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赵田副主任医师 上海市东方医院 胸外科 随着一年一度的单位组织体检。身边的许多同事、朋友都会去进行胸部CT的检查。每到出体检报告时，总会有人惊吼查出了GGN(肺磨玻璃密度结节,Ground Glass Nodule)。我们胸外科的医生们也再一次成为“围堵”的焦点。电话咨询、微信传阅报告，更有甚者直接被拉在电脑面前去再次阅读CT图像。随着鼠标的滑动，每一个人都专心地盯着电脑屏幕唯恐遗漏了什么，被检查者更是紧张地屏住了呼吸，听到“没什么，都正常”结论的时候才会长长的松口气。为什么会出现这样的情景，因为不少人查出肺上发现有各种各样的小结节，有毛玻璃的，有实性的，还有混合性的。大家在面对这些结节的时候，会茫然，会联想到肺癌，自然地就会感到惊慌，不少人甚至演变成了心理上的结节，而久久不能释怀。面对大家对肺结节的误解，作为胸外科医生我们首先要明确表示：肺结节并不可怕，即使发现了肺结节，也并不就等于肺癌！并不是所有的肺结节都需要手术治疗，只要认真对待 及时诊治，大多数都是可以痊愈的。 一、肺结节是怎样形成的?近几年人们健康意识的不断提高，而CT在胸部体检也越来越多地被广泛使用，不少人会在体检报告上有肺结节的诊断。联想到近几年肺癌的发病率和死亡率已经成为全球第一的恶性肿瘤，以及身边有人得了癌症给自己和家庭带来的痛苦，很多人都会看着“肺结节”的报告，心头略过一丝不祥的阴影。特别是那些平日里“爱钻牛角尖”、“心眼小”的人，这份异常的检查报告更容易变成他们精神上的枷锁。从医学的角度来讲，这种认识是不正确的，或者是存在很大偏差的。 “肺结节”的概念：是指单发、边界清楚、直径不大于3cm、周围被含气肺组织包绕的结节。直径超过3cm属于“肺肿块”的范畴。肺结节和肺肿块都有良性、恶性之分。一般来说，孤立性肺结节恶性肿瘤的概率仅约20%-40%，恶性概率随年龄增高而逐渐增高。在CT上呈现的肺结节成因复杂，比如：炎症、外伤、出血、过敏、肿瘤，甚至是变异的血管，都可以肺结节为表现。所以发现肺结节并不可怕，很多时候的担忧是因为结节的性质不明确。因此问题的关键是要鉴别肺结节的性质，是良性还是恶性，是否需要临床治疗干预。 二、是不是检查出来肺结节就很可能转化成肺癌?对于不大于3cm的肺结节，小于10mm的又称小结节，小于5mm的又称微小结节。依据结节的影像学的通透性又把结节分为实性结节和非实性结节，非实性结节又分为部分实性结节和磨玻璃样结节。在这三类结节中，恶性病变分别占7%、18%、63%，而初次CT检查发现的肺部小结节，80%-90%都是良性病变，炎症、结核、霉菌、亚段肺不张、出血等原因都可形成，包括炎性假瘤、错构瘤、结核球、真菌感染、硬化性肺细胞瘤等。早期的肺部恶性肿瘤或癌前病变，则包括腺瘤样不典型增生、原位腺癌、微浸润癌、浸润性癌等，根据既往的研究和临床经验，我们说并非所有的肺部结节都是或都会发展为肺癌，大多数肺结节都是良性的，只是有部分结节是早期的肺恶性肿瘤或癌前病变。作为普通患者我们没有足够的专科知识。而肺结节基本上是没有临床症状的，相当部分都是体检发现。如果你发现了肺结节，请不要紧张、惊慌，首先应该到医院接受放射科、胸外科或呼吸科的医生的诊断和评估，在专业人员的帮助下，根据结节的大小、形态、密度、部位及其与周围组织的关系，结合有无吸烟史、职业暴露史、家族史等高危因素，从而制定合理的诊治策略。俗话说得好，知己知彼，百战不殆。防患于未然自然是极好的，那我们在日常生活中有哪些方面需要注意呢？又有哪些高危人群应该进行相应筛查？如果你是下列人群当中的一员，我们称之为高危人群，应该引起足够的重视： 1. 长期大量抽烟者，每天大于20支，烟龄大于20年，或有长期被动吸烟史者； 2. 年龄大于40岁，有胸痛、久咳不愈、痰中带血丝以及近期消瘦和不明原因体重下降者； 3. 有肿瘤家族病史尤其是肺癌家族史； 4. 肺部的结节大于1cm，检查报告上明确有明显毛刺、分叶状或磨玻璃样、胸膜凹陷皱缩等描述情形。 三、如果检查出来自己有肺结节，需要进行怎样的治疗?一定需要做手术吗?由于近年来发现的肺结节日渐增多，其治疗也给我们胸外科临床带来很大挑战，胸外科专业中针对性的制定了很多实用的指南，并随研究的深入，这些指南也在不断的修订和调整。对于大于1cm的结节应当尽量通过各种方法确定结节性质。直径大于1cm的肺单发结节，一半以上都是恶性的;而小于5mm的微小结节，如果没有肿瘤病史，90%以上都是良性的，因此临床上针对不同的结节，相应的策略也是有很大区别。这就是我们常见的都是体检发现肺结节，有些人到医院医生会要求住院手术，而有些人医生则说观察随访的主要依据。