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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 亚硝酸盐前身其实是硝酸盐，而硝酸盐是自然界中广泛存在的一种无机盐，在人们的日常食品与水源中均含有。尤其是蔬菜，像菠菜、芹菜、土豆、胡萝卜、豆类等，含量较高。在还原菌的作用下，硝酸盐可以被还原为亚硝酸盐；在高温蒸煮或者长期置于有氧环境下，硝酸盐也会转化成亚硝酸盐。一、中毒原因日常生活中引起亚硝酸盐中毒的主要原因有:1、误将亚硝酸盐当食盐用。2、“工业用盐”用作食盐。3、食用硝酸盐或亚硝酸盐含量较高的腌制肉制品,泡菜及变质的蔬菜可引起中毒。4、饮用含硝酸盐或亚硝酸盐含量高的苦井水,蒸锅水,亦可引起中毒。5、肉制品加工时超量用亚硝酸盐,可导致食用者中毒。二、中毒机制亚硝酸盐中毒是临床上常见的一种中毒类型，由多种原因摄入过量亚硝酸盐而使组织出现缺氧性损害所致，它主要影响了血液中的氧气结合。正常情况下，红润的口唇和鲜红的甲床，是因为有充分与氧气结合的血红蛋白。这种血红蛋白有向全身各处输送氧气的功能，离不开其中的铁元素。中毒机制：1、亚硝酸盐毒性较大，亚硝酸盐中毒量为0.3～0.5g,致死量为3.0g。2、亚硝酸盐是一种氧化剂,亚硝酸盐吸收入血后引起氧化反应，可使血红蛋白的Fe2+氧化成Fe3+，形成高铁血红蛋白(高铁血红蛋白血症)，高铁血红蛋白与氧牢固结合而不易分离。高铁血红蛋白没有携氧能力，当大于10%的血红蛋白转变为高铁血红蛋白时，可造成机体组织缺氧。3、亚硝酸盐还可以阻HbO2释放氧，进一步加重组织器官的缺氧。4、中枢神经系统对缺氧最敏感,临床表现以神经系统缺氧后的异常表现为突出症状。亚硝酸盐对中枢神经系统，尤其对血管舒缩中枢有麻痹作用，还可直接作用于血管平滑肌，引起血管极度扩张，导致血压降低，甚至发生循环衰竭。5、口服亚硝酸钠部分在胃中转变为亚硝酸，进而再分解出NO，引起胃肠刺激症状。三、临床表现中毒的发病时间：一般在食后1-3h起病；短者仅10-15Min；长者可达20h。临床表现：1、神经系统症状:常为首发症状,表现为头晕、头部胀痛、耳鸣、黑朦、乏力、怕冷、手脚麻木等,严重者发生呼吸急促、烦躁不安、抽搐、昏迷。2、胃肠道症状:恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。3、皮肤青紫是本病的特征，以口唇青紫最为普遍。稍重一点可以发展到舌尖、指甲青紫。严重的患者眼结膜、颜面、手足及全身皮肤呈紫黑色，且呼吸因难，昏迷不醒，并可出现痉挛、血压下降、心律不齐、大小便失禁等症状，最后因呼吸困难而死亡。高铁血红蛋白超过20%时会出现发绀，(具特征性：紫蓝色发绀、典型者青面燎牙)。4、其他症状部分患者因缺氧致脑水肿、视网膜出血、视乳头发红，表现为一过性黑朦、视力下降及上睑下垂、眼外肌不全麻痹所致复视、眼球运动受限。四、辅助检查1、剩余食物、呕吐物或者胃内容物作亚硝酸盐测定，含量超标。2、血液高铁血红蛋白测定，含量超过10%，根据高铁血红蛋白进行分级：(1)轻度:高铁血红蛋白浓度＜30%。(2)中度:高铁血红蛋白浓度30%~50%。