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乔通主治医师 河南省人民医院 胸外科 胸外科从20世纪90年代开始，出现了很多质的飞跃性发展。1、胸腔镜在肺部手术的普及2、靶向药在肺癌中的推广3、精准肺结节切除理念在广大胸外科医生及患者家属中的深入。如今的胸外科肺结节手术，越来越微创，体现在两个方面，第一，切口越来越小，第二，需要切除的肺越来越少，比如之前的全肺切除变成了肺叶切除或者袖状切除，肺叶切除变成了肺段切除或者楔形切除术。特别疫情之后，越来越多的小结节被体检发现，其中有相当一部分是恶性的，为了达到精准切除，术前会进行肺结节三维重建，目的是为了明确肺结节所在的位置，精确到哪一个肺段，以及这个肺段的所有动脉、静脉血管，以及支气管，这样外科医生就可以在术中精准切除这个结节，更大程度的保留患者的肺功能。04月21日
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 前言：检查发现肺结节，许多结友都在问能不能不开刀、可不可以选择消融？是不是消融的效果也与手术一样？再加上一些同道不断宣扬超微创、一根针、局部麻醉、可反复消等一堆的好处，确实越来越多的结友选择了消融治疗。但真的消融已经是肺结节治疗手段的首选，是值得广为宣传与普及的吗？我在之前多次写过这方面的微信文章，我个人非常赞同消融是很好的一种局部治疗手段，但我反对过度推广宣扬与无限扩大其适应证。如何选择肺癌的治疗，先看指南，再看共识，最后还要看经验与案例的效果。今天分享的这位结友，在我看来是非常适合的首选胸腔镜微创手术楔形切除即可的病例，但在2022年7月在某大医院接受了消融治疗，可是在随后后随访CT影像中，仍极其怀疑是浸润性癌并已经进展！如果真的延误了治疗，同道们情何以堪？切不能说患者自己的选择，没有相关医生的推荐与利弊说明时突出益处而有意淡化不足，谁会做出不利于自己或有违指南与共识精神的选择？简要病史：患者，女性，74岁。2022年6月发现肺结节与甲状腺结节。2022年7月行左肺结节射频消融，活检病理未取到肿瘤。2022年11月行双侧甲状腺癌根治加右颈淋巴结清扫术。乳头状癌，有淋巴结转移。2023年3月碘131治疗。此后2023年3月、6月、9月以及2024年2月复查。影像展示与分析：先看2022年6月查出时的报告和7月住院消融治疗前的影像：刚要出时的报告示双肺磨玻璃及实性结节影。其中主病灶左肺上叶尖后段，大小约1612毫米。病灶1：左上叶淡磨玻璃结节，密度很低，有血管穿过，整体轮廓较清，如果随访持续存在要考虑肿瘤范畴的，但这种密度的风险不大，能随访。病灶2：主病灶出现，磨玻璃密度，边缘不平，密度略不均。有血管进入，整体轮廓清，表面不平，有毛刺，与叶间裂紧贴，叶间裂受牵拉。血管异常增粗并进入病灶内，灶内有偏实性成分，表面不平深分叶，叶间裂牵拉凹陷。毛刺、偏实性成分、血管征、分叶征、胸膜牵拉征都有，整体密度略显杂乱，轮廓与瘤肺边界清。密度欠均，灶内有小空泡征，边缘部分有点状偏高密度，叶间裂牵拉。叶间胸膜牵拉明显，灶内细支气管扩张，整体轮廓清。边缘区见支气管通气征，叶间胸膜牵拉征，整体轮廓清，瘤肺边界清楚。病灶3：左上叶密度很淡的磨玻璃阴，如果持续存在也考虑肺泡上皮增生之类的广义肿瘤范畴的东西。影像初判断：主病灶是挺典型的浸润性腺癌影像表现，至少是微浸润性腺癌（可能性较小）。诊断时考虑恶性的混合磨玻璃密度、灶内密度不均、血管进入与异常增粗、表面不平分叶与毛刺、胸膜牵拉、细支气管扩张以及支气管通气征等均明显且典型。