观察和随访并不是放任不管，也是一种治疗环节，大多经随访观察无变化的结节都是良性的，而如果在随访观察的过程中病灶发生了变化，医生则会根据情况调整下一步处理意见，因此是动态的策略。而很多患者在观察随访过程中同样会面临巨大的心理压力，会担心病变发生不可挽回的变化。应该强调的是，做出随访观察的处理意见也不是随心所欲的，是有时间限制的，即使结节发生改变，绝大多数仍旧是可控的，而且预后同样是好的。作为胸外科医生，我们认为手术的治疗方法是有效的，但对于每个患者来说同样会带来治疗上的风险和痛苦，伤口的疼痛、肺功能的损失很多都是无法挽回的，甚至会付出生命的代价。因此关于手术，作为胸外科专科医生的态度应该是谨慎的，并不是发现了结节都直接就手术的，要去进行充分的评估和判断，才能做出是否手术的决断。目前对于可疑恶性的肺部结节，临床上有以下检查手段可以帮助明确诊断： 1. 肺穿刺检查：CT引导下经皮肺穿刺活检是临床上肺结节和肺肿块确诊良恶性的重要方法。对明确肺结节的性质断定有非同寻常的诊断价值。特别是对于一些无法手术，但同时又希望能够明确病理诊断的患者，更是有决定性的作用。 2. 电磁导航系统CT引导下经皮穿刺肺活检术：在电磁导航系统下能准确地定位穿刺点、减少穿刺次数，缩短穿刺时间，减低CT辐射剂量。从而能精确定位病灶，获得病理。 3.纤维支气管镜检查：可以最直观地了解病人气道状况，并对发现的病情给以活检、穿刺活检等。 4.超声支气管镜(EUBS)检查可对直径超过5mm的肺结节或淋巴结穿刺活检，其引导下的淋巴结活检(EBUS-TBNA)为肺癌的分期提供更准确的依据。 5、胸腔镜检查：既能作为检查手段，又是治疗手段，诊断的准确性几乎达100%。患者不仅得到明确的病理诊断，还可以通过胸腔镜切除结节，达到诊断。 发现的早晚对于肺癌病人来说，手术的意义大不相同，对于体检发现的肺部小结节，特别是上述高危人群的可疑小结节，我们应给予高度重视，因为这类体检发现的早期肺癌病人手术后80%以上可以获得完全治愈而获长期生存。 四、怎样识别肺部结节是恶性还是 良性?对于肺部结节的良恶性判断，一直都是困扰临床医生的一大课题，针对此，不少研究团队制定各种的数学模型、影像学模型，也是试图增加肺结节的诊断准确率，但，很可惜，目前还没有至善至美的识别方法，这也是我们医学的局限性和努力方向吧。目前，最好的、最简单的方法就是听专业医生的话，“专业的事由专业人来做”。 五、降低自己产生肺结节机率的方法有哪些?1、戒烟！戒烟！！戒烟！！！远离烟草。烟草是目前肺癌最确定的原因，包括被动抽烟。 2、避免二手、三手烟。同时应该劝导身边的人远离烟草，创造一个良好的局部空气环境。 3、雾霾天减少外出或戴口罩。在恶劣的环境中应该做好力所能及的防护措施。 4、炒菜时尽量避免油温过热爆炒。 5、工作中注意防护，加强石棉等致癌因素的防范隔离。 6、新屋装修及新车置换后注意加强通风。通风是最有效的改善微环境的措施。 7、肺部慢性疾病，如肺纤维化等应及时治疗。定期到医院进行有效的体检，重视肺部小结节的筛查。 8、注意休息，保持心情愉悦。过度的精神压力会造成机体各项功能的紊乱，大大降低我们抵抗疾病的能力。2019年09月01日
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2019年07月13日1587
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李明副主任医师 上海市第十人民医院 呼吸内科 体检查出肺结节，是不是肺癌？以后会不会癌变？"医生，我这个结节是不是癌？以后会不会变癌？"这是李医生在门诊听到最多的疑问句。肺结节现在是不是肺癌尚且很难下定论，更何况预测未来是否会癌变。于是患者朋友们凭着丰富的医经验，一定会找到一位同样经验丰富的医生，根据自己丰富的临床经验来试着给结节下一个目前可能良性或者可能恶性的初步建议。可是不论如何，大多数医生都不会拍着胸脯说，你这个结节将来不会变恶性的哦，这个涉及到结节恶变概率的问题。大多数医生也不会告诉你，要如何预防肺结节恶变，一方面时间不允许，另一方面，现在的循证医学证据并没有板上钉钉的告诉我们很多预防肺结节癌变的知识。于是大多数患者要么极度焦虑，要么糊里糊涂，聪明的是不是所有的患者都不知道如何预防肺结节癌变呢？当然不是！很多患者得了肺结节或者肺癌手术后，会下意识去调整饮食生活作息，那么可能肺结节不会恶变，肺癌也不会复发。但是这些调整都是盲目而不系统的。今天李医生把很多大家公认或者默认的防止肺结节恶变的知识，系统的告诉大家，帮助大家远离肺结节恶变的困扰。引起肺结节癌变的原因有哪些？很多人会说，肺癌跟基因有关，是啊，确实有关，但是基因我们无法改变。但是我们可以改变引起肺癌的外部因素。要想预防肺结节恶变，首先要知道引起肺结节并促使肺结节恶变的因素有哪些。