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彭统华副主任医师 医生集团-江西 中西医结合科 大夫我腰疼，带着我这条腿都疼，还麻。原来看过照片子说腰椎间盘突出，这病也治不好，能打一针吗？大夫我腰痛，估计就是受凉了，给我开点祛风湿的膏药吧。大夫我腰疼，干点活就腰疼，弯腰费劲，都说是腰肌劳损，这病也治不了，给我开点止痛药吧。大夫我腰疼，早期弯腰洗脸一会儿就疼，开车或者坐会儿都疼，活动活动又好点儿，不知道怎么回事，时好时坏的，烤烤电（一种物理治疗）吧。 出门诊时经常碰到上面对话中的患者，他们看似都对自己的病很了解，但真的是这样吗？ 引起腰疼的情况有很多，比如腰肌劳损、骨质增生、腰椎间盘突出、腰部肿瘤，泌尿系疾病以及妇科疾病等等都会引起腰部疼痛。他们大多症状相似，但也有不同。需要一一鉴别。因此提醒大家如果出现腰疼的情况，应该去医院进行详细的检查。今天我们就来说一下“椎间盘源性腰痛”，从名字不难看出它是一种跟腰椎间盘相关的一种腰痛，但往往临床上常被忽视。因为多数椎间盘突出不典型，常常以腰肌劳损及腰椎小关节病处理，临床疗效不佳。 椎间盘源性腰痛是在临床上极为常见的多发病，指一个或多个椎间盘内部结构和代谢功能出现异常，导致椎间盘内疼痛所引起的腰痛，疼痛常在坐位时加剧，疼痛主要位于下腰部，有时也有向下肢放散痛的表现。好发人群：久坐不动者，例如出租车司机、办公室文员等。长时间站立人群，例如老师、临床护士等。剧烈体力活动工作者，例如工地工人等。诱发因素长期劳动或久坐久站患者在劳累或长时间站立后，椎间盘内的压力增高后，可以进一步刺激腰椎间盘纤维环表面的神经末梢，引起腰痛。腰部受凉受凉后，使神经末梢对不良刺激的敏感性增高，引起腰痛。外伤史患者常有明确的外伤史(可能有意外的承重、转腰或跌倒时臀部着地受伤史)。典型症状及体征腰痛为主，久坐加重。1.脊柱或椎旁肌肉压痛不明确，可能存在椎旁肌肉痉挛。2.腰椎各向活动时疼痛，并且活动范围因腰痛而受限。3.无神经根受压表现：无明显下肢疼痛及麻木。4.神经系统检查正常。5.反复发作。辅助检查X片、CT、MR，有条件的行椎间盘造影。对椎间盘源性腰痛单从病史症状和体征是很难做出明确诊断的，它的诊断标准以椎间盘造影术和磁共振为主，CT和X片为辅助检查。腰椎磁共振可清晰显示间盘组织后突，压迫硬脊膜囊和脊髓的情况，以及有无静脉回流受阻、受压，局部脊髓内有无囊性病变等情况，多数可见椎间盘后缘水肿信号。腰椎磁共振检查在椎间盘源性腰痛中较为重要，但不是唯一的检查手段。同一病人同一节段CT及MR的区别：CT阅片可见轻度膨出；但核磁显示腰4/5椎间盘突出，T2加权像可见纤维环水肿。椎间盘造影椎间盘造影术和造影过程中疼痛诱发阳性是诊断椎间盘源性腰痛有效的手段，准确的疼痛复制是可靠指征。治疗：首先选择保守治疗，卧床休息，结合手法推拿。药物治疗1.NSAIDs是常用的镇痛药，常见的副作用包括胃溃疡、出血等消化系统并发症，选择性COX-2抑制剂能减少并发症的发生。2.肌松药多用于急性腰痛，建议短期使用。3.阿片类作用时间短并有严重的并发症，不建议长时间使用。4.甾体类激素药物尽量不用或少用，可造成骨质疏松和骨坏死，增加感染的机会。特别提醒：因为核磁及椎间盘造影预约时间较长，且腰椎间盘CT往往显示突出不大，患者多数腰痛为主，不能引起重视。因腰痛经保守治疗后得不到明显的改善或极易复发，我们疼痛科还有微创介入手术治疗。小小微创解决椎间盘源性腰痛。疼痛科的微创技术：创伤小，恢复快，可预约日间手术不住院。1．胶原酶溶解术人体椎间盘的主要组分就是胶原组织，利用胶原酶对胶原分子的特异溶解性，通过将胶原酶注射到椎间盘突出部位，使突出物中的胶原组分被破坏、溶解，可以达到使突出物变小、消失，从而解除神经压迫、改善临床症状的目的。2.经皮穿刺低温等离子腰椎间盘减压术利用等离子刀头的等离子效应能量使病变的髓核内热凝及皱缩，降低椎间盘内的压力，减轻纤维环炎症及水肿，缓解和消除对脊神经的刺激而达到治疗的目的。 