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黄海主治医师 上海瑞金医院 泌尿外科 引子：WHAT？跑步也能跑出血尿来？火龙果也能吃出血尿来？当然这些都不是真正的血尿。前者是生理性血尿：正常人在运动后出现的一过性在显微镜下或肉眼可见的血尿成为运动性血尿。这可能是由于运动时肾上腺素和去甲状腺素分泌增加最终导致肾脏滤过膜通透性改变形成的。一般不会超过一周。一般来说跑步、跳跃、球类等项目易发，在负荷量突然增大或者身体素质下降时也有可能发生。后者是假性血尿：红心火龙果中含有一种叫“甜菜苷类色素”的物质，是一种食物天然红色素。这种色素比较稳定，不易被人体分解，会随大小便，排出体外。常常造成虚惊一场。正题：但是如果你的血尿并不是这两种情况，就要注意了当你拿到一个尿检报告，上面清晰的写着尿红细胞计数高于正常值，或是尿潜血好几个“+”号。你肯定蒙圈了！说明您出现血尿了！那么什么是血尿？专家告诉你：正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞。如离心沉淀后的尿液，镜检下每高倍视野有红细胞3个及以上以上，可称为血尿(hematuria)。血尿根据程度的不同可以分为：血尿轻者尿色正常，须经显微镜检查方能确定，称显微镜血尿。重症者则尿呈洗肉水色甚至血色，称肉眼血尿。无论你是体检报告偶然发现血尿，还是肉眼察觉自己有血性尿液，不要惊慌，血尿是泌尿外科最常见的症状之一，可能引起血尿的疾病众多，如结石、炎症、前列腺增生、肾炎、肿瘤等，我们可以通过四步来帮助您找出血尿的元凶。第一步：区分“真血尿”及“假血尿”？红色尿液不都是血尿，许多食物和药物（火龙果、甜菜、利福平、氯喹、消炎痛等）可使尿液呈红色而与血尿混淆，另外，需除外月经污染及痔疮出血等尿路以外的血液混入尿中造成的假性血尿。第二步：如果不幸“诊断”自己是真性血尿，如何判断是哪个地方出的血呢？如果小便前段出现红色，我们称之为初始血尿，常提示前尿道出血，该部位的炎症、肿瘤、结石、异物等均可造成初始血尿；如果是小便快结束时才出现，我们称之为终末血尿，提示膀胱颈部、后尿道、前列腺或精囊出血；如果表现为小便全程都是红色的，我们称之为全程血尿，则提示病变发生在膀胱颈以上泌尿道，如肾脏、输尿管、膀胱。此外，若血尿伴有血凝块，如血凝块呈不规整形态提示膀胱出血，出血量大时血块堵塞可引起排尿困难或尿潴留；肾、输尿管出血可能排出长条状血凝块。第三步：根据血尿伴随症状分析²伴尿路刺激症状：血尿伴有尿频，尿急及尿痛等表现，常提示泌尿道感染，膀胱炎等，年轻女轻尤为多见，以及前列腺炎。²伴腰痛：常见的有泌尿道结石、肾肿瘤。²伴发热：常见的有急性肾盂肾炎、急性前列腺炎、结核性肾脓肿、结石继发感染、肾肿瘤及流行性出血热等。²伴浮肿、高血压：常见的有急慢性肾炎或高血压病。²伴其他部位出血：应考虑血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病、流行性出血热等。²无症状血尿：常见的有泌尿系肿瘤、放射性膀胱炎、药物引起的出血性膀胱炎及特发性血尿、运动性血尿、使用抗凝抗血小板药物等。第四步：按照年龄再次辅助诊断²小儿时期：血尿多以肾小球源性为主，如急性肾炎、胡桃夹综合征等。²青少年或中年：出现血尿，可考虑为泌尿系结石、感染、结核或肾炎等。²40岁以上：无痛性血尿多考虑肿瘤，结石，前列腺增生合并结石或感染。