感染

日常生活中，当自己或家人出现发热、咳嗽、腹泻等疑似感染症状时，人们常常会到医院找医生看病或者到药店自行买药。人们会要求医生或药店的服务人员开点高级的抗菌药物以尽快控制感染。那么，是不是抗菌药越高级（越贵），抗感染的效果越好呢？有时会遇到明明是细菌感染但使用了抗菌药物治疗无效或效果很差的现象，这是为啥呢？要回答这些疑问，需要大家了解细菌的耐药知识。细菌的耐药性一般分为两类：天然耐药和获得性耐药。了解细菌的天然耐药谱对合理选择经验治疗（没有获得药敏报告之前的治疗）的药物具有重要价值。今天就来扒一扒临床上常见细菌的天然耐药。一、什么是天然耐药？天然耐药有何特点？天然耐药定义：是指内在的或先天的（非获得）对抗菌药物耐药性，反映一个种所有或几乎所有代表的野生型菌株（没有携带耐药基因的菌株）谱型。天然耐药的特点：天然耐药发生在同一种细菌的所有菌株中，而且是稳定的、可预测的，例如肺炎克雷伯菌对氨苄西林天然耐药。因此，对细菌天然耐药的药物常规不需要进行药敏试验。如果进行试验，有天然耐药的抗菌药物结果应报告耐药。二、常见细菌的天然耐药抗菌药物1.常见革兰阳性菌的天然耐药2.常见革兰阴性菌的天然耐药

降钙素原（PCT）是目前临床工作中经常监测的指标，有较好的参考价值。从轻到重，为了便于记忆，大致可以分五个等级水平（单位:ng/ml或者ug/L）。第一级水平，小于0.05的水平：提示基本上没有细菌感染的健康人；第二级水平，大于等于0.05小于0.5的水平：提示轻度局部感染或者细菌感染早期或者病毒感染；第三级水平，大于等于0.5小于2的水平：提示可能为全身细菌感染（较轻的脓毒症）；第四级水平，大于等于2小于10的水平：提示为较重的全身细菌感染（较重的脓毒症）；第五级水平，大于等于10的水平：提示为严重的全身细菌感染（严重的脓毒症）或者是脓毒性休克；

哌拉西林他唑巴坦和头孢哌酮舒巴坦作为临床治疗产ESBLs（β‐内酰胺酶）细菌感染的重要选择，在临床上广泛应用。那么，二者有何区别？临床如何选择？⒈抗菌谱及耐药性：头孢哌酮是第三代头孢菌素，对肠球菌天然耐药；哌拉西林是一种广谱半合成青霉素，对嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药；舒巴坦和他唑巴坦均为β-内酰胺酶抑制剂，可抑制部分β‐内酰胺酶，避免β‐内酰胺类抗生素被水解而失活。因此，头孢哌酮和哌拉西林与β-内酰胺酶抑制剂联合，可明显提高其抗菌活性、扩大抗菌谱，具体如下表1：⑴抗菌谱：注：G+为革兰阳性菌、G-为革兰阴性菌；+++：很强作用，++：较强作用，+：有作用，-：无作用。⑵耐药性：哌拉西林他唑巴坦与头孢哌酮舒巴坦对大肠埃希菌、铜绿假单胞菌以及肠杆菌属敏感性较好，对不动杆菌属耐药程度高，耐药率均超过50%；具体如下表2：⒉治疗肺炎的选择：⑴社区获得性肺炎：主要病原菌为肺炎链球菌、非典型病原体、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等，一般不选择二者；对有铜绿假单胞菌感染高危因素的患者，二者均可选择，单药或联合其他抗菌药物治疗。⑵医院获得性肺炎：常见病原菌包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等，对非危重患者或有耐药因素患者，二者均可单药治疗；危重者建议联合喹诺酮类、氨基糖苷类抗菌药物治疗。⒊医保分类及DDD值：根据国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年），取消了对哌拉西林舒巴坦和头孢哌酮舒巴坦的限定支付条件，具体如下表：注：β-内酰胺类药物与酶抑制剂的组合制剂，在计算其DDD数时，只考虑主要药物含量，不统计酶抑制剂的量。

嗜麦芽窄食单胞菌的特点：嗜麦芽窄食单胞菌是一种需氧的非发酵型革兰氏阴性杆菌，是医院获得性感染的重要病原菌之一；嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗菌素天然耐药（固有耐药）；嗜麦芽窄食单胞菌是多重耐药菌，对青霉素、头孢菌素（头孢他定除外）、氨基糖甙类基本耐药；嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素耐药率最低；嗜麦芽窄食单胞菌可能敏感的抗菌素如下：头孢他定、左氧氟沙星、米诺环素、氯霉素、替卡西林/克拉维酸、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑等。

