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2022年06月04日
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马永贞副主任医师 上海德济医院 内科 感染性疾病（infectious disease）是由病原微生物引起的疾病的统称，在老年人群中发病率高、病死率高，严重影响老年人生命质量并引发沉重的经济负担，已成为全球重大公共卫生问题之一。 随着年龄的增长，老年人的各组织器官生理代谢功能和免疫机能逐渐衰减，且常同时存在心脑血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、肾脏疾病、肿瘤等慢性疾病，罹患感染性疾病的风险显著增加［1］。此外，老年人一旦发生感染，其临床表现常不典型、并发症多、治疗效果欠佳，严重影响老年人生命质量［2］，并有可能导致原有慢性病加重，出现临床不良健康结局甚至增加死亡风险［3, 4］，增加医疗资源消耗［5］。 一、老年人疫苗接种的获益与指南推荐 预防接种是一种特异性保护易感人群的措施，可提高接种人群的特异性免疫水平，降低感染性疾病及其相关并发症的发生风险。接种疫苗还可通过预防感染减缓老年人慢性病的进展，降低慢性病并发症导致不良结局的风险。有研究显示，流感疫苗对我国老年人流感样疾病的预防效果是53%（20%~72%）；23价肺炎球菌多糖疫苗（pneumococcal polysaccharide vaccine 23，PPV23）预防对老年人侵袭性肺炎球菌疾病（invasive pneumococcal disease，IPD）的有效性范围为39%~76%；带状疱疹疫苗对60~69岁、≥70岁人群保护效力分别可达97.4%和91.3%。在≥75岁老年人中联合接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗可使全因死亡率、住院率和住院费用分别降低26%、23%和6%~13%。 许多慢性病防治相关指南对老年人尤其是老年慢性病患者的常见感染性疾病的疫苗接种均进行了推荐，内容涉及流感、肺炎球菌肺炎、带状疱疹、脑膜炎等。2019年7月健康中国行动推进委员会印发的《健康中国行动（2019—2030年）》，建议老年人和慢性呼吸系统疾病患者等高危人群主动接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗。2019年，国家卫生健康委办公厅发布《老年失能预防核心信息》，建议老年人定期注射肺炎球菌疫苗和带状疱疹疫苗，流感流行季前在医生的指导下接种流感疫苗。 二、我国老年人疫苗接种现状及影响因素 （一）疫苗接种率偏低 在目前明显的感染性疾病负担下，尽管已有疫苗接种获益证据，并被众多权威指南推荐，我国流感疫苗、肺炎球菌疫苗和带状疱疹疫苗等疫苗的整体接种率仍偏低。调查显示，2014—2015年我国≥60岁老年人流感疫苗的接种率仅为3.8%，远低于发达国家的＞60%以及世界卫生组织制定的75%的目标。即使在上海、北京、长沙等地，老年人肺炎球菌疫苗的接种率也只有1.9%~5.8%，远低于美国的71%和加拿大的58%［25, 26］。 （二）影响疫苗接种率的因素 疫苗接种率受多种因素影响，如医患双方对疾病及疫苗相关知识的认知和重视程度、接种费用、疫苗接种服务的可及性和便利性等。 老年人普遍缺乏接种感染性疾病疫苗的意愿。调查显示，我国老年人群对于肺炎球菌疫苗、流感疫苗和带状疱疹疫苗的接种意愿率分别只有36.0%、46.9%和49.6%，影响接种的因素主要包括年龄、家庭收入、文化程度、对疫苗的认知、患有其他慢性疾病、有无医疗保险等，其中文化程度高、年龄较轻、患有慢性病、收入较低、有医疗保险的老年人接种疫苗的意愿较高。 疫苗接种的付费方式对老年人感染性疾病疫苗接种率也有一定影响。调查显示，在北京、深圳等采取流感疫苗免费接种政策的地区，≥60岁老年人流感疫苗接种率可达50%，但在其他流感疫苗自费接种地区，老年人流感疫苗接种率仅4%。成都市自2014年起对≥60岁老年人实施肺炎球菌疫苗接种补助政策，2017年该市老年人群的肺炎疫苗接种率达到42.1%。 三、本共识制订的背景与适用人群 鉴于我国目前普遍存在医患双方对社区老年人感染性疾病疫苗认知不足及疫苗接种率低的问题，基层医疗卫生机构医务人员应着力提高对老年人群接种疫苗的重视程度，加强对公众的疫苗接种宣传教育，对适宜接种人员进行疫苗接种的推荐，积极促进老年人建立对感染性疾病疫苗的正确认知，以提高社区老年人疫苗接种率，改善其生命质量，实现健康老龄化。 