²老年人：特别警惕间断性无痛性肉眼血尿，可能提示前列腺增生或泌尿系统肿瘤。结语：最后要提醒大家，一般结石和炎症引起的血尿，多伴有肾周绞痛，尿痛或高热等症状，通过碎石及控制感染等治疗便可缓解。然而，膀胱肿瘤、肾肿瘤、输尿管肿瘤等恶性肿瘤引起的血尿，跟普通病理性血尿是不同的，表现为间歇性无痛性肉眼血尿，当出现血尿时，虽不伴随引起人们不适的尿痛或全身发热等症状，但病情已经比较严重，因此，早期发现和治疗是关键，切不可忽视定期体检。一旦出现血尿，要尽早去医院确诊，防止自己不慎延误病情，错过最佳的手术治疗机会。因此，得了血尿不要惊慌，还需及时前往瑞金医院血尿专病门诊（每周一上午）检查治疗。2023年11月06日
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林国文副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 泌尿外科 啊，这个是我前列腺穿上十天了，还时不时有点血尿，正常嘛，十天是正常的，你要应该要多喝水，多小便，多休息，不要做剧烈运动，不要久坐，不要精神有障碍啊，你这种穿刺完呢，可能出一点，确实有可能会出现在周边，所以要呃有一段时间的一个休息啊，你如果说有血尿比较严重，你也可以用一点这个呃，口服的抗生素啊，你可以来我门诊或者家附近的医院，或者呃这个互联网医药店啊，去买一点抗生素和止血药，抗生素一般可以用头孢，各种头孢都可以，那么止血药呢，你现在市面上用的就像云南白药止血药啊，这个是OK的，没问题的。 好，也是一个爱心的加号券和问人券。 嗯，这个患者呢，比较典型。2023年08月02日30
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李忠海副主任医师 济宁医学院附属医院 泌尿外科 如果您出现“尿血”，请不要掉以轻心，可能患有泌尿系统的肿瘤。“尿血”临床专业用语即“肉眼血尿”。当出现肉眼血尿时，需警惕泌尿系统肿瘤，特别是尿路上皮肿瘤。尿路上皮癌指的是尿路上皮恶变以后形成的肿瘤，整个肾盂、输尿管、膀胱和尿道，表面覆盖的都是尿路上皮，它这些恶变以后就会导致肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌、尿道癌。其中膀胱癌是最为常见的，比较典型的症状就是间歇性无痛性肉眼血尿，往往是全程性的，早期常呈间断性发作。由于早期肿瘤粘面的出血点，有时会自行愈合，因此血尿常呈间断性发作。通过多饮水或者是口服一些药物，血尿也能够自行的消失或者是减轻，因此血尿的症状容易被忽视。但同时也要明白，不是所有的尿液变红都是发生了肿瘤，泌尿系统的结石、炎症、畸形和外伤等情况，也会引起尿液变红。所以一旦出现肉眼血尿，需要提高警惕，及时去泌尿外科诊治，排除泌尿系统肿瘤可能。B超或CT等检查能及时发现泌尿系病变，早期泌尿系肿瘤以微创治疗为主，术后恢复快，大大改善患者的生活质量。2023年06月25日686
