疼痛

你是否试过颈肩部老是发紧、疼痛，去到医院医生说你是颈椎病？你是否试过频繁腰腿部酸痛、绷紧，去到医院医生说你是腰椎间盘突出？但拍了片却仅看到轻微的间盘突出，告诉你这个病没有达到手术的地步，只能慢慢养和自行加强肌肉锻炼，并给你开了点药但自己治疗了很久效果却不明显，严重影响生活问题到底出在哪里？？是诊断不对？还是治疗不对？还是两者都不对？前面已经跟大家科普了肌筋膜疼痛综合征的诊断，下面就结合临床的实际应用情况，通过问答的形式跟大家分享肌筋膜疼痛综合征的治疗方法。治疗的前提是准确的诊断，准确诊断的基础是详细的查体，很多人对“查体”有疑问，问什么是“查体”？简单点说就是体格检查，就比如说，一个腰痛的病人来就诊，我们会进行视触叩，视是看（看走路的步态，看腰背部肌肉有无异常隆起等），触是摸（摸肌肉有没有条索状、摸皮温有没有升高等），叩是压（叩压肌肉有没有痛、叩压棘突有没有痛），还会有些特殊试验协助诊断疾病（如腰椎间盘突出的要查直腿抬高试验、骶髂关节炎的要查“4”字试验等），往往通过查体即可有个初步判断，下一步的检查就更有目的性，避免不必要的检查，能给患者节省不少费用，但目前国内的医疗环境难以完成，大多数医院门诊看一个病人的时间有限，无法进行详细查体，反而更多的依赖检查，从而导致肌筋膜疼痛综合征漏诊率的提高。①药物治疗：止痛药物（塞来昔布、双氯芬酸钠肠溶片等）+肌松药（乙哌立松片）+活血止痛药（活血止痛膏药、药酒、口服药等）；②物理治疗：物理治疗包括运动治疗和理疗；运动治疗包括随意收缩放松法（等长收缩、等张收缩、等解收缩等）、激痛点压迫放松法、深层抚摸法等；理疗包括中低频、超激光疼痛、超短波等治疗；③冷热疗法：冷疗主要是冷喷牵伸技术（常用）、冰敷牵伸技术等；热疗主要是湿热敷效果较好，如热毛巾拧干后进行湿热敷；④中医治疗：针灸、推拿（重在手法）等⑤针刺治疗：主要分为干湿针治疗，“干”是指不注射药物，“湿”是指注射药物，干针疗法目前比较常用的是小针刀疗法、浮针疗法等；而湿针疗法主要是激痛点注射；肌筋膜激痛点分为活化激痛点和潜伏激痛点，活化激痛点为肌肉张力增加，并有自发性疼痛；潜伏激痛点仅表现为肌肉张力增加，但无自发性疼痛。这也就能解释劳累或者受凉后会出现疼痛加重，因为劳累或受凉会使潜伏激痛点活化（如下图所示）。激痛点活化后局部肌肉筋膜压力持续性增加，就像一个气球一样，里面压力越来越大，气球就会越来越大，气球越大患者越痛，针刺疗法会机械破坏其活化激痛点，释放气球内压力，从而使疼痛减轻或消失。目前“局部注射”在临床应用十分广泛，注射的药物主要有四种：①生理盐水：有学者证实使用生理盐水注射止痛亦有效果，考虑还是注射器针对激痛点的破坏；②局麻药物：目前常用的局麻药主要是1%利多卡因注射液和0.5%普鲁卡因注射液，其中0.5%的普鲁卡因是常用局麻药中肌肉毒性和全身毒性最小的；③皮质类固醇：皮质类固醇为强力消炎药，注射皮质类固醇就是我们常说的“打封闭”，是缓解起止点疼痛的有效方法；④A型肉毒杆菌毒素：其能与突触前的胆碱性神经末梢进行不可逆结合，阻断神经递质ACh的胞吐作用，能终止侵袭神经终板的运动活性从而改善局部疼痛；治疗方法因因人而异，作为医生考虑的是自己最擅长且对病人性价比最高；作为病人考虑的是效果好、创伤小、副作用少、廉价；每个人的病情轻重不一样，同样的治疗方法可能也会有不同的治疗效果，但总体的原则是从无创到有创，其实大多数患者能到医院就诊，都已经在家自行采取居家治疗方法，且效果不满意，总体而言，针刺疗法在肌筋膜疼痛综合征的治疗上有较大的优势，主要体现在效果立竿见影、治疗疗程少、治疗费用少等方面；人体有自我修复能力，大多数患者不治疗可自愈，但需要的时间较久，可严重影响日常生活，对于日常生活明显受限的建议及时就医。其实85%的人一生都会至少经历一次肌筋膜疼痛综合征，潜伏激痛点在身体是普遍存在的，它们一直也在伺机而动，在诱因的诱导下可成为活化激痛点从而引起疼痛，治疗好后需远离诱因，如避免长时间劳累、避免受凉等，此外，要纠正持续因素，如部分腰痛患者是因为双下肢不等长所致，需要纠正双下肢不等长才能治疗后一劳永逸。总结：肌筋膜疼痛综合征治疗起来有一定的难度，需要耐心寻找哪块肌肉和筋膜引起疼痛，然后选择最适合的治疗方法。参考文献：Simons,TravellDG/,SimonsJG/,etal.Travell＆Simons‘MyofascialPainandDysfunction:TheTriggerPointManual[M].Williams＆Wilkins,1999.

