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王静思主治医师 陆军军医大学新桥医院 胸外科 双肺多发膜玻璃结节可以看到非常多的，这个地方又非常尖短，一个小的膜玻璃结节，这儿也有，小的膜玻璃结节，这个地方也有，小的魔纹的结节，这个地方也有。 然后左肺也有小磨菇的结节，但是呢，左肺的结节危险程度要稍微低一些。 嗯，综合来说，右肺兼有蘑菇类结节，然后在最大的还是在于像这些地方都有小的蘑菇类结节。 嗯。 这个地方，这个结节是需要处理掉的，这个右肺上沿后端，右肺中叶的肩，右肺中叶的顶那个位置有个模糊的结节。 然后最大的是右肺下叶的背段，这个是背段，这个是背段，你看可以看到的是背段的支气管。 背着支气管往下走一点，就是出现了这个某位结节，然后在它的前方。 就有一个前基底段的一个模块节，这这两个结节阶段可以做亚非叶切除，就是前基底段加背段的切除，就前基底段都不一定要做一个标准的肌前肌段切除。 可以做前段的压切除就可以了。 呃，综合来说，呃，这些地方可能是有粘连的一个成分。 包括在。 左肺、右肺下叶的底部，这些地方胸膜有些凹，凹凸不平，这就有就担心会有粘连，这以会增加手术的难度。 综合来说，多发的某玻璃结节，我们手术的指针要把控严格一点，尽量不04月29日
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 前言：随着多发结节越来越多，总是不断有结友问：能不能不开刀选择消融？消融与手术是不是以达到一样的效果？我就反复与他们讲：按目前的认知以及不管专家共识或肺癌诊疗指南的意见，都是“手术是首选！不能手术或坚决不同意手术的才考虑消融或立体定向放疗，这是退而求其次的无奈之举”。今天分享的这个病例，他手术也做过，消融也做过，但两肺仍有多处磨玻璃结节，大家真以为仅靠局部治疗措施能一劳永逸吗？或许研究磨玻璃肺癌的致病原因，并针对发病因素的干预才是终极的手段。病史信息：基本信息：男性，51岁。主诉：肺恶性肿瘤术后4年半余。现病史：患者诉2019年9月份因肺部结节行右肺上叶切除术，术后病理提示（右上叶）粘液腺癌。胸膜浸润：未见。神经浸润：未见。脉管内癌栓：未见。切缘：未见癌。免疫组化结果：A2：TTF-1（+），NapsinA（-），CK5/6（-），P40（-），CK7（+），KI67（1%+），HNF4a（-），VILLIN（-）。术后未行放化疗，2021年1月消融左肺上叶一个大的结节和左肺下叶一个小的结节，24年1月复查胸部CT提示“右肺术后”改变，请结合临床综合评价。诉无特殊不适，担心病情，就检查报告单解读及下一步诊疗方案遂来问诊。曾就诊医院：上海某医院A医院，山东某医院B医院，某大学附属医院C医院。既往病史：手术：2019年9月在上海A医院右肺上叶切除 。消融：2021年1月在山东某B医院左肺上叶消融一个1.2cm和下叶消融一个0.5cm。希望获得的帮助：（1）2019年8月和2024年1月对比截图；(2)帮助分析结节性质，大小，密度值及有没有变化，帮助标准出来，有没有急需处理的？(3)肺内结节有无变大的；（4）有无新增加和消失的；（5）有没有肺气肿？谢谢！影像展示与分析：先针对结友提的问题回答几个原则性问题：1、关注我公众号的结友或同道都知道我几乎从来没有提供具体的大小、CT值、体积等信息，不是这些信息不重要，而是因为一是我非影像科医生，没有专门的工具测量不准确，二是只要到检查医院去，现在大部分医院都有人工智能辅助诊断系统，电脑会自动给你算好列出来，如果只需机械按数值说话来判断性质与是否手术以及如何手术，术前诊断与评估已经不需要医生，当然也不必问诊了。