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陈淑琴主任医师 中山六院 妇科 昨晚，默沙东宣布，其九价人乳头瘤病毒疫苗（酿酒酵母）（下称“九价HPV疫苗”）的新适应证已获得中国国家药品监督管理局批准，用于9-45岁适龄女性接种。这个消息引起了一片哗然，“终于等到九价了！”“咱们26岁以上的也能名正言顺地打九价疫苗了！”“这下子，九价疫苗更难抢到了！”欢呼声、抱怨声，声声入耳！声援声、哀叹声，喜忧参半！大家不禁要问，为什么九价HPV疫苗（详见HPV疫苗是什么？一文）以前就只能16-26岁人群接种呢？现在还要再批准扩大适应人群呢？首先，咱们认真地说：医学是严肃的，这是对生命的敬畏。从专业的角度来看，任何HPV疫苗的上市或新适应证的批准都要经过严格的临床研究进行充分的验证，证实其保护效果和安全性后才可获得批准。既往在中国上市的九价HPV疫苗只获得了16-26岁人群接种九价疫苗的临床研究结果，所以，适应证人群上只能明确为16-26岁。如今，在中国已经完成了关于9-16岁和26-45岁的大样本（1990名中国女性：9-19岁690名；20-26岁650名；27-45岁650名）临床试验，肯定了九价HPV疫苗在这一部分人群中的有效性和安全性。这和国外的研究结果是相一致。所以，在有了明确的临床结果后，现在才再次获批接种九价疫苗9-16岁和26-45岁的适应人群。对于九价HPV疫苗本次扩大适应证，有着重要的社会意义和医学意义的，这体现了国家及政府对女性健康和宫颈癌防治的重视，也预示着有更多、更广的人群可以享有接种九价疫苗，能帮助更多年龄段（9-45岁）的中国女性远离包括宫颈癌在内的HPV感染相关疾病侵袭（详见HPV其实没有那么可怕！一文）。我们知道，WHO推荐在未发生性行为时接种HPV疫苗（9-15岁），此时期可以获得最强的免疫力。所以，16岁前能接种九价疫苗无疑是得到了获益最大的、防护更全面的宫颈癌预防。另外，流行病学统计表明，27-45岁女性有更大的HPV暴露风险。且40-44岁是中国女性的一个HPV感染年龄高峰（另一个是17-24岁），因此，扩大适应人群可以给这些HPV感染高峰年龄阶段的女性提供更多选择的全面防护。九价HPV疫苗是目前预防高危型HPV类型最多的一种疫苗（详见HPV到底是什么？一文）。从预防型别数量来看，九价HPV疫苗可预防HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58九种HPV型别。当然是目前预防的型别最多，保护的效率最高的。它除了预防二价HPV疫苗的HPV16、18，和四价的HPV16、18、6、11以外，还同时预防HPV31、33、45、52、58。这其中就包含了中国女性感染率最高的HPV16、52、58。九价HPV疫苗采用三剂免疫程序，其主要预防作用包括：预防HPV16、18、31、33、45、52和58型引起的宫颈癌；HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58型引起的宫颈上皮内瘤样病变（CIN1/2/3级）；以及HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58型引起的感染。因此，大家都想打一种疫苗后管的更宽，抱着这种心理，就使九价疫苗受到青睐和追捧了。九价疫苗受到青睐，真的就是“我的唯一”吗？说实话，HPV疫苗已经成为了女性预防宫颈癌的一级预防措施，目前在国内已经普及。疫苗都是预防疾病的，都是最好的。 根据HPV疫苗的接种和管理及结合我国国情，目前二价、四价、九价HPV疫苗的适宜接种年龄、接种时间、可预防的疾病、价格等总结如下。值得骄傲的是，我们国产的二价HPV疫苗经过严格的临床研究和基础研究证实，它们的预防作用完美胜过进口的二价疫苗，而且具有安全性高，副作用小，价格较低，货源充足的绝对优势，所以，国产疫苗也是我们目前的非常可靠的安全选择。