疼痛的定义：国际疼痛研究会（IASP）将疼痛定义为：一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历。是许多疾病常见或主要的症状，也是我们身体的“求救信号”，可引起机体发生一系列病理生理变化和严重后果。2002年第十届国际疼痛大会将疼痛列入继体温、脉搏、呼吸、血压后的第5大生命体征。2004年世界卫生组织将每年的10月11日定为“世界疼痛日”，并提出“免除疼痛，是患者的基本权利”。我国将世界疼痛日所在的一周定为“中国疼痛周”。疼痛的分类：按疼痛的病程分为急性疼痛和慢性疼痛（持续时间≥3个月）；按疼痛的性质分为钝痛（如酸痛、胀痛、闷痛等）、锐痛（如刺痛、切割痛、灼痛、绞痛、撕裂样痛、爆裂样痛等）和其他疼痛（如跳痛、压榨样痛、牵拉样痛等）；按疼痛的部位分为躯体痛、内脏痛和心因性疼痛。疼痛对人体的影响：对心血管系统的影响：疼痛可引起患者血压升高、心动过速和心律失常。对呼吸系统的影响：疼痛无法缓解会导致低氧血症、呼吸浅快，这些情况会随着疼痛的有效缓解而减轻或消失。对免疫系统的影响：使患者对病菌的抵抗力减弱，受感染和其他并发症的发生率增加。对凝血功能的影响：使血小板的粘附功能增加，纤维蛋白溶解能力降低，使机体处于高凝状态。对神经内分泌的影响：可导致高血糖，使糖尿病患者的病情加重；甲状腺素的生成加快，机体处于分解代谢占优势的状态。对心理状况的影响：会出现抑郁、失眠、焦虑、愤怒、恐惧等心理上的改变。疼痛的误区：误区一：能忍则忍持续的疼痛刺激会引起中枢和周围敏化。如果一个人长期忍痛，他对疼痛的耐受力会越来越低。例如带状疱疹后的后遗神经痛，轻轻触碰一下就疼的要命，甚至需要用手提起衣物，不能触碰皮肤，这就是外周敏化（原发性的痛觉过敏），使简单的疼痛转变为神经病理性疼痛。误区二：随便吃止痛药大多数人在发生疼痛时，首先买止痛药吃。滥用止痛药，对于胃肠道脆弱的患者来说，无疑于雪上加霜，容易引发消化道溃疡、出血甚至穿孔。如果将两三种止痛药混着吃，可能会引起严重的不良反应，如肝肾功能的衰竭等。误区三：害怕吃止痛药上瘾事实上，并非所有止痛药都会使人成瘾。只有麻醉性止痛药、安眠药等含有致瘾成分的药物才会引起。以镇痛治疗为主的非甾体类和阿片类药物，在常规剂量下出现成瘾的可能性很小。误区四：不疼了就停止治疗慢性疼痛是一种长期性的疾病，与高血压、糖尿病一样。都存在发作期和缓解期，病情会反反复复，试图通过一次或者几次治疗就能根治疼痛，几乎是不可能的。疼痛治疗贵在坚持，需要正确对待。正确认识疼痛：疼痛是复杂的，不及时治疗容易耽误病情，同时，疼痛是由多因素如躯体、行为、心理、认知等造成的。所以，当您感到疼痛时，请把您的疼痛说出来，以获得家人、朋友和医护人员的支持和帮助，通过正规的治疗消除疼痛。同时，您通过倾诉可消除恐惧、焦虑、忧郁和孤独等不良情绪，对治疗疼痛有很大的帮助。

