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2022年12月21日
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2022年01月22日264
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石静主治医师 阜阳市人民医院 介入科 咯血是指喉部以下呼吸道出血 , 并经咳嗽从口腔咯出 , 不同于呕血。介入治疗是有效的方法。? [ 病因 ]? 引起咯血的常见疾病为支气管扩张、肺结核、原发性肺癌、肺脓肿以及肺霉菌感染等。肺寄生虫病如肺吸虫病及肺急性传染病如流行性出血热也可引起咯血。咯血大部分源于肺部体循环系统，主要为支气管动脉，也可来自其他体动脉如锁骨下动脉分支、肋间动脉等。少数病例源于肺动脉分支。? [ 临床表现 ]? 临床上根据咯血量的大小分为痰血、小量咯血、中等量咯血和大量咯血。大咯血指每日出血量在 500-2000ml 。大咯血严重危及生命，死亡率可高达 50%-100% 。死因主要是窒息，其次是休克。? [ 常规治疗 ]? 咯血以往多采用内科保守治疗，如静脉给予垂体后叶素等。内科治疗无效者可手术切除肺叶，但手术死亡率高，而且多数大咯血病人来不及手术或因不能耐受手术而死亡。上世纪 70 年代开始支气管动脉栓塞治疗大咯血获得成功。目前支气管动脉栓塞已成为治疗支气管大咯血的首选有效方法。? [ 介入治疗 ]? 一、适应证与禁忌证? （一）适应证? 1. 急性大咯血（ 300ml/24 小时以上），内科治疗无效；? 2. 反复咯血，不适宜手术或拒绝手术；? 3. 手术治疗后复发咯血；? 4. 不明原因咯血，在排除肺静脉性出血和肺动脉出血后 , 可行栓塞治疗。? （二）禁忌证? 1. 出凝血机制严重障碍；? 2. 严重心肝肾功能不全；? 3. 导管不能牢固地插入支气管动脉内；? 4. 支气管动脉与脊髓动脉有交通，导管不能避开脊髓动脉。? 二、介入治疗技术? （一）术前准备 : 由于大咯血病情危及 , 应及时抢救 , 并向病人家属说明病情及介入治疗的经过。应保持呼吸道通畅。备好气管切开包、吸痰器以及各类抢救药品。检查出凝血时间。? ??器械：同与一般性血管造影，常用导管有 Cobra 、 HIH 、牧羊钩及支气管动脉专用导管。为减少脊髓损伤并发症，可采用微导管。常用栓塞剂有明胶海绵、弹簧圈、 PVA 颗粒（ 150-600 μ m ）、组织粘合剂以及无水乙醇等。? ??治疗方法：一般经股动脉穿刺插管。先行支气管动脉造影。支气管动脉多开口在平第 5-6 胸椎水平的胸主动脉前壁或侧前壁。一般右侧 1-2 支，左侧 2-4 支。约 1/3 病例的左右支气管动脉共干。导管插入动脉后先作造影，观察支气管动脉有无增多、扩张、动脉瘤形成等征象。栓塞前再次核对导管位置、有无反流。导管尽可能深入支气管动脉内，为减少脊髓并发症和栓塞剂反流，可插入微导管，再经微导管注入栓塞剂。栓塞水平控制在支气管动脉 2-3 级水平即可。? ??注意事项：栓塞前仔细观察支气管动脉有无同脊髓动脉共干或有交通。导管应避开脊髓动脉或其交通。应采用非离子型造影剂。由于支气管动脉数目较多，应逐支栓塞。除观察支气管动脉外，也应注意肺动脉和其他体动脉分支是否为出血源。? ??并发症及处理：栓塞后部分病例出现低热、肋间痛、胸骨后烧灼感以及吞咽困难等，一般不需处理。严重的并发症是脊髓损伤，是由于栓塞脊髓动脉所引起，常在手术中或术后数小时开始，逐渐发展为横断性截瘫，伴感觉障碍和尿潴留等。数天后发展至高峰，但多数病人在数周或数月后可完全或部分恢复。一旦发生脊髓损伤应立刻给于血管扩张剂、脱水剂和激素治疗。脊髓损伤的发生率约 1% 左右。其他的严重并发症为肋间皮肤坏死与支气管食管瘘。? （六）疗效： 90% 病例可立刻控制出血。复发率约 15%-20% 。复发的原因有栓塞不全、栓塞后血管再通、病变进展以及非支气管动脉出血等。?2022年12月31日711
