头晕

周二上午，随着我叫一位病人的名字，一男一女走进了我的诊室。女的健步如飞，男的则步履蹒跚。很显然，男的是病人。果然，这名男子坐在我身边的椅子上，女子站在我的对面，说：“医生，他是我老公，他的病……”“你等等，让你老公自己说。”我马上打断病人妻子的话。每次接诊初诊的病人，我都喜欢听病人自己诉述病情。并不是我不相信病人的妻子，而是我更愿意相信，病人，才是对自己的情况最了解的人。果然，病人一开口说话，我便听出了问题。当然，我还不敢妄下结论，我必须掌握更多的情况。病人告诉我，因为头晕，导致走路不稳，在市内几家医院看了，也吃了不少药，但是，病情没有半点好转。相反，病人自己觉得，走路不稳的情况越来越重。才一个月的时间，他感觉到，看见稍微窄一点的路，就不敢走。“你的头晕，有没有天旋地转的感觉？”“没有。”“你的头晕，有没有像坐车或者坐船摇晃的感觉？”“嗯，这个好像有。”“你觉得，你现在说话，和以前一样吗？”“不一样。”他们夫妻俩几乎一口同声地回答我。“怎么不一样？”“我的同事说，我现在说话很难听清楚，所以，我和他们说话，经常被要求重复几次。”病人的话，最为直接。“你吃药后，头晕好一点吗？”“没有，没有任何好转。医生，不瞒您说，我是从外省来的，看了不少医生，吃了不少药。你看，这是我这次在你们医院看病时，医生给我开的药。”病人用摇摇晃晃的手，将几种药摆在我的面前。什么倍他司汀、眩晕停、西比灵、天麻蜜环菌片等，药物确实不少。“来，我为你检查一下。”说罢，我站起来，为病人进行针对性很强的体格检查。眼球各项运动好，可以看见短暂的、水平的眼球震颤，快相是向右的。指鼻试验阳性，快复轮替试验阳性，闭目难立征睁闭眼都不稳，身体向两侧摇晃和倾倒。病人不能沿着直线走路，在我的要求下，他试着走了几步，身体便马上靠在墙上。当然，还有他那有点特征的语言：爆破性语言。说话时，似乎有气流在无规律地冲击他的声带。这些体征，指向性非常明确。对于病人的定位诊断，我已经心中有数。“做过什么检查吗？”“有，昨天做了一个头部CT。”病人的妻子说着，将CT片递给我。我将片子放在读片灯上一看，多少年了，因为大家都热衷于做磁共振，像这样的、小脑显示很多脑沟的CT几乎看不到了。“你家里人，有与你一样的病症的吗？”“没有。”病人回答得非常干脆。尽管我已经对诊断有了大概的判断，但看到才48岁的病人，我愿意多找一些证据，万一呢。于是，我开了一张头部磁共振检查单给病人，并答应他，什么时候有结果，只要我上班，我都可以为他看。周三上午，病人拿着头部磁共振检查结果走进我的诊室。我看了看磁共振的描述，再看了看磁共振片。对于描述，我是认可的，但对于诊断，我却不敢苟同。因为，病人的橄榄体部位，并没有出现因为“萎缩”而呈现的“刀切征”。但磁共振有一个非常典型的改变，那就是“十字”征，“十字”征敏感性不强，但特异性却很强。结合病人的情况，病人符合脑部多系统萎缩（MSA）的诊断。病人所有的不适，包括头晕，包括走路不稳，包括说话不清，都与这些病变有关。遗憾的是，这是一种无法治疗的遗传病。这样让我想起我以前写过的一篇文章的标题：给你真相，留给我无奈！