关键是位置非常好，如果选择单孔胸腔镜下切除该病灶，一是非常方便；二是损失肺组织少；三是取得病理依据并完全去除该有风险的病灶。不利之处主要是上叶另有两处结节位置靠中间，如果一并处理要切除上叶，那就不太划算了。后续治疗情况：患者消融治疗前进行了穿刺活检。病理未取到肿瘤组织。进行了射频消融治疗。消融后随访情况：先看2023年3月时的（也就是消融后8个月）：病灶1：与前相仿。病灶2：横断面病灶呈混合密度，血管征、叶间胸膜牵拉、灶内密度杂乱、灶内血管穿行、边缘毛糙等均仍在，也看不出明显疤痕似的改变。冠状位叶间裂牵拉与毛刺征，灶内有实性成分。冠状位叶间裂牵拉力强，靠叶间裂侧密度高，呈实性。磨玻璃的边缘毛刺明显。你说这实性成分是肿瘤进展还是消融的疤痕？谁说得清？细毛刺非常典型。矢状位也是密度杂乱，表面不平，分叶与胸膜牵拉明显，整体轮廓清楚，瘤肺边界清，妥妥的恶性影像表现。病灶3：极淡无进展，但有血管弯征。再看2024年2月份复查的影像：病灶1：结节出现，密度较淡。密度淡但轮廓清，血管穿行。血管穿行明显，灶内血管壁稍显毛糙。边缘区也是轮廓较清。密度淡但边界较清。病灶2：磨玻璃密度，叶间裂轻微牵拉，血管走向病灶。血管进入，毛刺可见，叶间裂牵拉，表面分叶，轮廓清楚，灶内密度杂乱不均。密度杂乱，实性成分较之前明显，灶内细支气管可见，表面不平，叶间裂牵拉。灶内细支气管通气明显，混合密度，实性成分较前明显显得多了。边缘细毛刺也较明显。叶间裂一如既往存在牵拉。靠叶裂侧实性成分明显，密度较高。贴着叶间裂处实性成分明显，密度高。极边缘区密度淡点，毛刺明显。冠状位典型恶性表现，混合不均密度、分叶、胸膜牵拉以及实性成分均明显。密度杂乱，实性成分以及毛刺征。实性成分明显。矢状位难道绿色这条是消融的疤痕吗？病灶处仍是混合密度，叶间裂牵拉凹陷。病灶3：极淡磨玻璃阴影。淡但有血管弯征。密度甚低。微小血管走向病灶。影像再考虑：病灶1与病灶3几乎没有进展，密度很低，风险小。主病灶一开始就是典型浸润性癌的表现，消融治疗后无明显好转，病理也未取到。将2024年2月的与之前的对比，病灶密度是有增加的，风险是增大的，尤其贴着叶间裂处密度甚高，如果这是肿瘤发展的关系，那有侵犯胸膜从而胸膜腔种植转移的风险！患者就诊的消融的医院是建议她继续半年复查！如果病情真的延误了，这种边缘部分能楔形切除的浸润性癌病灶弄成种植转移的话，情何以堪？我的意见：左上叶共有较明显的病灶三处，其中两处密度淡，但第1处有血管穿行，不过肿瘤成分密度低，穿行血管无异常增粗，灶内也无明显分支发出；第3处密度淡，2024年的与2022年消融前的比，似乎这两处密度均略有进展，但也说不上显著。第2处是主病灶，当时就是不太纯的，或者更符合混合密度，整体轮廓清，瘤肺边界清楚，有血管进入以及异常增粗，叶间裂也有牵拉，是典型恶性的影像表现。2022年时大概率也该考虑浸润性腺癌了的，当然贴壁为主可能性大，至少是微浸润性腺癌。这样的位置、这样的密度、这样的形态首选消融是不符合目前肺癌诊疗原则的，除非患者坚决拒绝手术。而且手术也可以考虑主病灶楔形切除。关键是消融前活检未取到癌组织，未获病理确诊；消融后此灶几乎无明显变化，该血管进入的仍有，该胸膜牵拉的也有，该不太纯密度的也仍在。我是连消融的疤痕也没有看出来！此灶持续随访是存在风险的，尤其是邻近叶间裂侧密度显得较高，前不久就有网络问诊病例随访过头延误，后来手术进去发现胸膜腔广泛种植转移的。所以我的意见是：尽快考虑手术切除主病灶，是否同期解决另外两处请与主刀医生沟通决定，个人稍倾向不必强求都切除。