目前公认的引起肺结节恶变的病因有如下几种：1、吸烟、粉尘、空气污染物。香烟引起肺癌，这一点毋庸置疑。但是很多人就是不肯戒烟，曾经一位患者一直跟我说，李医生，我一个朋友的老爸谁谁谁，吸烟活到90岁，最后还是摔了一跤去世的。我想说，你真是无知者无畏。人家抽烟活到90岁，那是因为基因好，抗的住。你呢，你已经肺结节了，还在抽烟，不是自己吧自己往癌症路上推吗。基因不好就不要学别人潇洒。肺结节是肺可能出现恶变的一个信号，不及时去除危险因素，生肺癌的概率比别人要高好几倍。2、室内污染，氡气。这个是明确的导致肺癌的室内污染物，来自装修材料。目前在上海我还没有发现有哪家机构可以检测氡气，倒是测甲醛的机构或者仪器很多。但是，肺结节恶变跟甲醛关系不大，所以甲醛不超标并不意味着可以高枕无忧。因此装修污染物作为健康的杀手，实在是防不胜防的。最好的预防办法，就是不装修，装修也是以墙面刷漆为主，其他的如地板、家具等等，还是不要换新的了吧。3、其他如肺部慢性疾病，容易恶变。并非所有的肺部疾病都会导致肺癌高发或者肺结节癌变，但是确实有一些疾病，比如慢阻肺、矽肺、间质性肺炎。这些都是公认的，可能肺癌高发的肺病。如果你合并这些疾病，那么肺结节恶变的概率是非常大的。以上都是大家公认的引起肺癌的危险因素，但是我要讲肺癌的病因并不仅仅是这些因素。很多人会说，我不抽烟，我不喝酒，我工作生活的环境很好，为什么我还是有肺结节，还是生肺癌。是啊，为什么呢？肺结节癌变的深层次原因。1、饮食因素。近二十年来，中国社会高速发展。人们所处的环境产生了剧烈的变化。人们的饮食结构产生了很大的变化，很多人嗜甜如命，慢性炎症与肿瘤的发生密切相关，而炎症的诱因之一就是不健康的食物。最值得警惕的不健康食物就是重油、高糖的食品。还有很多人喜爱黑暗料理。现代食品中大都含有食品添加剂，这些添加剂都是人工合成，虽然都写着不致癌，但是一些食品添加剂不能完全为人体吸收代谢，可能影响人体的内环境，给肿瘤以可乘之机。2、经常熬夜或失眠。现代人经常加班熬夜，事实上，很多事情都是可以通过提高效率在睡前完成的。还有失眠，因为各种原因导致夜间睡不着，这也是困扰很多人的顽疾。熬夜和失眠会导致褪黑素分泌越来越失调，进而影响机体免疫状态，降低机体杀灭和监视肿瘤的能力，导致肿瘤的发生。不少肿瘤患者在发病之前都曾经经历过持续的熬夜和失眠。3、长期处于压力、紧张状态。长期高压力和紧张状态会导致体内炎症因子的持续释放，内分泌和激素水平紊乱，免疫功能失调，由此还会滋生很多不好的生活习惯，夜宵、高糖高脂饮食、熬夜、失眠等等，最终导致肿瘤。因此很多压力和应激紧张状态对人体影响还是非常大的。4、其他还有如长期便秘、腹泻、忧郁焦虑、内分泌失调等等，虽然这些并不是肿瘤发生的直接因素，但是都可以通过影响人体整个内环境稳态，使得自身免疫功能紊乱，导致对肿瘤的免疫监视出现问题，最终引起肿瘤的发生发展。以上写的可能会有很多人要说，这些我都知道啊，可是我做不到啊！我就是经常要吃外卖，我就是工作需要，熬夜加班，有压力。我家里就是装修，没办法。是啊，人的工作生活环境总有很多无奈的地方。不可能人人都是像健康机器人一样，设定好程序，这个可以吃，那个不能接触，这个事情不要紧张，那个工作要高效率。但是对于肺结节的患者来说，身体已经释放出信号了，就请你好好反思一下。就像大家都知道的，高血脂到冠心病到心梗一样。还是不相信吗，仔细回顾下，认真对照下以上内容，一定有你忽视的地方。如何确切知道引起肺结节癌变的原因？摆脱肺结节的困扰？也有很多人会说，我有肺磨玻璃结节，可是你说的这些原因，这些问题我都没有，为什么我还是会生结节，医生还告诉我是高度怀疑恶性，需要密切随访。是啊，很多人即使没有上面这些明显的问题，仍然会有肺结节，甚至已经被医生告知需要手术了。这个时候你需要到能量整合医学门诊，仔细检查引起结节的原因，排除引起恶变的因素。按照门诊的建议，调节生活习惯，再配合相应的治疗，有可能肺结节长期稳定，不会恶变。如果已经考虑恶变倾向了，可以选择射频消融的方式，不手术治愈肺结节。然后再配合全身的调理，可以有效防止肺结节的复发。最后知识点总结来了：1、肺结节癌变的常见原因：吸烟、室内污染物、既往有肺病。2、肺结节癌变的深层次原因，包括饮食、作息、工作生活状态、内分泌、胃肠道功能等。3、能量整合医学帮你找到肺结节的病因，针对治疗。早期遏制疾病的进展，预防甚至逆转癌变。2019年01月29日9169
