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陈焰主任医师 浙江大学医学院附属第二医院 消化内科 前面小伙子其实还是老问题，肚子痛有多长时间，蛮长时间了，我刚才没问你一一年多了，然后就是说前面没有查出来，因为做了胃肠镜，呃，胃肠镜都做过了，对吧，没有发现，其实就往里再往里一点点回肠末端他的溃疡就就想的很深了，所以还是一个老问题，其实我我我的再三呼吁，包括我在我们科室里说，如果肚子痛，尤其是年轻人肚子痛不不明确，胃肠镜没问题的话，要么就做一个大便的钙镁蛋白，要么就可以，如果做CT就建议做小肠CT，因为很多很多的病人其实就长在小肠，而且他尽早在小肠，你如果不做小肠的检查，你做胃肠都查不出来，都以为是功能性的，或者以为是个普通的胃病，所以呢，再次呼一下，就这么回事情啊啊。2024年02月04日
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2023年08月07日29
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徐林副主任医师 武汉市第六医院 肝胆胰周围血管外科 急腹症有很多原因，只有经过仔细采集病史、查体、合适的实验室和影像学检查后，临床医生才能准确区分哪些情况需要手术，哪些不需要手术。如果经过初步评价后诊断仍不清楚，隔一段时间进行重复查体和实验室检查将有助于明确诊断或进一步采取措施。急性胃肠炎 发病前常有不洁饮食史，或共餐者也有类似症状病史。腹痛，以上腹部和脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。可有上腹部或脐周围压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。实验室检查：大便常规检查可有异常发现。急性阑尾炎 大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占70%至80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征，典型的是麦氏点（McBunery点）压痛或伴有肌紧张、反跳痛；结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断，还有助于术前阑尾定位。直肠指检及妇女盆腔检查对鉴别很有必要。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。B超检查：可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。稀钡灌肠造影：对反复发作右下腹部疼痛，疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则提示已形成阑尾包块，如伴有畏寒、发热，B超提示右下腹有液性暗区，则应考虑阑尾脓肿形成。此外，在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者，应考虑并存结肠癌可能，应进一步做结肠镜检查。阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎，而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎。此外，高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别，腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别，还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别。如术中发现阑尾炎症较轻微，与临床症状不符合时，应常规检查末段回肠，以排除Meckel憩室炎或Crohn病等炎症性肠病。急性胆囊炎 好发于中老年妇女，尤其是肥胖者。急性胆囊炎多伴有胆囊结石，常在脂肪餐后发作，右上腹持续性疼痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶心、呕吐，但一般无黄疸。当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，并可有黄疸。