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魏锐利主任医师 上海长征医院 眼科 随着医学的不断发展，越来越多甲状腺相关眼病(TAO)患者开始进入眼科进行治疗，然而很多患者反映在进行诊疗的过程中，医生讲的很多术语都听不明白，以致影响诊疗体验。这是因为TAO除了有很多别名之外，还有自己的特殊术语，为了帮助患者改善就医体验，帮助他们能听懂医生讲的话、读懂医生写的病历记录，上海长征医院眼科魏锐利教授特别编写了这篇文章，为各位患者解读医生常说的甲状腺相关眼病（TAO)的十七个相关术语。1.两侧对称两侧对称代表患者的两眼都得了TAO，并且程度基本一致。成人双眼对称性突出最常见的原因是TAO，但不是所有的双眼突出都由TAO导致，也并非所有TAO患者的的突眼都累计双眼或双眼一致。需要指出的是，临床上大部分TAO患者眼部病变并不对称，也就是说常有一只眼的病情更严重一些。 双眼不对称，左眼球突出更明显2.视力模糊有些TAO患者会感觉看东西不清楚、视力下降，视力模糊这个术语指的就是这种症状，这是TAO的一种较严重的情况。这种视力模糊原因是多样的，可能由于泪膜改变、角膜刺激或者是肌肉不平衡引起，也可能是更为严重的视神经病变的征兆。需要指出的是，视力模糊并不是复视，尽管有时患者也会把复视误认为是视力下降或者视物模糊。3.充血浸润TAO疾病有几种亚型，充血浸润就是其中一种，常伴免疫系统改变（由甲状腺激素水平失调所致，尤其是甲状腺激素过量），比普通类型的TAO更严重。在该型TAO中，由于大量的免疫介质和免疫细胞聚集在眼眶组织中引起局部炎症反应，继而导致眼眶内容积增加、眼压增高，所以该型患者的眼睑、结膜、泪阜乃至整个眼眶常呈现一种充血肿胀的状态，这也代表疾病处于活动期。双眼结膜充血、眼球突出4.复视复视即视物重影，大多数TAO患者常说的复视一般是双眼复视，也就是单眼看东西没问题，但是双眼一起看时会看成两个或看不清楚，大多因为TAO影响眼外肌导致双眼无法协作、视野出现交错，在眼部手术后肌肉位置重新调整等情况下也可能出现，这种复视可以通过遮挡一只眼来抵消。还有一种复视是单眼看东西时即出现，这种情况相对少见，主要发生在角膜或晶体异常的患者，极少数由视网膜脱离引起。右眼内下斜，视物重影5.甲状腺机能正常/甲功正常甲状腺机能正常/甲功正常指甲状腺功能指标检测正常(FT4、T3/FT3和TSH水平正常)，一般通过验血检查。对于有活动性甲状腺病变的患者而言，可以通过使用药物（甲状腺激素替代物胡或抗甲状腺药物）人为的将甲状腺激素维持在正常水平，从而达到甲状腺机能正常的状态，但由于TSH水平可能需要在甲状腺毒症纠正后数周才会上升，对于接受抗甲状腺药物治疗的患者，临床上人为只要FT4和T3/FT3水平到达正常水平，就可被认为甲状腺机能正常。甲状腺功能异常患者可能出现TAO，而甲状腺机能正常且不伴甲状腺病变的患者也可能发生TAO，即甲状腺机能正常型Graves病。6.眼外肌眼外肌是指包绕在眼球外的6条眼肌，对眼球起支撑着作用，它们起自眼眶，包括上直肌、下直肌、内直肌、外直肌和上斜肌、下斜肌。充血浸润型TAO发病时会影响到眼外肌，导致其逐渐增粗。红色标记为增粗的眼外肌7.眼睑退缩眼睑退缩即眼皮萎缩，正常成年人上眼睑遮挡角膜上缘1-3mm，当双眼向前平视时，眼皮与黑眼珠之间露出眼白，即为眼睑退缩，TAO患者常出现这一体征，其上方的露白有特征性，特别是向下看时。眼睑退缩时上眼皮趋向于被拉向后部或远离眼球，这一体征可能与甲亢直接相关，甲亢患者甲状腺激素过量，交感神经兴奋，眼睑随之退缩，而在甲功恢复正常后眼睑退缩会自行缓解（但形成瘢痕后眼睑退缩则不能自行缓解）。这一体征也可能由炎症直接累及肌肉导致肌肉活动性下降引起。双眼上下睑均有不同程度退缩8.Graves病Graves病是一种自身免疫性甲状腺机能亢进症，可累及眼部、皮肤和肌肉组织。Graves病由甲状腺自身抗体所致，这些抗体绕过调节甲状腺激素分泌的正常机制，激活TSH受体，促使甲状腺细胞过量合成和分泌甲状腺激素。