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2021年09月07日1701
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张耀国主任医师 南京医科大学附属口腔医院 儿童牙病科 牙齿在疼痛时，是否可以拔除？要看具体情况，如果仅仅是冷热刺激疼痛，牙髓发炎引起的疼痛，或者是牙齿折裂引起的咬合性的疼痛是可以拔牙的，当然前提是牙齿没有保留价值必须拔掉的。在智齿冠周炎疼痛时，智齿周围的牙龈有急性炎症表现、根尖周炎疼痛时、牙周炎急性炎症期等情况下都是不可以拔牙的，否则容易引起术后出血、麻药效果不好、感染扩散等并发症状，一定要进行局部急性炎症的控制处理，必要时配合口服消炎药，急性炎症控制之后才可以拔牙。例如冠周炎要进行冠周冲洗上药、根尖周炎时要牙齿开放引流，急性炎症消除之后方可拔牙。急性炎症的消除判断是牙龈不肿不痛，牙齿咬合起来也不痛，敲上去也不痛，在这种情况下才可以考虑拔牙。2020年09月14日4127
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2020年04月26日4008
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张世娟主治医师 临沂市中医医院 口腔科 为防控新型冠状病毒感染，全国多个地区卫生健康委员会在一月底就发文暂停口腔科的诊疗，恢复诊疗时间根据疫情防控情况另行通知。往年365天没有淡旺季之分的口腔科，顿时变得空空荡荡。 牙医们都按照卫健委的指示老实待业，但牙疼这件事可不会听从任何人指挥。这段时间，急性牙髓炎的患者可体会到了“疼起来要人命”的感受——封闭的髓腔内感染使内部压力骤然升高，疼就一个字。 偏方，没用；吃药，管几小时；开髓放压，停诊。 全国口腔门诊基本都处于停诊状态，一方面，患者叫苦无门，疼得撞墙，夜夜难眠；另一方面，医生急在心头，停诊在家，除了云指导外也是爱莫能助。这段时间的口腔科医生与患者都在“渡劫”。 今天库叔就来和你说说，为什么口腔科这么特殊，患者都疼成这样了，就是不能开。 口腔科究竟有多“危险”？ 在我们口腔中，除了我们看到的那些，还有更多肉眼不可见的生物——超过600种不同的细菌、病毒、真菌、支原体及衣原体等微生物类别，这些微生物统称为“口腔微生物”。 一提微生物，我们通常联想到病菌，比如幽门螺杆菌、白色念球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等等。虽然细菌不完全是这些致病菌，但不得不说，人身体的很多疾病都与口腔这些微生物脱不了关系。 比如慢性牙周炎，就是菌斑微生物及其代谢产物让牙龈组织发炎肿胀，最终导致牙周组织的破坏，形成牙周炎。 你以为病变只在口腔内？口腔内的微生物还可通过破损的口腔黏膜进入血液循环系统，增加了各种全身性疾病发生的风险。 曾有研究人员对92例有动脉粥样硬化症状的患者研究发现，与健康人相比，他们中50%的人口腔中含有较高丰度的韦氏球菌，同时，在动脉粥样硬化斑块中也检测到了口腔中的几种细菌，比如牙龈卟啉单胞菌这种口腔常驻菌种。不仅是动脉粥状硬化，这些细菌还会导致肠道微生物群落结构紊乱，参与肠炎症的发生。 除此之外，细菌性心内膜炎、吸入性肺炎、儿童骨髓炎心肌梗死、脑卒中和心力衰竭等等致命性疾病都有可能因为一颗牙而引起。 