当高铁血红蛋白浓度＜30%时，至少应具备以下一项:轻度溶血性贫血，轻度肝脏功能损害，出现蛋白尿、管型尿，或者肌酐清除率下降但大于正常人50%。(3)重度:高铁血红蛋白浓度＞50%。当高铁血红蛋白浓度常在30%~50%时，至少应个备以下一项:重度溶血性贫血、重度肝脏功能损害、急性肾衰竭。五、鉴别诊断1、中心性紫绀：呼吸、循环系统疾病5起的发绀。许多心肺疾病，如呼吸道阻塞、肺水肿、肺炎、肺气肿、先天性心脏病等都可导致动脉血氧饱和度降低，引起中心性发绀，一般有呼吸困难、杵状指(趾)等表现。而高铁血红蛋白血症一般无呼吸困难。2、周围性发绀周围循环障碍，周围组织氧耗量增加，如右心功能不全、慢性缩窄性心包炎，或动脉氙目录休克、雷诺征、结缔组织病引起的血管舒缩障碍等所引起。此类发绀的特点是肢体末梢与分发绀明显，加温或局部按摩后，发绀可消失。中心性和周围性发绀采用分光镜检查均无特殊吸收带出现。六、治疗措施远离毒物：误服后立即清除毒物，到空气新鲜、通风良好的环境。1、快速进行洗胃：亚硝酸盐中毒的抢救关键在于及时有效地催吐、洗胃、导泻等以消除毒物，2、应用特效解毒剂亚甲蓝：它可将高铁血红蛋白还原为氧合血红蛋白，以恢复血红蛋白运输氧的能力。同时亚甲蓝作为可溶性鸟苷酸环化酶抑制剂，可以直接拮抗NO作用，使血清N0水平降低，提高抢救成功率。但是，高浓度(10mg／kg)时，因起氧化作用，将二价铁血红蛋白氧化为三价高铁血红蛋白，给亚硝酸盐中毒治疗带来不利，因此提倡小剂量给药。①亚甲蓝（2ml:20mg）为深蓝色的澄明液体，它对化学物亚硝酸盐、硝酸盐、苯胺、硝基苯等和含有或产生芳香胺的药物（对酰苯胺、对乙酰氨基酚等）引起的高铁血红蛋白血症有效。对急性氰化物中毒，能暂时延迟其毒性。②亚甲蓝，一般需用5%GS葡萄糖20ml-40ml稀释，静脉缓慢注射5-10min。亚硝酸盐中毒，一次按体重1-2mg/kg计算；氰化物中毒，一次按体重5-10mg/kg计算，最大剂量为20mg/kg。③亚甲蓝静脉注射速度过快，可引起头晕、恶心、呕吐、胸闷、腹痛。剂量过大，除上述症状加重外，还会出现头痛、血压降低、心率增快伴心率失常、大汗淋漓和意识障碍。用药后尿呈蓝色，排尿时可有尿道口刺痛。④亚甲蓝不能皮下、肌内或鞘内注射，前者引起坏死，后者引起瘫痪。6-磷酸-葡萄糖脱氢酶缺乏的患者和小儿使用剂量过大时可引起溶血。3、维生素C：适用于轻症患者，可还原高铁血红蛋白，阻断体内亚硝酸盐的合成。消化道溃疡患者、肾功能较差者禁用。如果无亚甲蓝时可用大剂量维生素C，它具有强烈的还原作用。大剂量维生素C将高铁血红蛋白还原为亚铁血红蛋白，但疗效不及亚甲蓝迅速彻底，可作为辅助用药。4、葡萄糖：可提高血浆渗透压，增强解毒功能，为人体增加热量。常见不良反应有静脉炎、局部肿痛、高血糖非酮症昏迷。禁用于低钾血症、糖尿病、尿崩症、肾功能不全者。葡萄糖在体内氧化过程可提供血红蛋白还原过程中需要的还原型辅酶Ⅱ，而起到辅助治疗用。5、纳洛酮：适用于出现意识障碍、昏迷的患者。常见不良反应有口干、恶心呕吐、厌食、血压升高等症状，严重者还可见心律失常、肺水肿以及心肌梗死。高血压以及新功能不全患者禁用。七、护理要点1、清除毒物：毒物明确后，对于轻度中毒患者卧床休息，采用洗胃、催吐、利尿、导泻、灌肠等方法促进毒物排泄。