癌痛

肺癌在早期的阶段基本上没有什么疼痛，当然，做手术以后的切口相关疼痛除外。到了晚期，有些患者就会出现疼痛的症状，虽然不是所有的患者都疼，但确实有些疼的比较严重。有朋友会说，肺癌疼痛怎么治我知道，那就给镇痛治疗呗。确实，很多肺癌患者疼痛需要镇痛治疗，但在给镇痛治疗之前，要排除一下有没有肺癌急症所导致的这些疼痛。很多人好奇，肺癌怎么还会有急症呢？急症不是像阑尾炎、胃穿孔或者车祸外伤这类的病。肺癌患者也是有可能发生急症，这里指的是肺癌本身这个病引发的急症，而不是说病人有车祸外伤或者阑尾炎这类的。比如说，有些肺癌患者骨转移可能会出现病理性的骨折。突然间骨折引发的疼痛，就需要骨科医生来处理骨折。或者肺癌脑转移引发脑水肿引起剧烈头疼，也需要相关的处理。只有排除了肺癌急症引起的疼痛，才能放心的给予镇痛治疗。

很多患者饱受慢性疼痛的困扰，有的患者疼痛可以忍受，偶尔服用止疼药物就可以。但是有一部分患者则疼痛很严重，饱受疼痛的折磨，不仅需要长期服用止疼药物，有些甚至吃止疼药效果也很差，还有的患者出现药物成瘾等并发症。目前来说，有些慢性疼痛可以通过去除原发病进行治疗。但是另外一些慢性疼痛则没有太好的治疗办法。比如，慢性癌痛，带状疱疹后神经痛，幻肢痛，残肢痛，手术后顽固性疼痛，脊柱损伤后疼痛，顽固性臂丛神经痛，丘脑痛等等。患者非常痛苦，特别是夜间疼痛更加明显，有些甚至出现抑郁，焦虑等症状。吗啡泵的出现，给这些患者带来了福音。吗啡泵手术比较简单，一般在腰部放一个小容器，可以持续将吗啡泵入到椎管内，从而达到止疼的效果，这种方法可以有效缓解患者的慢性疼痛，而且不会形成药物成瘾等副作用。在手术之前一般先给患者做一个吗啡试验，如果有效就进行手术，如果没有效果可以暂停手术。

前言疼痛是晚期癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。癌痛控制是晚期癌症患者重要的治疗手段，能够提高终晚期癌症患者生活质量。阿片类止痛药是目前癌痛控制的核心药物。阿片类止痛药的有效性和安全性存在较大的个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，这个过程被定义为癌痛滴定。临床上常见的滴定流程有：短效阿片类药物滴定流程、缓释阿片类药物滴定流程、门诊简易阿片类药物滴定流程，本文将一一介绍。癌痛的量化评估初始剂量滴定原则三大癌痛滴定滴定流程短效阿片类药物滴定流程缓释阿片类药物滴定流程门诊简易阿片类药物滴定流程阿片类药物的剂量滴定的三个“3”原则阿片类药物剂量换算表参考文献：1.AdultCancerPain(Version2.2021),NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.2.癌症疼痛诊疗规范(2018年版)[J].全科医学临床与教育,2019,17(01):4-8.3.崔月倩,孙腾宇,侯军君,等.癌痛治疗中阿片类药物的滴定方法及个体化应用[J].肿瘤研究与临床,2021,33(10):785-788.以上文章来源于医脉通肿瘤科，作者haixin

2022年6月15日起，上海市扩大医保支付范围，完善医保支付方法，将“输液泵及导管”植入式注药器及配件等30个医用耗材条目新纳入基本医疗保险支付范围，其中“植入式镇痛泵”由原先的自费调整为甲类医保，纳入上海市最高报销比例等级，为饱受慢性顽固性疼痛的患者，尤其是癌痛患者带来福音。植入式镇痛泵，为慢痛癌痛患者“泵”入无痛希望植入式镇痛泵是通过国家药监局NMPA和美国FDA共同认证的针对慢性顽固性疼痛和癌痛的有效治疗方案。医生通过微创手术，将可储药、可调节流速的镇痛泵植入体内，通过鞘内导管将镇痛药精准注入脊髓蛛网膜下腔，阻断疼痛信号发送至大脑，以1/300口服药物的剂量实现立竿见影的镇痛效果，降低使用吗啡等止痛药物的副作用，助力患者减轻病痛，回归美好生活。图：植入式镇痛泵原理示意图医保政策解读1.哪些患者适合植入式鞘内输注？1)    需要长期大量使用阿片类镇痛药物、不能耐受大剂量阿片类药物毒副反应者；2)    预计预期生存期＞３个月，且无相关的穿刺和手术禁忌证的患者均可考虑；3)    经保守的药物治疗无效，不能够使用其它疼痛微创治疗方法。2.哪些患者不适合植入式鞘内输注？1)    现有感染；2)    病人BMI<16或体型太小无法适应泵的体积和重量；3)    脊柱存在异常，这可能使导管的植入和固定变得复杂3.该政策那是否意味着鞘内泵可以全额报销？ 结算视实际情况而定，根据目前的执行，至少可报销90%以上4.异地转诊病人如何报销？对于外地来上海求医的患者，国家同时有出台异地医保政策，不管患者的医保缴在什么城市，只要有城镇职工医保或者农村的新农合医保，用社保卡办理了异地医保手续，把医保从各地方转诊到上海，均可以享受目前上海的医保政策，办理出院时可直接在上海市的手术医院进行结算。5.医保报销之外的医疗商业保险补充现在有各地方政府支持的医疗商业保险，生病后投保也可以理赔。例如上海的沪惠保，为全年起付理赔门槛为2万元，超过部分按照50%-70%理赔标准进行支付。各地方政府支持的商业保险报销目录标准均不同，具体以所购买各省市为准。上述商业医疗的补充又可以极大缓解患者手术的经济压力，让每位患者都有主动追求较高生活质量的能力及权利。