广州日报曾报道，有一名扬州外来务工人员，为省下一笔医药费，强忍着牙痛，直到一周后肿得受不了并伴有高烧才到医院就医，但为时已晚，最终不治离世。 而罪魁祸首就是口中的病牙。 人体内有三条比较重要的潜在间隙：气管前间隙、椎前间隙、咽后间隙，这三条间隙都可通向位于两片肺叶之间的纵隔。如果牙齿出现状况没有及时处理，会进而病变发炎，出现脓肿。此后，牙齿周围的脓肿病毒沿着咽后间隙及气管前间隙一路下行，到达纵隔，从而感染该区域，诱发牙源性下行性坏死性纵隔炎。 所以，口腔科每天与这么多微生物打交道，病原菌集中更容易导致空气污染, 即使定期进行消毒,但一旦消毒停止,空气污染物就会在短时间内迅速恢复。 不仅如此，在口腔诊疗过程中，诊疗器具的使用也增大了危险系数——治疗器械的运转和使用,大量患者的口腔分泌物和药物产生，进入空气中, 尤其治疗台周围更是会造成严重污染。 比如，牙科高速涡轮手机。 使用时高速气体带动涡轮高速旋转，从而带动转子所夹持的车针高速旋转，在切削牙体时，车针高速运转会产生高热，手机通过喷水雾来降温。使用手机时，水平方向最远喷溅距离为1.6米，距操作诊疗约1米处的垂直方向喷溅高度达1.8米。 再比如，超声洁牙设备。 它通过高频振荡电路利用逆电压效应产生超声振动，工作尖收到激励发生共振，产生刮除或剪切作用，超声洁牙设备工作时，工作尖的高频振动也会产生热量，也需水流进行降温。 这两种设备在患者口内工作时，都会产生大量混合着患者唾液的飞沫，不仅如此，还有再小一点的——直径为0.001—100微米的微粒分子，会形成气溶胶。而气溶胶中很可能携带各种细菌、病毒，比如直径范围为0.08—0.12微米的新型冠状病毒。 总之，病菌与病毒在空气中悬浮，随气流飘动。就算诊疗时医生全副武装——工作帽、医用防护口罩和外科口罩、防护面罩或防护目镜、乳胶手套、防渗漏鞋套，可患者必然要张开嘴接受牙齿检查，客观上，暴露无法避免，这就带来了极大的交叉感染风险。 那么不用这两种设备可以吗？ 先说牙科高速涡轮手机，磨和钻的特点使他成为口腔科医生最重要的武器。无论根管治疗还是补牙，都无法回避。而超声洁牙机的应用同样广泛，如清除口腔牙齿表面的牙结石、牙斑等牙渍，清除牙周组织的牙石和菌斑，亦或是用于牙齿根管清洁、荡洗等。 除了这两种设备，口腔科牙椅上装备的三用枪、超声骨刀等使用过程中也会产生气溶胶，这些设备，几乎囊括了口腔科所有诊疗过程。 所以，在疫情严峻的当下，口腔科停诊势在必行，医生也会建议非急症病人延期就诊。 患者待诊像“渡劫” 有人备受智齿折磨却无法拔除，只能靠吃止痛片和消炎药度日；有人则因为刚做完正畸，牙齿酸软无力，影响了日常饮食，只能吃些流质的、软烂的食物，吃的时候还只能囫囵吞枣；正畸还容易频发意外，比如在吃东西时导致托槽脱落，结扎丝刮伤口腔黏膜。平日可以去口腔科就医，但现在，人们只能是网络“云看牙”，解决方法也只有吃药。 河南小白兔牙科医院的一位医生说，前几天下雪路滑，一位小朋友意外滑倒磕掉牙冠，他们曾多次向上级部门申请做简单诊疗，可因为疫情严峻而被拒绝，医生看在眼里急在心中，即使到了公立医院，也只能在急诊室做简单处理，口腔科依旧没有开门，就算牙齿松动目前也只能挨着。 还有一位患者使用多年的烤瓷冠已“岌岌可危”，已有开裂迹象，牙根裸露疼得叫苦不迭。可疫情期间，口腔科医生的牙科手机都被上交，无论诊疗过程简单与否都做不了。这时就只能靠吃止痛片缓解疼痛。牙疼起来，脸肿，吃饭受到了限制，心情更糟糕，生活大受影响。最令人绝望的是，根本不知道什么时候能开诊修复。 有的患者“疼得一直想刷牙，这几天刷牙次数已经数不清了！”