腰痛

【药物组成】杜仲20g，鸡血藤25g，申姜20g，狗脊20g，鹿角霜（先煎）20g，肉苁蓉15g，枸杞子15g，延胡索15g，豨莶草15g，牛膝15g，泽泻15g，丹参15g，天麻15g，砂仁（后下）5g。【使用方法】水煎服，每日1剂，分2次服。【功效主治】补肾活血，祛邪通络。临床应用于多种腰椎退行性病变

不少人莫名其妙腰痛，走久了、坐久了、站久了、天气变化时都会痛，去检查也没发现什么问题，感到十分困扰。这种类型的腰痛，很可能是慢性非特异性腰痛，原因有很多。比如，年龄增长使身体机能逐渐衰退，肥胖导致腰部组织与关节负重，长期伏案的固定姿势加重腰部负担和腰椎劳损，以及缺乏锻炼等，都是导致慢性非特异性腰痛的主要原因。如果发生了慢性非特异性腰痛，可以做这几个动作锻炼，进行自我保健。麻花式拉伸平躺在床上，躯干保持中立位，核心收紧，屈腿，腰部扭向左侧，左手按住右侧膝关节，右手抓住左侧踝关节，充分拉伸，保持一定的时间，对侧同理。腰方肌拉伸侧卧在床上，上方的腿屈髋90度，用手支撑抬起上半身，感觉对侧腰方肌有拉伸感。鸟狗式用双手与双膝支撑床面，同时举起对侧的手臂和腿，保持一定的时间。注意手臂不要高于肩，腿不要高于髋。五点支撑仰卧在床上，屈膝，用双肘、背部顶住床，臀部向上抬起，用头部、双肘、双脚这五点支撑身体的重量，持续3～5秒，然后腰部肌肉放松。

目前，很多临床医生仍对腰痛(backpain)、牵涉痛(referredpain)、根性痛(radicularpain)和神经根病(radiculopathy)的具体定义存在迷惑，以至于在临床实践、教学、学术交流和文章发表上很难达到统一。1.伤害性腰痛(nociceptivebackpain)是指伤害性刺激腰椎结构所引起的疼痛。一般来说，存在神经支配的腰椎结构都可能是腰痛的来源。实验研究已表明，椎间盘、肌肉、棘间韧带、小关节、骶髂关节、硬膜囊等均可引起腰痛，而椎间盘是慢性腰痛的主要来源。点击蓝字详见 慢性腰痛。2.躯体性牵涉痛(somaticreferredpain)伤害性刺激除了引起腰痛外，还会导致牵涉痛，可延伸至下肢。公认的牵涉痛机制的是“汇聚理论”，即病变区域神经纤维与所感知疼痛部位的神经纤维汇聚于同一脊髓节段。经典的牵涉痛案例是胆囊炎可引起右肩部疼痛和阑尾炎引起脐周疼痛(内脏牵涉痛)。腰椎为躯体结构，为了与内脏牵涉痛(visceralreferredpain)相区别，则伤害性刺激腰椎结构所引起的牵涉痛也成称为躯体性牵涉痛。躯体性牵涉痛的本质：疼痛是由刺激支配椎体及其附件的传入纤维的神经末梢引起的，而牵涉部位的传入纤维不受病灶刺激。牵涉痛不涉及神经根，不是因为压迫神经根导致，而是因为伤害性刺激腰椎结构，如椎间盘、小关节等引起。因此，牵涉痛不存在神经症状。躯体性牵涉痛一般为钝痛、隐痛，疼痛广泛，难以定位具体位置。一般不按照皮节分布，可延伸至臀部、大腿，甚至是足。公认的椎间盘源性牵涉痛一般不过膝关节，常引起臀部和腹股沟区疼痛。但也有研究发现，椎间盘可引起膝关节以下的牵涉痛。详见 腹股沟。3.根性痛(radicularpain)在发生机制和临床特征上，根性痛都有别于躯体性牵涉痛。