肾病

今天接诊了一位患者，劳累之后出现了双下肢水肿，在当地医院做尿常规检查示：蛋白尿(++)，血尿(++)，肌酐239umol/L，当地医院的医生建议到上级医院进一步检查，患者来到我们医院之后，复查尿常规检查示：尿蛋白(+++).血尿(++)，24小时尿蛋白定量3568mg/24h，肌酐肌酐360umol/L，我们在评估完该患者的基本病情之后，决定给予行“肾穿刺”检查明确诊断。当患者听到要给他做“肾穿刺”，非常紧张，担心这种有创检查损害自己的肾脏。在我们医生的一番耐心解释下他终于明白了什么是“肾穿刺”，最终答应了做这项检查。一、什么是肾穿刺肾穿刺，也叫肾活检，全称经皮肾穿刺活检术。肾脏是人体的重要器官，即我们俗称所说的“腰子”，在腰的后部，形状似蚕豆，红褐色，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中，约长10-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米、重120-150克（和自己的拳头大小相似），其主要作用主要是排泄体内代谢产物和进入体内的有害物质、通过尿的生成，维持水的平衡、维持体内电解质和酸碱平衡、调节血压、促进红细胞生成、促进维生素D的活化等，其结构复杂，担负多种功能，得了慢性肾脏病之后，临床表现不一，常见的有血尿、蛋白尿、水肿、肾功能不全等临床常见的症状。临床上导致肾脏损害的病因复杂多样，因不同病因的肾脏病的治疗方案又完全不同，所以为了明确患者的病因及肾脏病的病理类型，常常通过肾穿刺活检的手段取一小段肾组织的标本，经过病理检查最后明确诊断。因此,肾活检是必不可少的检查手段，通过肾穿刺活检,可帮助临床医生制订正确的诊疗计划。肾活检在穿刺之前医生会详细综合评估患者病情，在无明显绝对禁忌症时，才考虑给患者做肾穿刺活检，基本的流程就是医生明确肾穿刺的适应证，向患者及家属解释肾活检的必要性及安全性，简要告知操作过程，训练患者俯卧位吸气末屏气和卧床排尿，告知患者术前12-24小时内排便，并消除其顾虑，争取最佳配合，书面签字同意，同时详问病史，尤其注意出血病史，了解患者全身情况、心肺功能，肾功能，B超测定双肾大小，位置及活动度，积极有效控制高血压，完善实验室检查尤其是出凝血指标。女性患者尽量避开月经期。为了增强肾穿刺活检的安全性，目前肾穿刺主要在B超引导下定位穿刺，临床采用负压吸引穿刺法或Tru-Cut活检针穿刺法。手术创伤小，肾活检术后卧床24小时注意观察生命体征变化，术后3周内禁止剧烈运动或重体力劳动。肾活检二、肾穿刺有哪些禁忌症(1)绝对禁忌证：①明显出血倾向；②不配合操作者；③固缩肾、小肾和孤立肾；④肾脏血管管瘤、海绵肾或多囊肾。当患者有以上绝对禁忌证时，为了避免给患者带来伤害，临床医生从医学角度来讲，是不会考虑给患者行肾穿刺活检的，治疗方案也会采用保守的治疗方法。(2)相对禁忌证：①活动性肾盂肾炎；②肾脏异位或游走；③未控制的严重高血压；④过度肥胖；⑤高度腹水；⑥其他：剧烈咳嗽、腹痛及腹泻。严重贫血、心功能不全、妊娠或高龄。当患者有以上相对禁忌证时，临床医生会综合评估病情，并积极控制上述病情，如控制血压、纠正贫血、待病情稳定后则其再次行肾穿刺检查。肾活检三、肾穿刺的意义是什么？前已述及，肾脏因其结构复杂，得了慢性肾脏病之后，临床表现不一，常见的有血尿、蛋白尿、水肿、肾功能不全等临床常见的症状。临床上导致肾脏损害的病因复杂多样,因不同病因的肾脏病的治疗方案又完全不同，所以为了明确患者的病因及肾脏病的病理类型，常常通过肾穿刺活检的手段取一小段肾组织的标本，经过病理检查最后明确诊断。