臀部肌肉疼痛可能起源于臀部肌间隙或下背部、骨盆或臀部。臀部疼痛可以导致下背部和或髋关节僵硬，并使日常活动受限。比如穿脱鞋袜、坐下、从坐姿站起来、行走和或驾驶等活动。引起臀部疼痛的疾病同样可能会影响臀部的神经，导致向臀部、大腿和/或小腿放射症状——比如坐骨神经痛。臀部疼痛的治疗通常包括休息、自我护理和医疗处置相结合。起源于臀部区域的疼痛影响臀部肌肉的情况，或骨盆和髋关节出现问题可以引起臀部区域的疼痛。如下图： 臀部疼痛可能是由于影响臀部浅层和深层肌肉、臀部周围关节和/或骨盆神经的状况而发生的。肌筋膜疼痛综合征，臀部肌肉疼痛的一个常见原因是肌筋膜疼痛综合征，它影响臀部的大臀大肌和臀中肌。肌筋膜疼痛综合征的特点是形成疼痛的 painfulmuscleknots（痛性肌肉结节），称为触发点，轻轻按压或触摸时会引起剧烈疼痛。这些触发点的疼痛可能会扩散到整个臀部区域。触发点是由于慢性创伤或臀部反复损伤（例如过度体力活动）导致的肌肉劳损而产生的。处置方案：按摩师通过手法肌筋膜松解治疗肌筋膜疼痛综合征，例如肌筋膜触发点或粘连。这种疗法通常包括对触发点使用直接压力，或使用定点拉伸肌筋膜释放技术。梨状肌综合征。 梨状肌综合症是一种位于臀部深处的梨状肌痉挛并导致臀部疼痛的疾病。梨状肌还会刺激附近的坐骨神经，引起大腿后部和小腿疼痛、麻木和刺痛，从而导致臀部出现坐骨神经痛样疼痛。 梨状肌综合征最常见的原因是梨状肌因创伤、过度使用或不良姿势而痉挛、变紧或体积或质量增加（肌肉肥大）。坐骨滑囊炎。坐骨滑囊炎是坐骨囊的炎症，坐骨囊是一个充满液体的囊，在腿筋肌肉和坐骨结节（骨盆下缘的突出部分）之间提供缓冲。坐骨结节也称为坐骨，因为它们接触坐面并吸收坐时身体的重量。长时间坐着时臀部疼痛是坐骨滑囊炎的典型症状。按压骨盆下缘的骨突出也会引起疼痛。 坐骨滑囊炎是由于腿筋肌腱损伤而发生的。 坐骨股骨撞击。当骨盆骨（坐骨）外缘与大腿骨（股骨）顶部之间存在异常接触时，就会发生坐骨股骨撞击。这种类型的接触会导致臀部疼痛，在女性中更为常见。（左可见坐骨神经，与股骨小转子距离；右侧在外旋即下肢向后旋转时发生撞击，引起坐骨神经受刺激） 极少数情况下，坐耻骨支（骨盆下部）的应力性骨折可能会导致臀部疼痛。坐骨耻骨支骨折的其他症状包括站立时或单脚站立（受影响一侧）时症状恶化。如果怀疑坐骨耻骨支骨折，需要立即由专科医生进行医疗评估和治疗。 （白色箭头对应区域应力性骨折）起源于骨盆区域的臀部疼痛骨盆区由骨盆底、骶骨和尾骨组成。影响这些结构的疾病有：尾椎痛。尾骨位于脊柱的最底部，医学上称为尾骨。尾骨痛是一种导致尾骨中度至重度疼痛的病症，通常感觉为臀部中线周围的局部疼痛。当坐着、斜躺、从坐姿站起来或任何对脊柱底部施加压力的活动时， 尾尾痛症状会加重。 （斜躺尾椎骨受力增加）盆底功能障碍。盆底肌肉有助于支持重要器官并控制髋关节、骶髂关节 (SI)、下背部和躯干的运动。如果这些肌肉在没有充分放松的情况下变得过度活跃，可能会导致臀部、下腹部、尾骨区域（尾骨）和大腿后部疼痛。这种情况称为盆底功能障碍，在骑自行车的人和怀孕后的女性中更常见。由于盆底功能障碍引起的臀部和大腿疼痛可能类似于坐骨神经痛。 子宫内膜异位症。子宫内膜异位症是一种专门影响女性的妇科疾病。这种情况会导致子宫组织在子宫外生长。这种情况通常会导致中度至重度腰痛、骨盆疼痛和月经期间下腹部疼痛。 