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2020年10月23日1584
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 许多呼吸系统疾病可发生咯血,当咯血量超过100ml/次，或超过500ml/24h,称为大咯血。大咯血严重危及生命,死亡率高达50%~100%,死因主要是窒息,其次是休克。 最主要的大咯血病因是肺结核病,约10%~20%的肺结核患者因结核病反复活动,或治疗不彻底而发展成慢性肺部疾病,其中相当一部分病例最终发生大咯血。除肺结核外,发生大咯血的病因依次为支气管扩张、尘肺、曲霉菌球、肺癌以及囊性纤维化。上述病变可直接侵犯肺血管壁,导致破裂出血。此外,上述的某些慢性肺部病变,其支气管动脉与肺动脉间形成大量侧支循环,血流显著增加,有的毛细血管扩张形成血管瘤,管壁薄弱,此种侧支循环血管容易破裂出血。 咯血是一种症状,其原有疾病除咯血外,还有其他的相应临床表现,如肺结核病可有午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等;支气管扩张常有反复呼吸道感染发作史、慢性咳嗽、咳脓性痰,并与体位有一定关系;尘肺患者有职业史,一般表现为呼吸困难、乏力、咳嗽等症状;曲霉菌球常发生在肺部慢性疾病的空腔内(如肺囊肿、支气管扩张、肺结核净化空洞中),患者可有刺激性咳嗽。 目前认为,咯血病灶均由支气管动脉供血,虽然肺动脉和其他胸部体循环供血血管也参与了部分血供,但是支气管动脉供血的比例最大,且容易插管栓塞,疗效明显,因此,大咯血的介入治疗一般只做支气管动脉栓塞术。其主要适应以下情况： (1)急性大咯血(300ml/24h),经内科治疗无效。 (2)反复大咯血,不适宜急诊手术或拒绝手术。 (3)经手术治疗后咯血复发。 (4)隐源性咯血(经各种检查包括支气管造影和纤维支气管镜仍未能明确出血来源)。 (5)希望做支气管动脉造影明确诊断并完成治疗。而一些严重出血倾向、感染、造影剂过敏、重要脏器衰竭、全身一般情况差以及不能平卧的患者。插管、造影时发现导管不能深人靶血管口,或靶血管与脊镜动脉有交通,栓塞可能引起脊髓损伤的患者，是介入治疗的禁忌。 当造影证实出血病灶的供血动脉,并判断栓塞物不会反流至胸主动脉,以及不会误栓脊髓动脉等非靶血管后,可在电视屏幕严密监视下注入栓塞物。治疗咯血尽可能将靶血管完全封堵。栓塞后再重复造影,证实栓塞的程度。有时咯血病灶的供血动脉可有数支,在主要供血动脉栓塞后,还针对其他可能参与供血的动脉做插管、造影,证实后分别栓塞。术后处理术后给予3天抗炎治疗,预防感染发生,密切观察有无误栓症状出现。 大咯血急性发作时行外科手术有很高死亡率,急诊手术可能发生出血、窒息、支气管胸膜瘘、呼吸衰竭等。因此医师通常会对患者进行有效对症处理,暂时控制咯血,待病情缓解后再择期手术。 支气管动脉栓塞术满足了这种需要,它不仅可以迅速止血,改善患者一般情况,为外科手术进行必要准备,而且对不能接受外科手术患者,栓塞可以达到长期控制出血目的。用此治疗方式可获得90%左右的即时止血效果,复发率约为15%~20%。而复发原因有: ①栓塞物未能完全堵塞靶血管; ②栓塞物被吸收,形成的血栓机化再通; ③附近血管形成侧支交通;④原有病变进展,出现新的出血灶。若出现复发，可对复发患者再次栓塞治疗,如复发系原有病变进展引起,还应对原有病变进行积极治疗。2020年07月17日3780
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2019年11月10日2822
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