3.臭氧溶核术该疗法采用细针穿刺到椎间盘内，注射少量臭氧气体使髓核组织脱水萎缩，达到使椎间盘减压的目的。主要原理是利用臭氧的瞬间完成的、强大的氧化功能，达到脱水、消炎和镇痛的作用。4. 小切口（约0.8cm）内镜椎间盘切除术利用脊柱内镜技术，小切口在影像监控下，将工作套管直接进入椎间盘内，利用钳夹切割取出部分髓核，从而降低盘内压力，使纤维环压力减轻，解除对神经的压迫。 5．亦可行常规开放手术开放手术包括：全椎板切除、半椎板切除、经腹椎间盘手术、椎体融合术等。手术的目的是直接切除病变腰椎间盘髓核，解除神经根压迫而达到治疗目的。预后 椎间盘源性腰痛经过积极治疗，一般预后良好。如果治疗措施不当，特别是开放性手术后疼痛没有得到缓解，有报道指出接下来的治疗不仅变得困难而且5～10年后会相继出现腰椎问题，所以应高度警惕。预防措施 总的原则是尽可能避免或减少弯腰和久坐1.适当运动，避免久坐不动，建议将体重指数控制在24左右。2.纠正不正确的生活习惯：久坐、错误坐姿等都可造成腰痛，可选择带靠背的椅子，身体后方可以垫腰枕，避免长期平卧看电视、看书，长期弯腰洗漱、洗衣服等。3.腰背部肌肉锻炼：加强腰背部肌肉力量，平时通过小燕飞、平板支撑等锻炼方法，加强腰背部肌肉力量，从而减少腰椎小关节源性疼痛的发病率。02月02日
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潘峰副主任医师 武汉大学人民医院 骨1科(脊柱外科) 椎间盘源性腰痛或称椎间盘内紊乱，是指源于腰椎间盘病变本身的疼痛，不包括椎间盘病变造成的相邻组织的疼痛。疼痛涉及到腰臀部，常伴有麻木，但不沿神经放射，无按皮节分布的运动、感觉障碍。椎间盘源性腰痛可能是慢性腰痛的常见原因之一。此概念于1979年由英国学者Park最初描述，美国学者Milette和McCarron等于1987年经研究提出：髓核循裂隙到外层纤维环但尚未漏出时，刺激周边纤维环中的神经末梢，或通过退变的终板进入椎体与血液接触，建立免疫反应，导致腰部疼痛。椎间盘纤维环表层具有丰富的窦椎神经支配，髓核退变时内部结构的改变及盘周窦椎神经的支配及传导皆可诱发疼痛。椎间盘退变时可产生大量炎症介质，如磷脂酶A2、血管活性多肽、降钙素基因相关肽、前列腺素2，与相应的神经末梢接触后，引起支配区疼痛。这些物质还可以使神经处于超敏状态，外来轻微的机械压力即可引起疼痛。窦椎神经末梢纤维分布于腹侧硬膜、后纵韧带、纤维环背外侧。正常神经纤维只分布到外层纤维环，退变的间盘组织在纤维环内层甚至髓核内也可有窦椎神经分布。分布到椎间盘的神经末梢是无髓鞘纤维，易感受疼痛。髓核退变椎间盘应力失衡，内层纤维环撕裂是椎间盘内紊乱的病理学基础，伴随着的炎症出现是椎间盘源性疼痛的原因。剧烈的体力活动、过度轴向负荷、机械振荡、疲劳、吸烟、创伤等危险因素，可能是导致纤维环内层损伤的原因。病人诉持续性腰痛，表现在腰4至骶1棘突间、髂后、臀部、腹股沟区、大转子和大腿前外侧酸痛，及这些区域的皮肤感觉异常。活动后、久坐、久立、用力搬物及打喷嚏都可诱发或加剧疼痛，卧床休息后减轻。疼痛不超过膝关节。椎间盘源性腰痛是由窦椎神经传导的，腰2神经对传导椎间盘源性腰痛起主要作用，所以除腰臀部痛外，也表现为大腿前及腹股沟区痛。查体屈伸腰部时疼痛，腰骶棘突间压痛，腰部侧屈、旋转可诱发或加重疼痛。腘绳肌紧张，直腿抬高试验阴性。下肢神经检查正常。压痛点封闭虽可稍缓解疼痛，但不完全也不持久。X线检查偶有椎间隙变窄，CT无明确突出及椎管狭窄。MRI对椎间盘源性腰痛的诊断有重要意义，T2加权像信号降低，或称之为黑间盘。MRI椎间盘后纤维环撕裂出现的高信号区（HIZ），与椎间盘造影激发的疼痛有极密切的关系。椎间盘造影迄今为止仍是诊断椎间盘源性痛的金标准，比MRI更具有敏感性。经皮穿刺椎间盘造影，对非离子型水溶性造影剂过敏者可只用注射用水。注射1.5~2.5ml造影剂诱发相应的疼痛，特别是其他间隙不痛时可确诊。