这些东西对统计、写论文有用，但对个体我一直认为用处有限，举个例子：许多人说是否达到手术标准，以8毫米为界，那7毫米的要开刀吗？7.5毫米呢？我的意思是：当改变不足以达到影响临床决策不同的情况下，忽略细微的变化以及具体数值。还是以刚才大小为例，5毫米与10毫米，或才1厘米与2厘米，不用测量一眼就看出不同了，到底是1.8厘米还是2.2厘米有何关系呢？所以不要在意不影响临床决策的影像具体数据变化；2、新增或消失的结节有没有以及到底多了几处，或消失了几处有意义吗？多达十几处的微小结节，多几处又何妨，有的其实不是恶性范畴，随访吸收了说明是炎性，那也不要紧呀！我们需要关注的是最近的影像上，有没有有风险的病灶。若该主病灶有危险了，则要与之前的对比，看进展情况如何；如果主病灶也风险很低，找出更早的来有什么用？要么更小更淡，更么与现在差不多，都是随访就行的呀；先看治疗前的病灶影像：上图是2019年手术前的影像，这个就是当时切了右下叶的肿瘤。可见是混合磨玻璃密度，实性成分其实占比不算高。也不是很致密那种。位置在尖段，如果当时不做肺叶，切得是楔形或尖段，治疗效果大概率仍是一样的，因为确实也没有高危亚型或淋巴结转移情况，也无高危因素呀。上图是2021年时消融的左上叶病灶，密度淡，轮廓清，如果从影像判断，大概应该是不典型增生可能性较大些，最坏也是原位癌吧！这是2021年时左下叶消融的病灶，更小，更淡，密度更低，应该是肺泡上皮增生或最坏不典型增生吧！下面是2024年这次复后仍在的两肺结节以及原消融过的区域：病灶1：左上叶微小淡磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶2：右下叶微小淡磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶3：左下叶极淡且有点散的磨玻璃结节，轮廓也较清，考虑肺泡上皮增生或少许炎性或纤维增生可能性大。病灶4：左上叶近叶间裂处磨玻璃微小结节，伴空泡征，有微细血管进入，轮廓较清，但密度太低了，收缩力不明显，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大点。病灶5：右下叶纯磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。从密度来看，更符合只是肺泡上皮增生些。病灶6：原左上叶消融处。疤痕纤维样密度，但边上有淡薄小片状磨玻璃影，是纤维增生还是其他说不清楚。病灶7：右下叶极淡的微小淡磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生或少许纤维增生。病灶8：右下叶近叶裂处微小淡磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶9-10：右下叶微小淡磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生可能性大。近脊柱这处还有微小血管贴边。病灶11：左下叶微小淡磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶12：左下叶原消融的地方。见密度较高的疤痕或纤维组织，边上也是有磨玻璃影，是不是必定是纤维增生？只有病理才知道。