轮状病毒疫苗

由于上一代的轮状疫苗会稍微增加肠套叠（一种比较严重的疾病）的风险，且年龄较大的婴儿自然发生肠套叠的风险较高。因此对于新一代的轮状疫苗（此处指的是进口轮状），出于谨慎的考虑，世界卫生组织先前决定，轮状病毒疫苗的接种过程应在15周龄之前开始，并在32周龄之前完成。

WHO推荐优先接种的疫苗为肺炎疫苗、轮状病毒疫苗、和b型流感菌疫苗，但是这3种疫苗在我国目前都属于非免疫规划疫苗。●肺炎疫苗：肺炎球菌性疾病是全球严重的公共卫生问题之一，在疫苗可预防疾病中，肺炎球菌性疾病每年导致的5岁以下儿童死亡病例排在首位。接种疫苗可以大大降低疾病发病率和死亡率，减轻社会和家庭负担。目前我国批准上市的肺炎疫苗只有13价肺炎球菌结合疫苗和23价肺炎多糖疫苗，两种疫苗接种方案见下表：●轮状疫苗：腹泻是全球5岁以下儿童死亡的第二大原因，轮状病毒是导致全球婴幼儿病毒性腹泻的最主要病原体，不管是发达国家还是发展中国家，几乎所有的儿童在5岁前都感染过轮状病毒。研究显示超过1/4轮状病毒阳性腹泻患儿发生在6月龄内，且年龄越小，病情可能越严重。接种疫苗是预防轮状病毒感染最有效的措施之一，越早接种越早受益。目前国内两种轮状疫苗接种方案如下：●b型流感嗜血杆菌（HIB）疫苗：b型流感嗜血杆菌是儿童鼻腔常见寄生菌，可导致婴幼儿发生多种侵袭性疾病如肺炎，脑膜炎，败血症等。在发展中国家，hib肺炎约占所有儿童肺炎的20%，是发展中国家儿童肺炎死亡的重要原因。hib脑膜炎居细菌性脑膜炎首位，发病率高，病死率高，婴幼儿易感性高，尤其2岁以下。接种疫苗是唯一能迅速降低hib感染的重要手段。

秋冬寒冷季节来临，也进入病毒性肠炎高发季节（寒冷季节婴幼儿急性呕吐腹泻80%有病毒感染引起）。轮状病毒&诺如病毒为儿童病毒性肠炎中最常见的两种病因，他们有很多相似之处，也有不同之处：相同之处：1. 均为秋冬季节高发，好发于10月至次年3月2. 均经粪-口传播为主3. 均为病毒感染所致，主要引起急性呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状，可伴随有发热、头痛等全身感染中毒症状以及轻微呼吸道症状如：咳嗽。4. 大便均为次数明显增多，稀水或蛋花样，不含脓血。5. 均为自限性疾病，若无合并其他感染，无需使用抗生素。6. 治疗均为对症处理，注意补液，预防及纠正脱水，以及针对腹泻、发热等的相关处理不同之处：1. 轮状病毒大多发生在婴幼儿，也可在学校、医院等机构小流行，诺如病毒所有年龄均易感，常在幼托机构、学校、养老院等机构暴发流行2. 轮状病毒感染，小婴儿常以腹泻为主要表现，病初可伴有呕吐、发热、上呼吸道症状等；诺如病毒感染首发症状常为腹痛、恶心、呕吐等，部分患儿可以呕吐为主要表现，腹泻相对较轻。3. 轮状病毒大多自然病程在1周左右，诺如病毒约3天左右预防：轮状病毒及诺如病毒均已粪口传播为主要传播途径，因此给做好手卫生非常重要，包括小婴儿、家庭成员、幼儿园小朋友及幼托机构教师、工作人员等。幼托机构应做好全面消毒工作，重点对小朋友的呕吐物、粪便等污染物污染的环境物体表面、生活用品、食品加工工具、生活饮用水等进行消毒。轮状病毒可接种疫苗预防。

转载自 卓正诊所Distinct Clinic很多家长都知道要给孩子接种疫苗，但是疫苗怎么选才更科学？选免费疫苗（免疫规划疫苗）还是自费疫苗（非免疫规划疫苗）？很多家长希望能得到一个最佳接种方案，但现实中往往会受到疫苗供应、接种门诊的管理规定、接种疫苗的时间点宝宝生病等因素影响，几乎不太可能完完全全按照某一个最佳方案接种，而是产生很多种不同的排列组合。所以，最佳方案固然重要，更重要的是家长要掌握科学接种疫苗的知识和攻略，遇到特殊情况时能随机应变，给宝宝争取到更加科学和合理的接种方案。