右上腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性是急性胆囊炎的特征。有时可触及肿大胆囊，伴有胆道梗阻者可有黄疸。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。B超检查：可发现胆囊肿大，囊壁肿胀，壁厚或周围有渗出，是首选检查方法。急性胰腺炎 多数有胆石症病史，常在暴饮暴食或酗酒后突然发作，上腹部持续性疼痛，向腰背部放射，可有恶心、呕吐；重症病人腹痛迅速扩散至全腹，常有发热，并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛，可有黄疸、移动性浊音阳性，脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。血、尿淀粉酶可明显升高，但血清淀粉酶的升高常在发病后6至8小时后，故发病初期如血清淀粉酶不升高不能排除该病的可能，重症病人血、尿淀粉酶或明显升高或不升高。X线腹部平片：可见胃与小肠明显扩张，或伴横结肠扩张。CT检查：可见胰腺肿大、胰腺周围脂肪层消失、胰周或腹腔积液。CT增强扫描：可判断有无胰腺坏死，是诊断重症急性胰腺炎最可靠的方法。急性盆腔炎 是15岁至35岁的女性病人引起急性腹痛的常见原因。表现为下腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛。大部分都出现在经期或月经刚停止的时候，且常有盆腔炎症的既往病史或有早产、引产、流产、妇科检查操作史或有不洁性生活史。可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛，重者有畏寒、发热。下腹部压痛或肌紧张、反跳痛。妇科检查：阴道分泌物多，宫颈摆痛、举痛。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。宫颈涂片、细菌培养对诊断有帮助。妇科B超检查：可发现盆腔积液或输卵管、卵巢囊肿等。胃、十二指肠溃疡穿孔 胃、十二指肠溃疡好发于中青年，以中上腹痛为主，多为持续性痛，多在空腹时发作，进食后或服用抗酸剂可以缓解为其特点。频繁发作时可伴粪便潜血试验阳性。当发生溃疡急性穿孔时，突发上腹部剧烈疼痛，如刀割样，持续性，并在短期内迅速扩散至全腹，可有恶心、呕吐，发热。伴有出血时可有呕血或黑便。幽门梗阻者可呕吐大量隔夜宿食。未穿孔者中上腹可有轻压痛，但无肌紧张，亦无反跳痛。穿孔后可全腹压痛，腹肌紧张呈“木板样强直”，反跳痛，肠鸣音消失，可出现气腹征和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失。腹部X线平片可发现膈下游离气体、腹腔穿刺有助于诊断。需注意胃、十二指肠溃疡穿孔病人胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，可表现为转移性腹痛，应与急性阑尾炎鉴别。伴有畏寒、发热者应与肝脓肿破溃鉴别。此外，溃疡病穿孔腹水淀粉酶可升高，应与急性胰腺炎鉴别。异位妊娠破裂 育龄妇女停经超过6周或数月者，突发性下腹剧痛，常呈持续性痛，阴道少量流血。下腹部肌紧张，压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，常有休克表现，腹腔穿刺抽出不凝固血液，腹腔血绒毛膜促性腺激素（HCG）测定明显升高。妇科检查：一侧附件不规则，可扪及触痛包块，宫颈举痛，后穹隆饱满和触痛。对腹腔穿刺无不凝固血液者，可做阴道后穹隆穿刺，常有阳性结果。妊娠试验阳性。妇科检查、血清甲胎蛋白（AFP）或HCG测定、B超检查、CT检查、腹腔镜检查等有助于与常见实质性腹腔脏器破裂的鉴别诊断。腹腔脏器破裂 常为腹部外伤导致脾破裂、肝破裂、肾破裂、胰腺断裂等，肝癌病灶可因外力作用破裂或发生自发性破裂。发病突然，持续性腹痛常涉及全腹，常伴休克。全腹膨隆，压痛、肌紧张和反跳痛。腹腔穿刺抽得不凝固血液即可证实为腹腔脏器破裂出血。妇科检查、血清AFP及HCG检测、B超或CT检查等可与异位妊娠破裂相鉴别。此外，还需与腹部卒中等少见病相鉴别。如为空腔脏器破裂，X线腹部平片检查可发现膈下游离气体，腹腔穿刺常可抽到胃肠内容物或粪便。胆囊或胆管破裂则腹腔穿刺可抽到胆汁。膀胱破裂者腹腔穿刺则可抽到尿液，检测其肌酐含量可明显升高。