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2019年09月05日
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张威副主任医师 上海长海医院 泌尿外科 尿液检查，一直以来就被医生们当做检查身体状况的有利工具，譬如所有体检中均包含有的尿常规检查。而尿液颜色的变化往往直观地反映了我们身体的某些状态，尤其是泌尿系统的健康与否。其实观察尿液颜色这事儿，我们自己也能做，请听谈尿『色』变~什么颜色的尿液最健康？一般来说，正常情况下人的尿液颜色呈透亮的浅黄色，无沉淀和混浊现象，就像沏的第一遍茶水。生活中许多非病理性多因素都可能会影响尿液颜色，譬如在缺乏饮水时，尿液浓缩，颜色变深如啤酒黄。出现这种情况只需增加饮水量即可。食物和药物可以改变尿色有些食物和药物也可导致尿液颜色或气味改变，如甜菜、苋菜、黑莓、红心火龙果可使尿液变红，食胡萝卜、大黄可使尿液变黄。而可使尿液颜色变化的常见药物有：番泻叶，氯丙嗪和硫利达嗪可使尿液呈红色利福平，华法林和非那吡啶可使尿液呈橘红色氯喹，伯氨喹，甲硝唑和呋喃妥因可使尿液呈深褐色左旋多巴、甲酚和苯肼可使尿液呈黑色吲哚美辛，阿米替林，西咪替丁和异丙嗪可使尿液呈蓝色或绿色因此，如果发现尿液出现异常颜色，首先不要紧张，静心想一下最近是否服用特殊药品或食品，可停用药物或食物后观察尿色是否恢复正常。而当因为尿液颜色改变前去医院就诊时，记得告知医生近期服药情况，能够帮助医生尽早查明原因，避免不必要的检查和反复就诊。尿液颜色异常的危险信号除了饮水多少、某些食物或是药物可以导致尿液颜色变化之外，罹患某些疾病也可造成尿液异常。那么，尿液出现哪些异常，需引起我们的重视呢？不同颜色的尿液又是何种疾病的征兆呢？-深黄色尿液-正如前文所说，喝水少了可让尿液呈啤酒黄。但如果尿液呈浓茶似的深黄色，则可能是肝脏、胆囊或胆道系统出了问题，导致大量的胆红素释放入血，随尿液排出，造成尿液颜色变为深黄色。肝炎早期往往还未出现全身黄疸症状，就可以观察到尿液颜色深如浓茶，发现这种情况时，记得要及早就医哦。-棕褐色尿液-尿液如同酱油一样的棕褐色，可见于急性肾炎、急性黄疸型肝炎、溶血性贫血、肾脏挤压伤、大面积烧伤、横纹肌溶解等。还有就是近年来喜爱健身的人越来越多，有些人在剧烈运动后也会出现棕褐色尿液。如果棕褐色尿液出现在吃了蚕豆以后，就有可能是“蚕豆病”所致，这是因为人体的血红细胞内先天缺乏6-磷酸葡萄糖脱氢酶。-红色尿液-尿液呈现红色，也就是常说的血尿，需要引起我们的高度重视。在排除掉可能的食物或者药物因素后，我们一定要查出引起血尿的罪魁祸首来。血尿的原因非常复杂，想要正确诊断并非易事，因此，血尿发生时的尿液特征及伴随症状，以及必要的辅助检查就显得尤为重要。尿液特征：尿液是鲜红还是暗红色？是否有血凝块排出？血尿发生时是否伴有疼痛？血尿是刚排尿就出现了，还是排尿最后才出现，还是从始至终都是红色的？这些问题都有助于医生判断血尿的来源部位和可能原因，才能进行相应的进一步检查。伴随症状：如果血尿伴有五官出血、皮肤瘀斑，这可能是全身性出血疾病在作祟。如果血尿伴有发热、关节肿痛，可能是系统性红斑狼疮等结缔组织性疾病。如果血尿伴有尿频、尿急、尿痛，腰部胀痛或绞痛，可为泌尿系统感染、结核或是结石所致。如果血尿伴有排尿不畅、费力，在老年男性中可为前列腺增生所致。而如果50岁以上的人群突发无痛性血尿时，则应高度警惕泌尿系统恶性疾病的可能。