疫苗接种的总原则全面保护：给宝宝最全面的疫苗保护，最大限度地避免宝宝罹患疫苗可预防的传染病。效果优先：在疫苗选择上，无论是自费疫苗还是免费疫苗，效果更好的才是正确的选择。效率优先、及时接种：原因很简单，早接种早保护。我建议优先选择联合疫苗（预防多种疾病的疫苗），例如大家熟悉的五联疫苗可以预防百日咳、白喉、破伤风、小儿麻痹症和b型流感嗜血杆菌感染五类疾病。最佳接种方案（2020年内地版）疫苗选择及说明1卡介苗仅有免费疫苗，一般出生24小时内接种。如果出生没有接种，未满3月龄（90天以内）可以直接补种，3月龄至4岁的儿童需要先查PPD皮试（结核菌素试验），皮试阴性则需要补种，阳性不需要补种，超过4岁（含4岁）不建议补种。2乙肝疫苗既有自费乙肝疫苗，也有免费乙肝疫苗，自费乙肝疫苗和免费乙肝疫苗相比，在生产工艺、免疫效果等方面并无明显优势，选择免费乙肝疫苗即可。313价肺炎球菌结合疫苗现有辉瑞的沛儿13和云南沃森的沃安欣两个产品，现有数据显示两者在安全性和效果上没有显著差异。沛儿13有接种年龄限制，我国批准的标准接种程序是2、4、6月龄基础免疫各1剂次，首剂次可于6周龄接种，基础免疫剂次之间间隔至少1个月，12-15月龄加强免疫1剂次；多数省份要求在7月龄内（＜210天）完成基础免疫，北京、广东等地基础免疫可放宽至11月龄内完成，超龄无法接种。沃安欣适用于6周龄至6周岁前的婴幼儿和儿童。起始接种年龄不同，免疫程序略有差异（见下表），标准程序是2、4、6月龄基础免疫各1剂次，首剂次可于6周龄接种，基础免疫剂次之间间隔至少1个月，12-15月龄加强免疫1剂次。4五价轮状疫苗生产工艺和免疫效果均优于国产单价轮状疫苗，全程需要接种满3剂次，首剂次于6-12周龄接种，剂次间隔4-10周，全部3剂次须于32周龄前完成。5五联疫苗是目前内地预防传染病种类最多的联合疫苗，本着效率优先和效果优先的原则，优先选择五联疫苗，替代免费的无细胞百白破疫苗、脊灰灭活疫苗和自费的Hib疫苗，免疫程序为2、3、4或3、4、5月龄各接种1剂，18月龄加强1剂次。如果由于各种原因无法获取五联疫苗，也可以接种四联疫苗，四联疫苗可以预防百日咳、白喉、破伤风和b型流感嗜血杆菌感染四类疾病，脊髓灰质炎疫苗需要单独接种。6AC群流脑结合疫苗替代免费的A群流脑多糖疫苗，可以同时预防A群、C群脑膜炎奈瑟菌感染引起的流脑。同时，它的免疫效果显著优于A群流脑多糖疫苗。内地有北京绿竹、云南沃森、无锡罗益3个企业产品，不同品牌所生产的疫苗免疫程序略有不同（见下表），有的是接种2针，有的是接种3针。前面的最佳方案表中的接种程序是以北京绿竹、云南沃森产品为例。预计今年年底或明年年初国产ACYW135群流脑多糖结合疫苗（简称“四价流脑结合疫苗”）将会获批上市，该疫苗上市后，优先选择四价流脑结合疫苗替代AC群流脑结合疫苗，具体接种程序以说明书为准。7手足口疫苗（EV71灭活疫苗）预防肠道病毒71型引起的手足口病，满6月龄即可开始接种，一共需要2剂次，两剂次之间间隔至少1个月。该疫苗为自费疫苗，内地有北京科兴、武汉生物和中国医学科学院医学生物研究所三个企业产品，无选择倾向性，满6月龄建议尽早接种。北京科兴、武汉生物产品适用于6-47月龄EV71易感者，中国医学科学院医学生物研究所产品适用于6-71月龄EV71易感者。8流感疫苗流感疫苗是季节性供应疫苗，一般每年的9、10月份开始供应疫苗至次年的4月份，这个时间段是我国流感的高发季节，因此每年秋季流感疫苗一旦开始上市供应，则建议越早接种越好。6月龄至8周岁儿童，首次接种流感疫苗者，接种2剂次，间隔一个月，此后每年接种1剂次即可；≥9岁儿童和成人每年接种1剂即可。9乙脑减毒活疫苗8、24月龄各接种1剂次，新疆、西藏、青海不常规接种乙脑减毒活疫苗。