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程金伟副主任医师 上海市五官科医院 眼科 眼眶减压手术被用于治疗甲亢突眼，已经长达一个世纪。针对甲亢突眼，眼眶减压手术主要是两大目的：①保护视力；②改善毁容性突眼。眼眶减压手术，包括骨壁减压手术和脂肪减压手术，骨壁减压手术是主流手术方式。眼眶骨壁减压手术，常规选择眶外壁、眶内壁和眶下壁。那么，眼眶骨壁减压手术，如何选择合适的手术切口呢？① 眼眶内下壁减压手术，首选的手术切口是经结膜的或经泪阜的。眼眶内下壁减压手术的入眶方式，包括经皮肤的、经结膜的、经泪阜的、经旋转眼睑的、经冠状的、经窦的、内窥镜经鼻的。系统综述表明，不同入眶方式的并发症发生率分别为：经窦的15.6%、经鼻的5.2%、经结膜的4.2%、经泪阜的5.8%、经皮肤的12.8%。经冠状入眶，因暴露所致的并发症高，如感觉异常或麻木，已经罕用。毋容置疑，经结膜入路或经泪阜入路是恰当的选择，可以避免瘢痕的外观影响。经结膜入路或经泪阜入路，均可以完全暴露眶内壁和眶下壁，完全可以达到手术野的要求。眼眶内下壁减压手术的切口选择另外，内窥镜经鼻入路也是可选的，可以轻易达到眶尖部，而且不会造成医源性高眶压。但是，内窥镜技术，需要较长学习曲线，技术掌握程度需要考量，而且，内窥镜经鼻入路的脂肪抽吸，存在一定的风险，需要相当的临床经验，切勿操之过急。② 眼眶外壁减压手术，首选的手术切口是经眼睑皱襞的、经外眦的。眼眶外壁减压手术的入眶方式，包括经颅的、经眉下的、经冠状的、经外眦的、经眼睑皱襞的、经旋转眼睑的。目前，被广泛接受的术式是经眼睑皱襞的、经外眦的和经旋转眼睑的，不仅可以轻易达到眶外壁，而且可以隐藏于眼睑皱襞和鱼尾纹。经眼睑皱襞（双重睑）切口，是国际上公认的眶外壁减压手术切口，可以完美的暴露眼眶外壁和深外壁的减压术野。外侧眼睑皱襞即“双重睑”，切开皮肤，长约2 cm，可沿鱼尾纹向外延伸1 cm。因此，眼睑皱襞切口，手术疤痕可以被双重睑和鱼尾纹完全遮蔽，不会影响美观。不过，眼睑皱襞切口，眶外壁和眶下壁交界区，不容易暴露，可能会损失一定的减压区域。双重睑切口的眼眶外壁减压手术外眦入路是一个简单实用的眼眶减压手术入路，可以暴露眼眶外壁和深外壁的减压术野。外眦切开，长约2.5 cm，延伸至眼眶外壁的前缘，水平剪开外眦韧带。因此，外侧会残留一定的疤痕，而且可能会造成外眦畸形。外眦切开的眼眶外壁减压手术最近，国际上出现一个新的手术切口，外眦三角瓣切口，外眦切开仅长约1 cm，45度夹角沿“双重睑”向上延伸长约2 cm。外眦三角瓣切口，手术疤痕可以被双重睑和鱼尾纹完全遮蔽，不会影响美观。而且，外眦三角瓣切口，可以完全暴露整个眶外壁、外侧眶顶壁、外侧眶下壁，充分暴露整个的眼眶外壁减压手术野。因此，外眦三角瓣切口，是眶外壁减压手术的极佳选择。外眦三角瓣切口外眦三角瓣切口疤痕外眦三角瓣切口的眼眶外壁减压手术2021年09月24日3697
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程金伟副主任医师 上海市五官科医院 眼科 眼眶减压手术被用于治疗甲亢突眼，已经长达一个世纪。针对甲亢突眼，眼眶减压手术主要是两大目的：①保护视力；②改善毁容性突眼。随着医学技术的进步，眼眶减压手术已经完全成熟。然而，眼眶减压手术仍然可能发生一定概率的并发症。眼眶减压手术的常见并发症包括永久性复视、眶下神经麻痹、副鼻窦炎、医源性睑内翻、眼球移位。另外，可能出现严重的并发症，如眼球及神经和血管损伤、脑脊液漏、中枢神经系统感染、脑血管痉挛、缺血和梗死，尽管是非常罕见的。那么，眼眶减压手术，如何规避可能的并发症呢？首先，熟悉掌握眼眶解剖和重要标记。眼眶减压手术，常规选择眶外壁、眶内壁和眶下壁。