在上海仁济医院疼痛科，已经有越来越多的癌痛患者因植入镇痛泵而获得优质的镇痛，摆脱了不堪忍受的口服大剂量镇痛药物的副作用，改善的睡眠为患者带来充分的休息，赢得精力体力，去更好地抗击肿瘤。继2021年纳入“沪惠保”报销范畴之后，今年更是纳入了上海医保，在医疗费用上真正为患者排忧解难，帮助患者尽早感受到科学合理的充分镇痛，提高患者的生活质量，解除家属的频繁配药奔波。总结近期门诊患者和家属关于癌痛最常见的问题如下：提问者1.为什么要做全植入？不能便宜点做半植入么？答：所谓“半植入”，只包含一根放入蛛网膜下腔的导管，一个很小的输液港。药液需要通过外挂的普通镇痛泵-导管-穿刺针，经皮肤穿刺到输液港。首先，导管质量较软，无导引钢丝，置入导管较难达到高位；其次，输液港较薄，外接穿刺针容易脱落；反复插拔穿刺针，存在较大的感染风险；受材料限制，该系统在体内仅能留置3-6个月；最后，囿于普通镇痛泵的技术参数，最小流量是0.1毫升/小时，最小单次剂量0.1ml，那以这个系统的安全性和精准度，不适合居家患者使用，需要在医疗机构里密切观察，每7-10天就需要更换药盒，家属仍要奔波往返医院。与此相比，全植入式镇痛泵没有外源性感染风险，整个装置精密高效，最小流量2微升/小时，最小单次剂量0.1微升。背景剂量持续镇痛，自行遥控单次加药，控制阵发爆发痛，系统稳定可靠。通常每90-120天加药一次，后续长期管理方便简单。全植入系统可以在体内留存很多年，不影响其他检查和治疗的进行。当然，对于终末期有医疗照护的患者，部分植入或静脉持续镇痛，也是一种选择。提问者2. 全植入镇痛泵，等到实在疼得实在受不了才装么？答：长期的剧烈疼痛，影响患者的睡眠和免疫力，白白忍受那么久的痛苦，不寻求合理充分的镇痛，对患者是极大的损失。当按照癌痛三阶梯药物疗法，仍无法达到满意的镇痛，或当这些药物的副作用无法耐受，就应该考虑植入镇痛泵了。提问者3. 所有患者都适合植入镇痛泵么？答：要看患者的全身和脊柱状况，镇痛泵也不是想装就能装的。有些患者一直拖到不得已才来就诊，但往往已经错失手术良机。血液化验里的血常规、出凝血、肝肾功指标，如果存在严重的失常，那手术出血、感染、伤口不愈合的风险大大升高，就是手术的禁忌症，不宜再进行镇痛泵植入术。有些患者在腰背部发生了转移，那也要进行综合评估，排除肿瘤椎管内转移、或脑脊液不畅的风险。为此，在仁济医院肿瘤中心（东院1号楼3楼），疼痛科特地开设了肿瘤疼痛专病门诊（周二上午）、疼痛科特需门诊（周一下午），还将为复杂疑难肿瘤疼痛患者开设“疼痛科-肿瘤科”高级专家联合特需门诊，为患者家属分忧，一站式决策肿瘤疼痛治疗方案。提问者4. 全植入镇痛泵，规格可选么？手术是全麻还是清醒的？手术切口有多大？什么时候拆线？答：泵体有两种规格，价格相同，40ml或20ml，通常大部分病人选用40ml，这样延长加药间歇，即同样的流速下，40ml使用更长的时间。全麻手术。背部在腰椎旁有一个小切口；在腹部肋骨下方，留置泵体的部位，会有一个横切口。20ml的泵，厚度为2厘米；40ml的泵，厚度为2.6厘米。直径都是8cm，因此腹部的切口约8cm长。泵体会留置在腹壁肌肉层以外，皮肤、皮下脂肪以内。通常愈合正常的话，腹部7-10天拆线，背部14天拆线。提问者5. 出院以后怎么加药？答：与医生联系，到医院来由专人加药。泵体表面皮肤消毒，在泵中央凹陷的上方，用专用的加药盒（500元/套），经皮穿刺，将药液注入泵体。外部遥控，程控调节流量即可。提问者6.在考虑要不要装泵，需要带什么资料来就诊？可以不带患者本人来吗？答：带好患者的近期检查化验报告，影像资料。如果患者本人不来，家属可以提前问清楚以下问题：患者的主要疼痛部位、程度、性质，夜间睡眠情况；目前在用的镇痛药物，有何不能耐受的副作用；其他曾经和在进行当中的肿瘤治疗方案。目前仁济医院就诊的患者，如需植入镇痛泵，会安排在西院区疼痛病房住院，地址：山东中路145号（近地铁2号线10号线南京东路站）。联系方式：“仁济疼痛”微信号（rjttk66）