因此，肾活检是必不可少的检查手段，通过肾穿刺活检,可帮助临床医生制订正确的诊疗计划。对肾移植患者肾穿刺可以确定排斥反应的有无、类型及严重程度,并对移植肾的急性肾小管坏死、环孢素中毒、复发和再发性肾小球肾炎做出明确的病理诊断。除此之外，在肾脏病的不同发展时期其组织病理的改变也不一致。比如，同样为IgA肾病,可以在病理上表现为从接近正常的肾组织到多数肾小球硬化的几乎所有发展阶段。所以了解肾脏组织形态学的改变对临床医生判断病情，治疗疾病和估计预后都可以提供重要的依据。可以说，肾脏病理检查的开展是肾脏病学发展过程中的一个飞跃。当前，肾脏病理检查结果已经成为肾脏疾病诊断的金标准。概括起来，肾穿刺检查的临床意义主要有以下几点。(1)明确诊断：通过肾穿刺活检术可以使超过1/3的患者的临床诊断得到修正。(2)指导治疗：通过肾穿刺活检术可以使将近1/3的患者的临床治疗方案得到修改。(3)估计预后：通过肾穿刺活检术可以更为准确地评价肾脏病患者的预后。另外，有时为了了解治疗的效果或了解病理进展情况(如狼疮性肾炎)还需要进行重复肾脏病理检查。四、肾脏病的常见病理类型有哪些依据世界卫生组织(WHO)1995年制定的肾小球疾病病理学分类标准，原发性肾小球疾病的病理分型如下。(1)肾小球轻微病变（包括微小病变型肾病）(2)局灶阶段性肾小球病变（局灶阶段性肾小球硬化，局灶节段性肾小球肾炎）(3)弥漫性肾小球肾炎1)膜性肾病。2)增生性肾炎：①系膜增生性肾小球肾炎；②毛细血管内增生性肾小球肾炎；③系膜毛细血管性肾小球肾炎；④新月体性和坏死性肾小球肾炎。3）硬化性肾小球肾炎(4)未分类的肾小球肾炎IgA肾病病理类型膜性肾病病理类型除了原发性肾小球疾病之外，临床还有大量继发性的肾脏损害。如狼疮性肾炎、肾脏淀粉样变性、乙肝相关性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病等都有特殊的病理改变。肾内科医生根据不同的病理改变，结合患者的临床及实验室指标制订个体化的治疗方案。

肾功能不全患者可出现多种皮肤表现，当原发性肾病得到控制时皮损可缓解。该系列疾病中的皮损表现大多与肾损害严重度非平行相关。现将肾病相关的常见皮肤病归纳小结如下：1.反应性穿通性胶原病反应性穿通性胶原病是一种罕见的以变性胶原被排出体外为特征的穿通性皮肤病。成人发病常有伴发疾病，称获得性反应性穿通性胶原病，是一系列与终末期肾病和糖尿病相关的疾病，以Kyrle病为代表，见于多达11%的血液透析患者。本病好发于下肢伸侧和躯干部，以下肢最常见，皮损表现为角化过度性丘疹，中央可见脐凹，其内充满角质栓，呈漏斗状（见图1），质地坚硬，常伴有剧烈瘙痒。许多学者认为这种现象是慢性肾瘙痒抓挠造成的创伤反应。图1.反应性穿通性胶原病的临床表现2.尿素霜症尿素霜症是由于严重尿毒症患者体内尿素氮升高，汗液中的尿素因蒸发析出结晶沉积在皮肤表面所致。当体内尿素氮水平超过89~107mmol/L（250~300mg/dl）时，可以肉眼在皮肤上观察到结晶。尿素霜症表现为黄白色粉末状，最常出现在胡须部位，或者累及面、颈和躯干。尿素霜症是严重预后不良的指标。目前透析的广泛使用，尿素霜症临床少见。图2.尿毒症患者面部和手部的尿素结晶3.假卟啉症假卟啉症是一种大疱性光感性皮肤病，具有迟发性皮肤卟啉病的临床和组织学特点，但无卟啉代谢异常。长期血液透析或腹膜透析的终末期肾病患者可发生假卟啉症。可能的发病机制：透析液中的氢氧化铝或聚氯乙烯透析管中的化学物质可能是光敏剂。其他理论包括，由于内源性抗氧化剂谷胱甘肽水平下降，不能应对氧化应激。