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李明副主任医师 上海市第十人民医院 呼吸内科 中医讲病从口入，中医认为很多疾病的发生发展都是跟我们吃的东西有关系。而我们古时有很多养生健康的行为准则里面，膳食营养也是很重要的一个方面。那么这里面就存在两个方面，第一个膳食营养是如何通过肠道影响到我们的肺。第二个哪些是健康的膳食营养？ 饮食跟心脑血管疾病的关系，相信大家都已经非常的清楚。钠盐摄入过多会导致高血压，脂肪摄入过多有可能导致高脂血症，继而引发冠心病或者脑梗塞，糖摄入过多，有可能会继发糖尿病等等。但是饮食与肿瘤的关系，相信大家对它的认识并不充分。目前已经明确的，腌制食品可以导致食管癌胃癌发生概率上升。红肉摄入过多，也会导致消化道肿瘤的发生率上升。红肉是什么呢？就是我们眼睛看上去是颜色比较深的肉，包括猪肉牛肉羊肉等等。 那么这些不健康的膳食是怎样通过肠道影响到我们的肺呢？其实目前已经有一些研究阐明了当中的一些基本的机制。主要就是不健康的饮食进入肠道以后，会使得肠道菌群发生一定的改变，同时释放一些代谢物。这些代谢物，通过入血引起全身免疫和微环境的改变。最终导致肺的局部的免疫识别能力的降低。所以中医的讲法是，肺与大肠相表里。这是几千年的中医理论，一直沿用到今天，最终证明了它的科学性，因此中医的一些理论还是非常深邃而有内涵的。 前面讲过了一些不健康的膳食。那么健康的膳食包括哪些呢？ 第一点多吃蔬菜和白肉。推荐是每天一斤的蔬菜。然后多吃白肉，白肉指什么呢？白肉是指鱼肉和鸡肉等等。 第二点就是少吃动物脂肪。这里面含有的都是饱和脂肪酸，我们应该减少摄入。包括动物油和肥肉。 第三点呢，就是不吃这个隔夜的菜和腌制的食品。同时还包括一些加工过的食品，比如说外面加工的熟食啊，咸菜呀，等等这些。 第四点呢，就是还是要吃一些五谷杂粮的。所以呢，家庭做饭的时候呢，可以买一些杂粮来跟我们正常的米大米的进行1:1:1的混合来做米饭吃。这里的推荐小米黑豆红豆谷物等。不推荐燕麦。 第五点呢，就是要适当的摄入水果。水果中富含维生素，是我们身体必须的，这里为什么讲适当呢，因为摄入过多的水果也会导致果酸摄入的增加，会加重我们肠道的负担，适得其反。 好的，说了这么多健康的膳食，以后我们有空再给大家专门开一个专门的科普来讲一讲这个怎么样吃得好，吃得健康。 最后我要说，病从口入这句话绝不是嘴上说说的，我们临床上看到很多生肿瘤的患者，他们平时的生活方式就非常的不健康，这个不健康，最多的就是表现在饮食上。平时胡吃海喝，只顾过足口瘾，不顾身体是否能够耐受。当不健康的饮食对身体的伤害积累到一定程度的时候，肿瘤就找上门了。 好了，今天我们就聊到这里吧。 传可靠医学知识，递健康管理理念。我是李明，上海市第十人民医院呼吸内科、整合医学中心，副主任医师。 如果您有肺结节，磨玻璃结节，磨玻璃影，GGO，肺肿块、肺占位、肺癌以及胸腔积液等相关问题需要咨询的话，浏览器打开：dsyylm.HaoDF.com，点击我的头像，选择“在线看病”-“图文问诊”联系我，也可以通过好大夫在线网站进行预约加号，还可以在每周三上午我出诊时到上海市第十人民医院门诊5楼，5315诊室找我面诊。 熟悉我的患者朋友都知道，李医生会热情而耐心地为您提供我最大能力的帮助。2019年01月09日2282
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成兴华副主任医师 上海市胸科医院 胸外科 本文是成兴华医生的原创文章，如转载请注明出处。另本文为科普文章，文中的一些临床证据的参考文献已略去，如欲进行专业讨论，欢迎与成医生联系交流。近年来，随着CT筛查和体检的普及，因为肺磨玻璃结节来胸外科看病的患者朋友越来越多。不少朋友将磨玻璃结节简单的同肺癌划上等号，非常紧张，严重影响了工作生活。由于肺磨玻璃结节也是成医生的主要研究方向，因此在这里基于目前已知的一些临床证据对这个疾病做一些简要介绍，希望能帮助大家对这个疾病有个正确的认识，消除不必要的恐慌。一、什么叫磨玻璃结节？首先，磨玻璃结节只是一个影像学概念，英文是Ground Glass Opacity或Ground Glass Nodules，因此有的影像诊断报告上也简写为GGO或GGN。它是CT图像上观察到的一种和周围肺组织相比密度增高影，但是增高的程度又不足以掩盖血管和支气管影，类似与磨砂玻璃，故得其名。比磨玻璃结节密度更高的是肺实性结节（见下图）。图一、普通透明玻璃和磨玻璃图二、纯磨玻璃结节（左图）和实性肺结节（右图）磨玻璃结节又可以根据有没有实性成分分为纯磨玻璃结节（pure GGO，pGGO）和混合性磨玻璃结节（mixed GGO，mGGO）。在这里，必须强调，磨玻璃结节不能算一种疾病诊断，它只是一种影像学的描述，是对CT上表现为磨玻璃阴影的结节的统称，虽然早期肺癌可以表现为磨玻璃结节，但炎症、感染、纤维化或癌前病变，如不典型腺瘤样增生也可能表现为磨玻璃结节。因此千万不能简单将磨玻璃结节和肺癌划等号！图三、同为肺磨玻璃结节病灶，但切除后为完全不同病理类型二、磨玻璃结节会有感觉吗？如何发现？发现了怎么办？