造影还可显示椎间盘的形态学改变。造影出现疼痛的原因，是造影时的压力刺激超敏的神经末梢，以及造影时将炎症介质推向周围，接触敏感的神经末梢。对活动后、久坐、久立后腰骶部疼痛加重的，应卧床休息，可行骨盆牵引。肌肉紧张性痉挛，可轻柔按摩、理疗，缓解痉挛及疼痛。起床时佩戴腰围保护。非甾体类药物及肌肉松弛剂口服，可缓解症状。硬膜外封闭仅能暂时止痛。68%的患者5年后可自行缓解。常用的椎间盘微创手术对椎间盘源性痛无明确治疗效果。介人性热疗早已在腰痛中应用，热源包括激光和射频。目前激光较少应用，常用的是椎间盘内电热疗法（射频）。此法对颈椎效果较肯定，但对腰椎各家报告的效果不一。2023年12月21日137
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 1什么是症状性许莫氏结节？一般来说，任何有神经末梢支配的腰椎结构都可能是腰痛的来源。常见慢性腰痛来源于椎间盘源性、小关节源性和骶髂关节源性。有一种终板病变同样可引起慢性、难治性腰痛称之为疼痛性或症状性许莫氏结节(PainfulorsymptomaticSchmorl'snodes)。2说说许莫氏结节许莫氏结节(SchmorlSnodes，SN)是指当椎体软骨终板存在薄弱区域时，椎间盘的髓核组织可经薄弱处疝入椎体骨松质内，造成椎体内出现半圆形的缺损阴影，其由GeorgSchmorl于1927年首次定义，是行脊柱MRI时较为常见的病变之一，为椎间盘突出的一种特殊类型。3许莫氏结节MRI表现我们知道，正常成人髓核中无血管和淋巴管，所以血管化是髓核物质移位后的继发过程。许莫氏结节在MRI上信号强度多数与间盘信号相同，少数低于相邻髓核信号，可能与疝入的髓核脱水纤维化等继发改变有关。许莫氏结节周围低信号环可能与骨小梁增生硬化有关。高信号环可能与黄骨髓脂肪性沉积有关，也可能与疝入髓核的周围有炎症反应而呈现血管化状态，并致周围呈现骨髓水肿反应有关。MRI检查显示急性许莫氏结节周围可见椎体骨髓水肿可能与最近椎间盘进入椎板有关。4许莫氏结节CT表现CT表现为椎体上缘或下缘、边缘清楚的隐窝状压迹，常上下对称出现，其中心低密度为突出的髓核及软骨，外周为反应性硬化带。软骨内髓核突入和骨小梁的接触区可能覆盖透明软骨。或存在疝人物质与骨小梁的直接接触。骨内椎间盘疝入后，在邻近骨髓内发生纤维化和硬化反应。5许莫氏结节的发病率在一般人群中较为常见，因各自检测的方式（X线平片、CT、MRI）、选取的节段范围及诊断为许莫氏结节的标准不同，以及研究对象（性别、种族、社会阶层）的不同，其发病率也有着较大的差异（5%～70%）。国内SNs相关报道，显示其发病率为11.9%，中国南方的普通人群发病率为16.4%。舒高，翟明玉，马鹏飞.许莫氏结节在腰腿痛患者中的分布特点与腰椎间盘退变之间的关系[J].中国中医骨伤科杂志，2017，25（3）：10.在性别方面，男性许莫氏结节发生率要高于女性，这可能与男性劳动强度普遍高于女性，其终板需承受更大的压力，从而存在更大的退变及破损风险有关。大多数的许莫氏结节的发病主要以L1／2、L2／3为主，其中L1／2水平是发病率最高。可能与位于胸、腰椎的过渡区承受较大的应力有关。，随着腰椎前凸角度的增大，后方的关节韧带复合体所承受的压力负荷也会逐渐增大，一般来说，L3／４、L4／５、L5／S1小关节所承受的平均负荷要高于L1／2、L2／3。6病因先天发育问题，如椎体血管发育异常导致终板营养供应受限，使得终板较正常变得薄弱，最终使髓核突入椎体。随着年龄增长，终板逐渐退变，从而形成薄弱点，导致髓核突入椎体。儿童时期有椎体骨折病史的患者，该节段形成SNs的概率将会明显增加。其他因素，如急慢性外伤引起终板破裂，原发性和继发性骨发育不良、肿瘤、甲状旁腺功能亢进、骨质疏松、骨软化和椎间盘感染等病理性因素引起。创伤、椎间盘退行性病变、代谢或肿瘤性疾病也可以导致软骨终板或软骨下骨的减弱，形成类似许莫氏结节病变，但这些病变通常见于年龄较大的群体。