日常生活中，我们会容易出现短暂的头晕，如果有明确诱因，比如久蹲站立，这种情况休息可好转，也无需担心；但是无任何诱因出现的头晕就需要甄别了，几秒钟的头晕问题应该不大，可能是短暂的脑血管痉挛或植物神经功能失调的一种症状，建议这种情况，可以测量一下血压，化验血常规，看一下有无高血压，贫血等问题，只要检查没有问题，短暂的头晕，注意休息，保持充足的睡眠就没有问题。除此之外，短暂的头晕，也可能是癫痫发作的一种表现，要去做个脑电图和头部MRI，进一步明确病因，对症治疗或找到病因都可以缓解症状。

神经科经常遇到因「头晕伴走路漂浮」就诊的患者，大多完善头颅影像学和前庭功能半规管检查阴性，这类疾病如何诊断？是否考虑持续姿势知觉性头晕或者是精神心理问题所造成的头晕呢？本文就这一临床常见问题进行探讨。孤立性耳石器功能障碍首先我们了解一下我们的前庭器官。人体每侧内耳前庭终器包括３个半规管壶腹和２个耳石器：半规管壶腹感受机体旋转运动，２个耳石器（椭圆囊和球囊）感受直线加速度运动。在临床上，患者眩晕或头晕常表现为平移、倾斜等症状，而非视物旋转等常见的前庭症状。这一类患者的前庭功能检查并未显示半规管功能受损，而为孤立性耳石器功能损伤。孤立性耳石器功能障碍（iOD）是一组原因不明的前庭综合征，临床表现为平移、倾斜或漂浮感以及头部活动时的视敏度下降，前庭功能检查显示半规管功能正常但耳石器功能异常，需排除其他前庭疾病。iOD曾被称为特发性耳石器性眩晕、特发性耳石器特异性前庭功能障碍、特发性椭圆囊功能障碍等。临床表现非旋转性眩晕或头晕：iOD多表现为非旋转性眩晕或头晕。常出现自身倾斜感、上－下移动感、坠落感或漂浮感，好像站在移动的船甲板上或踩在松软的地面上，出现定向障碍等。少数患者可出现旋转性眩晕。头晕持续时间通常在数分钟至数小时，部分患者可为一过性，极少数患者症状可持续1ｄ。头晕常为自发性，体位改变或主动运动可能为其诱发因素。前庭－视觉症状：患者在头部活动时可出现动态视敏度下降，表现为振动幻视，垂直方向上的短暂性复视；在近距离视觉环境中，由于主观视觉重力线异常，常出现视物倾斜。姿势症状：患者在直线行走或Romberg试验时会出现躯体向病灶同侧倾倒或倾斜。眼偏斜反应：头向一侧倾斜、反向眼偏斜反应以及眼球旋转的表现统称为眼偏斜反应（OTR）。椭圆囊外周通路病变，OTR 一般朝向病灶侧。tVOR异常可导致双侧眼球在垂直方向上的反向偏斜以及双侧眼球的共轭性旋转；前庭－颈反射的异常可导致头部向一侧肩部倾斜，称为头倾斜反应。前庭功能评价iOD的诊断依赖于前庭功能检查。基本检查包括：前庭诱发肌源性电位（VEMP）、温度试验、视频头脉冲试验（vHIT）。可选择的检查包括：主观视觉垂直线检查（SVV），旋转试验，平衡功能检查。01、半规管功能检测包括温度试验、vHIT和旋转试验。iOD患者的半规管功能检查结果正常，具体检查方法及评价标准详见《前庭功能专家共识》。02、耳石器功能检测1）VEMP VEMP是评估耳石器功能的主要检测方法，其中cVEMP主要反映同侧球囊及前庭下神经功能，oVEMP主要反映对侧椭圆囊及前庭上神经功能。VEMP评价指标包括幅值、潜伏期和阈值。绝对幅值受肌紧张程度的影响，临床主要分析相对幅值，即耳间不对称比（IAR）。单侧或双侧波形未引出，或耳间不对称比超出正常范围提示耳石系统功能异常，潜伏期异常主要见于耳石系统中枢病变。一般来说，健康成年人群的cVEMP的振幅IAR超过33%，oVEMP的振幅IAR超过40%可以判定为异常。2）主观视觉垂直线检查　SVV和主观视觉水平线检查（SVH）是评估椭圆囊及其通路功能的便捷快速的临床方法。