生理上，根性痛是由神经根或背根节的异位放电(ectopicdischarges)所引发的疼痛。腰椎间盘突出是最常见的原因，而受影响神经跟的炎症反应似乎是关键的病生过程。研究发现，牵拉或挤压正常的神经根是不会引起根性痛。仅在神经根周围存在炎症反应时，机械性刺激神经根才可诱发根性痛。动物研究发现，仅单纯压迫背根节时，可能会引起疼痛。根性痛不是由于伤害性刺激引起，而是由于受影响的神经根异位放电导致。这种疼痛一般为锐痛、放电样疼痛。这种体验在英语语言中缺少精准的描述单词，因此，默认称这种感觉为Pain。坐骨神经痛 (sciatica) 这一术语是过时的，应该摒弃。它起源于一个时代，那时人们对躯体性牵涉痛和根性痛的发生机制不甚了解。它用来描述似乎沿着坐骨神经分布的疼痛，而该术语错误的应用于引起下肢的全部脊柱起源的疼痛。神经根受压被认为是坐骨神经痛的病因，但下肢许多形式的牵涉痛也被错误地归因于神经根受压。目前，国际疼痛研究协会(IASP)的疼痛分类建议用“根性痛”一词代替“坐骨神经痛”。4.神经根病(radiculopathy)神经根病是另一个独立的实体，它是指脊神经或其分支轴突传导阻滞(conductionblock)而导致的一种异常神经功能状态。当感觉神经纤维被阻滞，麻木(numbness)或感觉异常(paresthesias)产生；当运动神经纤维被阻滞，无力(weakness)出现。与此同时，感觉或运动神经纤维被阻滞，会引起反射(reflexes)减退或消失。麻木是按照皮节(dermatomal)分布，而无力是按照肌节(myotomal)分布。但是，神经根病不是由疼痛，而是由客观的神经症状定义的。尽管，神经根病与根性痛常同时存在，但神经根病可在没有疼痛的情况下发生，而根性痛也可在没有神经根病的情况下出现。目前，仔细的体格检查仍是诊断神经根病的最好方法。根性痛的的责任节段可通过其疼痛分布来确定(这是一种错误的认识)。很多研究发现，L4、L5和S1根性痛分布是很难相互区分的 (点击蓝字详见皮节图谱)。仅仅当根性痛与神经根病同时发生时，责任节段才有可能被明确。在这种情况，麻木的皮节分布才是明确责任节段的主要指标，而不是根性痛的疼痛分布区。根性痛与躯体性牵涉痛鉴别不清，容易导致误诊误治。腰痛和躯体牵涉痛是常见的，而典型根性痛是不常见的。有研究发现，当根性痛被严格定义的话，其发生率仅为12%或更少。临床上，常将躯体性牵涉痛误诊为根性痛，误以为根性痛很常见。就临床管理而言，影像学检查对于根性痛和神经根病的诊断是合理的，因为影像学检查通常可明确病因，而对于躯体性牵涉痛作用有限。在大部分病例，平片、CT或MRI不能明确躯体性牵涉痛的病因。如果病人为躯体性牵涉痛，而影像学发现的退行性改变，如椎间盘膨出、可能的神经根受压对诊断并不重要，但如果将躯体性牵涉痛误诊为根性痛，则可能导致不必要的手术。因为腰痛和躯体性牵涉痛不涉及神经损伤，因此不应该出现神经症状或体征，更不会出现痛觉过敏或异常性疼痛(allodynia)。相比，因为根性痛和神经根病涉及神经根病变，痛觉过敏理论上可能会出现。然而，痛觉过敏不是根性痛和神经根病的典型特征，除非出现真实的神经损伤(nervedamage)或神经病变(neuropathy)，而不是单纯的压迫(compression)或炎症(inflammation)。