总之，对于宫颈癌的预防而言，二价疫苗是“雪中送炭”，四价疫苗是“锦上添花”，九价疫苗是“更上层楼”，但九价HPV疫苗虽好，但绝对不是“我的唯一”，建议大家根据自己的年龄和预防需求选择接种，并尽早接种、足剂次接种（详见HPV疫苗该怎样选择?一文）。有女性朋友问，我接种过二价或四价HPV疫苗后，还能再接种九价疫苗吗？回答是肯定的。目前，对于接种过二价或四价HPV疫苗后，再继续接种九价疫苗的女性，临床上尚未见到效价降低的证据，所以，可以在接种二价或四价疫苗后，再次接种九价疫苗。但请记住：需要在全程接种完二价或四价HPV疫苗后的12个月后，再接种九价HPV疫苗。不宜中途更换！目前尚无临床数据证实，九价HPV疫苗能与其他类型的HPV疫苗互换使用。因为无法确认互换使用后HPV疫苗的安全性、免疫原性或效力如何，是否会受到影响或发生改变。因此，不建议互换接种HPV疫苗。如果正在接种二价或四价疫苗期间，不宜中途改换接种九价疫苗，需要继续完成原有的全程接种，保护效果更佳。据报道，2021年7月神州细胞首次对外公开发布：由其研发的全球首个14价HPV疫苗进入临床。该14价HPV疫苗覆盖WHO公布的全部12个高危致癌HPV病毒型和2个最主要导致尖锐湿疣的HPV病毒型，比进口9价疫苗增加5个病毒亚型保护，将用于预防因感染HPV引起的宫颈癌、尖锐湿疣等。神州细胞公司发言人表示，从目前的实验数据看，该款疫苗可将宫颈癌预防保护率从9价疫苗的90%提高到96%。也就是，我国很快会开启HPV型别全覆盖疫苗的时代了！所以，接种了二价和四价疫苗的女性朋友们，还会有更美好的等着你呢！没有规定，但是做了更安全！HPV疫苗的接种程序并未规定接种前必须要进行HPV筛查。虽然如此，并不意味着不应该做宫颈癌筛查。反而，接种前做好宫颈防癌筛查，能够明确自己有没有感染HPV，是否已经有了宫颈癌前病变或宫颈癌，排除或及时治疗后，会更为安全。从医学规范来说，对于所有有性生活的女性，无论是否接种过HPV疫苗，都需要定期进行宫颈癌筛查。回答是肯定的！因为引起宫颈癌或宫颈病变的高危型HPV有十余种之多，而即便是九价HPV疫苗也只能预防7种高危型HPV感染。而且，还有一小部分的宫颈癌不是由HPV感染所导致的。因此，有性生活的女性，都需要定期进行宫颈防癌筛查，即使在接种HPV疫苗后，也是非常有必要定期进行宫颈液基细胞学检查（TCT）和HPV筛查。只有这样，才能更为有效预防宫颈癌，及时把宫颈癌扼杀在萌芽阶段，从不同的阶段全面地预防和封杀宫颈癌。可以接种！因为HPV有很多亚型，其中能导致宫颈癌的高危型HPV就有十多种，其中，约有70%的宫颈癌都是由HPV16和18两种亚型引起的，而二价和四价HPV疫苗就可以预防这两种亚型，可见，是不是尽早接种二价和四价HPV疫苗保护作用更大呢？在临床上，即便是感染了HPV的女性，依然还可以接种疫苗，也能起到作用，因为还可以预防其他没有感染的型别HPV引起感染，或提高机体的免疫功能，减少HPV再次感染的机会。比如：九价疫苗除了HPV16和18外，还能预防31、33、45、52、58五种亚型。所以，即便是感染了HPV16，还是可以接种九价疫苗，并且能起到作用。因此，对于HPV感染风险较高的人群，若还未感染HPV，请尽快接种HPV疫苗；对于感染HPV的女性，可选择更高“价数”的HPV疫苗接种，此时HPV疫苗仍然对未感染的HPV型别有预防作用。不能！因为目前所有的HPV疫苗都是预防性疫苗，只能预防HPV感染，并不能治疗已经感染的HPV。非常有必要！对于有性行为、生过宝宝，或已经感染了HPV的女性，即使年龄快40岁了，接种HPV疫苗都是很有必要，尽管此时接种的性价比没有青少年时期接种的那么高，但依然还是有着一定的预防宫颈癌的作用。九价HPV疫苗扩大了可接种年龄范围，使26-45岁女性也可以接种该疫苗，是政府相关部门考虑到这部分年龄群体的临床需求。目前，所有的HPV疫苗适应人群均为9~45岁，对于45岁的女性没有HPV接种的适应证，该怎么办呢？流行病学调查发现，45周岁以后的女性HPV感染的概率明显下降，但对于既往已经感染过HPV的女性，需要做好定期的宫颈防癌筛查，发现问题及时就诊，及时治疗，更早地阻断宫颈癌的早期病变。有研究结果显示，“40-44岁”是中国女性的一个HPV感染年龄高峰（另一个是17-24岁），因此，在45岁前重视HPV疫苗的接种和做好宫颈癌的防治才是最明智的选择。所以，在此真诚地和女性朋友们分享一句话：越早接种疫苗，越早获得保护；等九或十四价，酌情补充接种。能约到哪一种类型疫苗就先接种哪一种，而没有必要一味地等待九价疫苗。2022年09月28日