有的患者将冰袋置于牙疼处，反复冰敷，以求减少疼痛感。更有甚者，咬花椒生姜片的各种偏方都用上了，只是想暂时缓解牙痛，能睡一个安稳觉。然而偏方未必有效果，即使有，也是暂时性的——经常见到病急乱投医的患者在龋洞里放花椒反而增加髓腔内压力，导致疼痛加剧；甚至有病人为减轻牙疼，口含高度白酒造成黏膜烧伤…… 如果说上述情形还只是疫情期间牙疼的初阶，那接下来的听着就有点疼。 世界卫生组织将疼痛分为五个级别： 零度，不痛； 一度，轻度痛，这种疼痛是间歇性的，患者可以不用药； 二度，中度痛，这种疼痛是持续性的，影响患者休息，需要服用止痛药； 三度，重度疼痛，这种痛是持续性的，如果不服用药物就无法缓解疼痛； 四度：严重痛，持续的痛伴血压、脉搏等的变化。 急性牙髓炎的患者可以达到三度甚至四度疼痛。牙髓炎表现为自发性阵发性疼痛，在夜深人静需要安然入睡时，疼痛加重。由于牙髓腔是封闭组织，一旦感染就不可逆，而感染引发的多炎性液体令髓腔内压力骤然升高，牙髓受到高压而产生剧痛，高压又进一步加快牙髓组织的坏死，形成恶性循环。且牙髓神经是通过几条主要神经连接神经中枢，缺少准确的痛觉定位，所以牙髓炎急性发作时，即使我们已经拉开架势上了“电筒+镜子”的组合，有时还是分不清牙痛的具体位置，甚至感觉半边头都疼。 急性牙髓炎一般经过彻底的牙髓治疗才能治愈，这在疫情期间不可能做到。在急性期，开髓是最快释放压力的方法，高速牙钻钻开髓腔顶部，这在疫情期间也不用想。唯一的方法就是用药物来镇痛，但依旧治标不治本，甚至用药物镇痛，“标”都不一定治得好。 除了这些，口腔科的日常诊疗中还有很多繁琐的工程，比如根管治疗，一般2-4次就诊才能完成。曾经发生过令人揪心的事情： 有一位根管畸形的患者，在根管消毒阶段后已无自觉症状，也无明显叩痛，本以为牙神经已经清除干净，便进行了根管充填。可怎知到了晚上疼得厉害，淡盐水漱口没用；连续刷牙没用；冰水漱口，在短暂麻木后，疼痛卷土重来。想要努力睡着，可疼痛令人毫无睡意，不仅如此，从一颗牙到整个面部、耳蜗都开始了三度的重度疼痛。 本打算吃止痛片抑制到天亮再去医院看病，然而止痛片基本只能见效4小时，药效刚过，疼痛再次席卷而来，不得已连夜来到医院进行处理。 这种病的疼痛机制与急性牙髓炎相同，被封闭后形成密闭环境，由于根管畸形而神经不能尽除，引发了炎症，炎性物质没有释放空间，产生了剧烈疼痛。这种情况的患者虽然不常见，但也存在。而疫情期间，一旦遇到上述严重的口腔科疼痛意外，实在令人担心。 其实，牙疼是个普遍的问题。根据国际牙科研究协会和美国牙科研究协会报道，口腔疾病影响了全球近39亿人，2010年全球用于牙科疾病治疗的直接费用总计2980亿美元，间接费用总计1440亿美元，与全球十大常见死亡病因的花费相当。 据第四次全国口腔健康流行病学调查，我国有97％的成人正遭受口腔问题困扰，其中97％的成人患有牙结石，88％患有龋齿，85％有牙龈问题，其他还包括牙齿敏感、口气、牙菌斑、牙渍等一系列问题。 不可小觑！ 3疫情期间“云看牙” 疫情期间催生了“云蹦迪”“云喝酒”等，而口腔科医生“云看牙”就显得比较无奈，医生患者共同协作，只为对抗疫情下不可承受的牙痛。 正畸算比较容易出现的小麻烦了。以往，矫正牙齿、戴牙套几乎是儿童和青少年的“专利”。但近年来，正畸开始悄悄在成年人中流行起来。 库叔身边有一位正在做正畸的朋友，因为疫情期间响应号召宅在家里，“吃吃吃”自然无法避免。然而，假期中的一天，就在这位朋友正大快朵颐时，矫正器托槽突然脱落了，结扎丝都裸露在外，稍不留神就有刮嘴的风险，不得已拍了照片，给医生发微信求助。 