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2023年06月09日
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2023年04月25日6
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王志刚主任医师 上海市第六人民医院 胃肠外科 呃，这位朋友问的呢，半年前啊，结肠镜复查没有问题，昨天大便便血，这种情况考虑肿瘤可能性吗？啊，还是那句话啊，告诉我年龄，告诉我性别啊，告诉我多一点的信息，帮助我来判断啊，不然啊，会误导我啊，那么半年前复查没有问题，如果你这个场景做的到底了，那这个整个大肠我说有个问号做到底了，那没关系啊，一般不会的，不会漏掉的啊。呃，单位便血，这一般要考虑考虑这个痔疮的问题比较多见一些，或者你有没有结肠炎的问题。 啊，所以不太用担心啊，我们说过结肠镜检查呢，即便是高危人群，我们三年查一次也够了。 啊，普通人群中中年以上啊，五年就够了啊，五年就够了，不需要。 去年年做肠镜，或者说除非你多发息肉啊，今年摘了，明年又来了啊，有这种体质，呃，半年前更加不要担心的啊，除非你没做到底啊。 或者说我我这个这个肠镜我做的太不放心了啊，或者我最近有一些新的变化，非常特殊的变化才考虑啊，所以基本上你不用考虑肿瘤的问题。 啊，请问一下化疗几次要做？2023年02月27日44
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王志刚主任医师 上海市第六人民医院 胃肠外科 好。 2021年做过肠镜视直肠炎，最近持续便血两个月。 鲜血鲜血便啊，但大便表面有鲜血，两年的时间会不会变成癌呀啊，通常不会的啊，肠炎或者痔疮或者这种有点糜烂，有一点出血啊，这个哪怕是少量的献血便呀，这些都呃，都是很常见的啊，特别是他发生的直肠啊，本来距离肛门很近，有一点蹭变的可能就就就表现出来了，可能量都不大，通常不会的啊这种。 嗯，非特异性的慢性直肠炎的变肿瘤是不大会的啊，除非是这种啊，除非是那种溃疡性结肠炎。 溃疡性结肠炎长期的一个慢性病变，它就是一个大肠癌的高危人群，可以激发肿瘤的啊，也可以激发息肉，息肉在呃，腺瘤在恶变，哎，生肿瘤这种情况是有的啊，那么一般的非特异性直肠炎呢，因为它非常好监测，你医生的直肠指检可能就摸到了，有有有息肉，有病灶的话，或者说呃，做个肠镜很容易看得到。 或者说有任何的风吹草动，他就便血引起重视来了，通常不太会出现了，遗漏的，我们筛查间期的肿瘤啊，所以不太用担心。 啊，结肠癌后肿瘤标记物升高是。2023年02月16日35
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杜宁超副主任医师 深圳市第二人民医院 肛肠外科 随着现代社会工作生活节奏的加快、便秘、久坐和饮酒等，出现便血的患者比较多（文后附有出血图片，请谨慎观看）。有些患者因间断少量大便带血或便后滴血等就诊，有些患者大便时出血较多甚至喷射状出血，每次出血量可能达100-200ml，出血量较大仍没有引起重视，进而导致出现重度贫血才来就诊。我本人也接诊过很多因便血导致贫血的患者，有些患者血红蛋白低到28g/L，因重度贫血在院外晕倒120急诊送入院，住院后紧急输血5-7天后才能手术治疗。便血大部分患者为鲜红色血便，也有暗红色或黑色血便。不论什么颜色的便血，反复长期便血患者应及时就诊，进行必要的检查和治疗。像这种便血的情况，大部分原因是混合痔、内痔、肛裂等引起，也有其他可能如息肉、憩室、炎症、肿瘤等引起。