所以当血尿发生时，一定要尽可能的记住当时的细节，拿手机拍下尿液情况，然后及早就医，切莫因血尿自行好转或消失而贻误病情。-乳白色尿液-一般情况下，人的尿液都是清澈透明的，而有些人在排尿时会发现尿液呈乳白色，或是变得浑浊了。脓性尿、乳糜尿和结晶尿等都可表现为乳白色尿液。脓性尿：尿液呈淘米水样的乳白色，常常有絮状物悬浮，是由严重泌尿系统化脓感染引起的，有时可伴有尿频、尿急、尿痛、排尿不畅等症状。常见于肾盂肾炎、肾脓肿、严重的肾结核，或是结石等梗阻引起的泌尿系感染；也可能是罹患了淋病、非淋菌性尿道炎等疾病。乳糜尿：尿液呈牛奶样的乳白色，有时混有白色凝块或血性液体，一般为阵发性，因各种原因导致局部淋巴管损害而使淋巴液流入泌尿系统，有些通过休息或是低脂饮食可使尿液恢复正常。引发乳糜尿的主要原因有以下几点：乳糜尿最常见的原因为丝虫病，丝虫在淋巴系统反复引起淋巴管炎，使腹腔内淋巴管道广泛性阻塞所致；而腹腔内结核感染或是肿瘤生长亦可引起乳糜尿。-蓝色、绿色、黑色尿液-蓝色尿液：这种颜色的尿液多与服药有关，非疾病所致。如果没有服药经历，那可能见于霍乱、斑疹伤寒、原发性高钙症、维生素D中毒者等。绿色尿液：在除外特殊药物或食物后，泌尿系统受到特定细菌感染，如尿液内有绿脓杆菌滋生，可使尿液呈现绿色。黑色尿液：比较罕见，常常发生于诸如恶性疟疾所致的急性血管内溶血的患者，又称黑尿热，是恶性疟疾引起的一种严重并发病。总之，尿色异常是一个与健康密切相关的预警信号，平时应当注意观察，如有异常及时就诊。2019年09月04日2790
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胡洋主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 老百姓喜欢称肾脏为腰子，因为长在腰部两侧。肾脏是生成尿液的场所，人体在新陈代谢的过程中，绝大部分废物会通过肾脏中的肾小球、肾小管的滤过作用之后，随尿液排出体外。所以肾脏在维持身体的水、电解质和酸碱平衡方面起着极其重要的作用。除此之外，肾脏还具有一定的内分泌功能，可以分泌肾素、前列腺素、促红素，这些激素各自都有重要的作用。肾脏代偿功能很强，一个肾脏几乎就可以完成机体的排泄任务，所以肾功能衰竭的病人可以通过移植一个肾脏来维持生命。肾脏是好是坏，可以从哪里看出来呢？肾脏是产尿的场所，通过尿液的量、尿液的颜色、尿常规检查可以初步判断。1.尿量 在正常饮食和饮水的情况下，一个健康人24小时尿量为1000-2000毫升，在这个范围之内都属于正常。当24小时尿量少于400毫升，称之为少尿，24小时少于100毫升，称之为无尿。如果没有其他原因（大量出汗、腹泻等）引起水分丢失，而出现少尿、无尿的情况，需要警惕肾脏疾病所致。此外，如果夜尿次数多，考虑肾脏浓缩功能下降，多见于老年人和高血压病人。2.尿液性状 比如尿液泡沫较多，尤其是静置时间长的尿液如果仍有较多泡沫，有可能是尿蛋白较高；尿液如果呈洗肉水样肉眼血尿，要考虑是不是泌尿系结石或者肿瘤所致。此外，如果尿液浑浊，要排除是否有尿路感染。3.尿常规异常 尿常规检查是医院最基本的化验之一，可以观察尿液酸碱度、尿蛋白、尿红细胞和尿白细胞，当尿常规中发现尿蛋白阳性，尤其是既有蛋白尿又有隐性血尿时，需要到肾内科进一步检查24小时尿蛋白定量、尿微量白蛋白，排除肾小球疾病。也可以检查24h尿肌酐，测定内生肌酐清除率，可以反映肾脏排毒功能。内生肌酐清除率下降，说明肾脏不太好。4.浮肿 除了上述尿液的表现，当肾脏不好时，病人会出现浮肿，饮水正常的情况下，早上起床的时候发觉自己有"肿眼泡"，肾性水肿多为凹陷性水肿，也就是在肿起来的地方按压，一压一个坑，从颜面部和眼睑开始，有的也会出现下肢水肿。