如果坐骨神经受累，一些女性在子宫内膜异位症期间也可能会出现臀部和臀部疼痛。在极少数情况下，骶骨和尾骨肿瘤或严重的神经疾病除了严重的下背部或腿部疼痛、臀部/大腿区域严重麻木和无力、夜间疼痛、进行性体重减轻和/或体重减轻外，还可能导致臀部疼痛。食欲。这些症状表明存在医疗紧急情况，必须立即由医生进行评估。坐骨神经痛坐骨神经痛有时可能涉及臀部，而梨状肌综合征可以模仿臀部区域的坐骨神经痛。坐骨神经痛是当脊神经发炎、刺激、挤压或受压时起源于下背部的一系列症状。坐骨神经痛症状包括轻度至重度疼痛、麻木、感觉改变以及下背部、大腿、小腿和一侧足部无力。臀部坐骨神经痛可能发生在下背部肌肉拉伤、骶髂关节功能障碍以及L4-L5和L5-S1脊柱节段的脊神经受压等情况下。1由于梨状肌综合征，臀部可能会出现坐骨神经痛样疼痛，梨状肌发炎或痉挛会压迫坐骨神经，导致类似于坐骨神经痛的症状。如何缓解臀部肌肉疼痛各种治疗方法可以帮助缓解臀部肌肉疼痛。臀部肌肉疼痛可以通过非处方 (OTC)药物、热疗和/或冷疗以及针对臀部、臀部和下背部肌肉的温和伸展运动来治疗。使用泡沫轴或网球轻轻按摩臀部区域，可以帮助缓解臀部浅层和深层肌肉的触发点疼痛，缓解臀部疼痛。生活方式的改变包括坐着时采用支撑姿势，避免坐在坚硬或不平坦的表面上，这有助于减轻臀部和骨盆结构的压力。如果这些自我护理方法在几天或几周内无法帮助减轻臀部疼痛，或者疼痛逐渐恶化，则需要进行医疗评估。臀部肌肉疼痛的具体治疗方法取决于引起疼痛的潜在病症，除非诊断出马尾综合征或脊柱肿瘤等医疗紧急情况，否则通常会先尝试非手术治疗，然后再考虑注射和手术等更具侵入性的治疗。

骶髂关节疼痛的初步治疗应以保守治疗为主，最好明确潜在的病因。保守治疗是骶髂关节疼痛治疗和预防的一个有效手段，具有治疗风险低，成本小的特点。在骶髂关节疼痛的急性期，可以采用卧床休息，药物治疗，以及冷疗或热疗处理。卧床休息卧位状态可有效去除来自脊柱及双下肢对骶骼关节的垂直应力，消除对骶髂关节的机械压迫。而且当机体处于卧位状态下，骶髂关节周围的肌肉及韧带都处于相对松弛的状态，作用于骶髂关节的机械挤压力也会减轻，从而减弱对末梢痛觉神经纤维的刺激，使痛感减弱。卧位状态下更有利于关节周围的静脉回流，以消除水肿，加速局部炎症因子的消退，也可减轻疼痛。但卧床休息时间不应过久。真性或者功能性的腿长不等可以分别使用鞋垫和物理治疗。真性的腿长不等会导致压力增加和同侧下肢异常的压力向量，然后可能延伸到对侧下肢。由于这种情况在无症状个体中占据很大比例，并且许多人因下肢长度不等已代偿性地改变了他们的步态或者姿势，很多专家推荐谨慎使用镶嵌件只纠正一半的不协调，然后逐渐实现完全矫正。在一项研究中的798例慢性下背部或髋部疼痛患者和359个对照组成员，Fribergm发现75%的患者腿部长度不对称，至少相差5mm,而无症状组只有43.5%。功能性腿部长度的差异通常是由于骨盆或踝部肌肉虚弱或者不灵活。特殊原因包括骨盆倾斜、内收或者髋部的屈曲和挛缩以及膝外翻和膝内翻。治疗明显的腿部长度差异需要针对潜在病因进行积极的物理治疗。