同时开通静脉通路，立即用亚甲蓝联合应用大剂量维生素C药物静脉滴注，防止亚甲蓝外渗。维生素C为还原剂，有助于高铁血红蛋白还原为血红蛋白。如果1h后患者缺氧症状不缓解，重复使用亚甲蓝，直至症状改善。注射解毒剂亚甲蓝时，一定要掌握好剂量和速度，小剂量亚甲蓝在体内还原型辅酶Ⅰ的作用下变为白色美蓝，可使高铁血红蛋白还原为血红蛋白，起到治疗的作用。而快速大剂量的亚甲蓝注入时（亚甲蓝起氧化剂作用），可将血红蛋白氧化为高铁血红蛋白，会加重缺氧，加重病情。2、保持呼吸道通畅，氧疗：由于亚硝酸盐毒性大，进入人体后迅速将血红蛋白的二价铁氧化为三价铁，形成高铁血红蛋白，导致血红蛋白丧失携氧能力，造成组织严重缺氧，应立即给予高流量面罩持续吸氧，儿童应根据病情和年龄选择合适的氧流量。3、密切观察病情：给予心电监护，监测生命体征、氧饱和度、神志、瞳孔，观察患者面色、球结膜、口唇黏膜、肛周及四肢末梢皮肤的颜色变化，观察小便的颜色和量，观察有无烦躁不安及恶心呕吐现象，观察患儿有无发热、皮疹、呼吸困难、腹泻、腹痛、抽搐、昏迷等意识障碍。注意观察药物的疗效及不良反应，关注血气分析报告值，如酸碱度、血红蛋白、高铁血红蛋白等。如发现异常，及时汇报医生，积极配合抢救。八、日常生活中注意哪些饮食1、久存绿叶菜蔬菜特别是绿叶菜中的硝酸盐含量是最高的，大约90%的硝酸盐来自蔬菜。新鲜蔬菜亚硝酸盐含量是非常低的，如果买来绿叶蔬菜又没有马上吃，而是放了两三天再吃，其中的亚硝酸盐就很有可能升高。2、隔夜菜很多细菌都能将菜里的硝酸盐转化为亚硝酸盐，蔬菜食用时经过几双筷子的反复翻腾，已经让细菌充分接种。即便吃完之后将剩菜放冰箱里，细菌也会缓慢滋生。时间越长，产生的亚硝酸盐越多。3、腌菜腌制蔬菜的头一两周亚硝酸盐含量最高，20-30天后含量降低。专家介绍，出现吃腌菜中毒的病人，一般吃的都是腌制时间很短的蔬菜。4、凉拌菜凉拌菜放几天后看起来虽然还是很新鲜脆嫩，但放一两天之后，其中的亚硝酸盐含量却比剩菜还要多。2023年11月14日
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陈春燕主管药师 新疆医科大学第一附属医院 药学部 生活中人们对服用头孢类药物期间不能饮酒已有普遍认知，老百姓甚至戏称“头孢就酒，说走就走”，这说的其实就是发生的双硫仑样反应，那什么是双硫仑样反应？除了头孢还有哪些药物会发生双硫仑样反应，服药前后多久不能饮酒呢？双硫仑样反应系指双硫仑抑制乙醛脱氢酶，阻挠乙醇的正常代谢，致使饮用少量乙醇也可引起乙醛中毒的反应。用药后再饮酒即出现软弱、眩晕、嗜睡、幻觉、全身潮红、头痛、恶心、呕吐、血压下降，甚至休克等反应。发生双硫仑样反应的两个必要条件：第一为使用含有乙醇的制品，主要途径为饮酒，也包括服用含乙醇的药物或食物，少见情况包括皮肤吸收乙醇；第二为使用了含有双硫仑结构或作用机制相同的药物。双硫仑反应的机制为：乙醇进入体内，首先在肝细胞内经“乙醇脱氢酶”的作用氧化为“乙醛”，乙醛再在“乙醛脱氢酶”的作用下氧化为“乙酸”，进而代谢为二氧化碳和水排出体外，但如果在饮酒前后或期间服用头孢哌酮等含有N-甲基硫代四氮唑基团的药物后，体内乙醛脱氢酶活性被抑制，乙醛无法降解，从而发生体内蓄积。