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袁一飞副主任医师 上海市五官科医院 眼科 患者中老年女性，因左眼球突出就诊。眼眶CT显示肌肉增粗同时伴有上睑退缩和迟滞。首先完成眼眶外侧壁及深部减压后眼球回退明显，部份轻度患者，因为眼球回退，眼睑退缩可以恢复正常。本例一期术后没有复视，和术式选择合理有关，而眼睑退缩相对严重，根本原因在于muller肌的纤维化，还需要进一步治疗。2期在减压术后满6个月，局麻下结膜入路完成眼睑退缩矫正。1、局麻优点：可在术中调整双眼的高度的对称性；2、结膜入路的优点是手术时间短，恢复迅速，但可控性偏低。术后严格按照医生指导，观察、调整很重要。最终术后患者突眼及睑裂增大两个症状都得到矫正，外观明显改善，达到预期效果。01月06日
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魏丽主任医师 上海市第六人民医院 内分泌代谢科 甲亢突眼激素冲击治疗的副作用包括体重增加、感染、骨质疏松、血糖升高、眼压升高、胃溃疡、一过性心动过速、血压升高、失眠、兴奋等。但是在冲击之前需要评估患者情况，适合冲击治疗，在冲击过程中监测，一般不会发生严重的副作用。以下情况可能不适合进行激素冲击治疗：患者合并有急性左心衰，有消化道溃疡、出血的倾向，有急性肝炎肝硬化，有各种感染或者肺结核，患者精神不稳定，有精神病，有严重骨质疏松、恶性高血压、严重青光眼等。激素冲击治疗一般采用短期内大剂量应用激素迅速控制甲亢突眼活动期的一种静脉给药方式。所以在进行激素冲击治疗时需要掌握好冲击疗法的适应症，在应用时应注意观察患者的生命体征变化，及时复查血常规、肝功能、肺部CT、血糖、电解质等指标，发现问题及时处理。2023年12月01日102
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袁一飞副主任医师 上海市五官科医院 眼科 在上一篇科普中，我们演示了甲状腺眼病斜视的治疗方法及特点，本例患者不仅眼睛向下斜视，上转受限，同时伴有眼球突出！这种情况下通常有两种手术方案。一、分次手术当眼球突出比较严重。肌肉增粗累及多条，需要做复杂的眼眶减压手术和斜视矫正时可以先完成减压，让眼球回退，待病情稳定后再行斜视矫正，需要两次手术，其中间隔3-6个月。甲状腺眼病手术的原则。1、第1步总是先完成减压，让眼球的突出度明显改善，此时眼位会有变动；2、第2步完成斜视矫正术，纠正眼位；3、第3步根据上、下睑退缩的情况，再进行矫正术。当患者病变涉及到双眼，同时累及眼眶、眼外肌、眼睑时且病变严重时，最多可能需要3-4次手术。二、联合手术现阶段有些手术在病情允许情况下，尝试联合完成以缩短治疗周期，减少手术次数，减少经济负担和患者疾苦，比如1、全麻下眶减压联合斜视矫正2、局麻下斜视矫正联合眼睑退缩矫正本例患者的特点是1、突出度尚可，2，斜视累及单条肌肉；因此首先完成眼眶外侧壁和深部减压，让眼球回退的同时完成下直肌后退。全麻下斜视手术的预测性相对局麻而言略差，但在术前充分沟通后。最终一次手术解决所有问题。患者还有轻度的眼睑退缩，如果对外观有更高要求，也可进一步治疗。2023年11月11日270
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谢丹红主任医师 中山大学附属第五医院 内分泌科 中华医学会眼科学分会眼整形眼眶病学组,中华医学会内分泌学分会甲状腺学组.中国甲状腺相关眼病诊断和治疗指南（2022年）[J].中华眼科杂志,2022,58(9):646-668.DOI:10.3760/cma.j.cn112142-20220421-00201.甲状腺相关眼病（TAO）的诊断与分级推荐意见1：TAO的诊断主要依据典型的眼部表现、甲状腺功能或甲状腺相关抗体异常、眼眶影像学表现进行综合分析，并排除其他原因导致的眼病（1A）。推荐意见2：TAO应进行疾病活动性分期和疾病程度分级（1A）。推荐意见3：TAO疾病活动性分期建议采用CAS与影像学检查结果相结合的方式（2B）。TAO的管理推荐意见4：建议设立MDT门诊，统一管理TAO患者（1B）。推荐意见5：对于活动期TAO，建议采用统一的患者自我报告与临床医师报告相结合的疗效评估标准（2B）。推荐意见6：TAO患者应戒烟，同时控制其他危险因素（1A）。推荐意见7：应使TAO患者尽快恢复甲状腺功能正常并维持稳定，尽量避免甲减。无论原发性甲减、还是131I治疗后或甲状腺切除手术后甲减，均应给予左甲状腺素及时纠正（1A）。TAO的治疗推荐意见8：治疗甲亢的方法包括ATD、131I治疗和甲状腺切除手术。对于非活动期TAO患者，3种方法均可选择治疗甲亢。对于具有高危因素（吸烟、严重甲亢、高水平TRAb、新发TAO）的TAO或轻度活动期TAO患者，行131I治疗甲亢的同时应给予糖皮质激素以预防TAO加重（1A）。推荐意见9：对于中重度活动期TAO患者，首选ATD或甲状腺切除手术治疗甲亢。