感染性标志物包括白细胞计数及分类（WBC）、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、白介素-6（IL-6）、血清淀粉样蛋白（SAA）、肝素结合蛋白（HBP）、前蛋白酶（P-SEP）等。这些标志物的出现大大提高了感染性疾病的诊断与治疗。那么，如何更好地运用它们呢？熟知每一个项目的来源、去路、生理作用与病理意义便显得尤为重要，也是将项目得到最佳应用的关键。本文将介绍CRP的相关知识，内容仅供参考。1. C反应蛋白（CRP）概述1.1C反应蛋白的特性：C反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）是一种能与肺炎球菌C多糖体反应形成复合物的急性时相反应蛋白，在机体受到感染或组织损伤时血浆中急剧上升的蛋白质，主要由肝细胞中白细胞介素6（IL-6）诱导生成，在健康人血清中CRP浓度很低，一般<5mg/L，在炎症开始后，体内CRP合成在4-6小时内迅速增加，24-48小时达高峰，经合理治疗后，3-7天迅速降至正常，且此变化不受放疗、化疗、皮质激素治疗的影响。1.2C反应蛋白的作用：C反应蛋白可以激活补体和加强吞噬细胞的吞噬而起调理作用，从而清除入侵机体的病原微生物和损伤、坏死、凋亡的组织细胞，在机体的天然免疫过程中发挥重要的保护作用。C反应蛋白为非特异性炎症标志物，具体情况还需要结合个体的病史、症状、其他检查结果等来综合判断。1.3C反应蛋白的临床应用：①应用于急慢性炎症性疾病，评估疾病活动性：如感染、类风湿关节炎、血管炎、风湿热、恶性肿瘤等患者体内，CRP水平往往表现为非特异性升高，且其升高水平与炎症发展程度呈正相关。CRP为10-50mg/L表示轻度炎症。CRP升至100mg/L表示较严重的疾病，它的严重程度在必要时需静脉注射。CRP>100mg/L表示严重的疾病过程，并且常表示细菌感染的存在。②鉴别细菌性感染和病毒性感染：细菌性感染时，CRP水平明显升高，革兰阴性菌感染，可发生最高水平的CRP，有时高达500mg/L。革兰阳性菌感染和寄生虫感染，通常引起中等程度的反应，典型时CRP在100mg/L左右。CRP＜10mg/L基本可排除细菌感染。病毒性感染时，CRP不升高或轻度升高。③应用于用药疗程的参考：若感染者血清CRP数值较用药前明显下降，表明当前抗感染治疗有效，且CRP数值可为评估抗感染疗程提供参考。可根据CRP水平变化来决定抗炎药物的剂量，在CRP下降至正常时，中断抗菌素治疗。④心血管疾病危险因子：CRP有促进动脉粥样硬化、血液凝滞、斑块形成的作用，且心血管疾病的病理过程包括白细胞侵入和血管内壁炎症。超敏CRP（hs-CRP）可作为危险因子用于评估冠心病和心肌梗死发生风险。hs-CRP升高者发生急性脑卒中的概率是正常健康人的2倍，发生心肌梗死的概率是正常者的3倍。在心血管中疼痛开始数小时内，CRP开始升高，3-4天达高峰，在CK-MB回到正常后7-10天也降至正常。⑤在组织损伤和手术创伤中：病毒、细菌感染、梗塞、免疫复合物沉积等因素都可导致组织损伤，在组织损伤的急性期，CRP作为一种非特异性标志物显著升高，术后病人CRP若在5-7天仍持续高水平者，提示可能术后并发感染或血栓栓塞。⑥在自身免疫性疾病，如类风湿性关节炎（RA）中的应用：RA的发病与巨噬、肥大细胞活化后诱导IL-6、肿瘤坏死因子（TNF）以及CRP产生、释放有关。RA患者CRP数值变化趋势对评估其药物治疗反应、病情进展等具有意义。⑦在恶性肿瘤中的应用：恶性肿瘤活动期患者CRP会升高。因此，恶性肿瘤患者常规随访CRP可辅助评估其病情进展与否。⑧评估胰腺炎的严重程度：当CRP<110mg/L时发生坏死性胰腺炎的概率较低。当CRP>250mg/L时，则可提示为广泛坏死性胰腺炎。⑨监测器官移植排异反应：器官移植后3天内，CRP水平升高，随后开始下降，若其浓度不降低，则提示存在早期排异反应。⑩其他：CRP还能反映人群的健康状况，超重、肥胖人群、吸烟者CRP水平较普通人群高。2. 超敏C反应蛋白（hs-CRP）概述：2.1超敏C反应蛋白特性：超敏C反应蛋白（highsensitivityC-reactiveprotein，hs-CRP）检测是指实验室采用了超敏感检测技术，准确地检测极低浓度的C反应蛋白，是区分低水平炎症状态的灵敏指标。所谓超敏主要是在10mg/L以下低浓度时的检测方法敏感性高。2.2超敏C反应蛋白的应用：①用于心血管疾病危险性评估：hs-CRP<1.0mg/L为低危险度；hs-CRP在1.0-3.0mg/L之间为中危险度；hs-CRP>3.0mg/L为高危险度；hs-CRP>10.0mg/L，考虑可能存在其他感染，应在其他感染控制后重新采集标本检测。②hs-CRP在糖尿病中的应用：hs-CRP水平越高2型糖尿病发病风险就越高，hs-CRP≥3mg/L的人群患糖尿病的可能性是hs-CRP<1mg/L人群的3倍左右，hs-CRP水平降低有利于糖尿病患者肾脏功能的预后。③hs-CRP在新生儿中的应用：由于新生儿免疫系统、肝脏发育不完善，在受到感染或严重感染后，有时病情发展很快，而产生的CRP水平很低。而此时hs-CRP就能测出这种微小变化，在新生儿细菌感染性疾病诊断中有意义。④还可用于诊断早期骨关节病：正常参考范围<5mg/L3. 超敏C反应蛋白、普通C反应蛋白和全量程C反应蛋白的解析3.1三者特性：普通CRP、超敏CRP及全量程CRP 在化学本质上为同一种蛋白即C反应蛋白，但在检测方法、检测范围以及临床意义等方面并不相同。3.2超敏C反应蛋白：hs-CRP是非特异性炎症指标，用于评估心血管疾病风险时，应在患者处于代谢稳定且无炎症、感染或创伤情况下进行测定。hs-CRP表达受年龄、肥胖和吸烟等因素影响需注意甄别。0.1-10mg/L范围内CRP微量快速增高与心血管疾病具有较好的相关性。3.3普通C反应蛋白：普通CRP常为感染或炎症相关的标志物，其数值对临床评估感染病原体、患者病情严重程度，鉴别感染或非感染疾病等具有重要价值。3.4全量程C反应蛋白：全量程CRP/全程CRP（WCRP）检测是继hs-CRP之后对CRP检测的进一步优化，同时包含了常规CRP和hs-CRP的检测范围，一次检测可得到CRP和hsCRP两个检测结果，增加了CRP的临床应用价值。3.5检测方法及原理：①CRP胶乳增强的免疫比浊法基本原理是将一定量的CRP抗体标记到一定粒径大小的胶乳颗粒上制备成胶乳溶液，与待测标本混合后，标本中的CRP会和胶乳颗粒上的CRP抗体发生抗原抗体反应，胶乳颗粒凝集而形成一定的浊度，检测浊度的变化从而用以判CRP浓度的方法。②常规CRP检测是利用小乳胶颗粒+低反应性抗体，hs-CRP检测是采用大乳胶颗粒+高反应性抗体。而WCRP则是同时运用两种不同规格的乳胶颗粒和不同反应性的抗体对待测标本中的CRP进行检测，既能检测高浓度的CRP（常规CRP），也能检测低浓度的CRP（hs-CRP）。