绝大多数情况下，肺磨玻璃结节不会有任何感觉，因此，大多数磨玻璃结节都是在体检时发现的，也有少部分病人是应为咳嗽、胸闷做胸部CT偶尔发现的，但多数情况下这些症状和肺磨玻璃都没有关系。此外，普通的胸片或胸透是无法发现磨玻璃结节的，只有胸部CT可以发现肺磨玻璃结节。通常，对于筛查成医生推荐进行低剂量CT检查，相对辐射量小，对人体影响相对轻，而对于磨玻璃结节的复查则建议薄层CT检查，对结节的局部显示更加清晰，有利于医生的判断。磨玻璃结节并不少见。根据美国的国家肺癌筛查研究（National Lung Cancer Screening Trial，NLST）和国际早期肺癌干预行动项目（International Early Lung Cancer Action Program,I-ELCAP）中超过20000例人群普查结果显示，约15-20%的人在CT筛查时会发现肺结节，其中约近半数为磨玻璃结节（4.2%-9.4%），这也和我们的临床经验相符。对于首次发现的肺磨玻璃结节，无论结节的大小和性质，成医生均建议进行1-3个月的随访，通常，小于8毫米的磨玻璃结节至少3-6个月后复查胸部CT，大于8毫米的纯磨玻璃结节可以3个月后复查CT，而大于8毫米的混合性磨玻璃结节则建议规范抗感染治疗后1-3个月复查CT。部分炎症导致的磨玻璃结节（约10-20%）随访后可能会消失。对于没有消失的磨玻璃结节，则应到专业医生处复查并根据结节的大小性质选择进一步的随访治疗方案，部分磨玻璃结节特别是混合型磨玻璃结节可能需要手术切除。图四、肺磨玻璃结节（左图）3个月后复查消失（右图）图五、肺磨玻璃结节（左图）在随访中不断变化，最终变为肺实性结节（右图），术后证实为浸润性腺癌三、表现为磨玻璃结节的早期肺癌有什么特点？经过随访或抗感染治疗后仍未消失肺磨玻璃结节进行手术，有相当一部分患者术后的病理可能是早期肺癌或具有恶变潜质的癌前病变。但是这部分早期肺癌与传统意义上的肺癌有很大差别，大多数磨玻璃结节都是恶性程度较低的惰性肿瘤，包括大部分混合性磨玻璃结节。主要表现在（1）肿瘤进展非常缓慢。根据美国和日本学者的报道，纯磨玻璃结节平均大约需3年才会增大1倍，混合性磨玻璃结节平均则需约1年半会增大1倍，因此半年的随访间隔是安全的。另外，约90%的纯磨玻璃结节在随访中可能不会变化。（2）病理恶性程度低。大部分CT筛查发现的纯磨玻璃结节在病理上可以是不典型增生、原位癌、微浸润腺癌，部分混合性磨玻璃结节可表现含有贴壁亚型的浸润性腺癌，这些都是外科切除的早期肺癌，发生转移的概率不超过0.5%。因此手术后极少需要化疗。（3）手术切除后预后极好！根据公共医疗数据库和国内外的文献报道，目前为止，纯磨玻璃结节患者手术切除后生存率为100%，复发转移率为0，而实性成分小于80%的混合磨玻璃结节术后的生存率也为100%。甚至磨玻璃成分本身即是良好预后的标志。因此肺磨玻璃结节患者，即便术后病理是恶性肿瘤也不必紧张，绝大多数患者手术后即达到治愈效果！四、肺磨玻璃结节可以做微创手术切除吗？绝大多数肺磨玻璃结节均可进行微创手术切除，这里的微创包括两方面，一是切口微创，也即我们常说的胸腔镜手术，与传统开胸手术相比，胸腔镜手术切口较小，恢复快，术后疼痛相对较小。胸腔镜手术的方式也有多种多样，包括四孔、三孔、两孔、单孔手术，各有利弊，应根据具体情况选择合适的手术方式。近年来，还有更先进的达芬奇机器人辅助腔镜手术，可以帮助更多的患者进行微创手术。另一方面是切除肺的微创，即保留更多的肺功能。传统的肺癌切除应该是肺叶切除。但是，大多数情况下，肺磨玻璃结节可以进行楔形切除，其治疗结果与传统的肺叶切除相同，但是，肺切除的范围除了取决于肺结节本身的性质外，还需要考虑结节的位置和个数，具体情况具体分析，这里无法一一尽述，需要医生与患者进行沟通后决定。关于肺手术的介绍，可以参考成医生另一篇文章“肺手术的一些基本知识”。五、发现多个肺磨玻璃结节怎么办？有相当一部分的患者发现肺内的结节不止一个，而且分布在肺内的不同位置，非常苦恼肺，认为多发的结节一定比单发的结节差，担心发生了转移。首先，磨玻璃结节特别是纯磨玻璃结节几乎不会转移，因此多发的磨玻璃结节和转移是两回事。其次，肿瘤的恶性程度及治疗效果由肺内最严重的一个病灶决定，而跟病灶的个数没有关系，一个3厘米的混合性磨玻璃结节一定比10个5毫米大小的纯磨玻璃结节恶性程度高。此外，按照目前的临床指南，小于5毫米的肺磨玻璃结节通常不列入多发磨玻璃结节计数，这是由于欧洲的一项临床研究发现小于5毫米的肺结节无论是否处理均不会影响患者的预后多发肺磨玻璃结节的治疗比较复杂，处理应该相对更加保守，目前国际尚无统一标准。外科切除应集中处理最严重的主要病灶，当多发结节位于主病灶的同侧时，在保留肺功能的情况下可酌情切除，但对于一些位置较深的纯磨玻璃结节也可暂时观察，以免患者损失过多的肺功能影响生活质量。