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李龙副主任医师 上海第九人民医院 泌尿外科 随着夏天临近，我院泌尿外科急诊碰到的血尿患者也越来越多，同时微信朋友圈里面也有不少人咨询血尿的事情，很多人碰到血尿后都非常紧张、焦虑。在这里将详细的为大家讲解下血尿发生的病因，供大家在治疗或出现血尿症状就诊时以作参考。发生血尿的原因有很多种，比如尿路感染、尿路结石、肿瘤、发育异常和前列腺增生等。接下来将为大家就每种原因做详细的讲解：第一是尿路感染，这是泌尿外科急诊碰到的最常见的原因，以女性患者较多见。患者通常有非常明显的尿频、尿急、尿痛症状，小便尿常规里面常常红细胞满视野，白细胞+++，白细胞酯酶+++，此时就提示尿路感染是患者发生血尿的主要原因。如果是初发患者，口服抗生素通常有着较好的治疗效果，比如磷霉素氨丁三醇散（忆欣）对于尿路系统感染治疗有着非常好的效果。如果该患者经常发生肉眼血尿，几个月就要复发一次，那么该患者需要于门诊行长期、规范化的治疗，必要时在停用抗生素3天以上后留取小便做尿培养+药敏，以便检测出导致患者尿路感染的致病菌，根据药敏结果调整抗生素的使用，尽量选择对致病菌敏感的抗生素。同时平时注意尿道口的护理，每日清洁，方可保证治疗效果。第二就是结石，结石诱发的血尿通常伴有非常明显的腰痛症状，患者常常不能耐受来我院泌尿外科急诊就诊。除腰痛和血尿症状外，还有的患者伴有恶心、剧烈呕吐、偶有发热症状。此时行常规体格检查，观察患者是否有肾脏区域叩击痛，行尿路系统CT平扫或腹部平片通常可以发现阳性结石。若确诊了结石，此时急诊行解痉、止痛治疗为首选方案，血尿通常不做特殊对症处理。若尿常规白细胞阳性提示合并尿路感染，可加做抗炎治疗，尤其是老年女性患者，合并尿路感染时应尽可能选择静脉抗生素治疗。待症状缓解后于门诊就诊决定下一步结石治疗方案，根据结石的位置、大小和数量，是否行输尿管碎石、经皮肾镜碎石、震波碎石等外科治疗或内科保守治疗。第三是肿瘤，肿瘤诱发血尿常无任何症状，我们临床中称之为无痛性肉眼血尿。同时血尿常为偶发，患者通常因症状很快缓解而心存侥幸心理不去医院就诊。待血尿发生频率增高后门诊就诊，此时肿瘤较早期已有进展，给临床治疗带来一定的困难，因此在此建议患者如果出现无痛性肉眼血尿时一定要及时就诊，以争取做到早发现早治疗。引起血尿的肿瘤可以发生在泌尿系统的任何部位，若为全程无痛性血尿，则发生在上尿路部位肿瘤可能性大，比如肾实质、肾盂和输尿管部位肿瘤；若为起始段血尿常常提示病变在尿道；终末段血尿提示出血部位在膀胱颈部，三角区或后尿道的前列腺和精囊腺部。若门急诊怀疑肿瘤引起的血尿，需先行无创检查比如泌尿系统B超或尿路系统CT增强，通常可以发现阳性肿瘤。若影像学无阳性发现，此时又排除了感染、结石等原因，可于门诊预约进一步的检查，如膀胱镜和IVP等特殊检查。若患者为男性，膀胱镜检查首选膀胱软镜检查，以减轻患者疼痛，一方面减少患者因剧烈疼痛引起的膀胱痉挛造成镜检困难，另一方面减少因硬镜反复摩擦尿道、膀胱颈口导致的出血从而干扰检查结果。如果检查结果提示上尿路肿瘤引起的血尿，比如肾盂肿瘤或输尿管肿瘤，通常需行半尿路切除手术；如果提示膀胱内肿瘤引起的血尿，早期患者可以选择经尿道膀胱肿瘤电切，后期辅助膀胱灌注治疗。局晚期患者可以行全膀胱切除，尿流改道手术；如果提示尿道或前列腺肿瘤引起的血尿，则根据具体情况，行全尿道切除或前列腺癌根治性切除术。第四是肾脏原因，我们称之为肾性血尿，此时引起的血尿常为镜下血尿，患者通常伴有水肿，高血压，尿常规提示蛋白尿、尿红细胞+或++，行尿液相差显微镜检常提示变形红细胞（又称多形性、异常红细胞等），最常见于肾小球肾炎、IgA肾病等，建议患者至肾内科行规范治疗为首选。最后是一些不常见的原因如外伤和先天性畸形。外伤引起的血尿通常有典型的外伤史，常为肾挫伤或尿道挫伤。如为肾挫伤导致的血尿，外科保守治疗为首选，绝对卧床休息加预防性抗生素治疗，定期复查B超和尿常规，根据检查结果好转情况来决定后续治疗。