因为只处理主病灶切除范围小，近期风险就已经解除。多发结节即使将目前3处均切了，后续仍再发现新的结节的概率是大的。意见供参考！感悟：肺结节的诊断为什么我老说非常乱，因为一是肺磨玻璃结节是肺癌的大量检出是近十多年的事，仍未有非常统一的细分的指南可遵循，正是百花齐放、百家争鸣的时代。二是基本上的医院者面临业绩与发展的压力，而因药品零差价、耗材集采的推进，主要的利润点来自手术、操作等项目，医院利益诉求需要多做手术、多做操作才行。当然最主要的是肺癌诊疗指南的滞后性，从传统肺癌得出的结论套在磨玻璃肺癌上，导致不管怎么治，都是对的，因为是癌总得治疗嘛！所以手术对，楔切在做、肺段在做、肺叶在做、机器人辅助在做，都可以；消融对，微波、射频、冷冻都在做；放疗也在做，SBRT用于部分病例；基至于化疗、靶向治疗等全身性治疗也用在多发磨玻璃结节的治疗中也不鲜见。可是在选择何时干预以有何种干预处理方式的时候，“以患者的利益为中心”是最根本且最应该被遵循的！当如此例：单孔楔形切除主病灶&消融主病灶&立体定向放疗主病灶三者，在病灶清除的完整性、创伤性、病理可及性、肺功能影响、花费的医疗费用等方面综合评估，单孔楔切只需切除少量肺组织，对肺功能几无明显影响；病灶百分之百切除并保证切缘阴性；病理送检完整；花费总费用在浙江约2-3万，自费约1万左右。只要吃得消全麻，楔切有何考虑吃不消的？综合评价肯定是手术最优！那为何建议她消融？我们再来看目前的2022版卫健委肺癌诊疗指南是怎么说的：肺结节多学科诊疗专家共识又是怎么说的呢？《热消融治疗肺部亚实性结节专家共识（2021年版）》由山东第一医科大学第一附属医院叶欣教授等发表的《2021年版热消融治疗肺部亚实性结节专家共识》指出：热消融作为局部治疗的有效方法之一，完全可以通过热生物学效应治疗GGN，并且能够实现治愈性消融。治愈性消融是指通过热消融治疗，使局部肿瘤组织完全坏死，有可能达到治愈效果。适应证：1、周围型GGN患者：①因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；②拒绝行手术切除；③外科切除后又新出现的病灶或遗留病灶，患者无法耐受再次手术或拒绝再次手术；④多发GGN（先消融主病灶，其他病灶根据发展情况考虑再次消融）；⑤各种原因导致的重度胸膜粘连或胸膜腔闭锁；⑥单肺（各种原因导致一侧肺缺如）；⑦重度焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。上述患者需经活检病理证实为AAH、AIS和MIA，对于周围型GGN样IAC患者要排除远处转移。 2、既拒绝活检又拒绝手术的特殊患者：①有高危因素，影像学上有恶性征象（如病灶≥15mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；②虽然没有高危因素，但是影像学上有恶性征象（如病灶>15mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；③发现GGN后极度紧张和焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。对于上述3种患者建议：首先多学科会诊（MDT）共同讨论做出诊疗意见。如果意见是：“可不取病理直接消融或消融与活检同步进行”，那么医疗人员和患者及其家属（或监护人等）最终可按照意见执行。