而乙醛是有毒物质，当体内浓度升高时，可与体内一些蛋白、磷脂、核酸等呈共价键结合，破坏这些物质失活，从而引起机体不适，导致双硫仑样反应。双硫仑样反应的主要表现从面部潮红开始，继而出现头颈部血管舒张，并可出现搏动性头痛；随后会出现恶心、呕吐、出汗、口干、胸痛、心动过速、血压下降、呼吸困难，并可出现意识模糊；更严重的反应包括呼吸抑制、心律失常、心肌梗死、急性心力衰竭、惊厥和猝死。该反应的严重程度与用药剂量及饮酒量呈正比，症状一般持续0.5-1小时。哪些药物会引起双硫仑样反应？头孢菌素类抗生素是引起双硫仑样反应的发生率最高的药物，将近占所有药物的89.55%。典型的含有甲硫四氮唑侧链的头孢菌素类：头孢孟多、头孢哌酮、头孢尼西、头孢甲肟、头孢匹胺、头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺、头孢拉宗、拉氧头孢等。乙硫四氮唑侧链头孢菌素类：头孢替安、氟氧头孢等。头孢曲松虽然不含有甲硫四氮唑基团，但含有甲硫三嗪基团，有文献报道也可引起此类反应，2008-7-10国家药品监督管理局发布药品不良反应信息通报（第14期）《警惕头孢曲松钠的严重过敏反应、头孢曲松钠临床使用中应注意的问题》提到：头孢曲松钠可影响乙醇代谢，使血中乙酰醛浓度上升，出现双硫仑样反应。不过罗氏芬说明书中标注未见此类反应报道。头孢他啶有致双硫仑样反应的报道，所以头孢曲松、头孢他啶也归为可引起双硫仑样反应的药物。化学结构中没有“甲硫四氮唑侧链”的头孢菌素如何看待？头孢拉定、头孢唑林、头孢氨苄、头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢克肟、头孢地尼、头孢他美酯、头孢他啶（头孢他啶有可引起双硫仑样反应报道）、头孢吡肟等。这些药物不含甲硫四氮唑基团，理论上在应用期间饮酒不会引起甲硫四氮唑基团机制的双硫仑样反应（除外个案报道或其他基团对乙醛脱氢酶的影响机制，但相较甲硫四氮唑侧链影响严重程度要小的多）。但因为大部分人群无法精准地区分引起双硫仑样反应的头孢类药物，且不能判断影响程度。因此，也建议使用头孢菌素类治疗期间避免饮酒。其他不宜饮酒的药物：硝基咪唑类药物有甲硝唑、奥硝唑、替硝唑等。其他药物包括喹诺酮类药物如左氧氟沙星、莫西沙星；降糖药如苯乙双胍、氯磺丙脲、胰岛素、妥拉磺脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齐特及二甲双胍等；还有一些药物引起双硫仑样反应的文献报道病例较少，是否应该从作用机制上被划定为双硫仑样反应，需进一步探讨研究，例如酮康唑、氯霉素、别嘌醇、灰黄霉素、异烟肼、复方磺胺甲噁唑、异烟肼、呋喃妥因、呋喃唑酮、硝呋太尔、华法林等。服药期间多长时间不宜饮酒呢？对于服药后禁止饮酒的时间还没有统一的定论，多数文献报道认为用药前3天无饮酒及用药后7天内禁止饮酒和食用含酒精的药物、食物等，因为乙醛脱氢酸被抑制后，常需4-5天才能恢复。因此，在服用可能导致双硫仑样反应药物的前3天、服药期间、服药后的7天内禁止饮酒和使用含酒精的药物和食物。