一般没有禁忌都应该做肛门指诊和肛门镜检查，有些情况下需要做肠镜检查或粪便肠癌基因检测，或者腹部盆腔CT等，因为厂家可以检查肠腔内的情况，CT可以看肠管外的情况。那什么情况下需要做肠镜检查呢？做无痛还是普通肠镜好？我这周在门诊就遇见一个30岁左右的患者，因为便血和结肠息肉等原因，两个月内做了三次肠镜检查和治疗。短期内频繁的做肠镜检查还是有很大风险的。我也在门诊遇见过做肠镜导致肠穿孔的患者，对当地医院失去信心，有转院到其他城市进行回肠造瘘，从肚皮排便，常见还出现肠梗阻有进行了一次肠排列手术，半年后有做了肠造瘘还纳术，而且这名患者还是个宫颈癌术后的患者，肠镜并发症对其的身心影响不可谓不大。肠镜检查有很大的优势，可以明确诊断和进行治疗，但并不是没有风险和并发症的，所以作为医生和患者都应该审慎而为，而不是像有些患者来门诊向点菜一样，直接告诉医生我要做个肠镜检查。最好还是让医生综合分析和判断后，有必要的情况下再预约肠镜检查。至于做无痛还是普通肠镜，要根据情况决定，一般大部分人现在有倾向于做无痛肠镜，只要没有麻醉禁忌，睡一觉做无痛肠镜相对舒适很多。普通肠镜有时会有点不舒服，但一般也能耐受。无痛肠镜因为要麻醉，费用更高一点。做肠镜前喝泻药做肠道准备还是有点辛苦，有些人喝的泻药量和水不够，有时会影响肠镜检查。一定要按肠镜单子上的要求去喝泻药和拉肚子做肠道准备。肠镜检查都有哪些并发症呢？肠镜检查后出血时最常见的并发症，肠穿孔是最严重的并发症，其他有像息肉切除后凝血综合征、阑尾炎、憩室炎、脾损伤等，比较少见。所以我建议做肠镜一定要慎重，不要过于频繁的做肠镜检查。那么什么情况下要做肠镜检查呢？有些患者认为体检就是查过肠镜是不对的，大多体检没有肠镜检查，要去门诊找医生开单预约肠镜。国内的肠镜三甲医院一般要预约等待一两个月左右，国外发达国家肠镜一般要等一两年时间甚至更久。所以国内的肠镜检查预约速度还是可以的，中国14亿人口，人口基数大，能一两个月内做上肠镜检查，也是千万医护人员加班加点辛苦赶出来。根据我个人的临床经验和一些文献指南，我建议每个成年人应该在40-45岁期间做一次肠镜检查（有肠癌家族史应该提前到35岁左右），如果有息肉等，应该尽早切除预防癌变，以后每3年左右复查一次肠镜，在这期间可以每年复查一次粪便肠癌基因检测；如果没有息肉等问题，以后每5年左右复查一次肠镜，在这期间可以每2年复查一次粪便肠癌基因检测；如果有肠癌家族史，即直系亲属有肠癌史，应该3年左右就复查肠镜，再两次肠镜检查期间每年复查一次粪便肠癌基因检测。有些患者发现息肉还在纠结到底要不要切除，担心切除有风险或害怕手术，其实这些风险和担心比癌变要小的多，所以肠镜发现息肉等问题要尽早处理。便血大部分原因是混合痔或内痔引起的，也要注意其他可能引起便血的原因，最主要的如直肠癌等。我在门诊也遇见有便血的患者，同时有混合痔，治疗半年一年不好转，最终肛门指诊或肠镜检查还有直肠癌或结肠癌的例子。总之，有反复便血要及时就诊，做相关检查和治疗，预防延误病情和导致重度贫血等，输血也是有并发症和感染艾滋病梅毒等风险。所以，定期的检查是预防肠道和肛周疾病最好的办法，肛门指诊、肛门镜、肠镜和粪便基因检测是很好的发现和治疗疾病的手段。2023年02月13日74
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2022年08月31日651