7经典许莫氏结节的形成过程许莫氏结节主要是由于终板本身的异常，或椎体软骨下骨的异常引起的。软骨终板减弱可能与发育有关，如脊索退化残留凹陷、骨化间隙(ossificationgap)的存在、营养血管的形成、髓核膨胀异常的压力或特殊病变的存在，特别是青少年驼背，这些特征见于儿童．成年后消失，这就解释了这一病变多见于儿童的原因。当椎体终板退变时会破坏椎间盘的营养通路，引起椎间盘退变，退变的椎间盘对邻近终板进行机械压迫变薄，椎体终板的薄弱区域会导致终板面生物力学发生改变，当应力达到临界值时，终板开始向下塌陷进入松质骨内。随着应力的进一步发展，薄弱的椎体终板将无法承受突入的髓核的压迫而发生断裂，应力学改变致使终板进一步损伤，椎间盘向应力学方向突出，即椎间盘髓核组织经破裂的软骨终板突入相邻的椎体松质骨内。许莫氏结节的形成过程表明了其与腰椎间盘退行性变的关系密切。许莫氏结节普遍存在于健康的成年人椎体上，且常分布于下胸椎及腰椎区域，通常并无明显症状且无需特殊治疗，在临床工作中往往因其他原因在行脊柱的影像学检查或体检时发现。然而，少数许莫氏结节也能引起下腰痛等症状，称为症状性许莫氏结节。对于症状性许莫氏结节，尤其是经保守治疗仍无法缓解的，临床上手术方式较多。8与腰椎间盘退变的相关性许莫氏结节的发生率与年龄相关，即在老龄患者中高发，而椎间盘退变也随着年龄的增加而进展。许莫氏结节在椎间盘膨出和骨赘形成的患者中发生率最高，提示其和轻中度的椎间盘退变关系密切。椎间盘突出中许莫氏结节的发生率较低，髓核向纤维环突出和向终板突出均能够有效地降低椎间盘内压力。椎间盘的营养通道主要依靠终板和纤维环的渗透途径，而终板又在其中占主要地位。许莫氏结节的出现，破坏了软骨终板和骨性终板结构，影响了椎间盘正常的营养通道和力学环境，从而可能加速椎间盘退变。双侧终板均发生许莫氏结节的椎间盘退变程度明显重于仅单侧终板发生许莫氏结节的椎间盘。将许莫氏结节分为“急性炎症水肿期”结节(T1加权像呈低信号、T2加权像呈高信号)和“非急性期”结节(T1加权像呈高信号或低信号、T2加权像呈低信号)。9许莫氏结节的治疗流行病学调查显示，患有许莫氏结节的人与正常人群相比，其可能有更大的概率发生腰痛。对于许莫氏结节引起的下腰痛，多数都能通过服用消炎镇痛药、卧床休息及腰围保护等保守治疗缓解，甚至很多情况下可以自愈。但部分患者即使经过了上述治疗，症状仍无法缓解。对于这些保守治疗无效者，应考虑进行手术治疗。目前，报道较多的治疗症状性许莫氏结节的手术方式包括椎体融合、椎体成形术及交通支神经阻滞等。2023年09月28日99
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顾正勤主任医师 上海新华医院 泌尿外科 门诊经常碰到从骨科转来的腰疼的病人，也有腰疼脊柱骨折手术后来看泌尿外科门诊的病人，还有腰疼以为是肾结石的病人，大都是老年男性病人。1.骨科转来的腰疼的病人是因为磁共振检查发现腰椎或胸椎有肿瘤，怀疑转移肿瘤，然后做全身检查发现前列腺也有肿瘤可能，转来泌尿外科门诊。2.脊柱骨折手术后的病人，因为术后病理提示转移肿瘤，来源于前列腺，检查前列腺特异抗原（PSA）大于1000ng/ml，来泌尿外科门诊进一步治疗。3.腰疼怀疑有肾结石的病人来泌尿外科门诊，检查没有发现肾结石，但发现前列腺有问题，前列腺特异抗原（PSA）升高，进一步前列腺穿刺检查发现前列腺癌，全身骨扫描提示腰椎有转移病灶。当然还有其他情况。但凡遇到上面提到腰疼的老年男性病人都要警惕前列腺癌骨转移的情况。晚期前列腺癌容易出现骨转移，早期没有明显症状，待到骨头破坏引起骨折、神经压迫，出现疼痛症状才引起病人的注意。这也提醒老年男性要每年检查前列腺特异抗原（PSA）、前列腺B超，不要因为排尿正常而疏忽健康体检，前列腺癌早期没有明显症状，和良性前列腺增生表现差不多，虽说前列腺癌是“懒癌”，但只有发现早，治疗及时才能活得久。2023年09月21日160