除了显而易见的酒精，还需要关注隐形酒精含有酒精的药品：复方甘草口服液、霍香正气水、十滴水、感冒止咳糖浆、养阴清肺糖浆、人参蜂王浆、丹红化瘀口服液、感冒止咳糖浆、养阴清肺糖浆、人参蜂王浆、舒血宁注射液、银杏叶提取物注射液、血塞通注射液、细辛脑注射液、盐酸溴己新注射液、盐酸溴己新葡萄糖注射液、炎琥宁注射液、氢化可的松注射液、醋酸氢化可的松注射液（醇型）、去乙酰毛花苷注射液、洋地黄毒苷注射液、硝酸甘油注射液、地西泮注射液、盐酸吡硫醇注射液、左卡尼汀口服液、麦角隐亭咖啡因口服液、尼麦角林注射液、尼莫地平注射液、阿奇霉素注射液、阿奇霉素氯化钠注射液、注射用两性霉素B脂质体、注射用伏立康唑（专用溶剂含乙醇）、氯霉素注射液、他克莫司注射液、环孢素注射液、多西他赛注射液、注射用多西他赛（专用溶剂含乙醇）、依托泊苷注射液、紫杉醇注射液、注射用福莫司汀、酮咯酸氨丁三醇注射液、前列腺素E2注射液、环孢素A口服溶液、地高辛口服溶液等。发生了双硫仑样反应怎么办？一旦发生需立即停药，轻症患者休息后症状会逐渐缓解，而重症患者应及时就医进行对症治疗，病情多数会得到较快好转。总之，服药期间一定要仔细阅读药品说明书，避免饮酒和食用含酒精的药物、食物等，双硫仑样反应重在预防，科学认识才能有效避免。2023年09月05日58
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.马兜铃酸是一种生物碱，天然存在于马兜铃属、细辛属等马兜铃科植物中。含有马兜铃酸的植物，目前已知的有600余种。由于其具有强烈的肾毒性和肝毒性，现在已经被世界多个国家和地区发出警报或禁止使用。2.在2001年，世界卫生组织开始提出对马兜铃酸药物的药物警报。3.在2001年4月，美国食品药品监督管理局发布了一份消费者安全警报，称含有马兜铃酸的“传统药方”、膳食补充剂等，可能会对身体造成伤害。4.在2003年台湾宣布禁止出售含有马兜铃酸的中药材5.在2004年6月，香港卫生署公布：香港禁止进口及销售含马兜铃酸的中成药，将来在审核中成药注册申请时，也不会批准此类中成药注册。6.在2008年，国际癌症研究机构正式将马兜铃酸列为1类致癌物，将马兜铃酸类物质列为2类致癌物。7.在2012年，因为其毒性强烈，所有马兜铃酸类物质(包括马兜铃酸、含有马兜铃酸的化合物及植物)均被升级成为1类致癌物。8.鉴于马兜铃酸的致癌性被国际广泛认可，我国《国家药典》在2015年也删除了含有马兜铃酸的中草药，其中就包括了关木通、广防己、青木香这3种中药。2023年06月02日176
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蒋毅主任医师 攀钢总医院 男科 当前中医药正在逐渐只是保留其文化性质，而真实药理作用正在大打折扣，而中药被农药污染、重金属污染、发霉变质、惨假的现象非常严重。随着经济发展，初心已逝，道地药材资源日趋枯竭，因此单味药中药剂量宜大。发霉变质的中药一定要回避（药店店面平街以下坚决不要进去买药）。并不是保留的中药越久越好，时间越久，中药的有效成分丢失越厉害，留存的有毒成分越多，千年陈皮就是留存千年的砒霜。中药必须：反复暴晒、然后反复搓淘搓洗，然后温热水浸泡，泡后初水弃去。一包药熬三次，最终浓缩成取1500毫升装瓶放置冰箱，根据胃肠道反应每天2-3次，每次取250-200毫升必须煮沸以后凉温服用。没有冰箱，在户外工作没有办法煎熬中药，经济困难无法承受高价中药免煎剂与中成药，则推荐：抓一剂（剂量必须稳准狠，中药尽量选择打得碎的）太阳反复暴晒以后，再锅烧热后关火后烘烤中药，用家用破壁机打成粉末，并一定要密闭干燥保存（霉烂变质就不能吃必须扔掉），每天三次，每次5到10克（最大不超过20克，不能伤及胃肠道功能，因噎废食）。中药丸剂，蜜丸—血糖高的不能服用；不易保存，易发霉变质（需要冰箱保存），每次做的量不能太大；中药丸剂，人面多奸诈，最好自己搓，请人做，药品质量不能保证。2023年06月01日139
