阴茎异常勃起

患者：刘大夫，夜间痛性勃起已经折磨我十几年了，吃过二十多种药物，基本都耐药了，快救救我吧，我都活不了了。医生：睡眠相关性痛性勃起首选药物治疗，若病程长，多种药物反复治疗无效，可以选择阴茎海绵体毁损术。 一、病例简介1.病历资料男性，47岁，因反复发作夜间勃起疼痛十余年就诊，平均每晚发作4～5次，痛醒后下床活动可缓解，严重影响睡眠。曾服用补佳乐、非那雄安、舍曲林等多种药物治疗无效，后通过好大夫app找到我们，给予巴氯芬治疗，起初症状有所好转，但好景不长，数月后药物逐渐失效，增加剂量依然疗效不佳。多年来遍访各大医院及线上专家就诊，尝试多种药物治疗，如替博龙、异丙嗪、艾司唑仑、曲唑酮、加巴喷丁、比卡鲁胺等，最开始有些作用，而后都会耐药，先后使用20余种不同药物进行治疗，均未见明显效果。2.治疗方案该患者十余年来饱受病痛折磨，严重影响睡眠。“这十来年我都没睡过一个安稳觉”，由于药物效果不佳，寻求手术治疗。通过近1年的反复沟通交流和药物治疗（如巴氯芬、氯米帕明、佐匹克隆等依然效果不佳），患者强烈要求行海绵体毁损术。我们制定了详细的计划和周密的安排，决定行阴茎海绵体毁损+阴茎支撑体植入术，因海绵体毁损术后出现器质性勃起功能障碍，我们一期完成了国产的阴茎支撑体植入。3.随访术后应用左氧氟沙星预防感染治疗，围手术期伤口愈合良好，术后一个月复诊，效果满意，夜间勃起疼痛症状消失。二、讨论睡眠相关性痛性勃起又称夜间痛性勃起，健康男性入睡之后每晚会有3～5次自发勃起，与快速动眼睡眠有关，不受意识所控制，不易察觉。而夜间痛性勃起患者因睡眠紊乱/和或勃起信号异常，对夜间勃起反应过于敏感，常因阴茎勃起疼痛或不适而觉醒，每晚发作数次，通过下地活动或排尿后方可缓解再次入睡。 （一）临床表现夜间痛性勃起好发于中老年男性，因勃起时阴茎疼痛不适而反复觉醒，需要下地活动或排尿后疼痛不适方可缓解，每晚发作数次，严重影响睡眠质量。本病呈慢性进程，进行性加重，随着病程延长或治疗效果不理想，多数合并有明显的精神心理障碍，如焦虑、抑郁、易怒、精神萎靡等不良情绪。性交、手淫、劳累、饮水、吸烟、饮酒等行为对夜间勃起疼痛的发生没有相关性。 （二）诊断与鉴别早诊断根据典型的临床表现，每晚发作数次勃起疼痛而觉醒，诊断本病并不难，就诊后进一步检查了解第二性征情况，触诊睾丸及阴茎，查血尿常规、性激素和睾丸超声除外器质性病变，了解精神心理状态。关注继发性因素的影响，如血液系统疾病(如慢性粒细胞白血病、镰刀红细胞贫血、地中海贫血等)、脊髓损伤或病变、高粘血症、藻酸双酯钠等药物使用史。（三）治疗策略对于反复发生夜间痛性勃起，一定要正视该疾病属于慢性进展病程，通过压制夜间阴茎勃起或抑制REM睡眠，降低睡眠中的阴茎勃起感受，加深睡眠或降低血清睾酮水平或抑制勃起电信号，药物无效，最终策略是阴茎海绵体毁损术。1.心理干预夜间痛性勃起病因不明，缺乏确切的根治手段，积极进行科普宣教，鼓励患者正视疾病，心理疏导干预很有必要，充分认识本病慢性进展病程，选择安全有效的药物控制症状。2.药物治疗（1）解痉止痛剂：如巴氯芬、加巴喷丁。（2） REM抑制剂：如文拉法辛、氯米帕明、氯氮平等。（3）苯二氮卓类：地西泮、劳拉西泮、氯硝西泮、艾司唑仑等。（4）5羟色胺再摄取抑制剂：舍曲林、氟西汀、帕罗西汀等。（5）抗雄激素治疗：选择雌激素或雄激素拮抗剂（比卡鲁胺等）。（6）促性腺激素释放激素类似物：戈舍瑞林、亮丙瑞林等。3.手术治疗夜间痛性勃起患者药物治疗无效者，充分告知患者及性伴侣，手术治疗是无奈之举，选择阴茎海绵体毁损术可以祛除夜间勃起，但少数仍有夜间觉醒不适可能，有性生活需求者建议一期阴茎支撑体植入术以防治术后阴茎海绵体萎缩无法再次手术植入可能。   小结睡眠相关性痛性勃起病因不明，中老年男性夜间反复发生阴茎勃起痛醒确诊本病，就诊后通过必要的检查除外继发性因素影响，本病采取药物治疗为主，控制症状，提高生活质量。在解痉止痛和改善睡眠以及内分泌干预等多种药物之间更换交替使用。本病迁延不愈药物治疗无效，选择阴茎海绵体毁损术祛除病痛，一期手术植入阴茎支撑体改善性功能，促进性和谐。       