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吴志伟主任医师 厦门大学附属第一医院 骨科 下腰痛是指下背、腰骶部及臀部的疼痛，是骨科患者常见的症状。每年因“下腰痛”就诊的患者约占骨科门诊患者的一半。下腰痛只是一种症状，亦可以说是一种综合征，而不是疾病的名称。下腰痛的发生与腰骶椎及周围结构相关。腰骶椎及周围结构腰椎和骶椎是承受人体负重最大的部位，它们将腰部以上躯体的重量，包括背重物或运动所产生的应力转移至骨盆和下肢。腰又是人体活动范围最广泛的部分，有屈曲、伸展、左、右侧弯及旋转等。这两种因素综合在一起，使得腰椎成为最易受到损伤的部位，特别是慢性损伤病变。骶椎因已融合在一起，虽然承受的重量比腰椎大，但由于不活动，故受损伤的机会少。维持腰椎稳定的基本解剖结构和运动单位是两个相邻的椎体和其间的椎间盘以及在后的一对小关节，即“三关节复合体”。三足鼎立是最稳定的装置，维持和支持这种结构的是前纵韧带、后纵韧带、椎间盘的纤维环（其纤维与该两韧带及髓核相连）。关节突的稳定靠关节囊和韧带维持，连接各椎板间的坚韧和富有弹性的黄韧带在椎板前方加强了脊柱的稳定性。在脊柱的后方，有强大的肌肉及筋膜等。肌肉组织是保持骨与关节、韧带等不受损伤的重要结构。在椎管的中央有脊髓，其末端大多终于腰1水平，后成为终丝止于骶2～3部分，在终丝两旁有脊神经根组成的马尾。脊髓外有脑脊液及硬膜，硬膜与椎骨之间的间隙称为硬膜下间隙，其间有脂肪、静脉以及神经组织。不同下腰痛的特点与腰椎神经分布密切相关。在腰椎神经从硬膜发出后，通常是脊髓发出的脊神经根要下行一个节段后再通过椎间孔发出。因此腰4～5椎间盘突出通常压迫的是腰5神经根。在神经根出硬膜处到椎间孔之前的一段骨性通道称侧隐窝，内有坚厚的黄韧带外侧部分，并与小关节的关节囊纤维相通连。在这过程中，神经根可因为椎间盘突出、侧隐窝里骨赘增生、小关节突炎症所产生的骨刺等而受到压迫。腰椎的血供来自腹主动脉→髂内动脉→骶外侧动脉，再发出较小的前后动脉进入椎间孔并与神经根伴行，最后参与脊髓前、后动脉。静脉的分布与动脉相对应，在硬膜外间隙及椎间孔等部位相当丰富，并与脊髓、神经根、椎旁静脉丛等静脉有巨大和丰富的吻合支。在这些血管壁内有游离的神经终端及无髓鞘神经丛，有传导痛觉的功能。在小关节的关节囊、椎体的骨膜、筋膜的附着点、前与后纵韧带，尤其是后纵韧带，硬膜及硬膜外脂肪，均有小的神经末梢，而髓核及纤维环的深部纤维无神经支配。如这些神经终端因局部炎症性反应、水肿及肿胀所刺激，还会产生化学致痛物质，进一步使血流量增加而加重疼痛。如果患者没有明显的筋膜、肌腱、韧带及肌肉结构撕裂的证据，产生腰痛的部位往往就在后纵韧带及小关节囊等处。脊神经的前、后根出椎间孔后汇合成脊神经，然后分成前支和后支，下腰部各脊神经前支汇合成坐骨神经，后支又各分为内、外侧支，分别支配骶棘肌和所属皮肤区。前段分出以前，另外分出一小支与交感神经分支联合组成返神经，又称窦椎神经或脊膜返支（图103-1，图103-2）。此返神经支配椎间小关节、韧带、脊膜和椎间盘的纤维环后部。Hitlgch将生理盐水注入椎间盘，可以产生特征性的下肢放射痛，但如局部注入麻醉药物，疼痛可以不产生。用高渗盐水注入纤维环会产生下腰痛，但注入浅表韧带，则只产生局部疼痛。注高渗盐水入小关节囊则产生臀部疼痛。这说明下腰痛与窦椎神经有关。脊神经后支受到刺激时，可反射至前支而产生疼痛，称之为牵涉痛，又称感应痛或反射痛。前支（包括脊神经根）受刺激时，引起该神经根组成的周围神经（如坐骨神经等）分布区的疼痛，称放射痛。牵涉痛与放射痛的部位可能相同，但其病变部位不同。 图1 脊椎的关节和韧带结构 椎间盘=软骨板+纤维环+髓核图2 返神经的起源病因引起腰痛的原因很多，可以是腰部本身，特别是脊柱疾病所引起，也可以是由于腰部以外的脏器病变所致。1.腰部本身的疾患（1）损伤性：①软组织损伤：韧带、肌肉、筋膜等的急慢性损伤、腰椎间盘突出症等；②骨与关节的损伤：骨折、脱位、腰椎后关节紊乱病等。