而对于位于两侧的多发肺磨玻璃结节，通常先处理主病灶所在的一侧，而对于对侧的结节最好是分次酌情处理，以免增加术后并发症的风险。另外值得注意的一点是，肺磨玻璃结节虽然几乎不会复发、转移，但在肺其他位置再生出新的结节的可能性是有的，因此手术后仍应进行定期跟踪复查。六、为什么会长磨玻璃结节？如何预防？很遗憾，目前对于肺磨玻璃结节的发病原因还不清楚。众所周知，吸烟可能导致肺癌的风险增高，但是我们也发现大量的女性不吸烟患者发现肺磨玻璃结节，甚至比例比男性吸烟患者还多。另外遗传因素可能也在磨玻璃结节的发生过程中发挥作用，我们在临床工作中也观察到一个家族中很多人都有相似的疾病，但是具体如何发挥作用目前也不得而知。因此，肺磨玻璃结节的发生、发展很可能是内因和外因共同作用的结果。由于发病原因不明，目前也没有确切的预防或药物治疗方法。但是，近年来的研究表明人体自然免疫力可能在肿瘤的发生发展中发挥重要作用，因此规律的作息、锻炼、合理饮食、心理健康这些提高免疫力的因素可能对预防肺磨玻璃结节的发生和变化有一定作用。相关的研究正在进行中。也希望我们的患者朋友在得到救治的同时，也能配合医生提供疾病相关的临床资料，帮助我们对这个疾病有更深入的认识。上面就是成医生对肺磨玻璃结节的一些认识，希望对患者朋友有一定帮助，最后祝大家身体健康，远离疾病困扰！本文系成兴华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年06月04日128919
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照日格吐主任医师 内蒙古自治区人民医院 胸外科 近年来，随着我国人口增长和人口老龄化进程的加剧、城市工业化等现代化进程的加快、环境污染和人们不良生活方式等等各种因素的影响，恶性肿瘤的发病率和死亡率仍急速上升。特别是肺癌，已经成为癌症第一大杀手。随着检查技术的进步，体检中发现肺部小结节的越来越多。肺部的小结节等于癌症吗？当拿到体检报告时，很多人都因为报告上的“结节”和“磨玻璃影”字样而疑惑不已，不知该怎么办？有些肺小结节患者常年求助中医，汤药、成药不断，希望“消结散肿”；有些患者则对“肺小结节”的存在如鲠在喉，常年用抗生素，希望彻底“消炎”治疗；更有些患者认为自己是得了肺癌，寝食不安。辗转多家医院，甚至强迫大夫给自己做手术；可以说“肺小结节”给患者和家属带来了无比巨大的心理压力和经济负担。当然也有些患者不当回事，“肺小结节”最终真长成了肺肿块、肺癌，失去了早期手术治疗的机会，令人遗憾。 那么我们如何认识自己的肺小结节呢？ 照日格吐：在临床上，随着低剂量CT在体检中的普及，肺部微小结节性病变的发现率明显提高。但其病因复杂，临床表现缺乏特异性，诊断有一定难度。肺部小结节并非一定意味着就是肺癌，很多良性疾病也可以表现为小结节，比如结核、血管瘤、肉芽肿病变等。文献报道，小于35岁的人群出现肺内孤立、单个结节为恶性肿瘤的可能只占1%～3%，40岁以上者良恶性的概率几乎各占50%，年龄再大恶性肿瘤概率愈高。所以来说，每年一次的体检是很有必要的，对年龄50岁以上并至少合并以下一项危险因素的高危人群更是如此：第一个是吸烟 ，尤其是吸烟史每天超过20支以上的或者一包以上的这些病人，还有吸烟超过10年以上的病人。还有被动吸烟者，还有一部分有职业暴露史，像石棉、铍、铀、等接触者。还有有恶性肿瘤病史或肺癌家族史，还有有慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病史的这部分人，每年要定期做一次肺部CT扫描。 如果体检中发现肺部结节或小结节，不要过度惊慌，但也不要太过忽视，应及时就医，由医生对结节的恶性概率进行评估。一般来说，当肺部结节恶性可能性较小时，还是建议患者要定期检查胸部CT。 主持人：那么肺小结节诊断治疗手段都有哪些？怎么选择诊断及治疗方法？ 照日格吐：它的诊断方法现在临床上很多，CT，PET-CT，CT引导下穿刺，痰查脱落细胞，支气管镜活检，EBUS（气管镜腔内超声检查），磁导航支气管镜，胸腔镜活检等等，这些都可以应用于小结节的诊断。考虑每种病人的特殊性不一样来选择哪种方法。 通过这些检查你发现了结节，结节又分为实性结节和非实性结节。 实性结节大于8毫米应该外科干预，低于8毫米应该定期做一个扫描，一般情况下半年到一年做一次。 非实性结节分纯磨玻璃结节及部分实性结节，每一个治疗方法不一样。纯磨玻璃结节小于5毫米不用管，不需要进一步检查评估。大于5毫米、小于8毫米时应选择每年进行CT扫描监测至少三年。实性结节大于8毫米的这部分人，CT扫描的间隔缩短了， 3，12，24个月时进行扫描，每年进行一次CT扫描，至少三年。