如为尿道损伤导致的血尿，通常建议留置导尿2周以上，以减少尿道愈合后尿道狭窄可能。若留置导尿失败通常提示尿道断裂可能，建议尽早手术干预。先天性畸形多见于肾血管发育异常，胡桃夹综合征是一种左肾静脉压迫综合征。左肾静脉向下腔静脉回流，需要通过肠系膜上动脉和腹主动脉形成的一个夹角，通常在45度到60度之间。若此夹角太小，则会造成左肾静脉受压回流障碍，因此夹角类似于胡桃夹，故称为胡桃夹综合征。患者通常体型较瘦长，因精索内静脉汇入左肾静脉，因此男性患者通常合并左侧精索静脉曲张。儿童患者通常以保守观察为主，告知家属增加营养，待长大后若腹部长胖常常可以缓解症状。成年后如若伴有严重血尿、贫血等症状，可选择手术干预，目前手术通常首选腔镜下左肾静脉外支架固定术。其他先天性畸形比如先天性多囊肾，体格检查可触及移动性肾脏见于肾下垂或游走肾，因不常见不多做赘述。总之，不管是什么情况引起的血尿，一定要注意辨别血尿发生的原因，只有明确了病因，才能做好下一步的规范治疗。只有做到心中有数，方能百战百胜。2023年05月06日935
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满晓军副主任医师 中国医大一院 泌尿外科 应为血尿担心吗？血尿即尿液中出现血液，可能致人惊恐。但请保持镇静，血尿并非都是严重问题，不过仍应及时就诊。血尿可来自肾脏(尿液生成的地方)或泌尿道其他部位。有何病因？血尿原因很多，包括：●膀胱感染，通常还会导致排尿时有灼热或疼痛感●肾脏感染，往往还会引起腰痛和发热●肾结石，通常还会引起腰痛●某些肾病●剧烈运动●受伤，如从自行车上跌落并引起肾脏挫伤●前列腺增大，又称“良性前列腺增生”，常见于较年长者●膀胱、前列腺或肾脏癌症，多见于50岁以上者，但并非血尿的常见原因。有时，尿液看似有血但实际不是，其原因可能是进食大量甜菜或食用色素，或是服用某些药物。应就诊吗？是的。若存在血尿，或是尿液呈粉红色、红色、棕红色或茶色，请就诊。有时血尿是由常规尿检发现，此时尿液甚至可以看似正常，但说明尿中存在显微镜下可见(痕量)血液。应做哪些检查？检查视年龄、其他症状和个体情况而定。相关检查多种多样，但也可能一种都不需要。查找血尿原因的最常用检查如下：●尿液检测–显示尿中细胞种类，可提供有关潜在问题的线索。●血液检测–显示肾脏功能，或有无某些疾病可能。●CT–即一种特殊X线检查，能生成肾脏和泌尿道图像。适用于检查有无肾结石和其他泌尿道问题。●肾脏超声–它也能建立肾脏图像。●膀胱镜检查–医生可借此观察膀胱内部。检查时，需在尿道插入一根小导管，然后向上推入膀胱。尿道即尿液流出身体的通道。该导管带有微型摄像机，能投射膀胱图像到屏幕。●肾脏活检（肾内科）–医生会从肾脏取一小块组织样本送镜检。最常用的取样方法是将穿刺针直接经腰背部皮肤，穿入肾脏。应接受治疗吗？具体取决于血尿原因。若是剧烈运动或肾脏挫伤引发血尿，可能无需治疗。若是膀胱或肾脏感染，很可能需要抗菌药物治疗。若是肿瘤，可能需要手术治疗或其他治疗。2023年04月04日442