（2）退行性骨关节病：椎体边缘及关节突边缘有骨唇状增生、椎间盘变性及骨质疏松等（老年性、失用性）。（3）先天性畸形：隐性脊柱裂、腰椎骶化与骶椎腰化、半椎体畸形、腰骶关节突排列方向不对称等。（4）姿势性：脊柱后突（驼背）、脊椎侧弯、腰椎过度前突等。（5）炎症性：脊柱结核、化脓性脊柱炎、强直性脊柱炎等。（6）肿瘤：原发性或转移性骨肿瘤。（7）营养性与中毒性：如骨质软化症、氟骨症等。（8）骨骺病：如椎体骨骺炎等。2.内脏疾患（1）消化系统疾患：消化性溃疡、胰腺癌、直肠癌等。（2）泌尿系统疾患：肾盂肾炎、肾结石、肾周围脓肿等。（3）妇科疾患：盆腔炎、盆腔肿瘤、子宫脱垂等。（4）后腹膜肿瘤。（5）血管性疾患：如腹主动脉瘤侵蚀脊柱等。3.神经系统疾患蛛网膜炎、蛛网膜下腔出血、脊髓瘤、神经纤维瘤，因神经疾患而引起的肌肉麻痹或痉挛所造成的脊柱侧弯，以及神经症等。发病机制腰痛的原因很多，本节仅阐述由于软组织损伤或退行性病变所引起者。一般认为于腰部软组织的急性或慢性劳损、腰椎椎体退行性病变以及姿势性疾患和畸形，会造成脊柱功能平衡失调，腰部肌肉、筋膜、韧带、关节囊、滑膜等组织充血、肿胀、增厚及纤维化，刺激或挤压腰脊神经后支的分支或返神经，于是产生了腰痛。而腰痛又造成了保护性肌紧张及肌痉挛，再进一步发生腰肌及其附着组织的被牵伸与部分撕裂。组织变性、微血管受压，继而产生化学致痛物质反过来加重腰痛。这样的恶性循环，使腰痛不断严重而使治疗困难。症状下腰痛的症状，可以是单纯局限于腰部的疼痛，也可以向臀部或下肢放射。其性质为酸痛、胀痛、钝痛或刺痛，腰部常有沉重感或困胀感。大多数的疼痛为隐痛，少数患者则可剧烈如刀割、撕裂或折断样。患者常不能久坐，站立稍行活动后疼痛反而减轻，但行走较多或站久后疼痛又加重。急性发作的疼痛可使患者不能入睡、翻身，甚至生活不能自理。不少患者诉说清晨时被痛醒，这可能是因睡眠时肌肉的保护性痉挛得到解除，使关节、韧带受到了应力或轻微损伤所致。少数患者有消化不良、食欲缺乏、恶心、呕吐、头晕、失眠、记忆力减退等神经官能性症状。体格检查：· 在急性病例常有明显的腰肌痉挛，腰不能活动，一动即痛，压痛点常广泛及模糊。慢性腰痛患者的体征差异和变化甚大，轻者腰部活动不受限或轻度受限，肌痉挛不明显。常在许多特定部位可以找到压痛点，并以此来作出诊断，如第3腰椎横突处的压痛是第3腰椎横突综合征的表现；棘突上压痛为棘上韧带损伤；棘突间的压痛提示为棘间韧带损伤；腰骶关节压痛常表示有腰骶部扭伤；骶髂关节处的压痛，考虑为骶髂关节或韧带的损伤等（图3）。少数患者，直腿抬高试验可为阳性。X线检查大都无特殊意义的发现，但可见腰椎生理性前突消失、腰椎椎间隙狭窄以及椎体有唇状增生等。诊断最重要的是明确腰痛的原因。应注意重点尽早明确肿瘤、感染、马尾综合征、骨折及腹主动脉瘤等严重疾病。 图3 常见腰痛的压痛点 治疗方法有多种多样，但没有一种肯定有效的方法。对于急性发作的患者，应给予短期休息及消炎止痛药物，如非甾体抗炎药、膏药及活血化瘀的中药等。对于慢性腰痛患者，可给予理疗、按摩、推拿、针灸等治疗。有局限性压痛点的局部封闭，往往能取得良好的效果，但注射的位置必须要准确，包括部位、深度、方向、范围等，否则达不到效果。1个痛点注入醋酸曲安奈德0.5ml+2%利多卡因2～5ml，最多不应超过3个痛点，每周1次，2～4次为一疗程，不宜多用。不宜口服激素类药物。治疗慢性腰痛最重要的方法还是锻炼腰背肌，加强肌肉的力量，减轻韧带、筋膜及脊椎后关节的应力载荷。所以太极拳、练功十八法、腰背肌医疗体操等均是良好的方法。对于支架及腰围等辅助措施，在急性期可以短期应用。长期佩戴可使腰肌进一步萎缩，所以应当避免。 引起下腰痛的最常见疾病 1.急性腰扭伤多发于青壮年。常发生于腰部突发性的活动以后，如弯腰提重物时姿势不正确、重心离躯干过远；几个人抬重物动作不协调或一人突然失足；腰部活动范围过大造成腰部软组织过度牵拉或撕裂等。