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汤佳音副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 胃肠外科 “便血”，通俗来讲就是粪便中含有血液成份，大多数是由于消化道出血引起，包括胃、十二指肠、空回肠、结肠、直肠以及肛门处的很多疾病都会导致便血。便血是表现出来的一种症状，并不是说粪便红色的就是便血，其背后所隐藏的疾病需要我们医生通过一些检查抽丝剥茧般进行判断并作出诊断。一、根据便血颜色可以分为（1） 鲜红色：包括便后滴血或者血液附着于大便表面，大便本身颜色可能是正常的，此类情况往往提示疾病可能存在于直肠和肛门处，如最常见的痔疮、肛裂出血。（2） 暗红色：粪便本身呈暗红色，或者酱紫色，有时也会夹杂血块，此类情况往往提示疾病可能存在于结肠，如结肠息肉或者良恶性肿瘤的出血。（3） 黑色：也就是平时我们说的黑便或者柏油样便，粪便呈现黑亮的柏油色，此类情况往往提示疾病部位较高，可能在胃和小肠，如胃溃疡或者胃和小肠的良恶性肿瘤出血。（4） 正常色：也是我们所说的隐血，粪便颜色和正常人一样，通过肉眼无法辨别，往往容易被忽略，但是社区大肠癌的筛查或者体检粪常规结果隐血阳性。此类情况往往提示出血量不大，存在肠道肿瘤的可能，通常表现出来的症状会是不明原因的贫血。因此，老年人出现不明原因的贫血一定要记得做粪便隐血的检查。目前上海很多社区都会定期有粪便隐血的筛查，一旦结果出来阳性也不用太担心，有时候也会存在假阳性的可能，所以最好去医院预约胃肠镜的检查，以明确是否存在消化道的疾病。（5） 此外特别需要注意的是存在一种“出血假象”：有时大便的颜色会与所吃的食物或者药物有关。红色火龙果可能会导致出现紫红色大便；服用铁剂的可能会出现黑便。当然，在自己不确定的情况下还是建议到医院就诊，让专业的医生来帮忙排除问题。二、便血检查手段主要有三大类（1） 肛门镜检查，在门诊的诊室里当场就能完成，从而得知是那种肛门周围疾病引起的出血。通过肛门镜检查我们可以明确诊断内外痔和混合痔，肛管息肉，肛裂等疾病，同时制定出对应的治疗方案，一般术后1到2天就能出院。（2） 内镜检查，需要预约，在内镜室完成检查，其优势在于医生可以直接看到病灶，同时可以取活检明确病灶的性质，如果看到活动性出血，有时能直接在内镜下进行治疗和止血。如果发现息肉等小的病灶，有时则能当场通过内镜摘除或者切除。根据所检查的部位不同，有三种内镜：针对食管、胃和十二指肠上端的胃镜（经口进入）；针对回盲部以下结直肠的结肠镜（经肛门入，需肠道清洁准备）；针对中间部位的小肠，我们有小肠镜（经口和经肛），检查耗时较长。除此之外，我们还有一种特殊的内镜，称为“胶囊内镜”，像是一部可以在人的胃肠道中进行自拍的迷你摄像机。（3） 影像学检查：对于某些无法耐受内镜检查的患者，可以通过增强的腹部或者肠道CT，大致判断有无器质性或者占位性病变，同时能观察到消化道粘膜下的病变和周围临近脏器的病变。但缺乏直观性，同时不能做病理活检以明确诊断，同样也需要预约，并在放射科机房完成检查。三、便血常见的疾病 上消化道出血常见疾病有：（1）良性疾病有：胃和十二指肠溃疡、急性出血性胃炎；（2）恶性疾病有：胃癌、胃和十二指肠间质瘤等。 下消化道出血：（1）良性疾病有：炎症性肠病（克罗恩病和溃疡性结肠炎）、缺血坏死性肠炎、肠道息肉或者腺瘤出血、痔疮出血等；（2）恶性疾病有：大肠癌、大肠间质瘤或是淋巴瘤等。 值得注意的是胃肠道间质瘤原先作为一种罕见的疾病，目前有发病越来越多的趋势。目前认为间质瘤是一种恶性的肿瘤，最终的明确诊断需要靠手术切除的病灶组织做酶标的检测，但在一些基层医院可能对此类疾病认识不足，不能做到规范化的治疗，而我们医院则对胃肠道间质瘤有大量的诊治经验，能针对不同大小、不同部位的间质瘤制定出规范的个体化精准治疗方案。