一般推荐接种乙脑减毒活疫苗，如果有先天性或获得性免疫缺陷及减毒活疫苗禁忌症，可选择乙脑灭活疫苗接种。10麻腮风疫苗自2020年6月1日起，原8月龄的麻风疫苗调整为麻腮风疫苗，18月龄加强接种第2剂次麻腮风疫苗（京、津、沪等部分地区程序略有差异）。8月龄接种了麻风疫苗的宝宝，建议在幼儿园入园前接种1剂次腮腺炎疫苗或麻腮风疫苗，须与其他注射类减毒活疫苗间隔至少1个月，以获得对腮腺炎较为理想的免疫保护效果。11甲肝疫苗有甲肝灭活疫苗和甲肝减毒活疫苗，甲肝灭活疫苗为自费疫苗，满1周岁即可接种，接种2剂次，间隔至少6个月，但在北京、天津、上海、江苏为免费疫苗，满18月龄接种首剂次；甲肝减毒活疫苗为免费疫苗，满18月龄接种1剂次即可。2剂次甲肝灭活疫苗的免疫效果和免疫持久力优于1剂次甲肝减毒活疫苗，本方案推荐选择甲肝灭活疫苗。12水痘疫苗满1周岁接种第1剂次，4-6周岁加强接种第2剂次。13ACYW135群流脑多糖疫苗替代免费的AC群流脑多糖疫苗，可以同时预防A群、C群、Y群和W135群脑膜炎奈瑟菌感染引起的流脑，两剂次间隔至少3年。预计今年年底或明年年初国产ACYW135群流脑多糖结合疫苗（简称“四价流脑结合疫苗”）将会获批上市，按程序接种四价流脑结合疫苗后，无需再接种 ACYW135群流脑多糖疫苗。多数儿童不需要常规接种23价肺炎球菌多糖疫苗和破伤风针已经按程序接种了13价肺炎球菌结合疫苗的孩子，满2周岁后无需再常规接种23价肺炎球菌多糖疫苗；健康状况和免疫功能正常的孩子，即便没有接种13价肺炎球菌结合疫苗，满2周后也无需常规接种23价肺炎球菌多糖疫苗；肺炎球菌疾病风险增高的儿童才推荐在2周岁接种23价肺炎球菌多糖疫苗。已经按程序接种了≥3针百白破疫苗（包括四联疫苗和五联疫苗）的儿童，外伤后的任何伤口都不需要接种破伤风针（破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白），但是有时候会需要再次接种破伤风疫苗。

轮状病毒感染的危害及预防1.轮状病毒的发现（1）1969年有学者在犊牛中发现此病毒；（2）1973年澳大利亚科学家Bishop等用电镜从9名急性腹泻患儿十二指肠活检标本中发现此病毒；（3）1974年英国人Flewett等从76名病人中15名急性胃肠炎及1名非患者大便提取物中用电镜发现有呼肠病毒样颗粒，因病毒颗粒外形似车轮状，建议命名为轮状病毒；（4）1978年国际病毒命名与分类委员会正式命名为轮状病毒（Rotavirus）。2.轮状病毒的结构（1）轮状病毒是大小70nm的二十面体病毒，属于呼肠病毒科家族；有3层结构（外层衣壳、内层衣壳和核心），中间包裹着含有11个节段的双链RNA基因；（2）病毒蛋白（Viral protein，VP）具有群特异性抗原决定簇，根据抗原性的不同分为A～G 7个组，A组是≤5岁儿童腹泻最常见的病原；（3）在病毒的增殖过程中，11个基因片段可能会发生重配，甚至在动物和人的毒株之间也有重配发生，病毒重配是导致自然界中有大量不同病毒株的部分原因。3.轮状病毒的理化特性（1）外界环境中结构稳定①对理化作用有较强的抵抗力；②耐酸又耐碱，pH 3～9范围内保持结构完整，不能被胃酸破坏。（2）存活时间长①耐寒冷，室温中可存活数月，在粪便中存活数日至数周；②在人类双手上存活至少4个小时，在玩具表面存活数天。4.轮状病毒的传播过程（1）传染源①患病者、隐性感染者及带病毒者，无症状者和急性期患者粪便中含有大量病毒；②具有高度传染性，感染剂量低至10～100个病毒颗粒，病期每毫升粪便可高达1010～1012病毒颗粒。（2）传播途径①主要经粪-口途径主要是含病毒粪便污染的食物和水；其次，污染玩具、书籍、衣被、便器和手等间接传播。