《影像学引导下肺结节冷冻消融专家共识(2022版)》指出冷冻消融的适应证包括：(1)病灶最大径≤3cm，每次消融病灶数≤5个；(2)患者全身状况及重要脏器功能无法耐受全身麻醉或外科手术；(3)体内存在金属植入物，或病灶邻近神经、大血管等重要脏器，无法安全实施射频、微波等消融治疗；(4)因病灶位置或肺功能储备等无法实施外科切除，或外科切除术后局部出现新发或复发病灶；(5)肺内多发病灶，无法全部以手术切除；(6)经其他方法治疗后病灶稳定或缩小，需通过消融治疗巩固疗效；(7)患者自愿接受消融治疗。肺癌诊疗指南对于不能手术早期肺癌的治疗建议：1、《2022年版国家卫健委肺癌诊疗指南》中关于早期肺癌治疗中放疗适应证的表述：可见1期非小细胞肺癌当拒绝手术或不适合手术时，是推荐立体定向放疗（SBRT）的。2、《中华医学会2023年版肺癌诊疗指南》关于不适合手术或拒绝手术的早期非小细胞肺癌推荐治疗建议：也是首选SBRT，且是1类推荐证据。最主要的适应证就是：1、不能耐受手术；2、拒绝手术。相对适应证包括同时性多原发NSCLC。《肺结节多学科微创诊疗中国专家共识》中有关的表述意见：可以选择消融治疗，但与之前的类似，需满足的条件有6条。我总结归纳下其实就是二条：1、不能耐受手术（包括心肺功能差、高龄、手术过再发结节肺功能不能耐受、一侧肺缺如、多原发非小细胞肺癌）；2、坚决拒绝手术。当然还有重试焦虑又不必手术的。但这有几点仍模糊不清：1、到底多少岁算高龄：年龄是个框，什么都可往里装，70岁高了吗？75岁高了吗？还是80岁高了，抑或85岁？2、多原发磨玻璃的，主病灶有风险，次病灶低危还很淡如何？是不是符合？其实我的理解应该是都需要切除肺叶或较大肺段，而肺功能不能耐受；3、重度焦虑：我经常说患者的焦虑是医生给的，如果明显达不到手术标准的肺结节，考虑是良性的或如本例中病灶3这种，问十个医生都说没有关系，患者还会焦虑吗？如果有医生叫消融、有医生叫开刀、有医生说基本上恶性，那能不焦虑吗？病人的焦虑与医生的动机有关！肺结节的诊断与治疗，依目前的认知与理论：手术是首选的治疗方案！不能手术或坚决拒绝手术的可以考虑消融或立体定向放疗。若是病灶位于肺外周，能单孔楔形切除的位置，切不可盲目听从某些医生的建议放弃手术而优先选择消融。消融或SBRT都是不得已，退而求其次的措施！！！04月08日172
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 前言：高龄患者查出肺结节，到底要不要手术、该不该手术是个非常有争议，也是不同专科医生，甚至同专科不同医生意义很容易相左的话题。但凡事如何决策，总是一个“利”字，利弊的权衡才是永远正确之道。今天分享的这个病例或许并不是所有医生都认可我们的决策，但我想仍值得分享，并将我们的思考过程与权衡思路说清楚，供广大高龄结友以及感兴趣的同道们参考。病史信息：患者男性，77岁，体检发现肺结节2年余，在规律随访中。来我院一个月前至某省级医院复查，提示两肺多发磨玻璃结节，右上肺较大的考虑原位癌或微浸润性腺癌可能，建议手术治疗。有左下肢动脉支架植入史以及右下肢静脉曲张手术史。来我门诊主要是想确定要不要手术，还是继续随访，抑或选择消融等其他局部治疗手段。