其偏斜角度可以反映双侧椭圆囊功能的不对称性，并受中枢前庭代偿状态的影响。该检测用于评估双侧椭圆囊的静态张力平衡状态，可以联合oVEMP检测椭圆囊及其神经通路功能状态。正常人SVV偏斜角度通常在±2～2.5°。SVV偏斜方向和病变部位有关。 3）平衡功能检查 姿势反射及平衡功能的评估方法，主要包括静态姿势描记和动态姿势分析，后者包括感觉整合试验（SOT）、感觉整合和平衡的临床试验（CTSIB）等。在视觉和本体觉被干扰后，冠状面内晃动对检测椭圆囊病变敏感，矢状面内晃动对检测球囊病变敏感，而SOT则对检测联合病变（椭圆囊－球囊)敏感。平衡功能检查的意义在于iOD的功能评价和前庭康复治疗的疗效监测。3临床诊断iOD的临床诊断必须满足全部３项推荐诊断标准：①自发性、位置性或头部活动诱发的外物或自身移动感、倾斜感、侧冲感、漂浮感，动态视敏度下降；②温度试验与vHIT正常，VEMP异常（主要依据振幅的不对称比）；③不能用其他诊断更好地解释。国外已有学者提出iOD分级诊断标准（肯定诊断和疑似诊断），基于国内的临床诊疗现状，经专家讨论暂不行分级诊断，只给出肯定诊断的建议。iOD是排他性诊断，如患者具备已知眩晕或平衡功能障碍诊断，同时具备VEMP异常且温度试验和vHIT功能正常，不建议给出iOD诊断。4鉴别诊断iOD的临床特征为非旋转性眩晕或头晕以及姿势异常，需要与其他引起类似症状的前庭疾病相鉴别。对于急性发作的患者，应警惕中枢病变的可能。01、良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕（BPPV）又称耳石症，与iOD在名称上易于混淆。部分患者病程（耳石复位治疗前后）中出现不稳感或漂浮感，检查时可见VEMP异常。鉴别要点在于BPPV所具有的特征性临床表现及体征，即由头位相对重力方向变化所诱发的、反复发作的短暂性眩晕，以及位置试验可诱发出特征性位置性眼震和眩晕。BPPV的耳石器功能异常与iOD的关系需要进一步研究。02、梅尼埃病的Tumarkin 耳石危象Tumarkin耳石危象又称跌倒发作，是指患者行走或站立状态时，在无任何先兆的情况下突然跌倒，发作后可马上站起继续活动，持续时间短暂，无意识丧失，通常无眩晕发作。其病因包括非耳源性和耳源性疾病。梅尼埃病为其常见病因，可占梅尼埃病首发症状的4.1%。其发病机制和耳石器功能障碍有关，表现为VEMP异常，但梅尼埃病患者尚有剧烈的旋转性眩晕以及波动性听力下降，故不符合iod的诊断标准。03、持续性姿势－感知性头晕持续性姿势－感知性头晕（PPPD）是一种慢性前庭功能障碍，持续性非旋转性眩晕及姿势性不稳感常超过３个月，症状常在复杂视觉背景的环境中及主动或被动运动时加重。常继发于急性或发作性前庭病，部分患者可继发于急性应激事件或内科疾患。部分PPPD患者检查可见VEMP异常。其耳石器功能异常与iOD的关系需要进一步研究。04、前庭性偏头痛前庭性偏头痛（VM）是以反复发作头晕或眩晕、可伴恶心、呕吐或（和）头痛为症候的一种疾病。部分VM患者可出现为VEMP潜伏期延长，提示耳石器中枢通路受损的可能，但难以具体定位。05、双侧前庭病双侧前庭病（BVP）主要表现为姿势性不稳及振动幻觉，其中部分患者病因不明。BVP患者半规管及其通路的功能均显著降低。部分BVP患者仅有VEMP检查异常，表明耳石器及通路功能可能选择性受累。