病灶13：左下叶微小淡磨玻璃结节，轮廓清，表面不平，似乎有点牵拉胸膜，当然实性成分是没有的，考虑肺泡上皮增生可能性大。我的回复：红色的是原来右上叶于2019年手术切除了的病灶以及2021年消融了的左侧病灶，可见原消融区域目前仍显著疤痕组织，有条索状实性成分，左下还感觉在条索状边缘也有少许似淡磨玻璃密度，可能是纤维增生，目前说不上确切有复发迹象，仍需随访；黄色的是现在的淡磨玻璃结节，大部分应该是肺泡上皮增生可能性较大，桔色的则是肺泡上皮增生或不典型增生可能。当然由于仍都是微小纯磨，密度也淡，近期没有危险性，可以常规半年到一年复查随访的。只不过以后仍有进展的可能性，真有进展以后再考虑怎么办吧。意见供参考！感悟：首先，手术、消融或立体定向放疗都是局部干预处理的措施，但熟优熟劣，首选哪种措施，并不是只看创伤大小、费用高低或方便可及性如何，而是注重效果的前提下，依据目前能有的数据或指南、共识等来确定。所以大的方向应该是“能手术的手术是首选”这个前提不能变。不能手术或吃不消手术的选择消融或SBRT，但这个“吃不消手术”的评估也要客观、实在、据实做出，而不是将既往手术史，年龄较大、病灶较多等宽泛的往吃不消手术上套。再则，对于多发结节考虑多原发癌的，首次手术时要考虑手术范围的事情，要为以后可能其他病灶需要处理留下余地，特别是主病灶位置能亚肺叶切除而从术前影像判断或相关综合评估很可能是早期的时候，因为多切除组织并不能真正提高治疗的话。第三，对于次病灶即使考虑是肿瘤范畴的了，何进该干预，消融是不是越早越好，这仍是要值得大家思考的。这类淡而纯的磨玻璃结节不动它也很多可安全随访几年，甚至十来年或更久，到底有没有必要在亚厘米以及密度很淡的情况下进行处理？处理了以后在疤痕区域如何评估肿瘤有没有完全灭活以及随访过程中有没有复发？这几乎是不可能的！04月17日146
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 前言：在传统的观念里，总觉得肺癌是年纪大的人的疾病，至少也得40岁以上的人群，而且肺癌指南中的筛查人群建议也是不包括年轻人的。但随访肺结节检出的增多以及磨玻璃结节越来越多被发现，其中许多是早期肺癌。而30岁以内，甚至20岁以内查出肺结节结果是肺癌的并不鲜见！在我的感觉中，自从磨玻璃为表现的早期肺癌异军突起之后，肺癌早就不再只是老年人才会得的癌症。前段时间有位结友问诊，又是只有23岁，他才刚考上研究生，但他的结节影像上却极不舒服，对比既往CT资料更是有明显进展，要考虑肺癌的。病史信息：基本信息：男23岁。疾病描述：一月前因咳嗽发烧盗汗遂去医院拍ct，肺部出现空洞阴影，服用头孢半月后症状消失，一月后复查大小变化不大。三年前，ct显示该处有肺囊性病灶。希望获得的帮助：需要如何处置？影像展示与分析：先看2024年2月的关键几个层面的影像：病灶实性密度，有明显异常增粗的血管进入病灶，而且进去后没有出来，病灶整体显得有膨胀感，周围没有卫星病灶。见有支气管扩张，结节表面不平分叶明显，部分边缘区域有少许磨玻璃成分，血管征可见，形态不规则。病灶混合密度，大部分实性，分叶明显，密度稍不均，周围肺野清晰。再看2021年时同处的影像：2021年时同样部分已经有病灶，但当时呈囊腔型，囊壁厚薄稍不均。年纪才20岁，即使囊腔灶的壁不均，也一般不首先考虑肿瘤性质。但现在再回头去看，显然还有许多恶性的囊腔型肺癌的影像特点的：囊壁磨玻璃密度，厚薄不均，壁内血管走行，表面不光滑显毛糙等。我的回复：右下这个病灶非常不舒服，像恶性。