影像展示与分析：先看两肺多发磨玻璃结节的情况：病灶1：右肺尖微小磨玻璃结节，密度很淡，但轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶2：右肺尖段微小磨玻璃结节，密度很淡，但轮廓较清，靠胸膜较近，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶3：右上叶尖段微小磨玻璃结节，密度很淡，但轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶4：右上叶微小磨玻璃结节，密度很淡，中间有小空泡，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。病灶5：主病灶，此层开始出现，密度较淡，轮廓较清。轮廓清，有明显小血管进入。小血管在病灶内部异常增粗，灶内穿行的血管边缘显毛糙；病灶整体轮廓清，表面不光滑，部分区域似有细毛刺。灶内点状实性成分，整体轮廓清，瘤肺边界清林，但具体与正常肺组织的接触面是细锯齿状的，说明病灶有浸润性。边缘细毛刺明显，灶内似有微细支气管稍扩张。轮廓清楚，密度不是很纯。边缘部位也有细小血管穿行的样子。病灶6：左下微小磨玻璃结节，密度很淡，但轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。再看主病灶靶重建关键影像：病灶磨玻璃密度，肿瘤的成分是纯的，但有明显血管进入与穿行，病灶表面不光滑，有细毛刺征，整体轮廓清。灶内血管穿行与前面那幅图上的血管不是同一支。血管进入并在灶内发出分支，灶内血管壁欠清晰，显得毛糙；病灶表面不平，轮廓较清，密度纯但不是很均匀。血管进入与穿行（多支），边缘细毛刺。影像考虑：患者两肺多发磨玻璃结节，发现已经2年余（至少主病灶应该是2年多前就在CT上明显可见并报告提示了）。主病灶整体轮廓清、瘤肺边界清楚且与肺组织接触面有细毛刺呈向周围浸润生长的影像表现；血管进入并异常增粗、管壁毛糙且发出分支；整体密度虽纯却不太均匀；表面不平不光滑，毛刺征明显。这是要考虑恶性的，而且以微浸润性腺癌可能性大。因为这种密度整体仍淡，不太符合已经是浸润性癌，但由于有血管进入与毛刺征，所以要在密度考虑原位癌密度的基础上加一级，考虑微浸润性腺癌，但不能完全排除浸润性腺癌的贴壁为主型。次病灶虽多，也是磨玻璃密度，但都还太小，根本没有什么风险，以肺泡上皮增生可能性大些，不管从密度或大小都不太像已经达原位癌阶段，或许随访5年、10年也不定会有危险的。临床决策：1、诊断问题：按前述影像描述与分析，诊断主病灶至少微浸润腺癌，次病灶多考虑肺泡上以增生；2、风险问题：主病灶随访已经2年余，目前的影像表现已经有毛刺征（向周围肺组织浸润生长）、有血管进入并异常增粗与发出分支（肿瘤有血供需要并付诸实施，机体已经有新生血管进入并供血，快速生长的条件已经具备）。所以是有一定的、较大的风险的！不是说已经或马上就会转移，但大概率在接下来不长的时间内，病灶将较较进展。比如范围扩大、密度增加、实性成分出现并扩大。再进一步则可能出现淋巴结道或血行转移；3、是否干预：77岁的年纪，说很大也是太大，说小当然更不是。假定没有肿瘤自然寿命85岁-90岁计。该肺癌在2-5年内进展到实性成分明显或可能有转移，那么将在82岁前可能发展到转移，届时治不治？如果治，化疗肯定更不接受；靶向治疗是否有效需届时穿刺明确并基因检测确定，假定有效，控制时间约2年，到84岁，而后较快进展并预后不良，假定没有靶向药，则中药治疗，效果更不确切。目前基本上不可能已经存在转移，局部解决后就是治愈，免除后续肿瘤导致的死亡事件。所以干预更为有益！4、如何干预：目前局部治疗措施主要有手术、消融与立体定向放疗三种。