5.肾功能异常 可以抽血查肾功能，包括尿素氮、肌酐、尿酸、胱抑素以及血钾、血钠等电解质。血肌酐的正常值是43～106μmol/l，肌酐上升，提示有肾功能受损。不过肾脏代偿功能很强，只要有三分之一残存肾单位，肌酐和尿素氮可以表现为正常。这时候可以根据人体血肌酐数值、年龄、体重计算得出肾小球滤过率。肾小球滤过率低代表肾脏功能异常。6.贫血 引起贫血的原因很多很多，其中一个原因就是肾性贫血，由于肾脏促红素分泌减少所致，如果排除了其他各种原因引起的贫血，需要考虑肾脏不好引起的肾性贫血。肾脏不好还会有一些非特异性表现，比如面部晦暗无光泽、食欲不振、腰膝酸软总是有疲劳感、精神不济等等，不过这些表现在很多疾病中都有可能出现。2019年08月28日1532
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汤日宁主任医师 东南大学附属中大医院 肾内科 肾脏“病了”会有很多表现。慢性肾脏病是肾脏临床常见病，由于表现隐匿，早期没有明显症状或很晚出现症状，多数患者对这个“沉默的杀手”缺乏警惕。 肾脏“病了”要查查有无高血压。肾脏是血压调节的重要器官，高血压和肾脏病可谓“难兄难弟”，结伴存在，相互作用，互为因果。高血压也是慢性肾病患者肾损害加重的重要因素。血压不正常，应筛查有无肾脏病，尤其年轻患者出现高血压时，应常规检查尿常规和肾功能，排除肾脏病导致的继发性高血压。 肾脏“病了”，眼睑和下肢浮肿，也是常见表现。水肿常出现于眼睑、足踝及背臀部。严重时可伴有胸水、腹水及会阴(阴囊、阴唇)水肿。血尿也是慢性肾脏病的常见症状。血尿是血液经损伤的肾小球、肾小管混入尿液造成的。如出血量多，不需辅助工具，肉眼便可察觉的称肉眼血尿；出血量少，肉眼看不见，需离心沉淀之后取沉渣涂片，经用显微镜观察才能发现的称镜下血尿。一般认为肉眼血尿多见于结石、肿瘤等泌尿外科疾病，而镜下血尿多数为肾小球疾病引起。 肾脏“病了”夜尿多。肾脏的重要功能之一是排尿，每昼夜尿量超过2500毫升称多尿。如果没有饮水过多，没有使用利尿药物，没有患糖尿病，没有垂体系尿崩症等肾脏以外的因素，则多尿可能是肾小管浓缩功能不全的表现。正常人日夜排尿量有一定规律，日间尿量应多于夜间，夜尿不应多于750毫升。若夜尿增多，亦是肾小管浓缩功能减退的表现。尿中泡沫增多是尿中出现蛋白的表现，此时应做尿常规及24小时尿蛋白定量检查。 肾脏“病了”贫血，表现为乏力。特别当血肌酐升高大于350umol/L，患者血常规中血红蛋白会逐渐降低。许多年轻人，血肌酐大于1000umol/L，血红蛋白仅50-70g/L，仅仅有活动后乏力、爬楼或工作后明显乏力表现，都认为劳累所致。肾脏“病了”恶心、呕吐，伴食欲差。许多患者，特别年轻患者，即使血肌酐＞1000umol/L，仅有食纳差，无胃口，常常就诊于消化科，行胃镜提示慢性胃炎等轻度表现。总之，肾脏“病了”会有很多表现，常常表现为恶心、呕吐，食纳差，或乏力、下肢有时抽搐、夜尿增多等表现。由于慢性肾脏病的隐匿性，即使没有症状，一般成人也需每年做一次尿常规、肾功能检查。如果已患高血压、糖尿病，应每年定期检查尿常规、尿微量白蛋白和肾功能等项目，一年两次或两次以上。东南大学附属中大医院肾科江苏省肾脏病临床研究中心汤日宁主任医师，副教授2019年08月26日4753
