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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 最近，「白肺是什么」的讨论越来越多，还有人网络上放出自己的「白肺」体验，配上CT或X光照片，一张黑底的片子上，肺部被一种白色的烟雾笼罩。 一时间各种猜测四起，「白肺」是啥？看着怪吓人的，以前怎么没听说过？ 什么是白肺？ 其实所谓的「白肺」，并不是一个专业的医学名词或者疾病，而是根据形态学衍生的一个简单叫法，最早是一些医生为了描述严重的肺部疾病而取名的。 那为什么叫白肺呢？ 健康的肺是由通气功能正常的肺泡组成，这样的肺泡充满了空气，在X光和CT上都是透光的，并且显示为「黑色」。 但如果肺部有严重的疾病，比如肺炎或者肺部肿瘤，或者有大量的积液，让健康的肺泡组织被破坏。肺里的密度增高，透光性变差，这时在X光和CT上就表现为一种烟雾笼罩的「白色」。图片来源：可友健康随着肺部受到破坏的部分越来越多，白色的范围会逐渐扩大。 当白色覆盖到至少一半的肺（也有说法大致认为白色面积达到70%～80%）时，通常就被叫做「白肺」。 也就说，当「白肺」出现，可能代表着肺部问题已经比较严重了。 哪些情况会引起白肺？ 引起白肺的原因其实挺多，只要正常的肺泡被破坏了，肺泡里面的气体被液体替代、或者肺泡塌陷了，都会出现白肺的情况。 有四种情况是比较常见的：严重的肺水肿、肺不张、肺梗死，以及最主要的是严重的肺部炎症。 肺不张图片来源：可友健康 比如重症肺炎，像最近新冠感染后的重症肺炎患者，也可能合并了细菌感染，肺泡被炎症渗出物充满，导致严重缺氧。 如果受影响的肺部组织较多，患者往往需要气管插管，用机器来帮助通气，不然呼吸会很困难，甚至有生命危险。这也是最常见的一种白肺。 哪些人容易出现白肺？ 这个问题，换一种问法其实是，哪些人容易出现重症肺炎，或者哪些人容易出现严重的肺水肿。 大家现在比较关心新冠引起的肺炎，我们就讲讲重症新冠引起的肺炎，多见于哪些人群，有以下五类： 1.年龄65岁以上 2.免疫抑制状态，比如长期使用激素等 注意，免疫抑制并不是「免疫差」。 免疫抑制状态，是指正常的免疫功能因为疾病或者药物受到了影响，如艾滋病、器官移植的患者等，长期服用免疫抑制剂、服用激素、以及患有类风湿疾病的人，都属于免疫抑制。 3.有重要器官慢性疾病史（比如心脑肾肺等） 这个比较好理解，有心脏病的、有中风史的、有慢性肾脏病的、在透析的患者，还有肺气肿的患者，以及一些长期需要呼吸机帮忙呼吸的人群。 4.有多种并存疾病 有些患者虽然病情不如上面的重，但是有多种疾病，比如既有心脏病，又有肺病，然后肾脏还不好，也需要小心。 5.病情进展快的患者 如果感染之后，患者迅速出现了血氧饱和度下降，低于94%，尤其发生在上面的这些高危人群身上，就更需要小心，说明损伤累积到了肺部，需要去医院密切监测。 图片来源：站酷海洛 什么时候可能需要CT排查是不是有肺炎？ 如果属于以上高风险人群，以下五个指标可以帮助快速排查，有任何一条都代表要警惕起来，及时就医： 高热不退，比如持续5天，还在39℃以上；呼吸急促，一分钟到30次（正常成人一分钟呼吸在20次以下）；体温恢复正常 1～2天，突然又出现了39℃以上的高热，伴有呼吸急促；精神状态很差，一天不如一天，或不见好转；血氧饱和度仪检测，血氧饱和度低于93%。（老年人血氧低于95%需多加观察） 特别要当心的是，体温数字不是病情轻重的硬性标准，尤其是老年人，基础体温通常偏低，感染后可能不发烧或仅轻微低烧，并不代表情况良好。 如果老人感染后血氧出现下降（相比日常数值下降超过5），或者有憋气、胸闷的情况，一定要警惕。 图片来源：站酷海洛 提高警惕的同时，也希望大家不要过度焦虑。如果只是单纯的咳嗽，不伴有呼吸困难，不伴有发热，不伴有精神状态差，不建议去做CT。有黄痰也不是要去排查肺炎的标志，也不需要去做CT。 