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 在没有明显诱因的情况下突然出现肉眼血尿，但又没有疼痛等其他表现时，临床上称为“无痛性肉眼血尿”。很多患者在小便的时候，发现自己有血尿的情况，并且除了尿血外并没有其它的如疼痛等不适，这时有些患者往往并没有给予足够的重视，从而忽视了肿瘤最初给到的启示。 “无痛性血尿”背后的危机多数间歇性无痛性血尿和泌尿生殖系统疾病有关，常见的如泌尿系感染、结石、前列腺疾病、肿瘤、创伤等。很多血尿患者还会伴有其它症状，如急性膀胱炎、尿道炎等泌尿系统感染引起的血尿，常伴有尿频、尿急和尿痛等膀胱刺激症状，而泌尿系结石导致的血尿，通常伴有急性腰部绞痛等。 没有任何感觉、肉眼可以看到的血尿是膀胱癌独特的“排尿异常信号”。血尿一般是全程性血尿，但也有只出现在排尿初或排尿末的血尿。血尿可以是间歇性的，能自行减轻或停止，容易造成疾病已痊愈的错觉，但往往不久后会再次出现。另外有少部分患者会出现“膀胱炎”样排尿次数增多、尿急和尿痛症状，使用抗炎药物久治不愈，应警惕膀胱癌的可能。如果肿瘤已经侵犯了输尿管开口，还会产生肾脏积水，引起腰酸、腰痛、腰胀等情况。 血尿表现不同，提示病变部位相对不同初始血尿，为开始排尿时尿液中有血，越往后尿液中血色逐渐变清，这种情况下病变一般在尿道和膀胱颈。终末血尿，为排尿最后阶段才出现血尿，开始和中间阶段尿色清亮，这咱情况下病变一般会在膀胱三角区、颈部和后尿道。而全程的血尿，就是指从排尿开始至终止尿色均为血色,则表示病变在膀胱颈以上的部位。另外临床上还有尿道溢血等情况，即血由尿道不自主地流出，与排尿无关，这种情况病变多在尿道括约肌远端。 随着科学的发展时代的进步，化学致癌物质（芳香胺类物质接触等）、吸烟、饮食因素、化学结构与苯胺染料相似的止痛药的滥用、人工甜味剂、慢性感染、盆腔放疗、环磷酰胺摄入等，逐步增加了患膀胱癌的风险。而无痛性肉眼血尿是膀胱癌患者的重要临床表现，膀胱刺激症状、排尿困难或尿潴留和上尿路梗阻症状等都是判断依据。出现无痛性肉眼血尿的患者，必须详细讲述病史、接受仔细检查，尽早查明原因，避免错过治疗时机。2022年12月17日513
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史建华主任医师 濮阳市人民医院 泌尿外科 血尿是泌尿外科最常见的症状之一。血尿包括肉眼血尿及镜下血尿，一般1L尿液中含1ml以上的血液时肉眼可辨，呈血样或洗肉水样，镜下血尿则定义为尿液镜检时每高倍镜视野可见到≥3个红细胞。引起血尿的原因众多，诊断需依靠丰富的理论知识及明晰的诊断思路，做到病史采集详细、体格检查全面，辅以必要的血、尿化验及影像学评估、膀胱镜检查等，避免漏诊、误诊。1与假性血尿相鉴别当患者因「血尿」就诊时，首先需判断是否为真性血尿。假性血尿包括食物、药物、染料引起的尿色异常及血红蛋白尿、肌红蛋白尿以及月经或妇科疾病引起的样本污染。引起假性血尿的食物主要有甜菜、红心火龙果、红苋菜、胡萝卜、蚕豆、大黄、芦荟、黑莓、蓝莓等。药物主要有利福平、氨基比林、多柔比星、呋喃妥因、非那吡啶、苯妥英钠、华法林、硫唑嘌呤、去铁胺、吩噻嗪、氯丙嗪、甲硝唑等。染料主要为酚红，此类血尿尿液镜检无红细胞，潜血试验阴性。血红蛋白尿呈酱油色，见于各型溶血（血型不合输血、蚕豆病、自身免疫性溶血、阵发性睡眠性血红蛋白尿等）、严重烧伤、疟疾、伤寒、中毒（如药物、化学品中毒及蛇毒）等，其特点为镜检无红细胞或只有少数红细胞，潜血试验阳性或强阳性。肌红蛋白尿呈暗红色，见于挤压综合征、缺血性肌坏死，其特点为镜检无红细胞，潜血试验阳性，尿液电泳试验可分离出肌红蛋白。2依据红细胞异形率，判断血尿来源对于明确为血尿的患者，需进一步完善尿红细胞位相检查以明确血尿来源。一般认为，尿红细胞异形率＞80%时考虑为肾小球源性血尿，＜50%时考虑为非肾小球源性血尿。