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张继红主任医师 中山一院 肝胆胰外科 临床上，经常发现血中胆汁酸升高的各类患者，有的是肝病患者，有的是阻塞性黄疸患者，但有的确实是没有发现任何相关疾病的患者。门诊时，经常有病人询问：“血中胆汁酸浓度为何会升高？哪些原因可导致血中胆汁酸浓度升高？”。要回答这个问题，首先要知道血中胆汁酸的来源和去向，就是胆汁酸的代谢问题；然后根据胆汁酸的代谢过程寻根究底，多能找到胆汁酸升高的具体原因。一、胆汁酸代谢概述 胆汁酸是胆汁中一大类胆烷酸的总称，以钠盐或钾盐形式存在，即胆汁酸盐，简称胆盐，是胆汁中胆固醇代谢的终产物。胆汁酸的生理作用是降低水油表面张力促进脂肪乳化以促进脂类消化吸收，促进脂溶性维生素的吸收；抑制胆汁中胆固醇的析出（正常时胆汁酸、磷脂与胆固醇之比大于10），有利于防止胆结石形成。胆汁酸代谢关键过程是肝脏合成、摄取、转运、分泌，胆道排泄，肠道水解和肠肝循环。具体地：胆固醇在肝细胞液和微粒体中在胆固醇7α-羟化酶的作用下转化为7α-羟化胆固醇，然后在多种酶作用下转化为初级胆汁酸(胆酸、鹅去氧胆酸)和相应的结合型胆汁酸（牛黄胆酸、甘氨胆酸、牛黄鹅去氧胆酸、甘氨鹅去氧胆酸），经肝细胞转运系统摄取、分泌到胆汁中，随胆汁经胆道进入肠道在小肠下段和大肠中经细菌水解(7α-羟基脱氧)，转化为次级胆汁酸(包括脱氧胆酸和石胆酸)。胆汁酸随胆汁进入肠腔后，通过重吸收（结合型胆汁酸在回肠主动重吸收，游离型胆汁酸在小肠各部及大肠被动重吸收）经门静脉又回到肝脏，在肝内转变为结合胆汁酸，经胆道再次排入肠道, 这一过程称为胆汁酸的肠肝循环。经过肠肝循（90-95%的胆汁酸经过肠肝循环）环使有限的胆汁酸（肝脏胆汁酸池每日3-5g，肝脏合成胆汁酸的速度最大为每日6g）得以有效利用（每次饭后可进行2-4次肠肝循环），维持胆汁酸/胆固醇比例恒定而不易形成胆固醇结石。胆汁酸代谢的调节：胆汁酸负反馈调节（如抑制胆汁酸肠肝循环，胆汁酸负反馈抑制作用减弱，胆固醇转化为胆汁酸增加），甲状腺素可促进胆汁酸合成。二、高胆汁酸血症的危害胆汁酸浓度过高，可反馈性抑制胆固醇代谢，同时直接引起各组织细胞毒性作用。1、反馈性抑制胆固醇合成，导致进行性肝病、高胆固醇血症等。2、胆汁酸因是脂质膜的强力溶解剂而产生毒性作用，长期较高浓度的胆汁酸可以引起心功能抑制、血压下降、免疫功能抑制、致癌等毒性，甚至死亡。3、胆汁酸回肠运输缺陷或回肠切除术后，肠肝循环障碍，肠道胆汁酸浓度升高引起腹泻。4、总胆汁酸升高提示肠肝循环被破坏，胆汁酸不能重复利用，它可影响脂类的消化吸收，另外胆汁中胆固醇含量相对升高，处于饱和状态，极易形成胆固醇结石。三、血清胆汁酸升高的原因由于胆汁酸代谢过程复杂，10余种酶参与，涉及肝脏、胆道、肠道等多个器官和血液,胆汁酸的排泄需经多种细胞膜，任何酶的缺失或转运泵障碍都可导致血中胆汁酸升高。肝脏、胆道、肠道等器官疾患和血液中胆汁酸来源异常均可引起血中胆汁酸浓度升高。胆汁酸生成增加，肝细胞摄取、分泌、转运障碍，胆道梗阻，肠肝循环障碍，胆汁酸异常入血等都可引起血胆汁酸浓度升高。归纳起来，胆汁酸升高的原因有：1、肝脏疾病肝脏对胆汁酸的合成、摄取、分泌、转运障碍及其他引起胆汁酸代谢发生改变的疾病时，血中胆汁酸会明显升高，胆汁酸时反映肝功能受损的敏感指标，即肝细胞轻微损伤即可引起血胆汁酸升高。常见引起胆汁酸升高的肝脏疾病有急慢性肝炎、酒精性肝病、中毒性肝炎、各种肝硬化、脂肪肝、药物性肝损害、肝癌等均可引起血中总胆汁酸浓度升高。有人认为肝血管瘤也可引起血胆汁酸偏高(病变肝组织摄取胆汁酸能力下降、胆汁酸滞留于扩张血管导致其吸收入血（《黑龙江医学，2007，31（6）：448)》）。