胸膜疾病

治疗前患者男，64岁。半年前因右肺肿瘤在外院行右肺下叶切除＋淋巴结清扫术。1个月前出现发热、咳嗽咳痰，于当地医院检查，发现右侧胸腔出现液气胸转来我院。我们考虑存在支气管胸膜瘘。治疗中入院后，完善各种检查。并且于右侧腋后线第8肋间置入14号胸腔引流管一根，引出少量黄色脓液及气体，患者咳嗽时可见气泡自胸引管溢出，证实存在右侧胸腔支气管胸膜瘘。但是瘘口到底在哪里？马上预约无痛气管镜检查，见右肺下叶支气管残端中部愈合尚可，两边缘处似乎有细小裂缝，隐约可见2个钛钉。经胸引管逆行向残腔内注入亚甲蓝盐水混液，气管镜下可见蓝色液体自残端支气管的边缘溢出。证实存在右肺下叶切除术后支气管残端瘘。旋即给予右肺下叶支气管残端粘膜下硬化剂注入疗法，同时行胸引管负压引流。治疗后治疗后1月支气管胸膜瘘对胸外科医生来讲是非常棘手，又难以绕开的一个问题。随着大家手术技巧的不断提高，以及手术器械的不断改进，临床上出现术后支气管胸膜瘘的几率逐渐减少，但在我们这样的胸部专科医院仍然会时常见到由其它医院转来的支气管胸膜瘘患者。支气管胸膜瘘的成因可以分为二类：1医源性：与手术有关，无论是肺叶切还是肺段切，因一些无法预知的原因导致的残端瘘。2感染性：因肺内基础疾病，比如肺结核空洞破溃、肺囊肿继发感染破溃、肺脓肿破溃等原因导致的胸膜瘘。3外伤性的，这种情况更少见。无论是哪种原因导致的支气管胸膜瘘，只要仔细研究，认真面对，耐心分析，根据支气管胸膜瘘的成因、瘘口的部位、瘘口的大小，以及出现胸膜瘘的时常，总能找到解决问题的办法。有些医生仅关注瘘口的封堵，忽视残腔的存在，这样的话效果难以持久。我们的体会是在封堵瘘口的同时，应该尽快消除残腔。因为“再好的封堵也经不住被污染的残腔对瘘口的侵蚀”。治疗后15天治疗2周后复查胸部CT见右侧余肺膨胀，残腔消失。复查无痛气管镜见之前右肺下叶支气管残端瘘口处粘膜充血肿胀，上下缘贴合在一起。达到了闭合瘘口，消除残腔的目的。

我反对对肺部磨玻璃结节开展穿刺活检。去年，我针对肺部磨玻璃结节泛滥的穿刺现象，专门写了下面这篇帖子予以抨击：《毛玻璃结节别担心，微创的肺穿刺来定性。呵，你开什么玩笑？》反对的原因011 肺穿刺增加胸膜种植机率肺部磨玻璃结节，本来是一个非常早期的肿瘤，结果在穿刺过程中如果胸膜种植了（详情点击下面这篇文章》，早期变晚期，那病人是很亏的。《经皮肺穿刺肺部小结节，增加胸膜复发机率》 022 肺磨玻璃结节穿刺假阴性率非常高什么叫假阴性率？就是本来是肿瘤，结果穿刺没有看到肿瘤（也就是阴性），但是这个阴性的结果是假的，也就是假阴性率但是这个结果是错的，这个阴性结果是错的，所以叫假阴性率。据此我专门统计了几篇研究，并写了帖子去讲这个问题，得到的结果是，粗针穿刺在可疑毛玻璃结节的假阴性率高达41.6%~66.7%。如果穿刺穿到癌细胞，它一定是肺癌，但穿刺没有看到癌细胞，它有50%的概率是错的，这种穿刺行为就没有任何价值，因为无法指导我们的决策。详见《肺毛玻璃结节穿刺未见癌，这样的报告可信度有几分？》其实针对磨玻璃结节肺穿刺的问题，后台还是会有一些不同的声音。其中比较大的争议在增加胸膜种植方面。有专家提出，现在的肺穿刺都是先插套针，再做穿刺，换句话说，穿刺的轨道都是在套针里面进行的，即便穿刺针有肿瘤细胞，它脱落也是脱落在套针里面，是很安全的。这句话没错，但不全对。因为，不论使用什么方法，套管的尖端依然有可能在和穿刺针的接触过程中导致肿瘤细胞残存，那在退管的过程中就可能会引起胸膜种植。到底是不是这样，我们来看看国内顶咖怎么说。01研究分享这是2020年发表在上的一篇综述。通讯作者是四川大学华西医院刘伦旭教授，绝对的顶咖。讨论的话题也是很直白：针对I期肺癌患者的经皮肺穿刺,到底会不会增加胸膜种植机率?为了回答这个问题，刘伦旭教授团队分析了从1950~2019年的pubmed资料库，经过层层筛选，最终得到了可以直接反映这个问题的7篇队列研究和一篇meta分析。这里我把他们的研究结果予以简单陈列如下：第一篇研究：2005年-286名I期肺癌，胸膜复发机率，穿刺组vs非穿刺组=9.1%vs1%，差异有统计学意义第二篇研究：2011年-447名I期肺癌，胸膜复发机率，穿刺组vs非穿刺组=6.1%vs1.6%，差异有统计学意义第三篇研究：2012年-321名I期肺癌，胸膜复发机率，穿刺组vs非穿刺组=1%vs4%，差异未达到统计学意义第四篇研究：2015年-35名I期肺癌，胸膜复发机率，穿刺组vs非穿刺组，差异未达到统计学意义（具体未列出）第五篇研究：2016年-149名I期肺癌，胸膜复发机率，穿刺组vs非穿刺组=11%vs6%，差异未达到统计学意义第六篇研究：2017年-1242名I期肺癌，胸膜复发风险，穿刺组vs非穿刺组，差异未达到统计学意义第七篇研究：2017年-392名I期肺癌，胸膜复发风险，穿刺组vs非穿刺组=9%vs2%，差异有统计学意义第八篇研究：2019年-830名I期肺癌，胸膜复发风险，穿刺组vs非穿刺组=6.3%vs2.8%，差异有统计学意义02结论结论方面，刘伦旭教授指出：在研究肺穿刺是否导致胸膜种植的问题上，现有的研究证据级别不高，可能存在偏倚（主要是单中心且回顾性）。但从可及的数据来看，针对I期肺癌开展肺穿刺活检，可能导致更高的胸膜复发风险。所以，晚期肺癌已经转移了，不适合手术，穿刺活检实属无奈。但是，早期肺癌做肺穿刺真的要谨慎。尤其是肺部磨玻璃结节。参考文献：1. DoespercutaneoustransthoracicneedlebiopsyincreasetheriskofpleuralrecurrenceinpatientswithstageIlungcancer?InteractCardiovascThoracSurg.2020Jun1;30(6):834-838.