感染性疾病指的是机体在遭遇细菌、真菌、病毒等病原微生物感染后，引起的一系列生理病理过程。感染可能会引起炎症，当医生怀疑人体存在感染性炎症时，一般会检查感染性炎症指标。C-反应蛋白（CRP）是临床上应用最广泛的急性时相反应蛋白，各个医院均可检测。其分布广泛，存在于血液、胸腔积液、腹水、心包液、关节液中，不能通过胎盘。正常人血清CRP含量<5mg/L。CRP是急性时相反应蛋白之一，是一个敏感的炎症指标。当机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性时相反应蛋白。正常情况下人体内含量极微量，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高。常于疾病初发的6-8h开始升高，24-48h达到高峰，升高幅度与感染或炎症严重程度呈正相关。正是由于存在这种相关性，临床医生在应用抗生素治疗细菌感染时，通常会监测CRP的动态变化，相对其他临床症状而言，CRP能够及时发出警报和治疗效果的判定。临床意义：1.细菌感染时，血清CRP可呈中等至较高程度升高，革兰阴性感染可发生最高水平的CRP，有时高达500mg/L；革兰阳性菌感染和寄生虫感染，通常引起中等程度的反应，典型的在100mg/L左右。 2.病毒感染时，CRP测定值多没有明显增高（除了一些严重侵袭导致组织损伤的病毒如腺病毒、疱疹病毒等），通常不超过50mg/L，极少超过100mg/L。3.抗感染治疗过程中，动态监测CRP水平的变化可辅助判断疗效。CRP下降至正常可作为停药的指标之一。英国胸科协会制定的指南推荐[1]，监测CRP水平是评价社区获得性肺炎（CAP）治疗成败的有用指标。CRP≤100mg/L具有与CURB-65和肺炎严重指数（PSI）评分类似的阴性预测效果，提示无需有创呼吸支持和（或）应用血管活性药物。因此，CRP水平低的CAP患者在门诊治疗是比较安全的。4.除了感染性疾病外，CRP在许多非感染性疾病（如外伤、手术、心肌梗死、恶性肿瘤，特别是自身免疫性疾病）时也可显著升高。血常规中指标和CRP综合判定患者为细菌感染或病毒感染