整体轮廓与边界较清（不似炎性的模糊）、有明显血管增粗进入（说明血供有要求）、表面分叶（说明生长速度不一）。个人建议要手术切除。术中可先楔形切除送快速病理来确定性质。意见供参考！感悟：现在真的很奇怪，肺磨玻璃结节是肺癌的越来越年经化，前几天看到有位同道在头条上发的，才十几岁的小孩，影像上非常典型浸润性癌表现的混合磨玻璃结节；再前些天有位来我门诊咨询的在国外求学的女孩，也才20几岁，左上叶非常典型的恶性的混合磨玻璃结节，毛刺征非常明显，一看就是肺癌的（国外还在让她查结核，反复拍胸片，还要做气管镜）。到底是什么因素导致的？我个人认为绝不能单纯用“三霾五气”的理念来解释肺结节的高发以及磨玻璃肺癌的年轻化。或许大气方面是因素之一，但我总认为化肥、农药、转基因、学习生活压力、工业化发展等综合因素的共同多因素作用导致了目前癌症的高发。而且我一直认为磨玻璃肺癌不管从其致病因素、生物学行为、治疗手段的选择、预后的评估以及随访策略都应该有别于传统肺癌，它是一类新的疾病，至少当它没有发展成纯实性密度肺癌时是不同于传统实性肺癌的。我一直呼吁出台专门的针对磨玻璃肺癌的诊疗指南，将它与传统肺癌区别开来，指导目前无比混乱的随访诊疗与手术现状。04月14日213
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 现在发现肺磨玻璃的朋友越来越多，大部分肺磨玻璃结节都可以观察，除了观察直径外，密度变化也是观察的一个项目。有一位年轻的女士前几天在我们医院进行了复查，她肺里面之前发现有一个比较小的肺磨玻璃结节，直径也就两三毫米。这次复查现在这个肺磨玻璃结节的密度比之前低了一些，可以继续观察。她说之前看过我的科普文章，是不是肺磨玻璃结节密度低了，变淡了，说明恶性程度也就降低了。确实是这样的，如果一个肺磨玻璃结节在观察的过程中出现了密度降低，也就是我们常说的变淡了，这是一种好现象。虽然不能完全除外这个肺磨玻璃结节有恶性的可能，但总比密度增加，实性成分增多要好。从恶性程度和恶性概率来说，肺磨玻璃结节密度变淡了都是好事情。04月11日84
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林一丹主任医师 华西医院 胸外科 林一丹，四川大学华西医院主任医师，教授，博士生导师，四川大学华西医院胸外科一级专家，美国埃莫韦大学医学肿瘤学博士后，美国癌症研究协会会员，中华医学会胸心血管外科专委会青年委员，中华创伤杂志英文版中国胸心外管杂志英为膜玻璃结节毛玻璃结节它并不是一个静止的形态，它很多情况下是有可能是恶性肿瘤，我们可以看到这5张幻灯片，毛果林结节它会发展变化，它可以从纯的机节发展成为一个混合食性的，最后呢，食品成分越来越多，成为一个完全实性的。肺结节就是我们最常认识到的肺癌，那么肺癌只有在早期通过手术治疗才有。 有可能治愈，也就是一期、二期的时候，到了三期、四期相对中晚期的情况下，上失了手术的机会，五年生存率就非常低了。那么即便是在一期的情况下，我们可以看到这张表，一期肺癌1A期，也就是实性成分，通过外科治疗以后，5年生存率呢，也才接近90%，很多是在80%左右，但是如果我们把手术的时机在提前，提前到压式性结决毛玻璃样变的时候就做手术，这个时候5年甚至10年的生存率就可以达到100%，整整提高了20%。那么肾结节的分类，刚才讲了实性的和压齿性的，我们先讲讲压齿性结节，这是大家最关心的问题，门诊上很多病人04月09日72