熟悉三壁的解剖范围和关键标记非常关键。如筛前、后孔，为筛窦顶壁水平的标志线，眼眶减压手术一旦超过额筛缝，易损伤硬脑膜而致脑脊液漏。如眶上裂、眶下裂，是眶外壁的后界，是眶外壁减压的极限深度。当然，重要的解剖结构，是需要保留。如眶下神经走行区域的骨壁。如眼眶内下角骨梁，是眼眶的重要支撑结构。其次，术前的眼眶影像学检查，特别是CT扫描，对于眼眶减压手术而言，是非常必要的。眼眶CT扫描，不仅有利于甲状腺眼病的诊断，而可以提供眼眶减压手术所需要的解剖细节，如鼻窦的形态和病变、骨性眼眶的形态和测量、重要的解剖关系和标志。每个人的解剖，都是千差万别的，一定要全面掌握，了然于心，实施个性化的眼眶减压手术。然后，选择恰当的眼眶减压手术方式。相比眼眶骨壁减压手术，眼眶脂肪减压手术很容易造成新发的复视，即双眼视物重影，而且往往是永久性的。研究证实，脂肪减压手术之后，需要手术或棱镜矫正的复视新发率达到22.2%。因此，眼眶减压手术，应该首选骨壁减压，而脂肪减压可以作为眼眶骨壁减压的辅助手段。对于单壁减压手术而言，眶内壁减压手术，复视新发率，远高于单纯眶外壁减压手术。而且，眶内壁减压手术，因为进入鼻窦，脑脊液漏、中枢神经系统感染等严重并发症的概率更高。为避免复视的发生，相对应的方案第一步是进行眼眶外侧壁减压，可联合眼眶脂肪切除，如果有需求，第二步再考虑眼眶内侧壁和下壁的减压。眼眶外侧壁减压，存在很低的手术风险，包括持续性复视和脑脊液瘘等并发症，能够极好的满足日益增长的美容人群的需求。目前，眶外壁减压手术的切口不断革新，手术疤痕对美容的影响，基本上可以规避。当然，眼眶内侧壁减压，对于压迫性视神经病变的急诊减压手术，仍然的首选的手术方式。如果能够熟练掌握眼眶解剖和重要标记，个性化的实施手术，眼眶减压手术是非常安全的。2021年09月16日2827
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魏锐利主任医师 上海长征医院 眼科 喝了碘131治疗也能治疗甲亢突眼吗？ 在门诊看诊过程中，经常有患者询问：除了手术和激素治疗，服用碘131治疗能不能让突出的眼球回退？害怕手术的风险，试图寄希望于其他治疗来解决甲亢导致的突眼问题是这些患者的共性，心情是可以理解的。但是我们发现，临床上存在着更多这样的患者：在经过碘131治疗后原有突眼明显加重，甚至曾经不突的眼睛开始突出，最终还是必须寻求眼科医生的帮助，通过手术治疗，即眼眶减压手术使得突眼改善。 碘131治疗主要通过选择性地破坏甲状腺腺体，从而降低甲状腺的分泌功能，使甲亢得以治愈，达到类似甲状腺切除手术的目的。它能够在较短的时间内控制甲状腺毒症，避免甲状腺切除手术风险，避免应用抗甲状腺药物治疗的潜在不良反应，目前广泛用于治疗甲状腺功能亢进。但据国内外研究报道指出，碘131治疗往往易使甲状腺突眼发生和恶化率增高，这可能和治疗后易引起甲状腺功能低下（甲减）有关。因此，很多突眼患者认为通过碘131也能够治疗甲亢突眼，这是错误的！ 那么，甲状腺相关眼病引起的突眼应该怎么治疗呢？一般来说，甲状腺相关眼病的病程分为两个阶段：活动期和稳定期的治疗。 1、对于中重度活动期的患者一般采用激素冲击治疗，可以减轻眶周水肿，缓解眼部不适感，减轻复视，甚至可以防止视功能受损，当然，也有少数病人眼球突出有轻微改善，评论在2mm左右。同时，针对使用激素可能存在的不良反应，在治疗时也给予补钙、补钾、保护胃黏膜以及营养神经等治疗。 2、对于稳定期的患者，在甲状腺功能稳定、眼部症状不再进展的情况下，有改善面部容貌意愿，建议行眼眶减压术，这是目前缓解眼突症状的最佳选择。 TAO突眼患者需要有足够的耐心和勇气，切勿急于求成，要走出误区，相信眼科医生会尽力还你一双美丽的双眸。2020年12月16日3196