按现行肺癌诊疗指南以及消融专家共识等各种指导规范：早期肺癌手术是首选，不能手术的（包括患者坚决拒绝手术和机体情况吃不消手术）可以选择消融或立体定向放疗，卫健委指南是推荐放疗，美国NCCN指南推荐是消融或立体定向放疗。那么来看第一条不手术的“坚决拒绝手术”：结友愿意接受手术的就排除，不接受的就直接跳过手术。再看第二条“吃不消手术”：这是个非常模糊的定义。何为吃不消？年龄大了可以算，大到多少？肺功能欠佳可以算，差到怎样程度？合并其他慢性病可以算，慢性病严重到什么水平？等等都是模糊的！更重要提吃不消开胸肺叶切除是否意味着也吃不消胸腔镜微创肺叶切除？吃不消肺叶切除是否也意味着吃不消肺段切除？肺段吃不消是否也意味着吃不消楔形切除？单也胸腔镜楔形切除呢？！我一直以为：是否吃得消手术一要看平时活动耐力情况，二要看选择手术的方式与切除的范围对机体的影响大小。对于肺结节位置肺外周，只要能耐受全麻的高龄患者，若只单孔2-3厘米切口、切除少许肺组织基本不影响肺功能，那就吃得消手术！！相比消融与SBRT肿瘤仍在体内，无论有无文献支持，逻辑上病灶完全完整拿掉了与仍在里面肯定更优，至少不可能差于消融或SBRT的效果。5、患方的选择：我在专家门诊时给患者及其家人的意见是要么近期就接受单孔胸腔镜下楔形切除手术。要么就决定此后再也不考虑手术，因为继续随访到病灶再进展再回头考虑手术的，年纪只会越来越大，身体情况只会越来越差。近期不开刀，以后就考虑消融或立体定向放疗，也许效果也一样，但也许不一样，目前仍无法准确预判。或有转移后的化疗、靶向治疗等保守治疗。问题是现在怕单孔楔形切除都吃不消，以后能不担心吃不消化疗或放疗或靶向治疗或免疫治疗这些反应与副作用吗？最后结果：结友及家属充分考虑后决定在杭州市肿瘤医院胸外科接受单孔胸腔镜下右上叶部分切除术。为了切除组织更少、范围更精准。术前我们联系影像科陶志刚主任予以术前CT引导下定位。术前CT引导下定位，上图示穿刺针方向与病灶关系。上图示定位成功后的样子，定位钩精准定位于病灶处。红色箭头示肿瘤，绿色箭头示定位钩。切除肺组织略大于拇指大小。病理结果：微浸润性腺癌！警报解除！感悟：患者恢复非常顺利，围手术期没有任何异常情况，术后几天就出院了。不管影像判断、手术方式、病理结果或术后恢复都尽在掌握中，也与预期完全一致！当然我也认为不是说消融或SBRT的效果必不如手术切除，或许也会是一样的，但至少手术有更优于消融或SBRT的可能性。对于高龄查出肺结节是早期肺癌的患者，如何选择随访以及干预处理措施是极具争议与不一致的，但就如我本文前言所说的：利弊权衡是唯一最为正确的！怎样对患者最为有利有益就是怎样最优。希望这个病例能对广大结友与同道们有一定的借鉴意义，能带来一点思考！03月29日82
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 前言：人的两肺共有五叶，其中右侧上叶、中叶、下叶，左侧上叶与下叶。由于其中中叶夹在右上叶与下叶之间，占比最小，所以在以往长在中叶的肿瘤或结节若手术很容易行肺叶切除，一是早期肺癌切肺叶符合原则；二是中叶占比小，切了影响相对不大；三是切掉一大半，留下少许中叶维护肺功能的价值有限。但随着多发结节、多原发肺癌越来越多，越来越常见，肺组织的保留真的是能留一点是一点！因为还不知道后续是日子里是不是仍得切肺呢！今天分享的这个病例就是病灶位置相对尴尬，医生很容易决定切肺叶的，但我们如果想想办法，或许又是能留下右中叶的。简要病史：患者女性，检查发现肺结节，随访过，没有吸收好转，临床没有症状，肿瘤指标正常。临床考虑早期肺癌，来我门诊经过靶扫描重建后考虑微浸润性腺癌可能性大。