06、下前庭神经炎下前庭神经炎（IVN）临床少见，其前庭功能检查可表现为温度试验正常而cVEMP异常。不同于iOD，IVN患者还具备以下症状及体征：①急性眩晕伴恶心/呕吐和失衡；②自发性扭转下跳性眼震；③仅后半规管ｖHIT异常；④无中枢病变。07、中枢神经系统疾病丘脑或前庭皮层急性梗死或出血，部分患者仅出现姿势性不稳、视物倾斜或SVV异常，有时伴随OTR表现，而无肢体瘫痪、偏身感觉障碍或失语等局灶性神经系统损害的表现，需要影像学检查与iOD相鉴别。脑干背盖部及古小脑病变，近1/3到半数的患者可出现OTR或SVV异常，但患者常伴随肢瘫、构音障碍或持久性复视，影像学检查可与iOD相鉴别。总之，由于客观检查方法有限，如VEMP检查的敏感性和特异性尚不够高，可变半径离心转椅以及大型直线加速装置的无法普及等缺点限制了其临床应用，尚不足以提高人们对耳石器系统疾病的认识。目前iOD的诊断标准仍然主要基于症状观察并排除其他前庭疾病，需要特别注意鉴别诊断，避免iOD诊断的泛化。未来，随着人们对耳石器信号传导通路神经解剖生理的进一步认识，随着科技制造技术的进一步发展，未来对iOD的认识也会出现飞跃。摘自：丁香园神经时间参考文献：中国医药教育协会眩晕专委会.孤立性耳石器功能障碍诊断专家共识.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.2023.37(6):409-414.

很多人都发作过眩晕，经常有医生把它归因于脑供血不足，其实，5种原因可以引起眩晕。出现眩晕，一定要做好这3点，防止意外的发生。其实，眩晕并不是一种单独的疾病，而是一种运动错觉。患者一般睁开眼睛感到天旋地转，闭上眼睛感到自己在转，经常伴有摇摆、沉浮、翻滚、旋转等感觉。会出现恶心呕吐。这和头昏不是一回事，头昏只是一种昏昏沉沉的感觉，没有上述所说的旋转感等。眩晕可以分为3大类：第一大类是中枢性眩晕，也就是由于脑部的疾病引起，常见于大脑动脉硬化、短暂脑缺血发作、小脑梗死、脑外伤、肿瘤、癫痫等，对于中老年人，长期高血压、糖尿病等引起的动脉粥样硬化严重，容易出现上述的中枢性眩晕。中枢性眩晕常呈持续性或者波动性，和头部或身体位置的变化无关，这点和耳石症等眩晕完全不同。患者发作时走路的步态不稳，站立或者行走困难，可能会伴有视力模糊、言语困难、吞咽困难等。第二大类是周围性眩晕，也就是中暑神经系统以外的原因引起的眩晕，年轻人常见的梅尼埃病，还有耳石症、中耳炎、突发性耳聋、药物中毒等引起。如果突然剧烈旋转性眩晕，持续20分钟到数小时，伴有恶心呕吐，耳内有持续的嗡鸣声，或者感到耳闷、听力间歇性丧失等，要考虑是梅尼埃病的可能性。耳石症也称为良性阵发性位置性眩晕，是内耳中的耳石从正常位置脱落到半规管，引起对平衡信号的干扰出现的眩晕。一般表现为突然短暂的旋转感，持续几秒钟到几分钟，常常在头部快速移动时出现，比如在起床、躺下、翻身或者低头时出现。常伴有眼球不自主的快速抖动，出现平衡失调，不稳定，伴有恶心呕吐等。第三大类眩晕是内科疾病引起的眩晕。比如没有控制的高血压、低血压等，严重贫血、感染也会引起眩晕发作，还有糖尿病患者出现低血糖反应，也会出现眩晕症状。由于眩晕的病因多样，一旦发生眩晕，找准病因非常关键。耳石症等眩晕对健康影响较小，通过手法复位可以治愈，但是中枢性眩晕，尤其的小脑梗死等急性发作，能在第一时间确诊治疗，会减少后遗症的出现。医生提醒，出现眩晕时，要谨记“停、救、稳”三字诀，这时需要立即停止所有的活动，停止工作；如果症状严重时，要尽快寻求朋友和家人的帮助，必要时拨打急救电话；在等待期间要尽量降低重心，尽快坐位或者平躺，避免跌倒的发生，造成次生伤害。#眩晕##哪些疾病会导致眩晕#