②呼吸道传播通过气溶胶形式经呼吸道感染而致病。（3）易感人群①5岁以下儿童，发病率最高年龄段：6月龄～2岁，且最严重；②其他年龄组和成人也可发病。5.轮状病毒感染临床表现（1）轮状病毒性肠炎：潜伏期1～3天，起病急，临床症状以腹泻为主，多伴呕吐、发热。病初1～2天80%～90%的患儿出现呕吐；超过1/3的患儿发热，体温可超过39℃；每天平均腹泻次数10～20次，腹泻可长达9天（多数3～8天）；粪便呈稀水样，淡黄色或黄绿色，偶有黏液，无脓血；容易并发脱水、电解质紊乱、酸中毒，而严重脱水、低钠血症、低钾血症、酸中毒可导致死亡。（2）呼吸道：支气管炎、肺炎、喉炎（3）心血管：心肌损害、心肌炎（4）中枢神经系统：良性惊厥、脑炎、无菌性脑膜炎（5）肝损害（6）肾损害（7）休克（8）多脏器功能损害6.轮状病毒肠道外感染主要表现（1）轮状病毒感染-呼吸系统表现（占81.3%）①鼻塞、流涕、咳嗽等上感症状②声嘶等急性喉炎症状③支气管炎、毛细支气管炎、肺炎呼吸系统表现多出现在腹泻前1～2天（60%）。（2）轮状病毒感染-循环系统表现（占70%）①心肌酶异常（占52.5%）②窦性心动过速③T波改变④心音低钝⑤心律失常（3）轮状病毒感染-神经系统表现神经系统表现-抽搐（占6.3%）、烦躁不安、精神萎靡、神志不清。附：良性惊厥诊断标准①为无热惊厥；②抽搐均发生在腹泻开始3天之内；③抽搐1～3次，持续一般3～5分钟，均为全身大发作；④抽搐后全身情况可，无神志异常，无神经系统阳性体征。病毒血症是造成全身播散、肠道外多脏器损伤的主要原因，轮状病毒肠道外感染可导致死亡，其中轮状病毒性心肌炎、脑炎是导致死亡的主要原因。7.轮状病毒感染流行概况一项2014-2015年我国感染性腹泻监测数据分析显示：（1）2014年(82285例)和2015年(86975例)全国感染性腹泻确诊病例中，病毒性腹泻分别占92.4%和91%，细菌性腹泻占7.4%和8.8%，真菌感染和混合感染各占0.1%。（2）全国病毒性腹泻确诊病例中，轮状病毒感染占绝对优势，2014年和2015年分别占比95.7%和93.1%。2015年较2014年诺如病毒感染病例数上升至第2位(3%)，腺病毒感染病例数也略有增加(2.9%)，星状病毒和札如病毒检出较少。（3）一项在中国进行的系统性综述和荟萃分析显示：2014年在中国<5岁儿童中，至少1/3腹泻病例由轮状病毒感染所致；轮状病毒腹泻占住院腹泻患儿比例为42.6%；轮状病毒腹泻占门诊腹泻患儿比例为32.5%。（4）一项在中国进行的综述显示：<5岁的住院轮状病毒肠炎儿童，逾50%发生在1岁前，91%发生在2岁前。（5）由于轮状病毒在外界环境中结构稳定、存活时间长、传染性强，是医院获得性感染的常见传染病原。一项来自美国的研究提示超过20%的入院患儿继发轮状病毒感染，每4例因轮状病毒感染入院的儿童会增加1例院内轮状病毒病例的风险。上海一项研究显示，医院获得性感染腹泻病例中，54.8%呈轮状病毒阳性，而社区获得性感染腹泻儿童中轮状病毒阳性检出率为48.1%。（6）温度、雨量、气压、地区差异季节气候不同和行为习惯的不同，均有可能导致RV流行趋势和病原学特征的差异。轮状病毒具有流行于较寒冷的季节的特点。其流行趋势为我国各地阳性率男性多于女性；易感人群为5岁以下儿童，发病率最高年龄段为6月龄～2岁；流行季节北方为秋季和冬季，南方为冬季至初春。8.轮状病毒感染的危害（1）据世界卫生组织估计，2012年全球5岁以下儿童中约45.3万死于轮状病毒感染。2013年全球57.8万例因腹泻死亡的5岁以下儿童中，37%由轮状病毒引起，约21.5万儿童死于轮状病毒感染。2016年轮状病毒感染发病2.58亿；严重病例1888.3万；住院153.7万；死亡12.8万。