这些激活TSH受体的自身抗体既可以导致Graves甲状腺机能亢进症，也会引起胫前粘液性水肿。9.桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎(HT)是一种自身免疫性甲状腺机能减退症（甲减），由炎症反应破坏甲状腺细胞并影响其正常功能所致。10%的TAO患者继发于HT。10.视神经病变视神经病变是TAO严重的并发症，可能导致视力受损甚至失明。眼及大脑通过视神经产生联系，从而产生视觉，当炎症或破坏导致视神经病变时，可引起视神经受压乃至视力丧失。视神经病变的症状包括视物模糊、色觉减弱和视敏度降低，其特征性表现是视野中出现黑圈或阴影。色觉丧失的一种早期征象是不能分辨红色，特征是颜色饱和度降低，这种情况下患眼看到的红色系表现为粉红色或褪色的。研究人员发现视神经病变患者的眼底通常是正常的，尽管有时可以看到视盘水肿、脉络膜皱褶和视盘苍白。红色箭头为粗大的眼外肌黄色箭头为受压迫的视神经11.眼眶减压减压的本意是“缓解压迫”。TAO患者由于炎症介质和炎症细胞的增加使眶腔内压力升高，为了应对这种改变，机体试图通过迫使眼球向前向外突出来减低眶内的压力，这种适应是自主的。眼眶减压手术则是通过手术方式人为的扩大眶腔容积来适应眼眶组织的增加，从而减低眶内的压力、改善眼球突出。术中通过移除部分眶骨，使眼眶组织可以向周围空间扩展，这些空间原来被外侧和顶部骨质或筛窦和上颌窦所占据。左眼眶减压术前与术后，术后眼球回退12.眼睑/眶周水肿水肿，本意为液体潴留，其特征性表现为组织肿胀。眼睑水肿为眼皮的水肿，而眶周水肿时，眼周任何组织都可以受累。TAO患者的水肿由眼外肌增粗和眼眶静脉回流受阻所致。甲状腺机能减退TAO患者也可出现眶周水肿。眼睑浮肿，结膜充血水肿明显，突出于睑裂13.眼球突出眼球突出是一种单侧或双侧眼球向前移位的状态，可引起眼球异常突出，也称突眼。充血型TAO患者眶内额外堆积的组织及水分增加，为了应对这种改变，机体出现自主减压，主动推挤眼球向前向外移动，导致眼球突出，突出的程度取决于眼眶软组织(眼外肌、结缔组织)堆积的数量。同理，当一种被称为糖胺聚糖的眶脂肪沉着物和白细胞浸润引起眼眶组织容积增加时，也会发生眼球突出。研究发现，眼眶容积每增加4ml就会导致约2.5mm的眼球突出，用赫特尔眼球突出计测量眼球突出度大于16mm时则认为是不正常的,关于眼球突出度的测量，由于检查医生手势的轻重有所不同，每次或不同医生所测量的结果也有差异，这属于正常现象。双眼球突出，右眼为甚14.斜眼斜眼是由于控制眼球运动的肌肉不平衡，从而引起双眼不能聚焦的眼部情况，常可引起斜视，可累及单眼或双眼。双眼不能协同侧向运动时出现水平斜视，眼球内转形成内斜视，眼球外转则形成外斜视；双眼球转向上或下时出现垂直斜视；扭转性斜视时眼球不能同时沿光轴旋转。TAO患者的斜视最终会演变成复视。双眼正视前方时，右眼外上斜双眼上转时，左眼上转受限15.放射性碘消融(通常是I-131)放射性碘消融是指甲亢或甲状腺肿瘤的一种特殊疗法，放射性碘(通常是I-131)可用于破坏甲状腺细胞，进而有效减少甲状腺激素的产生。该疗法会增加TAO风险，因为它对组织的破坏将导致甲状腺腺体成分进入血液，包括刺激性TSH受体抗体等。部分在治疗之前就有明显TAO症状的患者更容易发生这种情况。16.甲状腺炎甲状腺炎指甲状腺腺体的炎症。甲状腺炎与甲亢和甲减都有关系，可起自自身免疫反应，也可由细菌或病毒感染导致。细菌或病毒性甲状腺炎虽然也可出现甲状腺激素水平异常所致的症状，但与TAO无关。约5-10%的女性在产后出现短暂的产后甲状腺炎(PPT)，也可伴随出现TAO的症状。PPT通常在一年内自愈，它本质上是一种自身免疫疾病，与妊娠期免疫系统的变化有关，在最其终缓解前，可引起甲亢或甲减的症状，有时也可甲亢与甲减症状相继出现。17.甲状腺毒症甲状腺毒症是由过量甲状腺激素释放入血引起的临床综合征，可出现全身多种症状，包括体重减轻、乏力、怕热、易怒、心 悸、心动过速、房颤、颤抖、焦虑、性欲减低、月经紊乱、恶心、眼部改变以及毛发、指甲和皮肤的改变等。甲亢引起的甲状腺腺体过度活跃是甲状腺毒症的一个病因，但服用过量甲状腺素类药物或桥本病时同样可能出现甲状腺毒症。本文系魏锐利医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年08月14日10690