“那种疼痛估计没有人能够理解，有时像千刀万剐、万箭穿心，有时像千万条虫子在皮肤慢慢撕咬，让你一刻都不能松懈。说实在的，死亡只是一瞬间，但癌痛是长久持续的，有时我真的情愿一死了之。”要强的屈叔叔，痛苦的对交大一附院陈伟教授诉说着自己的情况。“比起死亡，我更怕癌痛。”这可能是不少癌症患者的心声。我国癌症报告数据显示，我国每天恶性肿瘤新发病例数约12000例，其中癌痛发生率为61.6%，67%的癌痛患者达到中重度疼痛程度。有部分癌症患者并非直接死于癌症，而是死于严重疼痛。难以忍受的癌痛，可能是压死癌症患者的最后一根稻草，使他们失去生的希望。癌痛究竟会有多痛，真不是一句忍一忍可以解决的。癌痛到底有多痛？没患过癌症的人，可能永远都不会懂得癌痛到底有多痛，即便看了他人的叙述，代入感也不强。癌痛的表现形式多样，包括钝痛、胀痛、绞痛等，可能还有局部牵拉、针刺等不适感。为了让患者更准确地表达疼痛程度，目前有3种界定癌痛程度的方法：主诉疼痛程度分级法按照患者对自身疼痛程度的主诉，分为轻度、中度、重度三个等级：轻度疼痛：感到疼痛但在忍受范围，生活正常且不影响睡眠。中度疼痛：不能忍受的明显疼痛，患者会要求服用镇痛药物，睡眠时候会受到疼痛干扰。重度疼痛：不能忍受的剧烈疼痛，需要使用镇痛药物，睡眠受到疼痛的严重干扰，可以伴随被动体位或自主神经紊乱。数字分级法和面部表情疼痛评分量表法用0-10的数字来对患者疼痛程度进行评估，由患者选择相应的数字描述自己的疼痛。0表示不痛，而10表示最高程度的剧烈疼痛，1到3为轻度疼痛，4到6为中度疼痛，7到10为重度疼痛。例如刀割导致的疼痛为6级，女性分娩时的疼痛为8级，而癌痛可以达到10级。对于表达困难或者是有一定交流障碍的患者，医护人员会通过观察患者面部表情，按《面部表情疼痛评分量表》对患者的疼痛程度进行评估。 为什么会出现癌痛？肿瘤直接引起在肿瘤侵犯、压迫周围的组织时，会引起癌痛，如肺癌的肿瘤会牵拉患者的胸膜，引起胸痛；结肠癌的肿块会引起患者的腹痛；胰腺癌的肿物会压迫到神经引起腰背部的疼痛；颅内肿瘤会压迫脑内神经，引起患者头痛、头晕等。肿瘤间接引起肿瘤在转移后会引起转移部位的疼痛，如骨转移引起局部的骨痛。在肿瘤发生合并症或者并发症时，也会引起相关的疼痛，如肿瘤引起的梗阻、肿瘤破裂引起的出血和穿孔等。癌症治疗引起在癌症治疗的时候，由癌症治疗产生的相关性疼痛，如在打升白针之后会引起骨头的疼痛，在进行骨穿或其他手术操作后，会引起患者局部的疼痛。 癌痛为什么那么可怕？与普通疼痛相比，癌痛的持续时间更长，剧烈程度更高，通常伴有心理变化，且疼痛复杂。当它越演越烈、不可控制的时候，对癌症患者生活的方方面面都会产生不良影响：第一，发生癌痛的患者，最常见的反应是食欲不佳和食量减少，这是身体疼痛所造成的。第二，长期的疼痛不仅会折磨患者的身体，也会折磨患者的精神。长期癌痛的患者内心烦躁不安，会出现抑郁的情绪，甚至有自杀的倾向。第三，有癌痛的患者，因为疼痛缘故睡眠不好。长期的饮食和睡眠不佳会使患者身体抵抗力下降，不利于癌症治疗。若患者产生持续性的严重疼痛，甚至会加速死亡，是正常癌症进展速度的几倍甚至十几倍。 