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谭佳主任医师 湘雅医院 眼科 问：我什么时候可以考虑手术？ 答：首先需要甲状腺功能维持稳定半年以上；其次眼部情况为中重度，进入稳定期。对于极重度威胁视力的情况（角膜溃疡穿孔、视神经功能障碍），活动期激素冲击无效，或眼病处于稳定期，甲功正常，即可紧急手术减压挽救视力。 问：我的眼病到什么程度可以手术？ 答：轻度TAO基本上不用手术，如果对外观要求高，也可以根据需要进行眼眶减压术或眼睑退缩矫正手术；中度以上的TAO多有明显突眼、眼外肌运动障碍（表现出视物成双）、以及上或下眼睑退缩，这些情况都可以通过手术得到改善。 问：我是需要眼眶脂肪减压术还是骨性减压术改善突眼？能够解决到什么程度？ 答：这要看突眼程度，以及眼肌增粗、眶压增高情况而定。一般来说，脂肪增生为主，不伴有眼外肌增粗，且眶压没有明显增高者可以采用脂肪减压。单纯脂肪减压一般可使眼球回退2mm左右。所以如果突眼比较明显，预计需要的回退量大于2mm者，需要在脂肪减压的基础上考虑补充骨性减压。眼眶有四个壁，除了上壁之外，内壁、外壁和下壁均可行减压术。根据突眼的轻重程度我们可以选择一壁（外壁或内壁）、两壁（内外壁平衡减压）或三壁（内外壁+下壁减压）多种方式。减压的骨壁越多，眼球回退越显著。单纯一壁加脂肪减压大致可解决3-4mm，两壁加脂肪减压大致可解决5-6mm，三壁加脂肪减压最多可解决8-10mm的突眼度。具体如何选择术式，以及术中骨壁开放的程度，都是有由专科医生根据患者的具体情况进行设计的。 问：我既有突眼又有斜视，但是我对外观要求不高，可以不做眼眶减压，只做斜视手术吗？ 答：只要符合手术指征，TAO患者的手术顺序是眼眶减压（骨性减压双眼分两次手术完成）斜视矫正术，眼睑退缩矫正术。经过充分减压以后，眼球回退，一定程度上可以改善纤维化的眼外肌的绷紧状态；行下壁减压者也可一定程度上缓解眼球向上移位、下睑退缩；部分内壁减压患者术后也可能出现内斜视加重。因此，斜视度在减压术后可能发生变化。如果不做眼眶减压，先做斜视手术，由于术中放松了眼外肌，因此可能加重眼球突出和眼睑退缩。如果以后又想做眼眶减压、则眼位有可能出现新的变化，再次行眼外肌手术难度加大；眼睑退缩也需要在眼球位置正常的情况下进行，眼球突出的时候退缩矫正容易不到位。所以我们一般情况下不更改手术顺序。 问：医生开的眼眶SPECT/CT检查对身体有害吗？我做完检查完后需要不接触其他人吗？ 答：SPECT/CT可以帮助我们判断TAO的病程分期，较普通CT更有优势。它与普通CT的区别在于注射药物的不同。SPECT/CT检查过程中注射的药物有微量的放射性，24小时后基本从体内代谢完毕，对个体影响轻微。需要注意的是检查后24小时以内尽量不要接触家中幼儿。其他成人无需过分恐惧。2020年02月15日1827
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谭佳主任医师 湘雅医院 眼科 问：我的眼病是甲亢引起的吗？ 答：70%左右的甲状腺相关眼病（以下简称TAO）患者合并有甲状腺功能的异常，但是TAO与甲状腺疾病之间并不是简单的因果关系。这二者其实都是有共同的致病因素引起的，而这个病因目前还并不明确，目前公认与自身免疫有关。值得注意的是，有一少部分TAO患者合并甲减，还有更少的一部分患者甲状腺功能正常。由此可以说明并不是甲亢引起的TAO。 问：甲亢或甲减治好了，我的眼病是不是也就好了？ 答：TAO有一定的自我缓解的趋势。临床观察发现，约有50%的患者随着甲状腺疾病的控制，在经历较长时期（大于5年）的随访以后，可以发现其眼病有部分自行改善。这部分患者的TAO多为轻度。