肾小球源性血尿见于各型肾炎、肾病，如IgA肾病、Alport’s综合征、狼疮性肾病、Goodpasture’s综合征、肾病综合征、糖尿病肾病、膜性肾病、紫癜性肾病等，此类血尿多为镜下血尿，常伴高血压、水肿、蛋白尿及管型尿。如果镜下血尿明确为肾小球源性且不合并具有临床意义的蛋白尿及肾功能异常，不推荐肾穿刺活检作为常规检查，建议每半年至1年复查尿常规。对于非肾小球源性血尿，建议完善影像学检查（B超/CT/MR等）以明确有无泌尿系结石、泌尿系肿瘤、前列腺增生、多囊肾、肾结核、髓质海绵肾、肾梗死、动静脉畸形等。＞40岁的患者可连续留取3天的新鲜晨尿进行尿脱落细胞学检查；尿脱落细胞阳性、年龄＞50岁或有膀胱癌高危因素（吸烟史、职业暴露史、既往大剂量环磷酰胺治疗史）的患者建议进一步完善膀胱镜检查。3依据血尿排出时间，推断病变部位采用尿三杯实验，用三个清洁玻璃杯分别留起始段、中段和终末段尿观察，留取尿液前清洗外阴及尿道口。若为初始血尿，提示病变位于前尿道；若为终末血尿，提示病变位于膀胱颈、三角区或后尿道的前列腺和精囊；若为全程血尿，提示病变位于肾脏或输尿管。4血尿与症状、体征的关系1）无痛性血尿：一般为泌尿系肿瘤（包括良性/恶性肿瘤、原发/转移肿瘤），以膀胱肿瘤最常见；少数情况下，肾结石、肾结核、前列腺增生、多囊肾等也可引起无痛性血尿。2）血尿伴肾绞痛：肾盏结石、输尿管结石引起急性梗阻；外伤、肿瘤出血较多，血块堵塞输尿管；肾乳头坏死脱落、肿瘤坏死脱落堵塞输尿管等。3）血尿伴膀胱刺激症状：多为下尿路炎症（包括细菌、真菌感染及较为少见的病毒感染如腺病毒、BK病毒感染），其次为急性肾盂肾炎（伴腰痛、发热）、肾结核或晚期膀胱癌，以及前列腺炎、精囊炎、前列腺增生、出血性膀胱炎（包括环磷酰胺/异环磷酰胺全身化疗、卡介苗灌注化疗引起化学性膀胱炎及放疗引起的放射性膀胱炎）等。4）血尿伴下尿路梗阻症状：病变多在前列腺或膀胱、尿道，包括前列腺增生、前列腺炎、前列腺癌、膀胱结石、尿道结石、膀胱颈肿瘤及尿道肿瘤、尿道炎、尿道狭窄、尿道肉阜、尿道外伤等。5）血尿伴腹部肿块：单侧上腹部肿块多为肾肿瘤、肾积水、肾损伤、肾囊肿、肾结核、肾下垂、异位肾等；双侧上腹部肿块多为多囊肾；下腹部肿块考虑尿潴留、膀胱肿瘤。6）血尿伴水肿、高血压、发热、出血倾向等全身症状：多见于各型肾炎、肾病及全身性疾病（感染：败血症、急性感染性心内膜炎、钩端螺旋体病、流行性出血热、猩红热、丝虫病等；血液系统疾病：白血病、再障、血友病、血小板减少症、过敏性紫癜等；心血管疾病：充血性心衰、肾动静脉畸形、肾动静脉瘘、动脉瘤、动脉夹层、肾动脉栓塞、肾静脉血栓形成、动脉-输尿管瘘、急进性高血压等；结缔组织病：SLE、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿性关节炎、系统性硬化等）。7）血尿合并乳糜尿：见于丝虫病、慢性肾盂肾炎等。8）运动性血尿：指与运动有直接关系而找不到其他肯定原因的血尿，其血尿程度与运动量呈一致关系，不伴其他症状和体征，呈自限性，一般在运动后24-72小时内消失，预后良好。5其他引起血尿的疾病1）胡桃夹综合征（左肾静脉受压综合征）：多见于瘦高男性，可合并腰痛、蛋白尿。2）泌尿系统邻近器官病变：急性输卵管炎、急性盆腔炎、阴道炎、子宫和直肠肿瘤侵犯等。3）医源性因素：留置或拔除输尿管支架管、尿管、造瘘管，手术损伤，过量服用抗凝药等。4）特发性血尿：常规检查不能明确病因的血尿，可能原因有坏死性乳头炎、血管异常、微结石等。2022年12月01日647