如果怀疑存在排列紊乱，虽然缺乏前瞻性的对照研究，但有报道称整骨疗法或者脊椎按摩疗法处理具有一定的价值。对于脊柱关节病患者，免疫调节药物，如细胞因子抑制剂和氨甲蝶呤可以延缓疾病的进展，缓解疼痛以及改善功能。回顾性研究和指南已经发现运动对慢性LBP是有益的，但是对于那些主要是骶髂关节疼痛的研究很少。生物力学模型显示腹肌的横向收缩能够降低骶骼关节的松弛，表明单纯横向分布的肌肉收缩(例如盆底肌肉和梨状肌)可以稳定关节 。Mooney的研究发现，5位女性注射后骶髂关节痛加重并且肌电图证实其同侧的臀肌和对侧的背阔肌存在高反应性。经过两个半月的锻炼，所有患者的疼痛显著减轻，且肌电图恢复到正常。在另一项研究中，在临床上诊断为骶髂关节疼痛的孕妇中评估了三种不同的物理治疗方案，没有发现使用非弹性骶髂带、家庭锻炼和结构化锻炼之间的差异，所有组别都显示出在妊娠末期和产后12个月之间的改善。对于病因未得到纠正的患者，药物治疗成为多学科治疗方案的一部分，尽管没有特定针对骶髂关节痛患者的研究；对于急性非神经病性背部疼痛患者，NSAID和肌松剂都是有效的；而对于慢性LBP患者，支持使用三环类抗抑郁药和选择性去甲肾上腺素5-羟色胺再摄取抑制剂的证据非常弱;对于阿片类药物，有一些证据表明这种药物具有短期效果，但一般来说，发现其对LBP的长期疗效、改善功能或优于NSAID和抗抑郁药的证据很少。冷疗或热疗鉴于冷疗和热疗的缓解疼痛的证据矛盾性，通常认为，局部冷疗或热疗可以通过改善局部血液循环，调节供血供氧，还可以促进水肿的吸收，从而减轻对神经根的压迫，缓解疼痛。在骶髂关节疼痛的慢性期，疼痛症状趋于平缓，可以采用手法治疗，骨盆稳定性训练和肌肉平衡性训练。手法治疗包括整脊手法，正骨手法和推拿手法等，用以纠正错位的骶骼关节，恢复正常的脊柱-骶髂关节-骨盆力线关系。同时，还能改善肌肉组织力学特性，加快损伤的肌肉组织的修复；松解粘连的神经根，促进炎症、水肿吸收；镇痛并提高机体痛阈等。一般而言，右侧骶髂关节前错位(髂骨旋前)居多，左侧骶髂关节后错位(髂骨旋后)居多。手法屈髋屈膝法：患者仰床沿，左下肢伸直。助手按压左膝上部。医者站立于患者右侧，右手握患者右踝或小腿近端，左手扶按右膝。先屈曲右侧髋膝关节，内收外展5~6次，再往对侧季肋部过屈右髋膝关节，趁患者不备用力往下弹压，此时可闻关节复位响声或手下有关节复位感，手法完毕。针对骶髂关节前错位。俯卧单髋过伸复位法：患者俯卧床沿，医者站立于患者左侧。右手托患肢膝上部，左掌根压右侧骶髂关节。先缓缓旋转患肢5~7次(松解髋周肌筋)。医者上提并过伸患肢，左手同时用力往下弹压骶髂关节，两手成相反方向搬按。此时可闻关节复位响声或手下有关节复位感，手法完毕。针对骶髂关节后错位。