四、痔疮的治疗和预防 人们经常听到“十男九痔”这句话，说明男性中得痔疮的人群占比非常高，其实还有后半句话“十女十痔”，可以说基本所有生育后的女性都会受到痔疮的困扰。随着社会生活节奏的加快和内卷化程度的增大，越来越多的年轻人群也加入到了“痔疮”队列中，并且随着年龄的增大，痔疮发作的频率会越来越高，严重的话就会引起便血，此类便血往往是鲜红色的。痔疮有内痔、外痔和混合痔之分，混合痔并不是简单的内痔加外痔，因此三者可以分别诊断，也可能同时存在。内痔引起出血的可能大，而外痔引起肛门口不适甚至疼痛的可能性更大。 并不是所有的痔疮都需要治疗，如果没有任何不适的痔疮可以不用理睬，如果痔疮发作引起不适甚至疼痛、出血，也应该先尝试药物保守治疗，只有当反复的出血、疼痛、肛门脱垂，需要用手回纳甚至无法回纳的时候才可能需要手术治疗，当然具体是否手术以及治疗的方案需要至医院就诊，让有经验的胃肠外科或者肛肠外科医生检查后决定。 需要知道，痔疮手术只能解决当下的问题，并不能防止以后痔疮的不再复发，因此，保持良好的生活习惯显得更为重要。平时注意清淡饮食，不吃辣的等刺激性的食物，多吃新鲜的水果蔬菜，多喝水，保持大便通畅，减少坐马桶排便的时间，同时工作中需要避免熬夜，避免久坐和久站，都能有效地防止痔疮的发作和术后的复发。 最后需要提醒大家特别注意的是，在老年患者中有时候痔疮是肠道内其他疾病如肠道肿瘤所引起的伴随疾病。临床工作中经常会遇到基层医院痔疮手术后仍不适，来我这里就诊，肠镜检查诊断为大肠癌。因此我一般对于年龄超过40岁的痔疮患者，在需要行痔疮手术前，会让其先行肠镜的检查，以排除肠道其他的问题所引起的痔疮。五、便血的诊疗流程 便血需要引起重视，及时去医院检查，如果一旦怀疑为恶性肿瘤，一定要积极配合医生的诊治，我们正规的诊疗流程：（1）内镜下看到病灶并取活检，通过病理明确诊断是否为恶行肿瘤；（2）完善影像学检查（增强的CT或MRI），必要时行PET-CT检查，评估肿瘤的临床分期以及有无局部或远处的转移；（3）评估患者的心肺、肝肾功能以及一般精神状态。等相关检查结果出来后，如果有必要，我们将会对一些特殊和复杂的患者进行多学科联合诊疗模式（也就是我们说的MDT），来综合评估每个患者目前的情况，制定精准的治疗方案。 而对于大多数恶性肿瘤患者来说，最主要的治疗手段仍是手术切除。早期较小的恶性肿瘤我们可以通过胃镜肠镜下进行切除，而目前大部分恶性肿瘤都是可以通过腹腔镜进行微创的手术，只有一小部分较大的恶性肿瘤并且能够一期根治切除的才需要进行开腹的手术。手术以后并不是治疗的终点，仍需要辅以术后的化疗或者放疗，以防治肿瘤的复发或者微转移。对于某些肿瘤局部侵犯粘连周围组织，导致可能无法做到一期根治手术切除的，可以先进行术前的新辅助治疗，让肿瘤体积缩小后再进行手术治疗，有助于手术中彻底切除病灶，减少以后复发转移的机会。胃肠肿瘤如果能早发现，并能在有经验的专科医生正规治疗下，预后还是相当好的。当然，患者也要配合医生，并且手术以后也需要做好长期随访的准备。六、大肠癌的筛查和预防 大肠癌的高危对象主要包括：（1）年龄超过40岁有持续两周以上大便习惯改变（便秘、腹泻等）或者大便形状改变（大便变细）或者大便性质改变（便血、黏液便等）；（2）长期患有溃疡性结肠炎的患者；（3）患有大肠息肉或者腺瘤的人群；（4）大肠癌术后的人群（5）；有大肠癌家族史的直系亲属；（6）诊断为遗传性大肠癌的家族直系亲属，年龄超过20岁。针对这些高危对象，我们建议从40岁开始可以考虑做大肠癌的筛查，首选肠镜检查。肠镜检查是目前筛查的金标准，其优势在于既可以作为诊断的检查工具还可以成为治疗的工具。