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 前言：肺磨玻璃结节的惰性、风险低、发展慢、危险不大已经越来越被人们所认识和接受。虽然现在仍有很多结友非常焦虑，但也已经有许多结友通过科普学习更好的认识了肺结节，从而已经能做到坦然面对与按时随访，而不是必除之而后快！但结节在体内，毕竟总是怕它什么时候进展从而错失良机。由于病灶小，血液化验或PET-CT等检查也无法真正定性，所以随访有无进展与风险的判断也是基于影像学上有没有进展变化。当然这其中最被普遍百姓认可的是“大小变化”；最被专业医生认可的是“密度变化”；最能反映结节发展实质与趋势的则是“血管征”！今天要讲的就是磨玻璃结节是不是有血管征就肯定进入发展快车道，说明已经有较大风险，必已经有干预处理的指征。病史信息：基本信息：男性，47岁。主诉：体检发现肺结节4年余。现病史：患者于2019年11月在某大学附一院A医院体检发现有双肺多发结节，部分为GGN，较大为7.2mm，2022年7月在本地医院B医院复查，结果相比2019年差不多，2023年9月再在A医院复查，结果相比2019年相仿建议随访复查（另外同ct影像在华东某医院C医院放射科问诊结果其中最大7.2mm，结节为ia/mia与前相仿），最后一次2024年1月在A医院复查，结果较前相仿建议随访复查（另外同ct影像在C医院放射科问诊结果择期消融或者间隔半年随访复查）。希望获得的帮助：希望叶主任根据前后影像对比，判断一下结节的严重程度，以及是否需要做手术？需要手术的话大概要怎么做？影像展示与分析：我们先看2024年1月人工智能辅助诊断系统找出来的两肺多发结节：找出这么多结节，有21处！但有意义吗？大部分都是不必报出来的，都是没有临床意义的！按肺结节专家共识，4毫米以下非钙化结节算是阴性结果！你说AI找出这么多报给病人，除了徒增烦恼与焦虑有何益？因为过小、过淡，临床肯定不需要干预的结节除了随访啥也不需要做，而这类没意义的结节根本就是与正常人群一样常规年度体检复查就行了的。当然本例是有异常的，需要关注的结节的。下面我们就专门分析主病灶的连续层面也及变化情况。主病灶2024年1月连续层面影像展示：病灶出现，磨玻璃密度，较淡。轮廓较清，密度不是很纯，当然仍无实性成分。靠脊柱侧似乎有微小血管贴边或走行于病灶内这侧的边缘。局部有少许细毛刺样征，病灶整体轮廓清楚，瘤肺边界清，灶内密度略不均，但说不上纵隔窗可见的实性成分。有微血管贴边走行。见邻近血管发现微小分支走向病灶。影像初判断：右下此灶必是肿瘤范畴的，如果有随访过的话。它是磨玻璃密度结节，不是很纯，密度稍不均，但说不上有实性成分。但有明显血管进入以及贴边，边缘也有的地方有细毛刺征，整体轮廓与边界均清。大概以原位癌或微浸润性腺癌可能性较大。主病灶2019年时连续层面影像展示：病灶出现，似乎有偏高密度成分。轮廓较清，密度欠均。边缘毛糙，整体轮廓清，瘤肺边界清楚。微血管进入。邻近血管发出小分支走向病灶影像回顾分析：此灶于2019年时已经存在，而且同样是磨玻璃密度，灶内稍不均质；整体轮廓与边界清；有微血管进入；边缘毛糙有细毛刺。对比4年来几乎没有明显变化。我的回复：现在检查发现的肺小结节非常多，包括磨玻璃密度的和实性微小的。太小的结节影像的特征不明显，而且也没有必要去切下来化验，所以不需要纠结他到底是什么性质。我们需要关注的是有没有有风险的结节，考虑恶性可能性大而且不处理对机体有危害影响的。如果过小，无法定性，肯定不必处理，或者虽然考虑恶性范畴，但是风险仍非常低，密度很纯，半年或一年复查随访不会耽误病情。