医生嘱咐正畸疗程中还是要控制饮食，尽量不要吃硬物，过节期间大快朵颐啃排骨就可以先停停了，但进食时也难免把牙齿末端的托槽（颊面管）咬脱落，这时一定要好好保存，千万别扔，疫情结束后复诊用得上，总之不要试图自己装上，以免损伤更大。 托槽脱落后，吃饭时食物压迫钢丝或总是偏侧咀嚼都容易使结扎丝过长，进而刮破黏膜。按医生指示，朋友选择用保护蜡或咬软的口香糖，贴于末端过长的钢丝上，进行了简单处理。其实，动手能力强的患者可以选用长细的钳头将弓丝末端弯成小圈状或用眉夹夹住往反方向拉。两种方法的原理都是，不让坚硬的钢丝划破黏膜而造成不必要的感染。 除此之外就是好好注意口腔清洁——牙间刷、牙线、电动牙刷及漱口水轮番上阵，坚持到开诊就是胜利。 相比正畸，根管治疗期间出现的问题可是让不少患者捏了一把冷汗。比如这位刚在牙腔填完失活剂的患者。 当牙髓遭受感染或不可复性损害时，如果牙髓还有部分活力，病人就会感到疼痛，为了减轻患者症状，同时将病变牙髓清理干净，就需要拔除牙髓神经。用银针锉去除牙髓后，就要封失活剂。失活剂的目的是减少残留细菌量，阻止其再生长。根管系统复杂，有很多细小的分支，器械难以进入清理，因此需要借助于药物作用。 由于听说失活剂大多采用三氧化二砷，使用最多24-28小时即可使牙髓失活，但毒性大，如果48小时内不取出，容易继续破坏深部组织，产生药物性根尖周炎，甚至引起牙周组织坏死等，这位患者不得不向医生求助。 不过医生解释，目前根管治疗中，除含砷失活剂外，还有一些采用的是多聚甲醛失活剂，毒性弱于亚砷酸，较为安全。如果患者没有疼痛症状，大可不必紧张。如果疼痛，可以自己尝试用消毒又尖锐的工具，尽量挖出封的药物。疼痛严重的可以服用消炎药（如替硝唑），并结合止痛药（如布洛芬）。药物挖出后，病牙属于暴露状态，建议每2-3天更换一个干净棉球，将旧棉球取出后用漱口液或淡盐水漱口，有条件的对牙洞内进行冲洗，这样可防止患牙感染加重。这个过程中，有两个重要提醒：一是千万不要饮酒；二是上述药物建议服用三天，最长不要超过七天，否则有可能对身体造成损伤。 除此之外，如果固定义齿出了问题，可以暂停佩戴。如果智齿冠周炎发作，可先行服用消炎止痛药缓解急性炎症，待炎症消除再至口腔科就诊，决定是否拔除。 总之，像蛀牙、牙龈出血、缺牙、镶牙、种植牙、矫正牙齿等非急症口腔疾病，大可等到春暖花开时再去医院看病，而一些急症可能真没法忍，需要根据医生提示去医院急诊。 最常见的是急性牙髓炎。这时除了吃止痛片缓解，还应该立刻去公立医院的急诊就医。 其次就是口腔颌面部外伤。口腔颌面部的范围包括口腔、眼眶的下外侧方、耳前下方、颊部、唇部、下巴及颈部的上面一小部分，首先需要看损伤程度，如果只是局部软组织损伤，开始时可使用冰敷或冰水漱口，减少渗血和肿胀。但这些部位血管丰富，神经密集，严重时会造成牙齿折断缺损及出血等复合伤害。这时应立即前往附近医院急诊室进行救治。 其实，不能出诊着急的不仅仅是患者，还有口腔科医生。即使在不能出诊的日子里，他们也大多在“线上练兵”提高技术，或者耐心给患者做一些口腔知识普及。就如同很多老牙医几十年坚守出门诊，都是为了患者能够“吃嘛嘛香”。但在疫情好转之前，口腔科还将持续停诊，各种措施仅为应急使用，如果出现严重的急症，请在做好防护措施的前提下立刻就诊，谨遵医嘱。2020年02月24日4379
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