急性肠梗阻 可见于各种年龄病人，儿童以肠道蛔虫症、肠套叠等引起的为多。成人以疝嵌顿或肠粘连引起的为多，老人则由肠肿瘤等引起为多。小肠梗阻腹痛多在脐周围，呈阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹胀及肛门停止排便排气。腹部膨隆或腹部不对称，可见肠型或蠕动波，腹部压痛明显，肠鸣音亢进，可闻及气过水声、高调肠鸣音、金属音或肠鸣音减弱、消失。如腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显或伴肌紧张及反跳痛，或有血性腹水，并迅速出现休克者常为绞窄性肠梗阻。结肠梗阻的常见原因是结肠癌、肠套叠和肠扭转，常有腹胀和肛门停止排便排气。对肠梗阻病人应常规检查腹股沟区有无肿块，与嵌顿疝鉴别。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。生化检查可有异常，如电解质紊乱、酸中毒等。X线腹部平片检查：可发现肠腔充气，并有液气平面、闭襻肠管影。上消化道泛影葡胺造影和小肠镜检查：可观察近端小肠梗阻，但在怀疑有结肠梗阻的病人禁用消化道造影。腹部术后出现早期肠梗阻者，应注意是否存在低钾血症、术后早期炎性肠梗阻、术后胃肠无力症、术后肠麻痹、术后肠系膜血管栓塞或血栓形成等。胆管结石、胆管炎 常有右上腹痛反复发作病史。典型者常有Charcot三联症：腹痛，寒战、高热和黄疸。可伴有恶心、呕吐。重症急性胆管炎常表现为Reynolds五联症：腹痛，寒战、高热，黄疸，中毒性休克和意识障碍。皮肤巩膜黄染，右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高，可出现中毒性颗粒。肝功能检查有异常变化。B超、CT、MRCP等均有助于诊断。尿路结石 腹痛常突然发生，多在左或右侧腹部，呈阵发性绞痛，可向会阴部放射，常伴有腰痛。输尿管结石起初是腰痛，当结石向远端输尿管移动时，疼痛也会移到下腹部，男性病人可有睾丸反射痛。腹部压痛不明显，但常有肾区叩击痛。疼痛发作时伴有血尿为本病的特征。多有类似疼痛发作史。其特点是症状重、体征轻。腹部多无明显压痛，或仅在上、中输尿管点有压痛，或肾区叩击痛。尿常规检查有助于诊断，尿红细胞阳性，也可检到细菌和蛋白尿。腹部X线平片可看到不透X线的阳性结石，因为90％的尿路结石都是放射线穿不透的，借此可与胆囊或胆管结石相鉴别。静脉肾盂造影可观察结石及其阻塞部位，结石阻塞侧的肾盂往往延迟显影。泌尿系统B超检查或磁共振成像可确诊。急性心肌梗塞 急性心肌梗塞和急性心包炎的症状有时很像急性胰腺炎或胃十二指肠溃疡穿孔。表现为上腹部突发疼痛，但多见于中老年人，心肌梗塞的部位如在膈面，尤其是面积较大者多有上腹部痛。其疼痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续性痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴有恶心，可出现休克。上腹部或有轻度压痛、但无肌紧张和反跳痛，心脏听诊可有心律紊乱，常规心电图检查或心肌酶谱测定可以确诊本病。腹主动脉瘤破裂 常见于60岁至70岁的老年病人，男性病人有吸烟史、糖尿病或高脂血症等是该病的危险因素。典型临床表现为三联征：①腹部和腰背部持续性剧烈疼痛；②腹部可触及搏动性肿块；③低血压或休克。诊断的关键在于对该病提高警惕，B超检查、腹部增强CT、血管造影或腹部磁共振血管成像检查均可做出诊断，但该病常常没有时间进行这些辅助检查。胸、腹主动脉夹层 是由于胸、腹主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血流在主动脉内、外层之间形成夹层。病人多有高血压病史，表现为胸部或腹部剧烈疼痛，而腹部检查可无明显体征。及时做胸、腹部增强CT、血管造影或磁共振血管成像检查有助于诊断。肠系膜血管栓塞或血栓形成 肠系膜血管栓塞多有心肌梗塞或房颤病史，而血栓形成往往发生在术后，尤其是门静脉高压症行断流和脾切除术后或恶性肿瘤术后，或病人存在血液高凝状态。突发性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐。发病开始时腹痛程度与腹部体征不成比例，腹部压痛轻，肠鸣音活跃，随着病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，并迅速出现休克。