那么就只需要安心随访，随访间隔的长短按照最主要病灶的情况来定。你的影像AI找出那么多结节来，但绝大部分都是良性的，纤维增生结节之类的，没有临床意义，真正要关注的只有右下叶近脊柱这处，其轮廓清楚、瘤肺边界清，要考虑肿瘤范畴的，但目前仍纯磨密度，大概是原位癌阶段可能性大，再随访下应该关系不大，待有进展并具一定风险时定位后楔形切了就行了。意见供参考！感悟：持续存在的瘤肺边界清楚的磨玻璃结节基本都是肿瘤范畴的！但风险高低与是否要干预处理主要是密度高低！密度高低的决定因素或者说病灶从纯磨玻璃密度发展到混合密度的关键是有血管进入！所以血管进入病灶是风险有无以及预判后续是否会进展的重要因素！从今天这个病例来看，是不是有血管进入就必定危险？就得干预处理？此灶4年前就已经非常典型恶性的影像特征，也有血管进入的，但它又确实4年来几乎没有进展！所以我一直强调：血管进入并异常增粗才是风险增大的重要考虑因素！有血管不要紧，血管进入并异常增粗才要紧。04月02日187
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王巍炜主任医师 云南省肿瘤医院 胸外二科 前言随着人们生活水平的提高，越来越多的人参加健康体检。经常会有朋友被医生告知肺里发现有一个“阴影”或“结节”。听到这样的消息，很多人会惊慌失措，生怕自己患了癌症，以至茶饭不思、夜不能寐；但也有些人不以为意，对医生建议的定期复查置若罔闻，等“结节”长大变成了“肿物”，往往已错过最佳手术时机。那么我们应该怎样正确认识与对待肺部结节呢？相信你会从这篇文章中找到答案。1肺结节是肺癌吗？肺结节是指影像学（肺部CT常用）表现为直径≤3cm的肺部阴影。肺结节只是影像学上的一个描述性名词，指的是病灶的大小，与病灶的性质无关。有研究表明：健康人群体检发现肺结节的概率为20%左右，其中超过90%是良性的，接受手术治疗并确诊为肺癌（恶性）的仅占2％。直径＞3cm的肺部阴影称为肺肿物，肺肿物中肺癌的比例要远远高于肺结节中肺癌的比例。因此，肺结节≠肺癌。肺结节与肺癌是不同的概念，两者没有必然联系。肺内很多病变都可称之为肺结节，其中多为良性病变，例如肺部炎症、肺结核、肺良性肉芽肿、肺内瘢痕、肺内淋巴结、肺泡内出血等；少数为恶性病变，例如原发性肺癌或转移性肺癌。2为什么会长肺结节？肺结节的病因被认为是多因素的，尚未完全发掘与证实，以下是常见的几个因素：（1）被污染的空气、刺激性化学物质、环境中的灰尘、烟雾被吸入，吸烟后免疫细胞吞噬后形成“废墟”。（2）肺部感染后免疫细胞和病菌战斗后形成“瘢痕”。这些废墟和瘢痕多在胸部CT上表现为肺结节，就像我们脸上长的痘痘和痣一样。（3）肺内正常的结构，如肺内淋巴结、肺内钙化灶等有时也会在CT中表现为肺结节。（4）极少数肺结节是恶性细胞增殖形成的肿瘤，即肺癌。肺癌与以下危险因素有关：长期吸烟；长期吸入厨房油烟；有环境或高危职业暴露史（例如石棉、铍、铀、氡等接触者）；合并慢阻肺、肺纤维化、肺结核病史者；有肺癌家族史或罹患其他恶性肿瘤者。3 如何评估肺结节的良恶性？肺结节的评估方法主要包括个体临床特征和影像学特征。综合以上因素，我们可以初步将肺结节分划分为肺癌高危结节、中危结节和低危结节，根据危险分级决定后续的处理策略。（一）临床评估。临床评估包括患者的病史和体征检查，包括年龄、性别、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和肿瘤家族史、职业暴露史等。