2、胆道梗阻性疾病及肝内胆汁淤积胆道梗阻、肝内胆汁淤积导致胆汁酸进入小肠或排泄障碍，胆汁酸返流入血，引起血中胆汁酸浓度升高少数情况下胆囊疾患较少胆汁进入小肠可引起胆汁酸偏高，孕妇激素变化、胆汁酸代谢异常、胆汁淤积可引起血中胆汁酸升高。3、高脂蛋白血症、高血压病高脂蛋白血症可使胆汁酸代谢异常，出现单纯胆汁酸浓度升高。高血压对胆固醇代谢的影响可能造成胆汁酸水平的明显变化。高血压患者血中胆汁酸水平升高，血压控制后血胆汁酸水平下降，说明胆汁酸可能参与了高血压的发病过程，与病情轻重密切相关。4、肾脏疾病尿毒症、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎等患者血中胆汁酸浓度升高。研究提示，可能机制是细胞炎性分子通过抑制胆汁酸的合成和抑制胆盐转运蛋白基因表达从而抑制肝细胞对血液中胆汁酸的重吸收和肝细胞对胆汁酸的排泌,使胆汁酸的肠肝循环减弱而血液胆汁酸浓度升高。5、胃肠疾病 幽门功能不全，小肠中的胆汁酸返流入胃，由胃入血，引起血胆汁酸轻度升高；肠道疾病导致胆汁酸肠肝循环障碍，可能引起血胆汁酸偏高。6、门静脉高压、门体分流门体分流状态下，进入肠肝循环的胆汁酸减少，部分胆汁酸直接入血引起血中胆汁酸升高。7、甲状腺疾病甲状腺功能亢进时胆汁酸合成增加，血中胆固醇降低；甲状腺功能减退时胆汁酸合成减少，血中胆固醇升高；两者都可使血胆汁酸升高。8、饮食不当正常人体在吃饭后一般总胆汁酸会出现偏高现象，此种情况在饭后一定时间内就会恢复正常，不会对人体造成危害，属于胆汁酸生理性升高。但食物中胆固醇含量过高，摄入体内可促进胆汁酸的合成，升高胆汁酸浓度。8、体质因素临床上确有部分患者长期单纯胆汁酸增高，未发现器质性疾患，也非饮食因素所致，可能由于体质因素所致。由于没有器质性疾病，但有非常轻度的胆汁酸升高，没有临床意义，随访即可。四、总胆汁酸升高的临床意义1、总胆汁酸是检查肝功能损害的敏感指标血中胆汁酸升高与肝细胞损伤成正比，比任何一项传统肝功能指标都敏感。肝病早期、无黄疸的潜在性肝病进展期以及肝实质细胞微小坏死等情况下，常规肝功能实验尚未检查出任何异常时，总胆汁酸检查可发挥其诊断价值。据统计：血中总胆汁酸在急性肝炎100%升高(平均升高30余倍)，慢性肝炎65%升高（平均升高10倍），肝癌100%升高，肝硬化88%升高。2、总胆汁酸是高胆红素血症和胆汁淤积的鉴别诊断指标之一胆红素和胆汁酸在体内有不同的代谢系统。一般来说，单纯胆汁淤积时，血清胆汁酸含量升高而胆红素含量正常，没有黄疸；高胆红素血症时，血清胆汁酸含量正常而胆红素含量升高，可有黄疸；而胆汁淤积性黄疸时，两者含量均升高并有黄疸出现，提示肝内/外胆道梗阻存在。3、注意引起胆汁酸升高的其他原因胃肠疾患、高血压、肾脏疾患、甲状腺疾患、门静脉高压症等可引起不同程度的胆汁酸升高，有人发现肝血管瘤也可引起胆汁酸升高，但缺乏大宗病例报道和机制研究。4、正确对待无症状的单纯性胆汁酸升高临床发现：有些没有明确肝病的患者却发现胆汁酸长期升高且没有任何临床症状。对于单纯胆汁酸升高到什么程度需要药物干预，目前尚无标准。对于此类患者，因为本身未对机体造成损害，药物本身可能引起肝损害，因此建议长期随访，不建议药物治疗。注意是否饮食不当或体质因素所致，但必须排除上述器质性疾病才能认定为体质因素所致。参考文献（略）。2019年08月24日18871
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