终末期肾病患者因排泄障碍和血液透析/腹膜透析对卟啉的清除减少，也可能存在血浆卟啉水平升高。假卟啉病的临床表现为日光暴露部位（尤其是面部和手背）皮肤脆弱、形成水疱和大疱，患者常诉皮肤脆弱、轻微创伤后易发瘀斑，大疱愈合后有瘢痕形成和粟丘疹（图3）。图3.（A，B）手背大疱；（C）手背上的糜烂、结痂、萎缩性瘢痕和粟丘疹（在黑色箭头的尖端）；（D）右耳瘢痕4.钙化防御钙化防御（calciphylaxis），又称钙性尿毒症性小动脉病，为一种以系统性小动脉钙化和组织缺血为特征的少见但病死率极高的临床综合征。主要见于慢性透析的终末期肾病患者，其他危险因素包括女性、肥胖、糖尿病、电解质和白蛋白异常、甲状旁腺功能亢进及甲状旁腺激素过度抑制等。本病好发部位为具有丰富脂肪组织或受创伤区域，早期皮损界限不清，常呈对称分布的痛性红斑或网状紫癜，随着缺血和坏死的进展，红斑和丘疹融合成片，若出现大疱提示将发生皮肤组织坏死，且伴有黑色皮革样焦痂的溃疡产生（见图4）。图4.钙化防御的皮肤坏死结痂和溃疡5.肾源性皮肤纤维化肾源性皮肤纤维化通常被认为是肾源性系统性纤维化的皮肤表现，通常与肾功能不全的患者静脉使用含钆造影剂（GBCA）进行MRI检查有关。临床表现为躯干、四肢出对称分布的增厚坚实的丘疹、斑块。后期皮肤绷紧伴色素沉着，关节挛缩、皮肤疼痛，还可出现脱发、皮肤萎缩、毛囊凹陷及橘皮样改变（见图5），伴活动受限。可有皮肤外的器官受累，如骨骼肌、心肌、脉管系统、胸膜、肺、睾丸、肾小管、硬脑膜和眼巩膜。图5.右上肢的肥厚性斑块6.皮肤干燥可能与透析不充分，矿物质代谢异常以及汗腺萎缩所致皮肤干燥相关（见图6），具体机制不明。常伴瘙痒，推荐全身润肤剂和/或对症止痒。图6.尿毒症患者的皮肤干燥7.发疹性黄瘤发疹性黄瘤临床表现为臀部及四肢伸侧为突然出现的黄色丘疹（见图7），大小约为1～4mm，迅速分批或骤然发生，急性期有较明显的炎症，皮疹周围有红晕，伴瘙痒或压痛，可有同形反应。发疹性黄瘤病常常是严重的高甘油三脂血症的皮肤外在表现，可继发于甲状腺功能减退、肾病综合征等系统性疾病和使用雌激素、维A酸类药物治疗后。在肾病综合征中，黄瘤是继发于高脂血症的，而这是由于低蛋白血症引起的代偿性脂蛋白合成增加所致。通常，一旦脂质水平恢复正常，黄色瘤就会自动消退。图7.发疹性黄瘤8.对半甲对半甲是透析患者中常见的甲改变，表现为近端暗白色（甲床水肿所致），而远端红色。肾移植后，甲可能会恢复正常。其他异常包括Beau线、甲分离和甲襞毛细血管异常。图8.透析患者的对半甲9.皮肤钙沉着症钙盐沉积于真皮或皮下组织发生丘疹、结节或肿块（见图9），有时皮肤破溃而有钙盐、渗液排出，伴局部发痒不适。还可继发感染,导致创口经久不愈。当磷酸钙大于70mg2/dL2时可能发生沉积。高磷血症是典型的继发性肾清除磷酸盐减少和透析清除不足。继发性甲状旁腺功能亢进症，随着甲状旁腺激素水平的增加，引起的钙和磷代谢紊乱，钙和磷酸盐从骨释放到血清。当血清钙和磷酸水平达到溶解度阈值时，可发生皮肤钙质沉着。图9.皮肤钙质沉着症：（A）手指掌侧实性结节，中央有白色钙球；（B）膝关节周围钙化结节；（C）右后肩和臂部有一个大的白色硬钙化斑块；（D）腋部线状白色钙化斑块；（E）下肢平片显示放射线不透的软组织钙沉积；（F）真皮内可见嗜碱性折射性钙结节状沉积（黑箭头）综上所述，皮肤表现是系统性疾病的一扇窗户，肾病相关的皮肤病提示我们在日常临床工作中树立整体观，有意识地寻找皮肤表现背后的可能诱因、根本原因，必要时多学科协助，有利于制定正确的诊疗方案。