因为与良性阵发性眩晕的临床表现重叠，前庭眼反射和前庭脊髓反射等前庭结构短暂性脑缺血发作（TIA）诊断相对困难。更多的文献证实脑小血管病（CSVD）是导致老年人步态障碍、跌倒和认知障碍的主要原因。最近的研究表明，早期的CSVD也可能是老年人头晕的原因。额叶深部白质和胼胝体膝部白质改变和认知和平衡功能障碍存在关联。脑白质微血管缺血晚期阶段会导致步态障碍和痴呆，但脑白质微血管缺血早期阶段与老年人的“特发性”头晕有关。

头晕分为四类:眩晕、失衡、晕厥前兆或头昏。眩晕的主要病因有良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经炎、迷路炎、后循环缺血等。许多药物可引起晕厥前兆，对这种类型的头晕患者应评估治疗方案。帕金森病和糖尿病性神经病变等可导致失衡。精神疾病，如抑郁症、焦虑症和过度通气综合症，可引起模糊性头昏。眩晕大致分类包括：1、急性前庭综合征:首次发作的急性、自发性、孤立性眩晕，有两种常见原因：前庭神经炎/迷路炎和小脑梗死。2、复发性位置性眩晕：最常由良性阵发性位置性眩晕引起，而起源于中枢的不太常见。3、复发性自发性眩晕:有两种常见原因：梅尼埃病和前庭性偏头痛。4、慢性前庭功能不全（失衡）:由双侧或严重的单侧外周前庭损伤引起的。90%的自发性反复眩晕和头晕(Recurrentspontaneousattacksofdizziness)可由6种疾病解释:（1）梅尼尔病：特点是眩晕发作，持续20分钟至数小时，并伴有听力减退、耳鸣、耳感十足。在病程中，耳部症状会变得永久性。（2）前庭偏头痛：发作可以持续几分钟到几天。大多数患者有偏头痛的病史，许多患者在发作期间出现偏头痛症状。（3）后循环缺血：有血管危险因素的老年人。大多数发作持续不到1小时，并伴有来自后循环区域的其他症状。(4)前庭阵发症：是由颅第八神经的血管压迫引起的。它表现为短暂的眩晕发作，每天多次复发，有时伴有耳蜗症状。（5）直立性低血压：站立后短暂的头晕，持续数秒至数分钟，坐下或躺下可缓解。在老年人中，可能伴有仰卧位高血压。（6）惊恐发作所致头晕：通常持续数分钟，发生在特定情况下，并伴有窒息、心悸、震颤、发热和焦虑。不常见的自发性反复眩晕和头晕的原因包括淋巴管周围瘘、上半规管裂综合征、自身免疫性内耳疾病、耳硬化、心律失常和药物副作用。眩晕/眩晕的病理生理学可以通过眼球偏斜（眼球震颤）来理解。在良性阵发性位置性眩晕中，可直接观察到半规管受刺激引起的眼偏斜。在其他外周前庭疾病中，所有单侧半规管疾病均可引起眼球偏斜。中枢前庭通路由小脑控制。因此，在中枢起源的头晕/眩晕中，不仅可观察到由前庭中枢通路的损伤引起的眼球偏斜，而且还观察到小脑来源通路的去抑制而引起的眼球偏斜。小脑对中枢前庭通路的控制在前庭代偿中也起着重要作用。头晕的鉴别诊断可以通过易于操作的体格检查来缩小，包括眼球震颤、Dix-Hallpike手法和直立性血压检查。眩晕通常可以根据病史、检查、听力测定以及在某些情况下的基本前庭功能测试进行诊断。眩晕的治疗包括Epley手法（管腔重新定位）和前庭康复治疗良性阵发性位置性眩晕，鼓室内地塞米松或庆大霉素治疗梅尼埃病，类固醇治疗前庭神经炎等。引起晕厥前的直立性低血压可以用α激动剂、盐皮质激素或改变生活方式来治疗。失衡和头昏可以通过治疗根本原因来缓解。