（2）我国监测数据显示，2003年-2012年5岁以下儿童共报告腹泻死亡病例12.7万例，其中有5.3万例死于轮状病毒肠炎。2013年我国约23.6万名5岁以下死亡儿童中，有9072名死于腹泻，其中3191名死于轮状病毒感染，占腹泻致死的35%。（3）我国是亚洲地区每年用于治疗轮状病毒肠炎所支出的社会成本最高的国家（3.65亿美元）。据估计，2007年我国因轮状病毒感染导致门诊的年度总直接成本和年度总社会成本分别为2.71亿和3.65亿美元。在西班牙，轮状病毒肠炎导致2/3的患儿父母平均4天的工作日损失。在爱尔兰，每家医院获得性轮状病毒感染病例需额外500～2500美元的医疗费支出。这些间接经济损失和生活质量损失同样对家庭和社会造成很大的影响。比尔及梅琳达.盖茨曾支持开展了全球肠道疾病多中心研究（GEMS），该研究主要涉及非洲和亚洲的发展中国家，招募了9439名中度至重度腹泻患儿和13129名无腹泻的儿童作为对照。结果显示：①轮状病毒是导致儿童中、重度腹泻的主要病原体；②2岁以下儿童每100名就有20名每年发生一次中度或重度腹泻，这相当于每年每5名儿童中就有1名发生中、重度腹泻；③腹泻儿童与无腹泻儿童对照比较，其死亡风险约为对照组儿童8.5倍；④腹泻儿童与同年龄同性别的对照组儿童相比较，腹泻组儿童有2个月的生长发育损失；⑤腹泻儿童平均身高与体重均显著低于正常儿童。约翰霍普金斯医学院MARK D.NIEHAUS等研究结果显示，2岁以下儿童腹泻可能会导致孩子在7～9岁时平均8厘米的生长损失和10点的智商降低。9.轮状病毒感染的预防（1）注意饮食卫生，防止病从口入饭前、便后以及外出回家后勤给孩子洗手，保持良好的卫生习惯；不喝生水，不吃不卫生、不新鲜的食物。（2）室内注意通风换气，降低病毒孳生机会（3）少带儿童到人员密集、空气不流通的场所（4）加强营养，加强体育锻炼，增强抵抗力（5）接种轮状病毒疫苗迄今为止，没有特效的抗轮状病毒药物；接种轮状病毒疫苗，目前是预防轮状病毒肠炎唯一有效的手段，可以减少轮状病毒肠炎发病率，明显减少轮状病毒肠炎重症发生率。资料显示，全球5岁以下儿童2012年约45.3万死于轮状病毒感染，2013年约21.5万死于轮状病毒感染，而2016年约12.8万于轮状病毒感染。轮状病毒感染死亡明显减少的主要原因是由于轮状病毒疫苗的推广使用。10.对轮状病毒感染的认识（1）腹泻病是全球5岁以下儿童的第二大死因。由于生活条件的改善，细菌性腹泻占比越来越小，而病毒性腹泻发病率仍居高不下；我国病毒性腹泻以轮状病毒为主，占比90%以上。轮状病毒肠炎是儿童腹泻的最常见原因，高发于6月龄～2岁以下婴幼儿，5岁以下儿童大约90%患过轮状病毒肠炎。（2）轮状病毒具有高度传染性，主要经粪-口传播，也可通过气溶胶形式经呼吸道感染而致病；改善饮食卫生和手卫生并不能减少轮状病毒腹泻的发生。（3）自1973年澳大利亚学者Bishop首次在腹泻患儿小肠上皮细胞内发现轮状病毒后，早期学者认为轮状病毒主要感染小肠绒毛顶部上皮，感染仅限于肠道，病程自限，及时对症治疗，预后良好；但自1978年Salmi等报道轮状病毒肠炎可以引起脑炎后，众多学者予以重视并进一步研究证明，轮状病毒是全球范围内引起婴幼儿腹泻的首要病原，它是一种全身感染性疾病，不仅可引起肠道感染，还可致心脏、肾脏、肝脏、呼吸系统、神经系统等多个肠外器官及系统损伤。合并严重脱水、酸中毒、电解质紊乱、脑炎、心肌炎是本病的主要死因。轮状病毒感染，给儿童生命健康带来了严重危害，影响其生长发育，给家长带来心理煎熬、工作影响及经济负担，给社会造成很大影响。（4）迄今为止，没有特效的抗轮状病毒药物，临床医生主要是对症治疗。而接种轮状病毒疫苗，目前是预防轮状病毒肠炎唯一有效的手段，可以减少轮状病毒肠炎发病率，明显减少轮状病毒肠炎重症发生率。