癌痛不要忍，镇痛不只止痛药据调查数据显示，在中国，癌症初诊患者中有25%的人发生疼痛，有60%到80%的晚期肿瘤患者发生癌痛，其中三分之一为重度疼痛，但这些患者中有近七成没能得到规范化的疼痛治疗，其中还有30%的患者没能得到有效的缓解临终前的严重疼痛。很多患者可能以为“癌痛忍一忍就过去了”，实际上，癌痛也是一种病。一旦出现了癌痛，就应该及时接受治疗。目前，癌痛的治疗有以下4种：药物止痛。轻度疼痛可使用解热镇痛药物，如散利痛、西乐葆等；中度疼痛则可选用曲马多、可待因等；重度疼痛使用的药物包括吗啡、羟考酮等。局部放疗。有些患者的癌痛由单个病灶、局部骨转移或淋巴结转移引发的，这可以选择局部放疗缓解疼痛。介入治疗。如果患者产生因不耐受镇痛药物引发的不良反应，或控制疼痛效果不佳等情况，可以选择对局部病灶射频消融来镇痛。镇痛药局部输注。对于无法耐受阿片类药物的患者适用，可避免全身给药引发的不良反应。抗肿瘤治疗。对于体质较好、能耐受化疗但对化疗药物敏感的患者，可考虑使用化疗缩小肿瘤，消除根本性疼痛源。鞘内式输注系统治疗（鞘内吗啡泵）：因其镇痛效果确切，且适用于各种晚期癌痛，已成为晚期癌痛的终极治疗手段。吗啡泵的工作原理鞘内吗啡泵的工作原理是将一根极细的硅胶导管通过穿刺针放入患者腰部的蛛网膜下腔（鞘内），导管的另一端埋藏在患者的皮下，将装有吗啡的电子泵与导管的皮下端相连，泵内的吗啡即可直接被注入与脑子相通的蛛网膜下腔，而无论是口服药或静脉用阿片类药物，都需渗透到脑子才能起到镇痛作用。与脊髓蛛网膜下腔给药相比，口服药或静脉给药真正能进入脑子起镇痛作用的有效剂量很少，绝大部分药物还需要肝肾代谢，加重肝肾负担并产生多种副作用。吗啡泵的优势1、吗啡泵可以将药物直接送到与脑子想通的脊髓蛛网膜下腔，起到直接镇痛效果；2、经吗啡泵的给药剂量只需口服药量的三百分之一，静脉用药量的百分之一；3、可大大减少患者肝肾的负担和各种副作用的发生率。因其是通过大脑对全身各处疼痛产生作用，因而对各种晚期癌痛都能起到有效的镇痛效果，从而成为晚期癌痛的终极治疗手段。对于癌痛，大家都需正确的对待，有时一昧强行忍受，反而会加重病情，正确地接受治疗反而能延长患者的生命。在日常生活中我们也要给予癌症患者足够的尊重，尊重他们为活着做出的抗争，尊重他们做的每一个选择。希望每一位癌症患者都能得到善待，毕竟“这世界这么美好，我们哭着来，总要笑着走才好。” 

临床治疗癌痛的药物主要有二类：一类是，非甾体类抗炎药，常见的代表药有布洛芬、双氯芬酸钠、塞来昔布、氯诺昔康等。第二类为阿片类药物，阿片类药物又分为弱阿片类与强阿片类，弱阿片类代表药物有杜冷丁、可待因；强阿片类代表药物有芬太尼、羟考酮、舒芬太尼、吗啡等。世界卫生组织推荐：对于轻度癌痛：选用非甾体类抗炎药(NSAIDS)；中度疼痛:可选弱阿片类药,并可合用非甾体类抗炎药。重度疼痛:首选强阿片类药,并可同时合用非甾体类抗炎药。二类药物均有不同的副作用，病人应用也有很大的个体差异，应在医生指导下应用。合理使用镇痛药物可以有效地控制大多数癌症患者的疼痛，提高患者整体生活质量。