当非实质结节增长或发展至实质结节通常考虑恶性可能，考虑进一步评估检查或者手术切除。直径大于10毫米非实质结节，应进行3个月的早期随访，若结节持续存在，应考虑非手术活检或者手术治疗。直径大于15毫米的部分实质结节则直接进行活检或者非手术治疗。 若患者肺部存在不是一个二十多个小结节的话，单独评估每个结节是什么情况，而且后续治疗不能拖延。 在门诊时也常有患者问：“让我过3个月再复查，要是肿瘤、恶变的话，会扩散吗？” 答案是否定的。体检首次发现的肺小结节如果判断是恶性可能性大，当然建议尽快手术治疗，如果性质一时不好判断，而临床上又没有更好的手段来帮助判断的时候，医生常常建议3个月后复查，来了解结节增长情况。对于一时诊断不明确的1厘米以下的微小结节，即使是恶性的体积增长1倍也还属肺癌早期，根治性手术治疗5年生存率接近100%。也就是说3个月后复查并不会影响患者的远期预后，相反，可以避免一些不必要的手术治疗及相关风险。 肺部结节或者肺癌的变成一种全新的微创胸外科的时代。胸腔镜技术治疗微小结节肺癌，尤其是小于等于2公分的肿瘤的远期疗效已经被证实等同于开放手术，而手术期优势包括更少的失血量，更快的术后恢复，更多的肺功能保存和更短的住院时间，更轻的手术疼痛。所以已经越来越容易让患者、医生接受这种手术方式。 主持人：那么我们在日常生活当中又该如何预防肺部小结节的发生呢？内蒙古人民医院心胸血管外科副主任照日格吐告诉我们。 照日格吐：微小结节肺癌是可以预防的,也是可以控制的。现有的研究表明：西方发到国家通过控烟和保护环境后，近年来肺癌的发病率和死亡率已明显下降。肺癌的预防可分为三级预防，一级预防是病因干预；二级是肺癌的筛查和早期诊断，达到肺癌的早诊早治；三级预防为康复预防。 一级预防的第一是禁止和控制吸烟；保护环境。还有职业因素的预防，像有的人接触粉尘烟尘这种情况，所以要远离这些粉尘污染，还有远离放射物。还有像科学饮食。增加饮食中蔬菜、水果等可以预防肺癌。经常多吃大蒜、海产品、谷物、蘑菇、芝麻、蛋类等富含硒元素，有防癌、抗癌功效，应适当多吃。尽量少吃或者不吃，腌制熏制食品、烧烤食品、霉变食品、隔夜菜等致癌食物。还有就是保持规律生活。心情愉快，劳逸结合，坚持锻炼身体，增加防病抗病能力。 二级预防就在于医院早期筛查及早期诊断，主要应用X线检查透视、CT、痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜检查等。美国曾在70-80年代进行过随机对照的临床试验评价筛查的作用。随着人类基因组计划的完成和蛋白质组研究的开始，许多相关的新技术和新方法不断出现，通过寻找理想的肿瘤标志物用于常见肿瘤的筛查，先简单的抽个血看看有没有可能性，再进一步筛查。做到患者的早治早诊。 三级预防：虽然近年来在肺癌的临床治疗方面有较大进展，但由于目前缺乏简便实用、行之有效的能为肺癌患者快速作出正确诊断的方法，一等到病理诊断时已经晚了，失去了早诊早治的机会，所以肺癌的5年相对生存率一般低于15%，三级预防主要是通过对肺癌患者进行综合有效的治疗，防止复发和转移，注重康复、姑息和止痛治疗，进行生理、心理、营养和锻炼指导，尽量提高病人的生存率和生存质量。肺癌是可以预防的，我国人口老龄化和已暴露于吸烟等不良生活方式和环境的人口基数特别大，我国的肺癌死亡率将继续上升一段时间，但只要我们经过自己的努力改善环境，好好预防，相信对肺癌的防治会有更好的发展前景。2017年12月22日3995
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胡学飞主任医师 上海市肺科医院 胸外科 今天来跟大家讲讲肺部小结节。 5年前，肺部小结节还是一个曝光率很低的词汇，如今，谁不知道肺部小结节就算out了，可见其流行度。记得有个门诊一道过来20几个病人，全部是来看小结节的，而且他们都互相认识，一问才知道他们是同事，单位体检发现肺部有结节。他们开玩笑说，现在他们见面问的不是“你吃了吗？”而是“你有结节吗”。这当然是玩笑，但是从侧面反映出肺部结节非常多。 人们为什么害怕肺部结节，因为肺部结节有一部分的病理是肺癌，谈癌色变。 对付肺部小结节，我们该怎么办？ 首先是预防。吸烟有害，害在哪里？首当其冲是肺部，是引起肺癌的独立危险因素，戒烟，有百利而无一害，戒烟越久，益处越大。兄弟姐妹们，赶紧戒烟吧。环境污染，尤其是空气污染，对肺部也是损害极大。污染严重的时候尽量减少外出，如果外出，请佩戴有效的口罩。 其次是治疗。体检非常重要，胸片或透视已经不能适应目前肺部体检的需要了，胸部ct是发现肺部结节，尤其是小结节的主要手段。发现肺部结节，要及时到专业医生处就诊，不是所有结节都需要手术，专业的医生会根据结节的形态、密度以及动态的变化来判断是否需要手术。单孔胸腔镜手术是治疗需要手术的肺部结节的主要手段，痛苦少、恢复快，是它的主要优点。 发现肺部结节不要慌，愿意做你的健康守护者。 本文系胡学飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年01月08日47178