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程金伟副主任医师 上海市五官科医院 眼科 甲状腺相关眼病的最常见初始症状是外观改变，超过70%的患者，可以由伴或不伴眼球突出和眶周水肿的眼睑退缩导致。Vancouver眼眶病准则的五项核心问题可以早期诊断甲状腺相关眼病。包括：（1）眼或眼睑红不红？（2）一眼或双眼上睑水肿或饱满吗？（3）有眼袋吗？（4）眼睛睁开有没有过大？（5）有没有视物模糊？甲状腺相关眼病的早期，约有40%患者出现眼表刺激症状，包括异物感、光敏感（畏光）、流泪。早期出现复视相对少见，随着病情发展，复视常常在过度劳累的睡醒状态、过度凝视状态出现，有时合并有酸痛。与过度凝视无关的眼眶酸痛很少出现，但可发生在严重的眼眶拥挤患者。仅有5%的甲状腺相关眼病患者出现视觉症状，包括视物模糊、色觉改变。视觉症状是甲状腺相关视神经病变的潜在重要标记。由于甲状腺相关视神经病变患者常常不能主动表述，需要医师将重度患者从所有病情进展或存在症状患者筛查出来。眼球脱位的发作（眼球突出在眼睑前方）是重症，但仅有0.1%患者出现。2015年05月08日2746
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马晓晔副主任医师 上海长征医院 眼科 甲状腺相关眼病患者由于肌肉炎性浸润、肿胀、弹性下降和纤维化，常表现为复视和眼球运动受限。在临床上易累及垂直肌如上直肌和下直肌，早期可表现为疲劳和不适，间歇性复视，严重病例会进行性加重，早晨和傍晚症状更明显。上下复视之初，患者感觉视物模糊，轮廓不清，尤其是物体的水平线为虚影，这时如果交替闭合双眼，两眼单看都是清楚的，这时有可能开始复视了。一般复视小于5cm时，自己感觉不到，只感到视物模糊。简单有效的识别方法：在距离自己2~4米的墙上找一条明显的水平线（瓷砖缝或帖一条一米左右的有色胶带或纸条），伸出左手或右手置于双眼前方30cm左右，将两眼视线隔开，双眼平视，可见在手掌两边各有一条水平线，如果两条水平线高度相等，则属正常；而复视患者手掌两边看到的水平线高度是不同的，垂直距离越大，复视越严重。本文系马晓晔医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2011年01月12日4199
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马晓晔副主任医师 上海长征医院 眼科 甲状腺相关眼病患者的常见症状包括：畏光、流泪、异物感、眼肿、眼睑闭合不全、复视和视力下降等。 眼科检查可见双侧或单侧眼球突出，眼睑充血水肿，眶周组织饱满。 上眼睑或下眼睑退缩。上眼睑下落迟缓，称“迟落征”，瞬目增多或减少。球结膜充血水肿，严重者脱出睑裂外，肌肉止点附着处结膜血管增多，在内、外转时甚至可见到增粗的肌肉止点。眼外肌受累及时，出现限制性眼球运动障碍。比如：下直肌受累时，肌肉挛缩或纤维化，眼球呈下转位，上转不能或不到位。如多条肌肉受累，可致眼球固定。眼球突出严重，角膜暴露可致暴露性角膜炎，以角膜下缘最常受累，甚至形成眼内炎，危及视力。长期眶压升高，或视神经受牵拉，或眶尖部肌肉肥厚均可继发视神经萎缩，出现视野缺损，色觉障碍，视觉电生理异常等表现，严重者视力下降，甚至丧失。长期眶内静脉回流障碍还可继发开角型青光眼，出现视力下降、视野缺损等。2011年01月07日2073
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