临床的信息可为肺部结节的鉴别诊断提供参考依据。（二）影像学特征。（1）肺结节大小是判断良恶性的因素之一，通常来说，结节的恶性概率随着直径增大而显著增加。肺部结节按大小可分为肺结节（10mm<长径≤30mm）、肺小结节（5mm<长径≤10mm）和肺微小结节（长径≤5mm）。研究表明，肺微小结节的恶性比例小于1%，肺小结节的恶性比例为6%～28%，直径≥20mm的肺结节或肺肿物的恶性比例为64%～82%。（2）良性与恶性肺结节的CT特征不同：一般来讲，良性结节轮廓清晰，边缘较规整，可出现长毛刺、爆米花状钙化等征象；恶性结节形态不规则、边缘不整齐，可出现毛刺征、分叶征、棘突征、空泡征、空气支气管征、胸膜凹陷征和血管集束征等征象。（3）良性与恶性肺结节的密度不同：肺结节可分为实性结节、部分实性结节（亦称为混合磨玻璃密度结节）、纯磨玻璃密度结节。研究表明，部分实性结节（混合磨玻璃密度结节）的恶性概率最高，纯磨玻璃密度结节次之，实性结节恶性概率最低。 （4）胸部CT发现有肿大淋巴结提示有肺癌伴淋巴结转移可能，良性结节不会出现淋巴结转移。当然，身体某部位感染、免疫系统疾病、淋巴瘤、结节病等疾病也会引起淋巴结肿大，需要与这些疾病相鉴别。 4 发现肺结节该怎么办？肺结节通常不会引发症状，因此绝大多数肺结节是通过体检行胸部CT发现的。初次检查出肺部结节以后，不要视而不见，也不要紧张焦虑，应前往医院的胸外科门诊就诊，听取医生的建议。一般来讲，绝大多数的肺结节为低危结节，无需治疗、复查和随访。对于中危结节，通常需要定期复查和随访，若结节无显著变化，则无需特殊处理，继续观察随访即可，若结节显著增大或出现恶性特征，则需要积极治疗，一般首选胸腔镜微创手术治疗。对于高危结节，需要引起足够的重视，根据具体情况制定不同的诊疗策略，如进行密切的观察随访、消炎治疗后复查、穿刺活检明确诊断、直接手术等。 5 肺结节的手术治疗5.1评估手术必要性及可行性（1）需不需要手术？对于随访后明显增大的中危结节、高度怀疑恶性的高危结节以及穿刺活检证实为恶性的结节，应首选外科手术治疗。（2）能不能进行手术？在确定需要进行手术后，还要对患者进行全面评估，能否耐受肺切除手术。主要评价指标为：患者心脏功能、肺功能、肝肾等其它脏器功能、凝血功能、是否有血栓等，因此，患者入院后需要进行抽血、心电图、心脏彩超、肺功能检查、全身增强CT检查、血管超声等检查，排除了手术的禁忌后方可进行手术治疗。 5.2 术前准备工作（1）心理准备术前保持良好的心态，不要过分的焦虑和紧张，要相信医生，切忌胡思乱想。要主动去了解手术的流程、风险与后果，理性地对待手术。患者需要与家人朋友沟通，获得他们的支持和帮助，以增强信心。（2）改善肺功能肺功能对肺切除术后的恢复至关重要，因此在术前要将肺功能保持在较好的水平。不吸烟的肺功能正常人群术前无需特殊处理，吸烟患者术前至少戒烟2周，肺功能差的患者术前可以通过雾化吸入药物等改善肺功能。（3）饮食准备手术前一周应当保持清淡饮食，避免饮食不当导致腹痛、腹胀、腹泻等症状。手术前6到8个小时，患者必须禁食禁水，确保在手术时胃内没有物体，防止手术后恶心呕吐。因此术前最后一餐建议适量吃些淀粉类食物，如米饭、面条、馒头等，因为淀粉类食品可以提供能量并且易于消化。（4）控制其他疾病术前如果有糖尿病、冠心病、高血压病等疾病的患者，应当主动向医生说明，并遵照医生的医嘱按时服药，保持血糖、血脂、血压等在适当的水平。5.3 手术方式选择（一）按照是否微创可分为开胸手术与胸腔镜微创手术。