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谢勇副主任医师 北京协和医院 皮肤科 接种HPV疫苗前是否需要检查根据自身情况决定，具体如下：一般情况下，无性生活史的女性在接种前可不用做检查，直接接种。有性行为的女性接种前需要检查HPV、宫颈TCT、白带常规和妇科内检等常规检查，如果检查已经感染HPV病毒，则需要暂缓接种。处于备孕期、妊娠期、哺乳期的女性及发热、宫颈癌患者，不可以接种宫颈癌疫苗。HPV二价疫苗适用于9-26岁的女性；HPV四价疫苗适用于20-45岁的女性；HPV九价疫苗适用于26-45岁的女性。有些女性接种hpv疫苗之后会出现发热、恶心、呕吐、头晕目眩以及注射部位出现红色皮疹等副作用，但副作用只存在于极少数人身上，绝大多数女性接种后没有明显的副作用出现。2022年07月08日1841
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蒋春梅主任医师 兰州大学第二医院 妇科 关于HPV疫苗 是广大女性同胞比较关心的话题 特别是最近 全国多地逐步推进 适龄女性HPV疫苗普遍接种策略 已经有城市启动 HPV疫苗免费接种计划。 ? 是不是也是你的困惑呢？ ? ? ? ? ? 01 ? 什么是HPV疫苗 HPV即人乳头瘤病毒（human papilloma virus）的简称，研究证实，高危型的人乳头瘤病毒持续感染，尤其HPV16、18型感染是宫颈癌发生发展最重要的致病因素，所以也将HPV疫苗称作宫颈癌疫苗。当前，已上市的HPV疫苗根据其可预防的HPV型别不同，分为二价HPV疫苗、四价HPV疫苗和九价HPV疫苗。 ? ? 02 ? 二价、四价、九价的区别 ? 二价HPV疫苗适用9-45岁的女性 四价HPV疫苗适用于20-45岁的女性 九价HPV疫苗适用于16-26岁的女性 ? 它们都是需要注射三针的 ? 并且HPV疫苗在未发生过性行为的女性中接种效果最佳 有过性生活的接种疫苗可以预防未感染的型别。 ? 03 ? 感染HPV后，HPV疫苗还有保护作用吗？ ●?对已感染型别的保护：HPV疫苗仅用于预防用途，不适用于治疗已经发生的HPV相关病变，也不能防止病变的进展。 ? ●?对疫苗覆盖的未感染型别的保护：美国CDC《HPV疫苗相关信息：临床医生版》中指出，即使已经感染了某种型别的HPV，接种HPV疫苗仍能够获得其他型别的保护作用。 ? ? 04 ? 接种HPV疫苗后还需要进行宫颈癌筛查吗？ ●?需要，HPV疫苗不能替代宫颈癌筛查。 接种疫苗是宫颈癌预防的一级防御，筛查是二级防御，两者都很重要。 ? ●?接种HPV疫苗 HPV疫苗可以从根本上阻断HPV传播，是最特异、最有效的预防措施，通过减少HPV感染，早发现、早诊断、早治疗子宫颈癌前病变，以及对子宫颈浸润癌及时治疗来降低子宫颈癌的疾病负担。 ? ●?定期进行子宫颈癌筛查 中国仍有约7%的子宫颈癌暂时不能通过接种HPV疫苗预防、对于已经接受HPV疫苗的女性，如果已经到了筛查年龄，仍然需要定期进行筛查。 ? 05 ? 一些注意事项 1 注射前 对疫苗的活性成分或任何辅料成分有超敏反应者禁止接种HPV疫苗，注射本品后有超敏反应症状者，不应再次接种本品。对于以下人群，需慎用HPV疫苗： ? 有血小板减少症或其他可成为肌内注射禁忌证的凝血功能障碍者不宜接种； ? 妊娠期女性或备孕女性建议推迟至妊娠期结束后再接种，哺乳期女性接种时应谨慎； ? 急性疾病常伴有发热等全身症状，接种疫苗可能会加重症状，建议在痊愈后接种； 因部分女性有不同程度的经期不适，建议非经期接种。 ? 因部分女性有不同程度的经期不适，建议非经期接种。 ? ? 2 注射后 注射HPV疫苗后，留观半小时，看是否有过敏反应； ? 注射部位要保持清洁干燥，尽量避免划伤，以免感染； ? 注射疫苗后一周内禁食辛辣刺激性食物，不建议烟酒、喝咖啡等； ? 注射完三针疫苗后建议半年后才考虑怀孕。2022年01月04日2399