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张东升主任医师 石家庄市第三医院 心胸外科 肺结节问答 2017-01-05 胸中有术之深蓝 专家咨询 石家庄市第三医院胸外科 张东升 临床因各种原因做胸部影像学检查非常普遍。近年随着CT进展以及广泛应用，偶然发现肺结节很常见，甚至以前根本不能发现的结节现在也经常可见。在各种大型肺癌检查试验中，结节的发生率已经从8%升至51%。 Q 什么是肺结节？ 专家 通俗的讲“肺结节”就是肺里的小肿块，医学上定义为通常是指直径不超过3cm的肺内类圆形病灶。 Q 怎么发现和预防呢？ 专家 通过低剂量螺旋CT检查是发现肺部结节是目前最好的手段。 我们要注意一些日常的生活习惯。特别是 年龄为40岁以上，具有下列高危因素之一的： （1）具有长期吸烟史，吸烟指数＞30包年，或已戒烟但戒烟时间不超过15年； （2）长期吸二手烟； （3）长期遭受外界环境污染及室内环境污染（如煤烟、油烟、装潢材料中的放射性物质等）； （4）职业暴露高致癌物质的人群； （5）慢性肺部疾病患者； （6）有肺癌家族史人群。 Q 有人过度恐慌，认为结节就一定是癌，终日心神不宁，坐卧不安，必欲切之而后快。 有人则认为结节无害，不要求进行定期随访和必要的治疗。怎么调整心态呢？ 专家 首先这些心态上的变化可以理解，但是过度恐慌是不对的，我们要从根本上了解这个病。 大规模筛查数据显示，多数小结节、尤其0.5cm以下肺结节病理性质为良性。 即使是恶性，绝大多数也属于早期的原位癌和微浸润癌，其进展较为缓慢，预后良好，通过规范治疗，大多可以达到根治效果。 当然，对于肺部结节也不可掉以轻心，毕竟存在一定恶性病变几率，其随体积增大恶性几率越高。 临床上也常会遇到因不按时随访而导致病情进展影响治疗效果的病例。 因此，面对肺结节的正确态度为既不必过度恐慌，又要高度重视。要在专科医生的建议和指导下进行定期随访和合理治疗。 Q 目前有什么好的策略吗？ 专家 随访观察是处理肺部结节重要策略之一，也是比较保守的治疗，主要适用于恶性几率较低的病例。 相当比例的结节在随访过程中会变小、消失或长期处于稳定状态，可以完全不必采取有创的检查和治疗。 随访时间一般为3～6个月。根据病情而定。 Q 随访这个方法安全吗，会不会延误病情？ 专家 对于肺结节良恶性的判定，目前还缺乏十分准确的鉴别方法。 医生只能根据结节大小、形态、密度值情况来推测良恶性的概率。 选择良性可能性较大的结节进行一段时间的随访观察，显然是合理有益的。 那么有人会问，“如果真是肺癌，会不会拖几个月之后那就扩散了啊？”。 确实通过观察随访会造成治疗时间上的延后。 但令人庆幸的是，处于这些观察期的肺癌具有明显的惰性生物学行为，其生长十分缓慢，甚至会长期稳定。 因此，在一定的时间内进行观察随访是不会影响患者预后的。 同时需要提醒大家，一定要根据医生的建议定期进行复查，不能随意拖延随访时间。 在随访过程中，一旦结节出现体积增大或内部实性成分增大，应立即终止随访，及时手术治疗。 Q 那些情况需要手术，危险吗？ 专家 符合以下情况的病人应积极接受手术治疗： （1）实性结节大于0.8cm，特别是合并有肺癌高危因素或PET-CT检查阳性； （2）磨玻璃结节大于1cm，经2～3个月短期观察病灶无明显缩小，或其内部实性成分大于0.5cm； （3）任何大小的结节在随访过程中出现体积增大或内部实性成分增多； （4）直径0.8～1cm磨玻璃结节，病人过度焦虑或不能按期密切随访。 肺结节切除目前基本上都可以在电视胸腔镜下完成，只需要在胸壁上做2个1-3cm空洞，不对胸壁肌肉和肋骨造成破坏。最大程度的保留正常非组织。 这种手术损伤小、疼痛轻、恢复快，术后2天就可以下床活动，7天即可出院。 Q 肺结节术后预后如何？ 专家 体检发现的肺癌，特别是以磨玻璃结节为表现的病例，病理类型大多为原位癌及非浸润性肺癌。 对于这个阶段的肺癌，外科治疗预后非常好，术后5年甚至10年生存率可接近100%，基本上可以说达到治愈的目的。 即使部分为浸润性癌，但病理分期多为IA或IB期，外科治疗效果也较为满意，5年生存率在70～80%。 本文系张东升医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年01月07日5292
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