连，同时起到支撑宫腔，成型宫腔的作用，目前临床上逐渐放弃圆形不锈钢节育环可能以较大的有效面积和较轻的炎症反应起到更好的预防黏连作用。 我们选取节育环也是在临床上广泛应用易于获得的，节育环物美价廉，能够避免感染发生，同时也助于宫腔恢复正常的形态。 放置时间可根据需要延长，利于内膜的修复，一般我们会放置1-2个月左右。 放环期间 我们会用雌激素刺激内膜生长，在第二次手术取环的时候，宫腔镜下可以了解内膜生长的情况，在内膜生长良好的前提下取环，就不太容易复发。 因为我们知道，宫腔虽然是有容积，但是宫腔前后壁是闭合状态，即子宫的前后壁是紧贴的。我们做完手术，宫腔的前后壁是创面，紧贴在一起就会有可能再黏连，而内膜生长好以后，就像我们手指并拢一样，在皮肤好的情况下再紧贴在一起就不太会发生再黏连，就是这个道理。 手术中间我们还可以使用生物胶，比如，我们宫腔放置防黏连的药，透明质酸钠，宫安康。宫安康是目前国内宫腔黏连指南唯一推荐的一个国内产品，在宫腔内它可以形成果冻样的凝胶，防黏连的作用较好。 经过一系列正规有效手术治疗和术后药物治疗，只要没有宫腔的再次操作，没有严重的感染，再黏连的复发机会就会少了很多。 手术前我们要准备什么？首先化验，感染指标，乙肝五项，丙肝，艾滋梅毒，心电图，凝血和手术七天内血常规，白带常规，在正常的情况下才可以手术，手术时间一般选择月经干净的前半周期，手术三天内禁止同房，禁止阴道用药，如果全麻手术需手术前禁食6个小时 宫腔镜手术后的注意事项手术后禁止盆浴、游泳、房事半个月，一般口服抗生素预防感染，注意休息卫生，避免剧烈活动，饮食上因为阴道出血，期间不要吃活血冰冷的食物。按医生的医嘱，按时服药。 祝大家都能心想事成 ，好孕连连2019年05月28日17711
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王悦主任医师 浙江大学医学院附属妇产科医院 妇科 不少女性朋友怀着忐忑的心情来到门诊，既不好意思，又特别担忧，为什么同房以后会出现不一样的白带，甚至于很明显的出血？我们来看一看性生活后出血的几大原因。 女性生殖道从下到上的病变都可以表现为阴道流血，但是疾病种类繁多，主要包括以下这些： 出血来自于外阴： 外阴的皮肤黏膜因摩擦受到损伤可引起出血，比较常见的是幼女或老年人，皮肤黏膜脆弱，又经历较粗暴的性生活，可以引起出血。另外外阴炎症性或肿瘤性的改变也可以出血，比如霉菌性阴道炎伴急性外阴炎症的时候，外阴尖锐湿疣，赘生物长在阴道口附近等等。一般可以看到外阴出血的病灶，比较容易判断出血的部位。出血量可大可小，颜色比较鲜。 出血来自于阴道：…… 出血来自与宫颈：…… 出血来自于子宫：…… 下面是几点小建议，供大家参考：……2018年08月25日6295
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张浩副主任医师 广州市第一人民医院 妇产科 是不是所有的剖宫产一定会出现疤痕憩室：不是这样子的！ 那么什么情况下会出现剖宫产疤痕憩室：原因是不确定的！ 出现疤痕憩室的因素不是单一的，目前尚无大数据统计资料，笔者认为以下因素可能和疤痕憩室的形成有关： 1：子宫切口选择过低； 2：临产后的子宫下段剖宫产； 3：缝合子宫肌层时候，缝合的组织过少导致瘢痕处薄弱； 4：缝合子宫的时候子宫切口对位不良，子宫极度后倾位； 5：缝合的过松或过紧，造成组织对合不良，或组织缺血明显； 6：切口感染; 7：多次剖宫产； 8：合并慢性基础疾病，营养不良，贫血患者等。 如何判断是否有子宫疤痕憩室呢，如何诊断这一情况呢？ 首先：多次剖宫产或单次剖宫产的手术史， 第二：有月经淋漓不净的症状， 第三：B超提示子宫前壁剖宫产瘢痕处肌层薄弱或断续，局部有积液的腔隙。 最终确诊：需要宫腔镜检查，可以实施非接触的宫腔镜检查，不用扩宫和麻醉，也避免了扩宫引起的憩室肌层的进一步损伤，宫腔镜检查可以了解憩室的大小、深度、宽度，更重要的是了解憩室内是否有残留物质，笔者曾经发现憩室内有线头，胚胎组织残留导致患者阴道持续流液的情况。憩室内内膜覆盖及局部增生甚至是息肉形成，也是导致月经时间长的一种原因，这些情况都可以在门诊宫腔镜检查中来确诊，同同时联合超声检查，可以了解憩室顶盖的厚度，为下一步治疗设计方案。所以说宫内疾病的诊断，宫腔镜检才是金指标。 本文系张浩医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年06月13日12239
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吴晓梅副主任医师 上海市第一人民医院（南部） 妇科 卵巢内分泌功能失调也就是大家常说的“内分泌紊乱”，其中最常见的疾病是多囊卵巢综合症，一般表现为月经周期长短不一，月经量偏少，常伴随面部痤疮、体型偏胖、体毛较长等外观。检测血液性激素会发现雄激素不同程度升高、黄体生成素/卵泡刺激素比值大于2，妇科B超表现为卵巢多囊（卵泡数目多，不能正常成熟排卵）。 另外，月经期卵泡破裂致雌激素水平短暂下降也可致子宫出血，也就是“排卵期出血”，这种出血发生在月经中期，有特定周期性。 生殖器肿瘤生育期妇女最常见的良性肿瘤-子宫肌瘤，可压迫宫腔内膜可导致月经过多、经期延长、贫血； 宫颈癌表现为阴道排液、性生活或用力排便后出血、不规则阴道流血； 子宫内膜癌多发生在围绝经期或绝经后，表现为不同程度阴道出血； 输卵管癌则表现为阵发性阴道流血水。 妊娠相关疾病异位妊娠（宫外孕）常表现为停经后少量阴道出血伴下腹隐痛，少数患者没有明显停经史； 先兆流产也表现为停经后阴道不同程度出血，早期先兆流产一般无明显腹痛。 生殖器炎症普通细菌感染引起的阴道炎症一般不引起阴道出血，滴虫、淋球菌引起的生殖道感染常表现为阴道分泌物明显增多、接触性出血、下腹痛等相应症状。 慢性宫颈炎导致的宫颈息肉形成，也可发生性生活后出血。 外源性激素服用雌激素、孕激素等药物停药后可引起“突破性出血”或“撤退性出血”；育龄妇女服用的短效避孕药和紧急避孕药都含有上述激素成分，如未按说明服药，可引起药物撤退出血。 全身性疾病如血小板量和质的异常，凝血功能障碍包括血小板减少性紫癫、再生障碍性贫血、肝功损害等均可引起阴道出血。 因此，异常阴道出血是提醒女性注意的重要信号，需要及时就医诊治以免贻误病情，便于早期发现、早期治疗，防病于未然！2018年04月03日10349
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