腰扭伤主要累及肌肉及韧带，伤后立即出现腰部剧痛，不能做任何动作，腰部有撕裂或折断感，受伤次日往往疼痛更重。检查发现腰肌痉挛呈板样强直，患者不愿做任何动作，压痛点大多在骶棘肌处，但较广泛而模糊，直腿抬高试验大多阴性。治疗以休息为主，平卧硬板床，配合以消炎止痛药物，压痛点可用局部封闭等，但往往需数天才能减轻。好转后在腰围外固定下离床活动，逐步开始腰背肌锻炼。在急性期不宜做理疗和推拿等治疗。2.腰肌劳损患者常无外伤史，一般认为是经常发生的轻微性损伤逐渐积累所致，也有少数患者是起源于急性腰扭伤。长期的弯腰工作，工作时姿势不正常或处于特殊体位，做费力的工作，往往会引起腰痛。其特点是症状轻，劳累后加重，休息后减轻，疼痛性质常为隐痛、钝痛或腰无力。检查时常可有较明显的压痛点，多在骶棘肌处、髂嵴后部或骶骨后面，有时有多处压痛点。治疗以理疗、推拿为主，压痛点可做局部封闭，并进行腰背肌锻炼。对于某些患者如能纠正工作时的不良姿势，可能更为有效。 3.棘上和棘间韧带损伤棘上韧带是指附着在胸、腰、骶椎棘突上的韧带（在颈部则称项韧带）。在脊柱屈曲时，棘上韧带处于最外层，最容易被暴力所伤，使部分韧带纤维撕裂或自棘突上被轻微掀起。久之即发生剥离及断裂，局部产生创伤性炎症反应，到后期可见小血管壁增厚、神经纤维变性甚至钙盐沉着。棘上韧带损伤好发于胸5～8及腰2～4等，压痛点往往极为明显和固定于棘突之上，而其他部位无压痛。病变棘突可能因韧带有炎症而稍肿，较其他棘突略为隆起。疼痛于弯腰时加重，伸展时减轻。治疗以局部封闭疗效较佳，再配合前述的治疗方法。在个别患者，各种疗法无效时，可以做棘突切除，但术后腰椎的稳定性要受影响，故不宜轻易采用。棘间韧带损伤：棘间韧带是棘突之间的韧带，在棘上韧带的深面，其作用为防止脊柱过屈。由于腰部活动时棘间韧带各层纤维互相摩擦及耗损，日久易引起退变，再加上外伤，亦可发生断裂。临床表现为腰痛及棘突间的压痛。但有人认为此病常与腰椎间盘突出症并存，此时症状就比较复杂。一般依据棘突间的压痛就可以作出诊断，也有人建议作棘间韧带造影，但较难推广。治疗亦以局部封闭为主，如完全撕裂者可做韧带切除及局部脊柱融合术。 4.第3腰椎横突综合征第3腰椎位于5个腰椎的中心，活动度较大，其两侧横突往往亦较粗较长。横突上有腰大肌和腰方肌的起点，并有腹横肌、背阔肌的深部筋膜附着其上，为承受和传递力量的重要部位。腰部和腹部肌肉强力收缩时，此处受力最大，容易自附着点上撕裂致伤。肌肉损伤后所产生的创伤性炎症反应可造成骨质增生，也可以刺激邻近的神经纤维而产生腰痛。临床表现为腰痛和第3腰椎横突处的明显压痛点，有时直腿抬高试验可阳性，但一般加强试验阴性。治疗以局部封闭为主，无效时可进行手术治疗。常用的手术方法有横突肌肉剥离、横突切除、腰背筋膜撕裂修补及皮神经切断术等，但手术指征应从严掌握。 5.臀上皮神经损伤在下腰痛的患者中，臀上皮神经的损伤占有重要的位置。臀上皮神经为腰1～3脊神经后支的外侧支，在髂嵴上方穿过背肌而分布于臀部皮肤。在腰部负重活动尤其是身体左右旋转时易使此神经在髂嵴下方一段受伤，伤后使神经本身及周围软组织发生充血、肿胀，当弯腰和坐位时背部皮肤紧张，加重了上述变化。另外，臀上皮神经的炎症刺激通过脊神经后支传入中枢，造成下肢的反射痛。患者常感腰部及下肢疼痛，但部位较深且模糊，慢性病例的神经本身变粗大，甚至可以扪及，局部常有明显的压痛。治疗原则如前述，局部封闭是较有效的手段。对无效者可手术探查，切除髂嵴上、下的臀上皮神经。 6.梨状肌综合征在下腰痛中也占一定的比例。由于此症的患者下肢痛较明显，常与腰椎间盘突出所致的坐骨神经痛相混淆。梨状肌分布于小骨盆的内面，起始于骶椎2～4的前面，然后通过坐骨大孔进入臀部形成狭细的腱止于股骨大转子。梨状肌穿过坐骨大孔时把血管、神经分成两部分，梨状肌上孔有臀上动、静脉和臀上神经，梨状肌下孔有阴部神经、股后侧皮神经、坐骨神经、臀下皮神经臀下动静脉。梨状肌的主要功能是使大腿外旋，往往在下肢外展、外旋或由蹲位站立时，会使梨状肌拉长或过牵而损伤。