预防肺炎其实有肺炎疫苗可以接种 虽然「白肺」并不是新冠病毒感染的常见症状，但对老年人和有基础疾病的风险人群来说，感染后的危险程度不能轻视。 当前，引发肺炎的最主要的病原体是新冠病毒，但是并发性的细菌肺炎也随着时间推移越来越严重，特别是针对老人。 那么其实有两种疫苗可以使用，一种是针对新冠病毒新冠疫苗，我们已经讲过很多次了，另外一种则是针对细菌肺炎感染的肺炎球菌疫苗。 图片来源：站酷海洛 接种新冠疫苗：如果新冠疫苗注射超过了半年，尽快打加强针；如果不幸感染了，可在康复后六个月打加强针；如果正在感染中，不要打疫苗。 接种肺炎球菌疫苗：所有60 岁以上的老人，都推荐打一针；可以间隔5～10年重复接种一次；可以在新冠康复后，身体健康状况稳定时接种。2022年12月29日1011
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黄建林主任医师 中山六院 风湿免疫科 “医生，我是类风湿关节炎病人，现还在服甲氨喋呤等药，但我近日阳了，发烧、咳嗽，咽痛，能吃退热药吗？抗风湿的药需要暂停吗，新冠疫苗还要打？”本文对风湿病患者非常关心的热点问题进行解答。风湿病人如果阳了但没有症状，可以不用处理；如果有症状，大部分病人对症治疗就可以了。新冠病毒感染比较常见的症状是畏寒、咽痛、低热、头痛、干咳、腹胀、解烂便、肌肉酸痛、关节痛等，此时最大可能是轻型或普通型。这期间尤其要留意有无发展为重症或危重症的可能。如果症状加重，出现了发咳嗽加重，气促，咳黄痰或绿色痰，胸痛、胸闷，精神较差、进食减少，则提示病情加重，可能合并了细菌感染，或发展成肺炎了。此种情况，建议尽快前往医院就诊。现在最常用的退热止痛药是对乙酰氨基酚、阿斯匹林、布洛芬等，风湿病病人可以吃这些药来退热吗？如果风湿病病人原在服用其他非甾体抗炎药（包括塞来昔布、依托考昔、美洛昔康、双氯芬酸等），这时退热就建议服对乙酰氨基酚，不建议服用布洛芬，因布洛芬也属非甾体抗炎药。但如家里只有含布洛芬的感冒药，则原来服用的非甾体抗炎药要停用，不能两种非甾体的抗炎药一起服，否则将会增加药物的毒副作用。这里要提醒的是，退热止痛药和非甾体抗炎药均可能伤胃，而风湿病病人的胃本来就比较虚弱，如果服用这两类药时建议加护胃药一起服用。如果风湿病病人已经服用对乙酰氨基酚退热，且每天总量已达到2克，但还有高热，这时可以临时加布洛芬退热，或转为以布洛芬退热为主，辅助服用对乙酰氨基酚。如果风湿病病人退热服用的是布洛芬，且服用总量已达到说明书总量，高热仍不退的话，可以临时加对乙酰氨基酚退热。“阳了”之后，除了发热，还会有咳嗽、鼻塞等其他症状，许多感冒药是复合成份（也就是多种药物混在一起而成），可以一揽子解决好多症状，但是如果自身出现的不适比较单一，黄建林建议，此时可以对症来选择单一成分药物，这样药物的相互作用比较少。比如患者只有发热、头痛症状，无咳嗽，建议只服对乙酰氨基酚（如市面所售的加合百服宁，散利痛等）；如有鼻塞症状，可加用扑尔敏，或氯雷他定，或用含麻黄素的滴鼻液。咳嗽，咳痰可以加氨溴索化痰，可以加用复方甲氧哪明胶囊，中成药也可以选择用于风湿病病人新冠阳性期间的对症治疗，但用药前要分清寒热虚实症候，可以先咨询医生或药师。例如【热症】可用蓝岑口服服、克感利咽口服液、抗病毒口服液等【受风寒】可选用藿香正气丸【受风寒半表半里】小柴胡冲剂这里要提醒的，选择药物时要注意现服的抗风湿药与感冒药之间有无相互作用。比如，正在服用环孢素者，在服用含解热镇痛药的感冒药时，可能感冒药可能会增加环孢素的肾毒性。正在使用抗结核药异烟肼的患者，这时如果服用含对乙酰氨基酚的感冒药，可能使肝毒性的发生率增加。阳了，有症状，在服感冒药时，短期停用抗风湿药也是可以考虑的。一般而言，是否停用全部或部分抗风湿药，需根据其对免疫抑制强度的大小和症状轻重而定。【生物制剂】如英夫利昔、阿达木、益那西普、立妥昔单抗、泰它西普、倍力腾等，其抑制免疫较强，不管病情轻重，建议暂时停用，最好待核酸转阴二周后再恢复。