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刘敏主任医师 上海市同仁医院 泌尿外科 血尿是泌尿外科最常见的症状之一。血尿包括肉眼血尿及镜下血尿，一般1L尿液中含1ml以上的血液时肉眼可辨，呈血样或洗肉水样，镜下血尿则定义为尿液镜检时每高倍镜视野可见到≥3个红细胞。引起血尿的原因众多，诊断需依靠丰富的理论知识及明晰的诊断思路，做到病史采集详细、体格检查全面，辅以必要的血、尿化验及影像学评估、膀胱镜检查等，避免漏诊、误诊。1与假性血尿相鉴别当患者因「血尿」就诊时，首先需判断是否为真性血尿。假性血尿包括食物、药物、染料引起的尿色异常及血红蛋白尿、肌红蛋白尿以及月经或妇科疾病引起的样本污染。引起假性血尿的食物主要有甜菜、红心火龙果、红苋菜、胡萝卜、蚕豆、大黄、芦荟、黑莓、蓝莓等。药物主要有利福平、氨基比林、多柔比星、呋喃妥因、非那吡啶、苯妥英钠、华法林、硫唑嘌呤、去铁胺、吩噻嗪、氯丙嗪、甲硝唑等。染料主要为酚红，此类血尿尿液镜检无红细胞，潜血试验阴性。血红蛋白尿呈酱油色，见于各型溶血（血型不合输血、蚕豆病、自身免疫性溶血、阵发性睡眠性血红蛋白尿等）、严重烧伤、疟疾、伤寒、中毒（如药物、化学品中毒及蛇毒）等，其特点为镜检无红细胞或只有少数红细胞，潜血试验阳性或强阳性。肌红蛋白尿呈暗红色，见于挤压综合征、缺血性肌坏死，其特点为镜检无红细胞，潜血试验阳性，尿液电泳试验可分离出肌红蛋白。2依据红细胞异形率，判断血尿来源对于明确为血尿的患者，需进一步完善尿红细胞位相检查以明确血尿来源。一般认为，尿红细胞异形率＞80%时考虑为肾小球源性血尿，＜50%时考虑为非肾小球源性血尿。肾小球源性血尿见于各型肾炎、肾病，如IgA肾病、Alport’s综合征、狼疮性肾病、Goodpasture’s综合征、肾病综合征、糖尿病肾病、膜性肾病、紫癜性肾病等，此类血尿多为镜下血尿，常伴高血压、水肿、蛋白尿及管型尿。如果镜下血尿明确为肾小球源性且不合并具有临床意义的蛋白尿及肾功能异常，不推荐肾穿刺活检作为常规检查，建议每半年至1年复查尿常规。对于非肾小球源性血尿，建议完善影像学检查（B超/CT/MR等）以明确有无泌尿系结石、泌尿系肿瘤、前列腺增生、多囊肾、肾结核、髓质海绵肾、肾梗死、动静脉畸形等。＞40岁的患者可连续留取3天的新鲜晨尿进行尿脱落细胞学检查；尿脱落细胞阳性、年龄＞50岁或有膀胱癌高危因素（吸烟史、职业暴露史、既往大剂量环磷酰胺治疗史）的患者建议进一步完善膀胱镜检查。3依据血尿排出时间，推断病变部位采用尿三杯实验，用三个清洁玻璃杯分别留起始段、中段和终末段尿观察，留取尿液前清洗外阴及尿道口。若为初始血尿，提示病变位于前尿道；若为终末血尿，提示病变位于膀胱颈、三角区或后尿道的前列腺和精囊；若为全程血尿，提示病变位于肾脏或输尿管。4血尿与症状、体征的关系1）无痛性血尿：一般为泌尿系肿瘤（包括良性/恶性肿瘤、原发/转移肿瘤），以膀胱肿瘤最常见；少数情况下，肾结石、肾结核、前列腺增生、多囊肾等也可引起无痛性血尿。2）血尿伴肾绞痛：肾盏结石、输尿管结石引起急性梗阻；外伤、肿瘤出血较多，血块堵塞输尿管；肾乳头坏死脱落、肿瘤坏死脱落堵塞输尿管等。3）血尿伴膀胱刺激症状：多为下尿路炎症（包括细菌、真菌感染及较为少见的病毒感染如腺病毒、BK病毒感染），其次为急性肾盂肾炎（伴腰痛、发热）、肾结核或晚期膀胱癌，以及前列腺炎、精囊炎、前列腺增生、出血性膀胱炎（包括环磷酰胺/异环磷酰胺全身化疗、卡介苗灌注化疗引起化学性膀胱炎及放疗引起的放射性膀胱炎）等。