这种损伤可为急性，也可为慢性。损伤后所产生的炎症反应一方面可造成梨状肌本身的保护性痉挛，另一方面又可对血管和神经产生刺激和压迫而产生症状。 大部分患者均有肩扛重物或在蹲、站位时下肢“扭闪”的外伤史，少数患者仅有夜间受凉史。患者自觉患肢变短、走路跛行。腰臀部痛或一侧臀深部的酸胀，并向下肢放射，小腿外侧皮肤发麻。严重者臀部疼痛如刀割，彻夜不能入睡，两下肢屈曲，生活不能自理，走路时身体半屈曲，鸭步移行步态，而且当腹内压增高时疼痛加重。检查时可见患侧臀肌萎缩，在梨状肌位置上可扪到高起或条索状物，伴有明显压痛，梨状肌弹性变差，坚韧有痉挛。直腿抬高试验可以阳性，但超过60°时反而减轻，这一点可除外腰椎间盘突出症。治疗：急性期以休息、局部封闭及中医手法推拿为主，慢性期患者如症状不能缓解或反复发作，可以采用手术治疗。2023年08月13日216
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王作伟主任医师 宣武医院 神经外科 腰痛非常常见，相信大部分人都或多或少地出现过。但你知道你的腰痛都是什么原因造成的吗?虽然都是腰痛，但不同部位的腰痛却是由许多不同的疾病导致的，今天就让首都医科大学宣武医院神经外科王作伟主任为大家讲讲常见的几种腰痛分别是哪里的问题。您可以对照看看您的腰痛是不是也这样。1、腰肌劳损、腰背肌筋膜炎腰椎中线的这个缝两侧的疼痛是最常见的，这种情况往往是腰背肌肉的紧张、疲劳造成的。这也是我们经常说的腰肌劳损、腰背筋膜炎。(如下图)2、肾绞痛如果您出现了腰椎两边外侧的疼痛，而且疼痛像刀绞一样，那就有可能是肾出了问题，这个地方是肾绞痛的位置。(如下图)3、腰椎间盘突出症如果您的腰痛出现在下腰部，并且是往屁股后面的放射痛，这时候就要当心了，很有可能和腰椎间盘突出症有关。这类患者最常出现腰椎间盘突出的节段有两个，就是腰4-5和腰5-骶1。那这两个节段突出分别会表现出什么样的症状呢?大家可以对照看看。•腰4-5节段的椎间盘突出：腰4-5椎间盘突出会压迫到腰5神经根，患者的症状为从臀部外侧沿着大腿外侧一直向脚背上的放射性疼痛。如果您出现了这个部位的疼痛、麻木，很有可能就是腰4-5的椎间盘突出了。(如下图)•腰5-骶1节段的椎间盘突出：这个节段的突出压迫的是骶1神经根，它分布在大腿的后方，特别是在臀部和大腿交界拐弯的这个地方是典型的骶1神经分布区域，患者在这个地方会有明显疼痛。如果您的疼痛从腰部一直向下放射，放射到大腿、小腿和脚，就很可能就是腰5-骶1出现了问题。(如下图)如果大家在生活中出现上面这些常见的腰痛，尤其是第2种和第3种情况，一定要去正规医院做检查，查明原因后尽早治疗，不要耽误病情。2023年07月15日777
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沈晓龙副主任医师 上海长征医院 脊柱外科 腰痛是门诊患者最常见的症状之一，顾名思义，只要是腰部出现疼痛不适，都可以称之为腰痛。很多疾病都可以导致腰痛，腰椎间盘突出、腰椎滑脱、腰椎骨折、腰肌劳损、某些妇科疾病、泌尿系统疾病、风湿类疾病等均可导致腰痛，由于腰痛的病因极为复杂，临床上想明确腰痛的病因，有时是比较困难的。年轻人腰痛常见的病因有：椎间盘源性腰痛、腰部软组织损伤、腰椎滑脱、风湿类疾病等。年轻人腰痛的常见原因1、椎间盘源性腰痛2、腰部软组织损伤 3、腰椎滑脱、腰椎不稳4、风湿免疫类疾病腰痛的发病趋势1、普遍化2、年轻化年轻人出现腰痛怎么办？1、卧床休息2、腰背肌与下肢功能锻炼1)小燕飞动作2)直腿抬高锻炼3)侧卧抬腿锻炼3、热敷治疗4、止痛治疗1）口服止痛片（非甾体抗炎药）2）缓解肌肉痉挛药物3）外用止痛药物5、平时注意事项1）避免久坐2）少弯腰负重3）腰痛时不建议穿高跟鞋4）避免腰部外伤5）避免过度肥胖2023年04月30日327
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