【免疫抑制较强的药物】如环孢素、他克莫司、吗替麦考酸酚酯、艾拉莫德、托法替布、巴瑞替尼等，按照指南也是需要停药的，等待核酸转阴二周之后再恢复服用。但根据我个人的观察和考虑，目前奥密克戎毒株流行，病人症状并不非常明显时，短期停用这些药物，或者是减量药物，等待症状缓解之后恢复服用，不用严格停两周之后再服用也是可以的。【免疫抑制作用较弱的药物】如羟氯喹和柳氮磺吡啶，其免疫抑制作用较弱，可不停用或不减量。甲氨蝶呤和来氟米特是否停用是有争议的，个人意见需要根据病人的情况而定，症状重就停用，症状轻就减少剂量或者不停用。【泼尼松或甲泼尼龙】此药比较重要和特别，需在医生指导下才能减停，患者不宜擅自改动剂量。这里要提醒的是，停药时间过长，可能导致风湿病病情复发或加重，要权衡利弊。如有条件，关于停药事宜，建议线上咨询自己的风湿免疫专科医生。感染后体力恢复是比较需要营养的，但是有很多病人又胃口不好，所以根据个体情况而定。•每日三餐规律进食，饮食宜清淡易消化，食物多样•保证谷类、优质蛋白质类食物、新鲜蔬菜和水果摄入量，多饮水。•每天摄入谷薯类食物250克-400克，包括大米、面粉、杂粮等。•同时要保证蛋白质摄入，每天摄入优质蛋白质类食物150克-200克，如瘦肉、鱼、虾、蛋、大豆等，尽量保证每天一个鸡蛋，300克的奶及奶制品。此外，要摄入必备脂肪酸，通过多种烹调植物油增加必需脂肪酸的摄入，特别是富含单不饱和脂肪酸的植物油。•还要多吃新鲜蔬菜和水果，蔬菜每天摄入500克以上，水果每天摄入200克-350克，多选深色蔬菜。阳康后还有在感染的可能性，从理论上来说，还是应该接种疫苗理由是目前灭活疫苗的病毒株已原始毒株为基本，目前流行的奥密克戎毒株，是经过20次的突变的毒株，是比较弱的毒株注射时机：–正处于新冠病毒症状发作期的阳性感染者和已经康复的两类人群，现阶段不宜立即接种第二剂次加强针–待康复后至少六个月再咨询医生，评估身体状态后可以接种2022年12月23日889
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赵岩主任医师 辽宁省肿瘤医院 胃外科 肿瘤病人往往存在免疫系统受损，特别是仍处于治疗周期内的病人更是各种感染的易感人群。新冠流行期间，如何安排好肿瘤治疗，特别是发生感染后何时重启抗癌治疗？这成为很多病友和家属共同关心的问题。根据中国、美国、欧洲的相关研究和共识，相关推荐意见拔萃，同时奉上关于疫苗接种的问题供参考，请谨遵医嘱执行。治疗重启，需要综合衡量新冠感染的风险和感染严重程度，同时，也要充分考虑肿瘤本身进展和肿瘤治疗相关风险。对于符合治疗条件的患者，应尽量恢复治疗。必要时可以结合患者情况和治疗方案的副作用谱，调整方案或减量。NCCN指南推荐，新冠病毒（SARS-COV-2）检测阳性的肿瘤患者，建议推迟抗肿瘤治疗。中国专家共识推荐，新冠病毒感染的肿瘤患者在相关症状完全缓解，间隔24小时连续2次新冠病毒核酸检测阴性，可考虑重启抗肿瘤治疗。化疗，无症状患者在持续无症状至少10天后可以考虑恢复治疗。如有轻中度症状，则至少暂停14天。靶向治疗、免疫检查点抑制剂、免疫治疗、激素治疗，建议至少暂停治疗10天。如为有症状感染，应该在不使用退热药情况下，体温平稳至少24小时。此类治疗不易长期中止。对造血干细胞移植或CAR-T等细胞治疗的肿瘤患者，一旦感染，至少暂停治疗14天以上。对于重症感染的患者，无论何种治疗均需要暂停至少20天。疫苗对肿瘤患者是安全的，ESMO的研究表明，即使在治疗期间也可以安全的接种疫苗。疫苗接种对肿瘤患者能够起到保护作用。只要没有其他禁忌，肿瘤患者应该尽快接种疫苗。中国抗癌协会（CACA）《新型冠状病毒肺炎疫情期间实体肿瘤患者防护和诊治管理相关问题中国专家共识（2022版）》《美国国家癌症综合网络（NCCN）癌症相关感染的预防和治疗指南2022.3版》欧洲肿瘤学会ESMO，2021年会的有关研究报道2022年12月21日379
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