理论上，根性痛不是脊柱疼痛(spinalpain)。也没有证据表明，根性痛的潜在机制可单独引起脊柱疼痛。神经根病和根性痛不是同义词，前者是由于神经传导阻滞引起的神经功能障碍，而后者是因为神经异位放电引起的症状。两者可以同时存在，也可因相同的病变引起；在疾病发展过程中，神经根病可继发于根性痛。当病情描述是明确的，诊断也就非常简单了。如果病人存在明确下肢放射痛，无法舒适躺下，且存在下肢麻木或无力，则明显存在根性痛和神经根病。如果病人腰痛，牵涉到臀部和大腿，但没有放射痛和神经症状，则考虑伤害性腰痛和躯体牵涉痛。当病人病情比较复杂，则诊断就比较困难。比如，由于椎间盘破裂(internaldiscdisruption)，患者可能会出现伤害性腰痛。疼痛可延伸至下肢，在这种情况，可诊断为躯体性牵涉痛。然而，椎间盘也可能突出或渗漏化学性炎症物质至周围神经根。化学性刺激神经根将引起根性痛(化学性神经根炎)。随着时间推移，神经根可能会出现肿胀、传导阻滞，则可能会出现神经根病。每一个特征都有其独立的病因和机制，所要采取的诊断和治疗方法也是不同的。椎间盘切除术(discectomy)可摘除突出的椎间盘，缓解根性痛，但很难缓解腰痛和躯体性牵涉痛。临床上，外科医生普遍的经验是，椎间盘切除可有效缓解腿痛，但很多病人会残留腰痛不适。某些术语是误导性的，没有帮助的。没有一种特殊的情况叫做“腰痛-坐骨神经痛”(lowbackpain–sciatica)。这个术语意味着病人存在单一病因导致2种症状，这是不正确的。患者可能有腰痛，也可能有坐骨神经痛，但这2个症状是独立的发生机制和病因。其中1个术语的特征、病因和发生机制不能用于解释另一个。因此，尽管椎间盘突出是根性痛的最常见病因，但是其并不是腰痛的常见病因。绝大数伤害性腰痛患者没有根性痛，也没有腰椎间盘突出，也没必要应用假坐骨神经(pseudo-sciatica)或假根性痛(pseudo-radicularpain)之类的术语。这些症状描述没有错误，但这些术语是多余的同义词，应该应用躯体性牵涉痛或脊柱远端的周围神经卡压综合征。事实上，躯体性牵涉痛比根性痛更为常见，因此，应将根性痛视为例外，而不是将躯体性牵涉痛归为不典型的根性痛。

　慢性腰痛已成为现代社会普遍发生的疾病，一说到腰痛，无论是病人还是医生，大多会考虑不是腰椎间盘突出，就是腰肌劳损来背“锅”。做个腰椎CT或者核磁共振是标配。但是，有一些腰痛老病号就是找不到原因，椎间盘没有突出，腰肌劳损也没有，可是就是反复腰痛。其实可能他们碰到一种藏匿的比较深的病，叫做盘源性腰痛。发病机制在没有椎间盘突出的情况下，椎间盘内部发生病变，包括纤维环内层撕裂和炎性反应。这些病变直接刺激椎间盘周边分布的神经从而产生腰痛。临床表现1.最常见的临床表现就是长期反复的下腰部、腰骶部出现慢性疼痛。2.偶尔会向双侧骶髂关节、臀部甚或下肢放射，每于坐位、俯身弯腰等姿势时加重。3.患者大多保持坐位姿势的时间缩短、耐受性下降，通常单次坐位时间≤20分钟，而平卧后可以迅速缓解症状。