以下是中华医学会全科医学分会、中华医学会杂志社和《中华全科医师杂志》编辑委员会组织来自疾病预防控制、呼吸科、皮肤科及全科医学科等专业领域的专家共同制订了《社区老年人常见感染性疾病疫苗应用专家共识》本共识仅针对目前发病率高、疾病负担较重、疫苗相关研究和指南推荐较为成熟的流感疫苗、肺炎球菌。 （一)、流感疫苗 流行性感冒（以下简称流感）是流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病。老年人由于免疫反应降低、肺顺应性下降、呼吸肌肌力降低、咳嗽反射减弱、多病共存及营养不良等因素，是流感病毒感染的高危人群，也是发生重症和死亡的高风险人群，其流感相关住院和死亡风险较高。 1、流感疫苗的种类与机制 国外已批准上市的针对老年人的流感疫苗包括三价和四价标准抗原含量和高抗原含量灭活疫苗、含佐剂三价灭活疫苗、重组疫苗。我国已批准上市的针对老年人的流感疫苗只有鸡胚培养的三价和四价标准抗原含量灭活疫苗，三价灭活疫苗有裂解疫苗和亚单位疫苗，可用于6月龄及以上人群接种，四价灭活疫苗是裂解疫苗，可用于36月龄及以上人群接种。对可接种疫苗的人群，两种疫苗可自愿接种任一种，无优先推荐。 接种流感疫苗后机体内血清抗体水平通常在2~4周达到高峰，而老年人可能需要至少4周才能达到抗体高峰细。流感疫苗的保护作用可持续6~8个月，接种1年后血清抗体水平显著降低。世界卫生组织每年会依据下一个流行季节流感病毒流行株的预测结果对推荐的流感疫苗组分进行相应更新。即使流感疫苗组分与前一季完全相同，由于多数接种者的抗体滴度已显著下降，无论前一季是否接种流感疫苗，仍建议在当年流感季节前接种流感疫苗，以获得最大程度的保护作用。 2、疫苗接种效果 老年人接种流感疫苗对预防流感病毒的保护效力为58%。我国研究结果显示，流感疫苗对≥60岁老年人的流感样疾病的预防效力是53%（20%~72%）。 流感疫苗可降低老年人流感相关并发症发生率、老年人慢性疾病的住院率和死亡率、流感相关住院率及死亡率。 3、疫苗接种的安全性 常见的不良反应分为局部反应和全身反应，通常较轻微，几天内可自行消失，严重不良反应极少出现。 4、接种时机 由于流感病毒容易变异，且接种流感疫苗后产生的抗体的滴度在6~8个月后开始衰减，因此应每年接种流感疫苗。我国各地每年流感活动高峰出现的时间和持续时间不同，为在流感高发季节前获得保护，建议在当年疫苗可获得后尽早接种，最好在10月底前完成接种；10月底前未接种的对象，整个流行季节都可以接种。在同一个流感流行季节，已完成流感疫苗接种的人无需重复接种。 5、接种方法 灭活流感疫苗采用肌内注射（皮内注射制剂除外）进行接种。成人选择上臂三角肌接种疫苗。每次接种1剂，每剂0.5 ml。 6、接种禁忌证 对疫苗中所含任何成分（包括辅料、甲醛、裂解剂及抗菌药物）过敏者禁止接种。伴或不伴发热症状的轻、中度急性疾病者，建议症状消退后再接种。具体疫苗产品的禁忌证应参考产品说明书和医生的建议。 7、不良反应 灭活流感疫苗的常见不良反应包括全身反应和接种部位局部反应，一般在注射后1~2 d自然消失，无需治疗。局部反应主要有接种部位红晕、疼痛、肿胀、硬结、烧灼感等。全身反应主要有发热、头晕、头痛、嗜睡、乏力、肌痛、周身不适、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等。严重不良反应极罕见，如过敏性皮疹、过敏性紫癜、过敏性休克、血管性水肿、惊厥、一过性血小板减少、脑脊髓膜炎、神经痛、神经炎、感觉异常、吉兰-巴雷综合征。 8、注意事项 1. 因为流感的潜伏期为数天，如果在接种前或接种后立即暴露在流感病毒存在的环境中，仍有可能感染流感。 2、 发热、急性感染期和慢性病急性发作期应待病情好转症状消退后再接种［52］。 3.、灭活流感疫苗与其他灭活疫苗及减毒活疫苗如肺炎球菌疫苗、带状疱疹减毒活疫苗、水痘疫苗、麻腮风疫苗、百白破疫苗可同时在不同部位接种；但在接种流感减毒活疫苗后，必须间隔＞28 d才可接种其他减毒活疫苗。此外，≥65岁老年人可同时接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗。 