大家好，我是小明医生，头晕，是我们常遇见的症状，很多原因能引起头晕，患者来了，我们首先判断他是中枢性头晕，还是外周性头晕！每个人形容也不一样，感觉也是不同，有说昏昏沉沉的，有说头不清晰的，有的是眩晕，天翻地覆，眼前旋转，左右摇摆的，自身失重感，更有甚嗯还有说眼冒金星的！说起眩晕，做常见的耳石症，体位有关，发作时间短，一般不会超过1分钟，其次前庭神经炎，与病毒感染有关，双侧前庭病，前庭阵发症，血管压迫有关，梅尼埃，具体原因不明，考虑与生活习惯有关，劳累，精神因素，迷路炎与感染有关，PPPD与心理因素有关，脑梗死等等吧，都会诱发眩晕！

一、病情简介这个患者通过微信一直在联系、倾诉，原因是患有严重的头晕眼胀、视物模糊和太阳穴疼、心慌乏力、走路走不了、睡眠障碍、保守治疗后感觉越来越重，没法正常生活。经推荐，微信咨询如下：二、在医院检查后没有找到具体原因，一直选择保守治疗三、建议：有机会过来进一步查找病根，消除之（待补充）

问：齐拉西酮40mg/晚，这几天11点半睡，10点醒，头晕恶心起不来，再睡两小时后缓解。答：是齐拉西酮引起，停齐拉西酮，用哌罗匹隆8mg/晚代替。问：如果早上头晕是齐拉西酮的事，为啥前一阵没有这么严重呢？答：警醒度越高，就越能耐受齐拉西酮的镇静性能；警醒度越低，越不能耐受齐拉西酮的镇静性能。急性期警醒度高，需要的齐拉西酮药量越大；治疗一段时间后警醒度降低，需要的齐拉西酮药量越小。

在宣武医院王作伟主任门诊经常会遇到不少头晕的患者，他们多是以为自己的头晕是颈椎病引起的，因为自己同时也感到脖子不适，但大多数这样的患者检查颈椎后发现并非如此，最后又不得不再去其他科室排队检查，非常麻烦。那头晕经常是什么原因造成的呢?头晕的患者不少，而引起头晕的原因也有很多，常见的有下面几种：血压不稳定;脑供血不足;内耳性眩晕;美尼尔综合征……尽管许多人都认为自己脖子老是酸痛不适，出现头晕应该和颈椎有关，但实际上颈椎病还算不上头晕的常见原因。事实上，颈椎病导致头晕的情况比较少见!大多数情况下，颈椎病都不会引起头晕，就算是已经引起比较严重的神经、脊髓压迫，或者已经到了需要手术的时候，这类患者也都不会头晕。那什么样的颈椎病患者可能出现头晕呢?椎动脉型颈椎病患者!我们的颈部两侧各有一条椎动脉，如果由于椎间盘突出或其他原因导致椎动脉受压，就会引起大脑供血不足，这样的患者就会出现头晕症状。但是大家不要太过担心，这类患者并不常见。那有的患者就问了，“我脖子还不舒服呢，怎么头晕就和颈椎没关系了?”其实，现在许多人出现颈部酸痛不适，常常是由于平时低头或保持一个姿势时间长了后出现的颈部肌肉劳损。这时就算出现头晕，也不能断定就和颈椎病有关，所以还是建议大家先去排查头晕的一些常见原因。出现头晕，应该先去哪个科室就诊?头晕的朋友建议最好先去神经内科、耳鼻喉科查查。头晕是一个非常难治的病，所以一些医院也有专门的眩晕门诊或者头晕门诊，大家也可以直接去这样的门诊。如果说别的疾病全都排除，这时可以考虑和颈椎病有关，做一个颈椎的相关检查。这样的就诊流程就比较合理了，不会让患者朋友跑一些冤枉路。