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1、鞣质中药与抗生素。含鞣质的中药不宜与抗生素类药物同服，因为鞣质是一种复杂的多元酚化合物，分子中的成分与酶类结合后，会改变酶类的性质，生成盐酸沉淀物，使药物很难吸收，影响中药疗效。还会引起消化不良的情况。含鞣质的中药：地榆、山楂、乌梅、五味子、大黄、仙鹤草、虎杖等。不能同服的抗生素：青霉素、红霉素、氯霉素、林可霉素等。2、含钙中药与抗生素。含钙类中药不宜与氨基糖苷类抗生素同服。氨基糖苷类抗生素与钙离子结合，会增加氨基糖类药物的神经毒性，可能增加对听神经的影响，导致耳鸣、耳聋。含钙的中药：枸杞子、龙骨、珍珠、牡蛎、海螵蛸、鹿角等。不能同服的抗生素：庆大霉素、妥布霉素、奈替米星等。3、清热解毒中药与菌类制剂。清热解毒类中药不得与菌类制剂同服，因为清热解毒类药物有较强的抗菌作用，会消灭这类药物的菌群活性。清热解毒中药：金银花、连翘、鱼腥草、黄芩、穿心莲等。不能同服的菌类制剂：肠道益生菌、乳酶生、金双歧、培菲康等。4、金属离子中药与特殊西药。含金属离子的中药及其制剂不宜与红霉素、诺氟沙星、四环素类、利福平等药物合用，含金属离子的中药会与这些药物形成络合物，不易被肠道吸收，从而降低疗效。含金属离子的中药：石膏、代赭石、牛黄解毒片等。不能同服的西药：红霉素、诺氟沙星、四环素类、利福平等。5、皂苷类中药与酸性西药。含皂苷类中药不宜与酸性较强的药物合用，在酸性药物的影响下，生成的酸性环境会在酶的作用下，使皂苷水解失效，无法对人体产生作用。皂苷类中药：人参、三七、远志、桔梗等。不能同服的酸性西药：阿司匹林、柠檬酸、维生素C等。2023年04月28日151
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秦嫣副主任医师 上海市中医医院 中医内科 煎药方法:1、煎药最好用砂锅，砂壶或搪瓷锅，不锈钢锅亦可，尽量避免用铁锅、铝锅。2、煎药前须用冷水浸泡半小时，水量超过药物2-5厘米。3、药包中凡注有“先煎”的小药包，应先煎30分钟，再加入群药；凡注有“后煎”的小药包，应在群药煎好前6—8分钟投入再煎；凡注有“烊化”的小药包，应用煎好的药汤溶解后服用；凡注有“冲服”的小药包，应用煎好的汤药冲服。(注:均在第一煎)4、一般中药煎两次,头煎应沸后再煎20分钟，二煎沸后再煎30分钟，药汤未沸时间用大火，沸后用小火。5、每煎药应服用150-200毫升，儿童减半，早饭后、晚饭后半小时各服一次。服药期间，饮食清淡，勿食或慎食辛辣、生冷、油腻类食品。不饮酒!2023年03月22日104
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