对于大肠癌的预防，我们的建议是：（1）坚持体育锻炼，控制体重；（2）健康膳食，增加粗纤维、新鲜水果摄入，避免高脂、高蛋白饮食；（3）戒烟，戒酒；（4）老年人可尝试服用低剂量阿司匹林，可能减少心脑血管疾病和肠癌发生的风险，但需在医生指导下服用。七、胃癌的筛查和预防 胃癌和肠癌有部分不同，胃癌的高危对象主要包括：（1）幽门螺杆菌的感染者，也就是一般所说的HP阳性者；（2）慢性胃溃疡；（3）中重度的萎缩性胃炎；（4）有肠化生；（5）胃息肉；（6）胃手术后的残胃；（7）明确的胃癌或食管癌家族史；（8）有恶性贫血者；（9）有家族性腺瘤性息肉病（FAP）、遗传性非息肉病性结肠癌（HNPCC）家族史、利-弗劳梅尼综合征（Li-Fraumenisyndrome）者。针对这些高危对象，我们建议年龄超过40岁，有腹痛、腹胀、反酸、烧心等上腹部不适症状的就应该行胃镜检查，并根据情况定期复查。对于胃癌的预防，我们的建议是：（1）根除幽门螺杆菌感染；（2）健康的饮食习惯和饮食结构，不暴饮暴食；（3）减少食用生冷、辛辣、过热、过硬的食物及熏制、腌制等高盐食物；（4）戒烟，戒酒；（5）放松心情，合理减压。2022年06月26日1433
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严进副主任医师 苏北人民医院 肛肠科 小儿便血，可发生于小儿任何年龄，主要由下消化道出血引起，如各种原因引起的小肠、结肠、直肠、肛门出血。 一般表现为粪便带血或全血便，色呈鲜红色、暗红色或柏油样，量多少不等，可混有粘液或脓液。如果出血量大而且迅速，可导致严重贫血，甚至失血性休克。而隐匿性出血大便化验隐血呈阳性，提示少许消化道出血,肉眼看不到或不能分辨是否为便血，只有通过化验才能判定。 小儿便血原因很多，重点观察血便的颜色，血与大便之间的关系，如血在排便前、中或后排出，血与粪便相混合或分离等。出血部位越高，血便的颜色越暗；出血部位越低，血便的颜色越鲜红。 大便反复带血，鲜血附着在大便表面，无腹痛、腹泻等症状，多见于结直肠息肉，一般见于3～6岁儿童。 血便呈果酱样，同时伴有阵发性哭闹、呕吐者多为急性肠套叠。有些患儿右中上腹部触及腊肠形、稍活动、轻压痛的肿块。 美克尔憩室患儿表现为突然出现无痛性全血便或先出现急性腹痛，然后排出大量血便。 急性出血坏死性肠炎患儿血便呈棕褐色，水样带奇臭味，伴有全身中毒症状。 小肠重复畸形患儿表现为反复发生的中等量便血。 患菌痢的患儿轻者常以发热、腹痛、便后有下坠感及伴有黏液便或浓血便为主要症状。重者可突发高烧、昏迷、抽痉、呼吸不畅等中毒性脑病症状，有的甚至会出现面色苍白、发绀、四肢冰冷、脉搏细弱等休克现象，如不及时送医院抢救治疗，会导致生命危险。 肛裂，可见于各个年龄段的幼儿、儿童、青少年，症状为少量点滴鲜血，大便干硬，同时伴有排便痛，因此患儿不愿排便，从而加重症状。 小儿大便带血，还有其他原因，比如肛瘘、肛门湿疹、蛲虫性肛门炎等，但这些病多伴有痒痛。 此外，慢性肠炎、直肠血管瘤、肠淋巴瘤，以及某些血液病等，都可以引起便血。 ?? 当小儿出现便血时，家长不要惊慌失措，需第一时间去医院就诊检查治疗。肛门指检，这种检查方式的主要优势就是简单便捷，其作用不可忽略，大部分的直肠息肉都是实行肛门指检发现进而确诊的。 结肠镜是诊断结肠息肉的金标准。2021年11月25日530
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2021年11月13日731
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