尿素尿素是蛋白质的最终产物，蛋白质在酶的作用下会分解为氨基酸，氨基酸脱氨基产生NH3和CO2，两者在肝脏内合成尿素。尿素的生成量取决于饮食中蛋白质的摄入量、组织蛋白分解代谢及肝功能状态，正常值2.86~7.14mmol/L。肾脏是尿素排泄的主要器官，由肾小球滤过，部分被肾小管重吸收及少量排泄，肾小管内尿液流速越快，其重吸收越少，故达到最大的清除率肌酐肌酐是肌肉内磷酸肌酸的代谢产物，其产生分为内源性途径和外源性途径，内源性途径主要见于肌肉代谢，外源性途径为食用肉类后的代谢，每日储能物质磷酸肌酸可自行分解为肌酐，每日转化量占肌肉中的1%~20%，20g肌肉每日代谢可产生1mg肌酐；正常人血肌酐浓度（女性）53~88μmol/L，（男性）70~115μmol/L。肾脏是肌酐排泄的主要器官，由肾小球滤过，肾小管和集合管能少量分泌肌酐，也可重吸收少量肌酐；临床中内生肌酐清除率的值很接近肾小球滤过率，故常用它来推测肾小球滤过率，但进行测量前需禁食肉类食物，避免剧烈运动，以排除其产生的额外的肌酐。

肾病患者要做哪些检查？有什么意义？很多服用激素的肾病患者不知道每个月需要做哪些检查，做这些检查有什么作用，有没有交智商税？其实除了肾穿不能做，以下几个最基本的几个检查是必须要做的。肝肾功能加电解质检查。有糖尿病的还必须查血糖。肝功能检查是看血液里的总蛋白，白蛋白是不是正常。如果低了就说明尿蛋白高，饮食蛋白吸收不好，需要调整治疗药物。血常规检查里的白细胞，淋巴细胞等，是不是正常，如果高了，说明有感染，要用抗生素消炎，暂时还不能减激素。尿常规里面有没有蛋白，潜血，白细胞都要考虑。如果白细胞高，那就是有尿道炎，必须服用抗感染药物。如果有潜血，就看一下尿沉渣的红细胞形态，如果形态各异，那就是心阴虚火旺，降心火，引血归经就可以了。如果尿蛋白下降就是用药有效，尿蛋白升高就要注意，暂时不能降低激素。

肾穿刺有什么风险？既往我国各个肾内科发布的肾穿刺不良反应发生率显示，在肾穿后数日内：肾周血肿，发生率约60%肉眼血尿，发生率约10%动静脉瘘，发生率约15%感染，发生率约20%死亡，发生率约0.1%大多数并发症可在1-4周内缓解，少数严重者需手术治疗。肾穿刺有什么益处？益处在于，能让肾单位（肾小球+肾小管）在损坏的早期，阻断肾单位继续损坏。注意2个关键词：一是「早期」，二是「阻断」。如果肾小球已经普遍硬化、废弃，救不回来了，也就是到了晚期，肾穿刺就失去了价值。如果肾小球处于稳定状态、并没有继续损坏，也就不需要阻断，肾穿刺也没有价值。也就是说，肾脏损伤处于早期、且处于损伤过程中——满足这2个条件的肾友，做肾穿刺的获益大于风险。所以，适合肾穿刺的患者有2个特征：1.血肌酐不是很高。血肌酐代表肾脏病的损伤程度，越靠近晚期、血肌酐水平越高，肾活检价值越小。2.尿蛋白很高。尿蛋白代表肾脏病的损伤速度，速度越快、尿蛋白水平越高，肾活检价值越大。那么，血肌酐和尿蛋白多高算高呢？看2个分界线：血肌酐133μmol/L（肾脏病早/中期分界线），尿蛋白3.5g（肾炎/肾病综合征分界线）。以此二者为分界线，我画一张肾活检价值大小的分区图：可以看出：血肌酐越高、尿蛋白越低，肾穿刺损失越大；血肌酐越低、尿蛋白越高，肾穿刺获益越大。血肌酐和尿蛋白一致：都高、都不高、或是都处于中间水平，就比较纠结，医生不好决断。大家可以看看自己的指标水平，处于哪一块区域。从这图中可以看到，利弊接近、难以决断的案例还是挺多的，这也就是为什么指南没有、也没办法对是否做肾穿给出明确的建议。在利弊接近、医生难断之时，理想的处理方式是尊重患者的意见，毕竟是患者花钱、患者挨这一针。只是，现实和理想有差距。目前的现状是，无论获益大、损失大还是利弊接近，是否肾穿基本上是完全由医院/医生临场决定，这就留下了大量可供人为操纵的空间。