盘源性腰痛与腰椎间盘突出症并不同腰椎间盘突出症属于明显的椎间盘突出，向后压迫神经根，造成神经根水肿，发生物理压迫和化学炎症，从而造成下肢放射性疼痛，一般既伴有腰痛，也有下肢疼痛，疼痛一般是从下腰部向臀部以及大腿后外侧、小腿外侧、足踝外侧放射。而盘源性腰痛以下腰痛为主，久坐久站时疼痛明显，一般下肢伴随症状不明显。盘源性腰痛原因1.神经感知：椎间盘本身其实没有疼痛感受器，但它的退化或损伤会带来裂口，遭遇脱水，缺少营养等问题。感觉神经会顺着纤维环破裂口向椎间盘的内部生长，这些神经会获得炎症性的疼痛感知，所以会产生在腰部区域的不适。2.炎症许多研究人员在受损或退化的椎间盘中，已经鉴定出各种促炎分子，包括肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素６（IL-6）、前列腺素E2（铂族元素2）和神经生长因子（NGF），但目前产生炎症的机制还不明确。3.过度活动退化的椎间盘由于脱水和缺少营养，会变得缺少弹性，椎间隙降低，引起结构失稳，从而会诱发多个相邻阶段的过度活动。此外，椎间盘退变后，对于荷载的耐受力会降低，容易诱导多种胶原酶，也会引起疼痛。4.社会心理因素据报道，社会心理因素（压力，焦虑，消极情绪等）不仅会引起腰痛，还会延长腰痛从急性期到慢性期。腰椎间盘源性腰痛的诊断①患者主诉症状多以慢性长期下腰部疼痛为主，下肢症状多不常见。②查体：腰部多无压痛及叩击痛。也没有坐骨神经牵拉引起的直腿抬高疼痛。③辅助检查：腰椎X片及腰椎CT可初步提示腰椎的退行性改变，简便但不敏感；而腰椎MR则更具敏感性，病变节段椎间盘呈现低信号，即”黑间盘”或在椎间盘后缘出现点线状高信号。④椎间盘造影：将造影剂注射进患者责任节段椎间盘，是目前诊断该病金标准，但操作难度较高，临床应用较少。盘源性腰痛的治疗方法对早期或者诊断不确定的病例采取保守治疗,即：避免久坐久站劳损，卧床休息制动、疼痛重时下床戴腰围、在腰部疼痛能耐受的情况下每日坚持倒走及正走各半小时、间断牵引、按摩、药物、理疗、腰背肌功能锻炼后多数轻症患者可康复｡微创介入治疗的手段包括：硬膜外及椎间盘臭氧治疗、纤维环射频热凝术、低温等离子消融术、椎间盘内注射富含血小板的血浆（PRP）等，根据患者不同的病情，合理选择，可以达到满意的治疗效果。手术治疗：适用于经上述治疗症状缓解仍不明显的患者。功能锻炼：根据患者腰椎平片指导患者进行个体化的腰背肌及腹肌等核心肌群的训练，对于维持治疗效果、防止复发至关重要。建议患者，发现症状应及早就医，争取在疾病早期就通过保守治疗和有效康复控制住病情，不要任由其发展至手术方能解决的地步。

腰痛是非常常见的症状，每次门诊都会遇到这样的患者：“医生，我腰椎间盘突出，疼的厉害，快给我拍个片子看看……”，我总是反问：“那你是怎么知道自己腰椎间盘突出呢？”患者捂着腰：“腰痛得很，不能动，一动就痛，跟过电似的，大家都说我是腰椎间盘突出了。”那大家都想错了，还真不一定是！ 典型病例最近有一个男性患者，职业是长途车司机，间断右侧腰痛10余年，发作时疼痛可放射至同侧臀及腹股沟区，劳累后容易复发和加重。2年前的磁共振示右侧腰5-骶1椎间盘突出。当地医生一直按腰椎间盘突出和腰肌劳损处理，病情时好时坏，疼痛再发1月来到我科。