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刘玉莲主治医师 柘城县人民医院 妇产科 目 录 1、26-45岁还能打宫颈癌疫苗吗？到底建议打宫颈癌疫苗吗？ 2、打疫苗前要不要查HPV？ 3、如果我已经是HPV阳性了/我有宫颈病变了，还能打疫苗吗？ 4、打过2价/4价了，现在需要再打9价吗？ 5、中间没有按流程接种，再接种时，我需要从第1针开始吗？ 6、疫苗注射完了，宫颈癌筛查是不是就可以不查或者拉长时间了？ Q1：26-45岁，还能打宫颈癌疫苗吗？建议打宫颈癌疫苗吗？ A：可以打，但不一定建议打。 有充分的研究数据证明对26-45岁这个年龄阶段的疫苗注射可以提供对HPV感染提供安全保护。 关于医患共同决定，CDC列出了如下关于HPV及疫苗的通识，建议在和患者咨询的过程中，让患者能充分理解这些信息，然后医患共同决定。 HPV是常见的性传播感染，多数HPV感染是暂时的、没有症状的，而且不会导致临床上的问题； 尽管新发HPV感染最常见于青少年和和成年后早期，但一些成人也有感染HPV病毒的风险。在任何年纪，有一个新的性伴侣都是新发HPV感染的危险因素； 长期的、互为唯一性伴侣的性关系不太会发生新发HPV感染； 多数性活跃的成人已经暴露于某些类型的HPV； 对于从来没有暴露于疫苗所覆盖类型HPV的人，HPV疫苗的有效性较高； 临床中无法检测我们对于HPV的免疫情况以及抗体滴度； 疫苗的有效性在一些有HPV感染高风险（比如既往有多个性伴侣的女性，可能已经暴露于某种疫苗可保护的HPV），或是其他有免疫抑制情况的患者，有效性可能较低； 疫苗的作用是预防性的，它无法缩短清除HPV所需要的时间、治疗HPV相关的疾病（比如已经发生的宫颈病变），也无法预防HPV感染后的疾病进程。 Q2：打疫苗前要不要查HPV？ A：没有必要。 即便是2价疫苗，针对的也是16、18两种类型，因此对于推荐注射的人群，还是有免疫作用的。 而对于高危人群，能够预防其他类型的新发感染就显得更为重要。 Q3：如果我已经是HPV阳性了/我有宫颈病变了，还能打疫苗吗？ A：可以打。 虽然HPV疫苗不能帮助清除HPV，也不能阻断HPV引起病变的进程。但出于前面Q2的原因，对于这部分人群依旧可以注射疫苗。 尤其是一些有高危因素，非16、18型感染的女性，应该更建议注射疫苗。 Q4：打过2价/4价了，现在需要再打9价吗？ A：目前各个指南中均不建议在接种2/4价之后，重新接种9价。 Q5：疫情期间，原本的9价之旅全部取消了，有生之年要还能打上，我需要从第1针开始吗？ A：不需要。 目前没有指南或研究建议对于接种疫苗间隔超过1年的女性要重新接种第1针。 只要把后续接种完毕即可。 Q6：疫苗注射完了，宫颈癌筛查是不是就可以不查或者拉长时间了？ A：需要筛查，不建议拉长时间。 对于2和4价注射的人群来说，还有n个高危型没有覆盖到，做好筛查非常必要。 即便对于9价注射后的人群，一方面同样有一些类型疫苗没有覆盖，另外，对26岁以上的人群保护效力也不确定，所以做好筛查是非常重要的。 可以考虑按照国外指南的时限进行：TCT+HPV均阴性，5年筛查一次，只筛查了TCT阴性，3年筛查一次。 本文首发：医学界妇产科频道 本文作者：霹雳哞哞2021年10月08日2146
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