X线腹部平片可见肠管扩张，气液平面，但X线腹部平片也可无异常发现。凝血功能检测、彩色多普勒检查、磁共振血管成像或血管造影可明确诊断。需与肠扭转、肠套叠或急性出血性肠炎等鉴别。铅中毒 见于长期接触铅粉尘或烟尘者，偶尔可见于误服大量铅化合物者。铅中毒可分为急性与慢性，均以阵发性腹部绞痛为其特征。通常腹痛发作突然，多在脐周围。常伴腹胀、便秘及食欲不振等。腹部体征不明显，无固定压痛点，肠鸣音多减弱，临床易误诊为肠梗阻。齿龈边缘可见铅线，此为铅中毒的特征性体征。周围血中可见嗜碱性点彩红细胞，血铅和尿铅检测明显升高可以确诊。2023年06月30日476
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王丽波主任医师 吉林大学第一医院 小儿消化科 这个问题是说小孩时不时的就喊肚子疼，这个肚子疼是我们消化科门诊经常看的，有的时候我我今天门诊全都是便秘的，明天门诊全都是拉肚子，所以说这个拉肚子在儿童的消化门诊是非常常见的，这个肚子疼他可大可小，如果这个肚子疼仅持续的就几分钟，而且多数是以肚脐周围为主，那么这个孩子可能就在喊的时候说我肚子疼，结果你去看他可能就好了，这样的肚子疼你可以暂时不用管他，如果要是持续的一些腹痛，甚至是伴有一些影响他的这个精神状态或者是饮食了，那一定要最好到医院来做检查，实际上最简单的检查就是做一个腹部的超声，然后再有就是让医生做一个腹部的一个查体，这样的话就会有一个初部的一个判断，所以说你要评估。 一下孩子肚子疼是哪一种情况？ 那么这个问题是说八。2023年06月07日60
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尹剑辉主任医师 昆明市第一人民医院 普外科 好的，这个朋友说的是呃CT右下腹的这个小气液平，其他正呃脏器无异常。 呃，常年的这个大便不成形。 呃，腹痛几个月不定。 呃，痛点不定位置，那这个呢，呃，因为这个CT单纯的这个发现这个小气液平呢，没没有太大意义。 呃，那我们要更多的呢是看，呃，比方说有有没有肠道的炎症，呃，如果是年龄超过40岁以上的，呃，我们还需要排除一下有没有这个结肠的肿瘤。 就大肠的这个肿瘤，那这个是通过这个场景可以看看清楚的。 那其他的呢，呃，这个。 呃，腹痛的这个问题呢，会非常复杂。 它可能和这个腹腔的这个粘连会有关系，呃，和这个胃肠的功能性的有有有关系。 嗯，所以这个时候呢，我们可以调整一下饮食。 呃，通过呃，到内科去进行就诊。 排除一下这个呃，功能性的这个病变，呃，然后再来呃这个，呃，排除一下这个有没有肿瘤这样的这个问题，因为有常年的大便不成形的这样的情况，呃这个是需要去排除有没有肿瘤的。 呃，问题做一个肠镜啊。 呃，所以就到消化那一刻吧。 呃，进行就诊。 争取做一个肠镜，呃，那验血的这个化验呢，呃，我们也有这个肠道肿瘤相关的，呃，一些肿瘤标记物，呃2023年01月31日45
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陈玢屾副主任医师 南方医科大学珠江医院 泌尿外科 嗯。 可可能是刚才那个患者，他说他左下腹痛，前列腺是4.05.1乘3.7，呃，按照这个大小的话，呃，这位患者的年龄可能在45岁以上啊。 如果是年轻人这么大的话，这个就不太正常。那么前列腺。 这个大小是不是癌，它两者之间是不能画等号的，那么前列腺癌的话，一般来说我们会通过几个方案来确诊，首先是抽血查PACPAC中文叫做前列腺特异抗原，这是前列腺的流标，那么我们会查这个值，这个值正常在四以下，四到十之间呢，是个灰色区域，就会。 呃，就是我们就会对这个病呢有怀疑，如果超过十的话，那就是高度怀疑啊，那对于怀疑前列偏流，呃，这个前列腺瘤标高的患者的话，我们会建议他进行这个前列腺的多功能磁共振的检查，同时会进行肛门直肠直诊啊，那么这些检查呢，都会发现一些异样，那如果说医生通过这三个检查，抽血查PC磁共振和肛门直肠指疹，认为患者有穿刺的指针的话。 会对患者进行一个前列腺的活检穿刺啊，这个是一个创生很小的这么一个呃检查方案，那么取得一些前列腺组织标本出来做病理检查，那么只有病理确诊是前列腺癌之后，医生才会诊断这个患者是前列腺癌啊，那如果不做前列腺活检穿刺的话，那基本上是呃很难呃，这2023年01月18日20
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