而中度以上的TAO，多数需要眼科的治疗干预。 问：我在服药治疗TAO，是不是就可以不吃其它的药物了？ 答：TAO活动期以药物治疗为主，口服药物常为糖皮质激素（甲泼尼龙或泼尼松），或其它口服的免疫抑制剂（如环孢素），或免疫调节药物（如多西环素等）。这些药物不能治疗甲亢或甲减，因此如果患者同时合并甲状腺疾病，一定要坚持服用内分泌科用药并定期复查。 问：我需要吃药或打针来治疗我的眼病吗？ 答：TAO按照病程进展可分为活动期和稳定期。活动期一般是发病后半年以内，但是不同患者活动期的持续时间长短不一。活动期的典型表现是眼部充血、肿胀及伴随而来的眼胀眼痛，眼球运动的紧绷感。多数患者可有眼睑充血肿胀，以及结膜充血水肿，泪阜充血。活动期患者症状明显者需要药物治疗。首选的治疗药物是糖皮质激素，可以采用静脉滴注、口服或局部眶内注射等不同的方式。具体用药及给药方法需要专科医生根据患者的情况、综合利弊、与患者沟通解释病情后，医患双方共同决定最适合患者个体的治疗方案。 问：通过吃药或打针可以使我的眼球回退吗？ 答：TAO活动期的药物治疗目的是改善充血、水肿等炎症反应。如果眼眶的病变仅仅是软组织及眼肌的水肿、充血，那么经过治疗，且患者对药物的反应良好，眼球是可以回退的。但是，大部分TAO患者除了充血水肿之外，多伴有眶内脂肪组织的增生，脂肪组织或眼肌纤维化等，因此，即便消除了水肿，组织的增生及纤维化无法改善，眼球也很难回退。我们临床观察所见，大多数患者经药物治疗后突眼改善在2mm以内。这也与患者就诊时间普遍偏晚有关。2020年02月14日1750
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王梅主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 眼科 甲状腺相关眼病引起的上眼睑后退的危害在于，可以导致眼干、异物感、流泪，严重的导致角膜溃疡、视物模糊。其治疗的程序是这样的，（1）首先评估眼病：评估眼病发展到什么地步、什么程度，就是之前说的是在炎症期还是在稳定期，是轻度、中重度、还是危及到视力了。（2）基础治疗方法：滴用不含防腐剂的人工泪液，如睡觉时眼睑不能闭合，还需要涂眼膏。（3）炎症期的治疗：采用药物治疗。A如果是在炎症期，特别是在发病1年内，可以用在上方眼眶周围注射激素曲安奈德的方法治疗（总量2-3次）；B如果注射曲安奈德后完全无效、有部分效果或不能注射激素，则可以采用上眼皮注射肉毒杆菌毒素（也就是常说的除皱纹用的药物）的方法，注意这个方法只能短暂地治疗上眼皮后退，一般持续3-4个月，但可以多次注射，一直到经过2-5年左右疾病进入到静止期，或稳定期；C如果合并其它病变，如眼球突出明显、双眼视物重影，还可以采用其它治疗方法，这些治疗方法同时也可以治疗上睑后退。（4）稳定期的治疗：在稳定期内，如果需要永久解决上睑后退，就必须采用手术的方法治疗。这是稳定期治疗金标准。有下面几种情况：A如果仅仅是有上睑后退，就可以直接行手术治疗上睑后退手术；B如果还合并了眼球突出，就需要先行眼眶减压手术，因为手术后不仅能够使突出的眼球后退，也可能使后退的眼睑回到正常的位置。如果眼眶减压手术后还是存在眼睑后退，就可以等眼睑的位置稳定后，再行眼睑后退的手术。C如果疾病复杂，不仅合并了眼球突出、还有斜视，就需要按照眼眶减压手术→斜视矫正（手术或佩戴三棱镜）→眼睑后退手术的顺序进行治疗。D如果眼睑后退是轻中度的，而患者不愿意手术，也可以在稳定期继续反复注射肉毒杆菌毒素治疗。但效果就不一定好。（5）附注：我院1支进口肉毒杆菌毒素注射粉针价格近1129元（50u）2019年10月27日2854
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