（1）开胸手术：开胸手术需要手术医生在直视下进行手术操作，因此需要较大的刀口，否则看不到胸腔内部。开胸手术缺点较多，如刀口疼痛更严重、影响美观、术后恢复慢等，现在已极少使用。（2）胸腔镜微创手术：近几十年发展迅速，已成为肺切除术的主要手术方式，刀口仅需2-4cm。其原理是将一个镜头伸入胸腔，将画面呈现在电视上，手术医生通过观看电视进行手术操作，因此手术刀口仅需要满足手术器械进出以及切下的肺取出即可。 近几年机器人辅助肺切除术逐渐成熟，其原理与胸腔镜微创手术类似，只是手术医生不直接手握器械进行操作，而是通过操纵机器人间接地控制手术器械进行手术。但是其费用较高，并且手术效果与术后恢复与普通胸腔镜微创手术没有明显差别，因此没有普遍应用。（二）按照切除范围可分为肺叶切除术及肺部分切除术，肺部分切除术又可以分为肺段切除术和肺楔形切除术。对于以上手术方式，需要手术医生根据病人的身体状况，结节的大小、位置、恶性程度、病理分期等因素综合考虑，最终制定一个最有利于患者的手术方案。5.4 术后康复与复查（1）康复运动术后通常建议做一些康复运动，来促进肺部的康复，如有效咳嗽、腹式呼吸等。主动地有效咳嗽对于术后康复非常重要，通过有效咳嗽可以清除术后气道分泌物、重新使肺“涨“起来、促肺扩张，同时也可以检验肺是否漏气。注意，有效咳嗽不是普通的清清喉咙、用嗓子咳的那种咳嗽，而是腹肌发力、爆发式咳嗽，否则起不到好的效果。部分患者可能会咳出少量血，这通常是正常的，这正是排出分泌物的表现。腹式呼吸可以使膈肌活动增多、减少胸锁乳突肌、斜角肌等呼吸辅助肌的活动，使每次通气量、呼吸效率、动脉血氧分压上升。除此之外，适量的低强度运动也是有必要的，适度运动可以提高机体新陈代谢水平、促进血液循环、锻炼心肺功能等。但是禁止剧烈运动，这会导致刀口愈合不良、肺损伤等并发症。（2）心理健康良好的心态对于术后康复至关重要，不良的心态会导致睡眠障碍、内分泌失调、代谢紊乱等问题，影响术后康复。患者术后应积极调整心态，保持乐观积极的状态，如果不能很好地自我调节，要主动寻求医生、家人、朋友的帮助，不能逃避问题。（3）饮食睡眠良好的饮食和睡眠是术后康复的重要保障。在饮食方面，要保证营养均衡，以利于消化的食物为主，保证充足的蛋白质摄入，避免吃辛辣刺激的食物。另外，还要保证充足的睡眠，给身体的恢复创造有利的条件。（4）定期复查术后复查随访的目的主要是发现：①肿瘤复发/转移；②新的原发癌；③治疗后的并发症等其他可能威胁生命/健康的情况。并及时处理，以延长生存时间，改善生活质量。对于良性结节，推荐术后的第1年每6个月复查1次，术后1年以上每年复查1次。对于恶性肿瘤，推荐术后的前5年每6个月复查1次，术后5年以上每年复查1次。若出现新发肺部症状或肺部症状加重者，推荐立即复查。复查的项目一般包括询问病史、胸部CT和抽血检验等。6 肺结节的其它治疗对于手术后的肺结节，术后的病理诊断可以确诊。一部分为良性结节，良性结节经手术治疗即可根治，无需其余治疗。另一部分为恶性结节，即肺癌。现今，手术治疗、放射治疗（简称放疗）、化学药物治疗（简称化疗）、分子靶向治疗和免疫治疗是肺癌治疗的五大常规疗法。恶性结节术后是否需要接受其它治疗取决于肿瘤的病理类型、病理分期以及患者身体耐受情况等因素，临床医生会依据诊疗指南并结合患者具体情况制定恰当的综合治疗方案。04月01日277
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