患者入科时疼痛非常剧烈，强迫卧位，不能行走；查体右侧腰椎旁压痛叩击痛阳性，直腿抬高检查不能配合，近期复查的磁共振仍有明显的腰椎间盘突出，与2年前相似。但值得提醒广大病友的是，影像检查与症状并不一定是因果关系，也可能只是同时存在。根据我们的临床经验，该患者很可能是长期工作劳损引发的腰椎小关节紊乱，腰椎间盘突出不是疼痛的原因。给患者做了椎小关节试验性诊断后，患者立刻就下床活动了。后面经过几次椎小关节松解以及腰椎周围肌群的综合治疗，患者恢复健步如飞，疼痛评分降至0分，在出院前一天，高兴地给我们送了面YYDS的锦旗。 椎小关节解剖与病理椎小关节由上位椎体的下关节突、下位椎体的上关节突及关节囊所组成，是各腰椎的连结点，和其周围附着的韧带、肌肉筋膜一起对腰部的稳定和活动发挥重大作用。外伤、长期劳损、腰椎退变等疾病可使椎小关节正常位置改变，应力平衡受到破坏，从而导致关节错位、滑膜嵌顿、炎症、水肿，增生以及钙化等病理改变，这些都会产生腰痛症状，当炎症、增生刺激到椎小关节周围的腰神经后支时，还会产生相应区域放射性疼痛，造成颇似腰椎间盘突出压迫神经根的假象。 症状与诊断   慢性患者常年腰痛伴间断加剧，与剧烈活动、劳累相关，一般在动作起始时疼痛最剧，动作开始后逐渐减轻。急性患者多是劳累后突发腰痛，活动受限。疼痛可向臀、骶、大腿放射，但一般不超过大腿根部，多数患者不动时疼痛明显减轻。初发者休息几天可能自愈，慢性患者则时好时坏。查体有腰肌紧张，腰椎旁压痛、叩击痛。该病与腰椎间盘突出的神经分布不同，一般也没有下肢麻木、无力等，这是它们的鉴别点。可以根据病史、症状、查体等进行诊断，但行小关节试验性阻滞是最准确的诊断方法。   治疗与预防椎小关节紊乱的治疗分几个层次：1.休息，局部轻轻按摩活动，部分人可能自愈；2.关节复位、周围肌群治疗，适合初发或关节病变轻微的患者，经过对腰肌的调整，部分患者即可明显缓解；3.关节腔注射和关节周围松解，对于病程稍长的或关节积液增生明显的患者十分有效；4.如果以上治疗有效但容易复发的患者，我们可以采用脊神经后内侧支射频或毁损，以达到长期无痛的效果。在日常生活中，椎小关节的损伤几乎不可避免，我们只能尽量预防：1.加强腰背肌肉锻炼，强大的协调的肌群力量可以保护椎小关节；2.减少单一或持久动作，间断进行反向运动，全身运动；3.避免急剧快速、负重地弯腰、扭腰等动作。总之，腰痛虽是小病，但疼起来很要命，确定真正的病因和相应的治疗非常重要，切勿乱治，否则花了钱受了罪，也没治好腰痛。   

硬板床不会顺应身体的曲线和重量分布，无法很好贴合，导致局部受力大，而腰部下方则空虚缺乏支撑，导致腰肌紧张劳损。选择中等软硬度的床更合适，中等表示：平卧和侧卧时，腰部和床垫之间没有明显空隙，让床垫给腰部足够的支撑。但如果床垫过软，导致躯干“下陷”就会出现脊柱侧弯或后凸，也不利于健康。合适的床垫，睡上去不会有翻身困难，翻身时也不会影响到同睡一床的亲属，早上起床后也不会感到腰部发僵和疼痛。