4）血尿伴下尿路梗阻症状：病变多在前列腺或膀胱、尿道，包括前列腺增生、前列腺炎、前列腺癌、膀胱结石、尿道结石、膀胱颈肿瘤及尿道肿瘤、尿道炎、尿道狭窄、尿道肉阜、尿道外伤等。5）血尿伴腹部肿块：单侧上腹部肿块多为肾肿瘤、肾积水、肾损伤、肾囊肿、肾结核、肾下垂、异位肾等；双侧上腹部肿块多为多囊肾；下腹部肿块考虑尿潴留、膀胱肿瘤。6）血尿伴水肿、高血压、发热、出血倾向等全身症状：多见于各型肾炎、肾病及全身性疾病（感染：败血症、急性感染性心内膜炎、钩端螺旋体病、流行性出血热、猩红热、丝虫病等；血液系统疾病：白血病、再障、血友病、血小板减少症、过敏性紫癜等；心血管疾病：充血性心衰、肾动静脉畸形、肾动静脉瘘、动脉瘤、动脉夹层、肾动脉栓塞、肾静脉血栓形成、动脉-输尿管瘘、急进性高血压等；结缔组织病：SLE、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿性关节炎、系统性硬化等）。7）血尿合并乳糜尿：见于丝虫病、慢性肾盂肾炎等。8）运动性血尿：指与运动有直接关系而找不到其他肯定原因的血尿，其血尿程度与运动量呈一致关系，不伴其他症状和体征，呈自限性，一般在运动后24-72小时内消失，预后良好。5其他引起血尿的疾病1）胡桃夹综合征（左肾静脉受压综合征）：多见于瘦高男性，可合并腰痛、蛋白尿。2）泌尿系统邻近器官病变：急性输卵管炎、急性盆腔炎、阴道炎、子宫和直肠肿瘤侵犯等。3）医源性因素：留置或拔除输尿管支架管、尿管、造瘘管，手术损伤，过量服用抗凝药等。4）特发性血尿：常规检查不能明确病因的血尿，可能原因有坏死性乳头炎、血管异常、微结石等。参考文献1.CohenRA,BrownRS.Microscopichematuria[J].NewEnglandJournalofMedicine,2003,348(23):2330-2338.2.SuttonJM.Evaluationofhematuriainadults[J].Jama,1990,263(18):2475-2480.3.SuleymanNM,VasdevN.Haematuria[J].Surgery(Oxford),2019,37(9):494-499.4.WillisGC,TeweldeSZ.Theapproachtothepatientwithhematuria[J].EmergencyMedicineClinics,2019,37(4):755-769.5.AvellinoGJ,BoseS,WangDS.Diagnosisandmanagementofhematuria[J].SurgicalClinics,2016,96(3):503-515.6.PetersonLM,ReedHS.Hematuria[J].Primarycare,2019,46(2):265-273.7.万学红,卢雪峰.诊断学.第8版.北京:人民卫生出版社,2013.8.高治忠.泌尿外科主治医生533问.第3版.北京:中国协和医科大学出版社,2009.转发自：丁香园泌外时间2022年11月30日381
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2022年10月28日28
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