4、流感疫苗与新冠病毒疫苗接种间隔应＞14 d，即可在接种流感疫苗14 d后接种新冠病毒疫苗；或者在完成新冠病毒疫苗全程接种程序14 d后接种流感疫苗；或者在两剂新冠病毒疫苗之间接种流感疫苗，即在接种第1剂次新冠病毒疫苗14 d后接种流感疫苗，再间隔14 d后接种第2剂次新冠病毒疫苗。选择两剂新冠病毒疫苗之间接种流感疫苗同时需遵循新冠病毒疫苗接种剂次和间隔的要求。流感疫苗与新冠病毒疫苗的接种间隔须依据两种疫苗的接种指南进行及时更新。 5、在服用流感抗病毒药物进行预防和治疗期间，可以接种灭活流感疫苗。 （二）肺炎球菌疫苗 接种肺炎球菌疫苗可以通过阻断肺炎球菌的定植和传播，达到减少肺炎球菌感染的目的。同时，接种疫苗也能降低耐药菌株的定植率，进而阻止细菌耐药率的持续升高。因此，肺炎球菌疫苗接种是改善肺炎球菌耐药的重要手段。 1、疫苗的种类与机制 目前临床上使用的肺炎球菌疫苗有2种，分别为肺炎球菌多糖疫苗（pneumococcal polysaccharide vaccine，PPV）和肺炎球菌结合疫苗（pneumococcal conjugate vaccine，PCV）。两种疫苗均由最常引起侵袭性疾病的肺炎球菌多糖抗原制成，因为制作的方法不同，两类疫苗引起的免疫应答也不相同。 1）PPV：是目前应用最广泛的剂型。研究显示PPV23诱发的抗体应答会在接种5~10年内减弱，并在10年时接近免疫前水平。所以在PPV接种后每5~10年应对有感染风险者进行复种。 2）PCV：PCV通过将肺炎球菌荚膜多糖与载体蛋白共价结合，使荚膜多糖抗原由非T细胞依赖性抗原转变为T细胞依赖性抗原，使2岁以下的婴幼儿在免疫后能产生良好的抗体应答，且能产生免疫记忆，因此PCV适用于婴幼儿。PCV也可刺激黏膜免疫，从而根除鼻咽部的肺炎球菌定植。因此，PCV可显著降低疫苗覆盖血清型的肺炎球菌携带。婴幼儿是肺炎球菌的主要宿主，所以在该群体广泛使用PCV可显著降低成人疫苗覆盖血清型所致疾病的发病率。 2、疫苗的效果及安全性 1）疫苗接种效果：PPV23可帮助56%~85%的成人抵御肺炎。PCV的广泛应用使儿童和老年人中相关血清型细菌感染减少了90%以上。我国的另一项研究显示，接种PPV23可以使肺炎球菌疾病的发病率降低，其中社区获得性肺炎发病率、IPD发病率及总住院率均有下降，且在老年人具有成本效益。 在我国，PPV23是目前唯一用于老年人肺炎球菌感染预防的疫苗。PCV13疫苗已上市，但尚未获得批准用于老年人。 2）疫苗接种的安全性：根据临床试验、上市后观察、文献综述等回顾，PPV23单独接种、与其他疫苗同时接种以及复种的安全性良好。注射部位反应是成人接种肺炎球菌疫苗后最常见的不良反应，常见的注射局部反应为接种部位疼痛、红肿等。在某些情况下，这些症状会限制手臂运动。注射部位反应通常会在3~4 d内自行消退。非甾体类消炎药和热敷有助于缓解疼痛。全身反应在儿童主要为发热、易激惹等，在成人和老人中主要为发热、寒战、肌肉酸痛、关节痛等，症状轻微且具有自限性。 3、疫苗接种建议 1）.年龄≥65岁者。 2）.患有慢性疾病人群，如患慢性肺部疾病、慢性心血管疾病、糖尿病、慢性肝病者等；存在免疫功能受损的情况，如脾功能受损（先天性或获得性无脾）、先天性或获得性免疫缺陷、人类免疫缺陷病毒感染、慢性肾衰竭、肾病综合征、血液系统恶性肿瘤、存在需要化疗的实体瘤、器官移植者等；有脑膜炎风险者，如脑脊液漏、人工耳蜗植入者等；酗酒吸烟者。 3）复种：既往接种过≥1剂PPV23且年龄≥65岁者，应再接种1剂 PPV23，与上1剂接种间隔至少5年；有脾功能受损、脑脊液漏、人工耳蜗植入等情况者，可以每5~7年复种1次。 4、接种时机 全年均可接种。择期行脾切除术时，应至少在术前2周，最好在术前1个月接种肺炎球菌疫苗。 5、接种方法 采用皮下或肌内注射，首选上臂三角肌注射。每次接种1剂。 6、接种禁忌证 对疫苗中任何成分过敏者；中度或重症的急性疾病，无论是否发热，接种疫苗应谨慎，即各方权衡疫苗接种利弊后方可接种，如非必须，可推迟到康复后再接种疫苗。 7、不良反应 老年人接种PPV23后的主要不良反应有发热、寒战、肌肉酸痛、关节痛等全身症状，症状轻微且具有自限性。其他全身不良反应包括虚弱、乏力和头痛等。部分PPV23接种者有注射部位疼痛、肿胀和红斑等轻度的局部反应，一般持续时间在48 h以内。如果采用皮下注射方式或是第2次接种，则上述局部反应会相对常见，但很少发生严重的全身不良反应，如过敏反应。2022年01月29日773
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