威胁视力的TAO患者应优先进行眼病处理，首选ATD控制甲亢（1B）。推荐意见10：TAO患者须全程进行眼部支持治疗，对于眼压升高的患者，在排除青光眼后，建议优先治疗原发疾病，大部分患者眼压可下降至正常（1B）。推荐意见11：糖皮质激素静脉冲击治疗是中重度和极重度活动期TAO的一线治疗方法（1A）。推荐意见12：糖皮质激素静脉冲击治疗的每个疗程用量不应超过8g，应进行治疗前筛查和治疗中监测，以避免或及时发现并处理不良反应（1A）。推荐意见13：对于病情复杂的中重度活动期TAO，采用糖皮质激素静脉冲击治疗联合吗替麦考酚酯口服，可提高疗效（1A）。推荐意见14：甲泼尼龙静脉冲击治疗第6周评估无疗效甚至病情加重，或12周疗程结束后4周仍处于中重度活动期，应启用二线治疗方法。可依据个体差异、疗效、安全性、费用、药物可及性和患者的意愿等因素，选择适当的二线治疗方法（1A）。推荐意见15：中重度活动期TAO的二线治疗方法包括重复糖皮质激素静脉冲击治疗（按照一线治疗方案）；采用RTX、替妥木单克隆抗体和托珠单克隆抗体等生物制剂；糖皮质激素口服或静脉滴注联合环孢素、甲氨蝶呤或硫唑嘌呤（1A）。推荐意见16：眼眶放射治疗是中重度活动期TAO的二线治疗方法，联合使用糖皮质激素可获得更好的疗效（1A）。推荐意见17：建议采用三维调强放射治疗技术，妊娠、糖尿病视网膜病变患者禁用，年龄低于20岁患者谨慎使用（1B）。推荐意见18：非活动期或病情稳定半年以上TAO可选择手术治疗。若需行多种手术，应先行眼眶减压手术，再行斜视矫正手术，最后行眼睑矫正手术（1A）。推荐意见19：对活动期极重度TAO（DON或严重暴露性角膜病变），若非手术方法治疗无效，则应积极行眼眶减压手术等治疗，以挽救视功能（1A）。推荐意见20：根据TAO的症状及其程度，个性化选择眼眶减压手术的方式，进行梯度减压（1A）。推荐意见21：对于出现DON的TAO，应立即给予大剂量糖皮质激素静脉冲击治疗，若1~2周内视力无提高甚至下降，则须尽快行眼眶减压手术；若视力提高，则在密切监测视功能的同时，继续糖皮质激素静脉冲击治疗或联合其他治疗方法（1A）。推荐意见22：对于出现角膜溃疡和穿孔的TAO，应在治疗原发疾病的基础上减轻角膜暴露，并针对特定病原体进行抗感染治疗，有条件时应尽快行手术治疗（1B）。推荐意见23：合并糖尿病、高血压病的TAO，应治疗相应疾病至病情平稳后再开始进行糖皮质激素等免疫抑制治疗（1A）。推荐意见24：TAO合并骨质疏松或其他自身免疫性疾病时，应同时给予相应的诊疗（1A）。我院采用中西医结合方法治疗重症甲状腺相关眼病，取得了显著的成效，详见43例患者治疗前后对照图片，见以下链接https://m.haodf.com/neirong/wenzhang/9391840754.html?os=a指南链接：http://rs.yiigle.com/CN112142202209/1423362.htm2023年02月23日424
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卢蓉主任医师 中山大学中山眼科中心 眼肿瘤和眼眶病科 这里有一个甲状腺相关眼病的问题，说医生您好，呃，已经甲亢三年了，目前正在减药阶段，出现大小眼，右眼轻微无法闭合，出现斜视，这种要怎么治？那么我从这个病友的提问里呢，应该是他的视力还没出现问题，那么我们刚才说了，对于视力没有出现问题，那么而且好像右眼没有闭合办法，没有办法闭合，可能已经出现眼球突出了，这个时候呢，我们一般就可以做眼眶减压手术了，但是这个斜视呢，我们现在不着急，要先把眼球回到正常位置上去，然后再过再过一段时间，等眼球的位置稳定了，然后再做这个斜视的手术。 呃，这个病友可以到我的门诊来看一下，看看到底是不是一个活动期啊，是不是需要激素治疗啊，还是需要这个眼眶眼压手术。2023年01月29日212
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卢蓉主任医师 中山大学中山眼科中心 眼肿瘤和眼眶病科 嗯，还有一个病人在问，这个眼球最多能够回退多少毫米呢？其实这个问题呢，我们是要根据这个病人的情况来决定哈，呃，我们要看它的突出的类型，如果是这个非常明显的，呃，如果是非常明显的，这个就是脂肪为主心啊，就是不是说肌肉的增粗啊这些呃引问题引起来的，那么这个回退的效果还是很好的，可以回退到，呃，最多回退到我我们这里，我这里如果单纯做内侧壁减压，可以回退到八到十个毫米，但是如果对于有些更严重的，我们可以联合外侧壁减压一起减，然后希望它能够呃，回退的效果很好，但是对于有一些呢，它已经纤维化的非常严重了，这个时候可能就更困难一点，它的回退可能就是我们需要就是一个更慎重的更多方面的选择。但是一般回退率。 六七个毫米，七八个毫米都还是可以的。2023年01月29日60
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