影像展示与分析：非薄层5毫米层厚：只在右中叶近叶裂处小结节可见，只一个层面，感觉轮廓较清，密度低，但不是太纯。薄层1.25毫米层厚：薄层上见病灶密度不纯，有少许实性成分，而且叶间裂有被牵拉向病灶侧，感觉不太舒服。靶重建图像：混合密度，表面不平，整体轮廓较清，叶间胸膜牵拉，有微小血管进入病灶。灶内实性成分明显，叶间胸膜凹向病灶侧明显，边缘有小毛刺。密度不纯，胸膜牵拉。矢状位见病灶有明显血管进入，血管有异常增粗。病灶密度不均杂乱；叶间裂牵拉明显，边缘不光滑，显毛糙；灶内有扩张细支气管。血管征；灶内扩张细支气管；叶间裂牵拉。病灶密度不均，轮廓与边界较清。上图了显示血管进入与密度不均，灶内有扩张的细支气管。临床考虑：这样的磨玻璃结节持续存在，有血管征，有叶间胸膜牵拉，也有边缘毛糙与细毛刺征，灶内小空泡征考虑细支气管扩张。再加上整体轮廓较清，是较为典型的恶性影像。由于有血管进入以及密度不均显杂乱，灶内实性成分明显，虽小，但仍要考虑微浸润性腺癌可能性大。鉴于位置贴着叶裂，且不纯，我的想法是可以考虑手术切除。这个位置说深不是太深，说浅也不是很浅，由于在中叶，而且距离肺门部血管分叉处约3厘米，离胸肋面的胸膜表面约2-2.5厘米许。由于楔形切除时要将肺组织提起来，所以实际上3厘米的与血管根部距离并不是非常方便夹起来的位置，加上切割缝合器是直线状的，即使可转弯的切割缝合器，钉匣仍是直线状的，不能随意转弯。所以很多医生可能这种情况会选择直接中叶切除。但我们想可否努力争取只做楔形切除，保留住中叶？最后结果：杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了单孔胸腔镜下右中叶部分切除术，完整切除了病灶，保住了右中叶。病灶镜下见其位于中叶的斜裂侧，表面略灰白，叶间胸膜略凹陷。绿色箭头示下叶，黑色箭头示上叶。在结节处缝一针提起来，这样方便放置切割缝合器。先提起缝线，再用卵圆钳夹住。缝线提起来后才能方便切割缝合器自腹侧往背侧放置，上图示已经闭合并切开第一个钉匣。绿色箭头示已经离断处；蓝色箭头示病灶处；黑色箭头示后面拟切除的切割线；红色箭头是拟切除的远侧部分。上图是病灶剖面最后常规病理示：微浸润性腺癌，脏层胸膜未见累犯，切缘阴性。感悟：此例实际上在平扫与薄层上都说不上很明显有危险的程度，但靶扫描重建后发现更多影像细节信息，由于贴着叶间裂，且密度不纯，实性成分较明显，而且叶间胸膜牵拉较为显著，加上病灶所处位置的关系，我还是建议她可以考虑切了的。这种位置不同的医生开不开刀可能不一致，即使开刀怎么切可能也不一致，肯定会有些是建议切肺叶的。不过，确实现在多原发磨玻璃肺癌太多了，年纪轻的，即使这次切了，以后再检出新的磨玻璃为表现肺癌的概率仍大的，所以只要位置在能争取楔形切除的位置，真的不建议动不动切肺叶或切肺段，能少切一点是一点！03月25日179
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肺部结节相关科普号
念家云医生的科普号
念家云 主治医师
首都医科大学附属北京中医医院
肿瘤科
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邵康医生的科普号
邵康 主任医师
中国医学科学院肿瘤医院
胸外科
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乳腺专科孙建医生
孙建 主任医师
复旦大学附属妇产科医院
乳腺外科
1.3万粉丝127.2万阅读