C反应蛋白(CRP)（正常值为0～10mg/L）特点：肝脏产生的一种非特异性急性时相反应蛋白之一，是敏感的炎症指标。局限性：特异性不高。说明：某些病毒性感染如传染性单核细胞增多症、外科手术术后、自身免疫性疾病如风湿热、系统性红斑狼疮等、心血管系统疾病、恶性肿瘤等，CRP也可明显升高。CRP↑↑≈细菌性感染升高时期：感染后6～8h开始升高，24～48h达到高峰，半衰期约20h：当CRP为10～99mg/L时多提示局灶性或浅表性感染；≥100mg/L时多提示脓毒症或侵袭性感染。≥200mg/L，强烈建议上抗生素。 降钙素原（PCT）（健康成年人外周血中的PCT含量很低＜0.05ng/mL）老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人血浆PCT质量浓度高于0.05ng/mL，最高可达0.1ng/mL。升高时期：感染后2～3h即可升高，6～24h达到峰值，半衰期约24h。特点：对严重细菌感染的早期诊断、判断病情严重程度、预后、评价抗感染疗效、指导抗菌药物应用等方面都具有较高的临床价值，但是某些非感染性疾病也可以引起其升高。一般情况下PCT的浓度与抗菌药物的临床应用1.      <0.1ng/mL,强烈不建议使用抗生素；2.      0.1～0.25ng/mL，不建议使用抗生素；3.      0.25-0.5ng/mL之间表示局部炎症或局部感染，建议使用抗生素；4.      0.5-2ng/mL提示存在细菌感染或脓毒症可能，应结合临床症状，在排除其他原因引起PCT升高的情况下开始抗菌药物治疗，并可通过连续（2～3d）监测PCT浓度变化，确定治疗是否有效；如治疗开始的前3d内PCT值每日较前下降30%以上，则认为治疗有效，继续原抗菌药物治疗；如治疗最初几日PCT不下降，则提示治疗失败，应结合临床调整治疗方案，同时可根据PCT监测结果及临床确定是否停用抗菌药物，如果PCT水平较病初下降90%以上时，建议停用抗菌药物。5.      >2ng/mL表示严重脓毒症或脓毒性休克；但是严重肾功能不全(肌酐清除率<25mL/min)的患者，建议使用0.5～1.5ng/mL作为脓毒症的诊断界值；6.      >10ng/mL表示感染性休克，并常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡风险。 但要注意，PCT的绝对值不是感染诊断的良好指标，除非在PCT值非常高的时候。但是，PCT的动态变化（升高）能够更加准确的反应感染的存在，因为其他因素（如创伤、手术等）是一次性的，PCT的升高通畅说明感染性因素的变化，PCT的动态升高更加准确地提示感染的存在。 PCT检测结果指导成人下呼吸道感染临床合理用药非重症的成人下呼吸道感染，考虑启动抗菌药物治疗的PCT临界值是0.25ng/mL，在动态检测下，PCT<0.25ng/mL或从峰值下降80%且病情稳定的情况下，建议停用抗菌药物。重症成人下呼吸道感染，考虑启动抗菌药物治疗的PCT临界值是0.5ng/ml。复测或动态监测，PCT<0.5ng/ml或从峰值下降80%，建议抗菌药物停药。 PCT对判定脓毒症预后及决定抗感染疗程的意义动态监测PCT有助于判断脓毒症患者的预后，经过有效的抗感染治疗，脓毒症患者24h后循环中PCT水平可降低50%。PCT降低的程度和存活率升高正相关，PCT水平持续增高或居高不下者提示预后不良。 文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整