腰痛，作为一种普遍的肌肉骨骼疾病，影响着多达约80%的人群。不良的生活方式，例如长时间保持坐姿、缺乏运动，抑或是错误的锻炼方式，已被证实为腰痛的重要诱因。其中，椎间盘源性腰痛尤为常见，它是由于椎间盘内部紊乱，如椎间盘退行性变、纤维环内裂症等，引发的慢性疼痛（这种疼痛不伴有神经根受压的症状，更多是化学介质作用下的痛感）。椎间盘源性腰痛通过腰椎间盘造影，可将椎间盘源性腰痛分为，纤维环源性腰痛以及终板源性腰痛两类。纤维环源性腰痛在临床上更为多见，并可能会导致腰椎间盘突出，进一步压迫相邻脊神经根，引发腰痛、下肢麻木等症状。典型的坐骨神经痛，就是由此引起的，从腰部向下的放射性疼痛，尤其在在喷嚏和咳嗽等腹压增高时，疼痛更为明显。常见康复手段及效果对于椎间盘源性腰痛，保守治疗通常是首选，一般只有当保守治疗无效时，才考虑进行微创手术治疗，且手术后复发概率较大。保守治疗包括适当运动以及中医手段辅助法，一般采取以下治疗原则：①急性期患者应多卧床休息，并掌握正确的睡眠姿势及下床动作，防止再次损伤腰部。②使用腰部支具，维持腰椎的稳定，避免症状加重。③戒烟戒酒，注意腰部保暖，急性期之后适当进行运动锻炼，养成良好的生活习惯。1.进行有效的腰腹部核心肌群锻炼，是椎间盘源性腰痛保守治疗的重要方法。通过锻炼，加强椎间盘源性腰痛患者腰背部的肌肉力量，可显著改善脊柱稳定性；同时使椎间盘所受应力进行再分布，促进纤维环的修复，从而改善腰痛症状。2.麦肯基疗法（Mackenzie疗法）也是最常用的保守治疗手段之一。散步：缓解椎间盘源性腰痛的好方法近年来，越来越多的研究表明，散步作为一种低成本、低风险的运动方式，对缓解椎间盘源性腰痛具有显著效果。VANTIC等荟萃分析结果表明，步行和体育锻炼具有相似的效果；[1]SUHJH等进行了随机对照试验，发现腰椎稳定性训练和步行训练可推荐用于慢性腰痛患者，因为它们不仅可以缓解腰痛，还可以通过改善肌肉耐力来预防慢性腰痛。[2] PARKSM等横断面调查表明，韩国普通人群较长的步行时间，与较低的腰痛风险有关，在50岁以上的普通人群中，较长时间(3天/周以上)的规律步行，与较低的LBP风险显著相关。[3]理查德·施米西科的著作《螺旋肌肉链训练》一书中，遵从的主要原则即符合运动的自然规律，并且其训练理念也多与步行相似，正确姿态的步行本身，就可以激活螺旋肌肉链，如斜方肌、背阔肌等。部分肌肉被激活后，依据本体促进技术（PNF）的理论，肌肉链中每块肌肉的力量，都会被积累起来，激活后面的肌肉，以此起到激活整体螺旋链、放松垂直链和减轻脊柱压力的作用。总的来说，步行对于缓解腰痛是有效的，这种自然、和谐的运动方式，既符合人体生理特点，又能有效缓解腰痛，改善情绪，提升生活质量。要想通过散步，达到缓解腰痛的效果，正确的散步姿态至关重要。①维持正确的“散步”姿态，首先要做到保持脊柱的中立位，可以想象头顶顶着一瓶水，要把它向上顶起来，并且核心要收紧，防止水瓶掉落。②臀大肌发力，将身体向前推，单脚着地时，要保持膝盖微曲。③一定要摆臂，手臂跟随脚步自然摆动，尤其是后摆阶段，幅度大于20°，可以更好地激活斜方肌和背阔肌。④呼吸与步速、步幅、步频、步宽等要适合自己，不要盲目快走。最后，散步作为一种简单易行、成本低廉的运动方式，对于缓解椎间盘源性腰痛，具有较显著的效果。通过保持正确的散步姿态，和适量的运动强度，我们可以在享受运动带来愉悦感的同时，有效改善腰痛症状，提升生活质量。