带状疱疹相关性疼痛是一种神经痛，主要与外周或中枢神经敏化相关。带状疱疹急性期时，激活的水痘-带状疱疹病毒在神经节内及邻近细胞内大量复制，引起炎症导致局部神经阻滞损伤，引起周围神经的相应神经元敏化，疼痛分为：前驱期疼痛、急性期疼痛和带状疱疹后遗神经痛(PHN)。前驱期疼痛前驱期疼痛：是指皮疹出现前的疼痛。因为皮肤还未出现皮疹，前驱期疼痛很容易迷惑患者，甚至迷惑医生，误导患者以为是其它疾病导致的疼痛，辗转很多科室，做了很多检查并没有查出原因，当疼痛部位出现皮疹才焕然觉悟原来是带状疱疹。急性期疼痛急性期疼痛：是指带状疱疹发病后至皮损愈合期间的疼痛。带状疱疹后遗神经痛(PHN)是指皮损愈合后持续1个月及以上的疼痛，具有持续性且疼痛性质多样，严重影响患者及家属的生产生活。前驱期疼痛典型的前驱期疼痛持续3~4天，但也可能持续1周或更长的时间，疼痛特征因人而异，如刺痛、钻痛、酸痛、抽痛等，疼痛可能是持久的，也可能是间歇性的，常出现强烈的瘙痒急性期疼痛急性期疼痛常表现为患处烧灼样、针刺样、闪电样疼痛或钝痛，可伴有皮肤感觉过敏或瘙痒。此外，带状疱疹急性期可能伴随其他表现形式：眼部带状疱疹，耳部带状疱疹，顿挫性带状疱疹，无疹性带状疱疹，播散性带状疱疹等等。带状疱疹后遗神经痛（PHN）PHN受累部位通常大于皮损区域，可分为几种类型：烧灼样、针刺样痛；电击样痛、撕裂样痛或者放射样痛；感觉过敏、感觉障碍和感觉异常。急性期疼痛治疗的目的1.缓解急性期疼痛2.促进皮损愈合3.预防PHN的发生治疗药物抗病毒药物：带状疱疹临床治疗的常用药物，能有效缩短病程，加速皮疹愈合，减少新皮疹形成，减少病毒播散到内脏。应在发疹后24-72h内开始使用，以迅速达到并维持有效浓度，获得最佳治疗效果。核苷类：阿昔洛韦，伐昔洛韦等等；核苷类似物：溴夫定；非核苷类：膦甲酸钠。镇痛药物：发病初期应以治疗伤害感受性疼痛为主，随后需要逐步加强神经病理性疼痛的治疗力度。比如：阿片类药物，5-羟色胺，去甲肾上腺素再摄取抑制剂，糖皮质激素等等。带状疱疹后遗神经痛治疗的目的缓解病人疼痛，减轻疼痛带来的压力，让患者能够进入正常的生活状态药物治疗：离子通道阻滞剂是PHN的主要治疗药物。规律足量使用后，如镇痛效果仍不理想，可尝试加巴喷丁和普瑞巴林的相互转换，同时根据患者病情变化可酌情考虑联用三环类抗抑郁药或5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂。非阿片类药物治疗疼痛控制仍不理想者，可考虑加用阿片类药物。疼痛科特色治疗方法：保护神经技术:神经阻滞技术，硬膜外置技术：将营养神经、消炎止痛药物通过相关技术放置病变神经处。神经根射频技术:将射频针穿刺到神经病变处，缓解疼痛的同时也促进神经系统的修复过程。脊髓电刺激:脊髓电刺激是目前国际上先进的治疗神经病理性疼痛的一种有效手段。温馨提醒带状疱疹预防大于治疗，中老年人要适当运动，健康饮食，增强自身免疫力。同时带状疱疹预防最为有效的手段就是接种重组带状疱疹疫苗。研究显示，对于50岁及以上的人群，重组带状疱疹疫苗的保护效果高达90%以上，且可以提供超过20年以上的持久保护

各种顽固性功能性疼痛在精神症状中可作为一个单独症状或作为焦虑症、抑郁症的伴随症状出现。不论是单独或是伴随出现，它的病理与精神疾病都是有区别的。它特有的神经通路异常位于皮质——丘脑环路。在这类患者中的PET发现皮质——丘脑环路功能降低，丘脑血流量下降，使痛觉阈值降低，这条环路涉及了三类神经投射，单一的药物疗效很难同时涉及三类投射神经，这也是单药治疗效果不佳的原因。