睡眠相关性痛性勃起是发生在睡眠中阴茎勃起，因疼痛或肿胀而觉醒，下地活动或排尿方可缓解。夜间勃起是正常生理现象，发生在快速动眼相睡眠期间，一般来说，正常男性每晚会有3~5次夜间勃起，不易察觉，而罹患此病者由于睡眠紊乱或对勃起过于敏感，易被胀醒或痛醒。夜间入睡之后，副交感神经兴奋促进阴茎勃起，睡眠感觉异常容易觉醒，根据可能的发病机制分为原发性和继发性。1.原发性多见，可能的发生机制如下：（1）睡眠相觉醒异常：夜间副交感神经兴奋促进阴茎勃起，由于睡眠觉醒阈值降低或感觉异常，对夜间勃起过于敏感而在睡眠过程出现痛醒；（2）血清睾酮和多巴胺水平：血清睾酮及左旋多巴参与夜间勃起调控，左旋多巴提高中枢多巴胺水平，当血清睾酮水平正常时，左旋多巴可提高夜间勃起频次和时长；（3）大脑中枢水平的调控：下丘脑室旁核的催产素能神经元调控副交感神经控制阴茎勃起，脑干的5-羟色胺能神经元是阴茎勃起的下行抑制因素，5-羟色胺能神经元在夜间勃起发挥作用。2.继发性夜间痛性勃起多合并有血液系统疾病：(如慢性粒细胞白血病、镰刀红细胞贫血、地中海贫血等)、脊髓损伤或病变、高粘血症、藻酸双酯钠等药物使用史，就诊后应详细询问相关疾病病史和用药史。睡眠相关性痛性勃起患者每晚发作数次，严重影响睡眠质量，患者常常合并严重的焦虑、抑郁、易怒、精神萎靡等不良情绪，部分患者继发ED。睡前性交、手淫、劳累、饮水、吸烟等对夜间痛性勃起的发生没有明确的影响。中老年男性是夜间痛性勃起的高发人群，本病不能自愈，若疑似本病尽早诊治。根据典型临床表现，睡眠相关性痛性勃起诊断并不困难，就诊后要关注男性生殖系统，除外其他器质性病变。对于病因明确的继发性夜间痛性勃起在纠正原发疾病后可以达到临床治愈，原发性夜间痛性勃起，以药物治疗为主，做好科普宣教、鼓励正视疾病、结合心理疏导，选择安全有效的药物控制症状。治疗策略：1.压制夜间阴茎勃起：降低血清睾酮水平，抑制勃起电信号，抑制REM睡眠；2.降低睡眠中的阴茎勃起感受，加深睡眠。（一）药物治疗1.解痉止痛剂：如巴氯芬、加巴喷丁等，降低阴茎勃起敏感性，对NTP及性生活无影响。推荐巴氯芬：10～30mg口服，1次/每晚。2.REM抑制剂：如文拉法辛、氯米帕明、氯氮平等，调节REM睡眠，减少NPT发生。推荐文拉法辛75～150mg口服1次/每晚。3.苯二氮卓类：地西泮、劳拉西泮、氯硝西泮、艾司唑仑等，中枢神经系统抑制，改善REM睡眠，减少觉醒，推荐氯硝西泮：0.5～1mg口服，1次/每晚。4.5羟色胺再摄取抑制剂：舍曲林、氟西汀、帕罗西汀等，缓解抑郁，减轻焦虑，降低NPT发生率和时长，推荐舍曲林：25～50mg,1次/每晚。5.抗雄激素治疗：选择雌激素或雄激素拮抗剂（比卡鲁胺等）抑制性腺轴，降低血清睾酮水平，减少NPT发生，适用于无性生活需求者。6.促性腺激素释放激素类似物：戈舍瑞林、亮丙瑞林等，降低睾酮至去势水平，有效控制NPT发生，仅适用于没有性需求高龄男性患者。（二）手术治疗药物治疗无效者，充分告知患者及性伴侣，手术治疗是无奈之举，选择阴茎海绵体毁损术+阴茎假体植入术，但有部分患者术后仍有症状，慎重选择。睡眠相关性痛性勃起好发于中老年男性，典型的临床症状是睡眠中发生的阴茎勃起疼痛或肿胀而觉醒，直至下地活动或排尿后症状缓解，每晚发生数次。本病机制不明，没有确切的治疗手段，以药物治疗为主，调整心态，控制症状，选择有效安全的药物剂量交替使用。原发性夜间痛性勃起宜单药小剂量开始，根据病情逐渐增加药物使用剂量，若治疗效果不佳，在同类或他类药物间交替更换使用，单药治疗无效可多药联合治疗。继发于血液病或脊髓疾病等，积极治疗原发疾病达到临床治愈。

1勃起是一件复杂而神奇的事情睡眠不仅影响到性冲动，而且会影响到男性夜间正常的“勃起—疲软—再勃起一再疲软”生理过程。阴茎的勃起是由一系列条件反射和非条件反射所组成的，如通过回忆、幻想、视、听、嗅的刺激、兴奋，经中枢神经系统发出性冲动，抵达骶髓中枢，经感觉神经和运动神经支配了阴茎或是外生殖器等，感觉神经的刺激经阴部神经传向脊髓的勃起中枢，再沿勃起神经传向生殖器，通过末梢神经纤维释放一氧化氮(N0)、血管活性肠肽(VIP)和前列腺素E(PGE)等神经递质，使阴茎海绵体窦平滑肌松弛，阴茎动脉扩张，血流不断大量流入阴茎海绵体窦，使阴茎膨胀，阴茎海绵体外面的白膜亦随之扩张变薄，使该处的静脉受压迫，阴茎静脉回流受阻，当阴茎血压达到5毫米汞柱时，则出现勃起，加上环绕阴茎根部骨盆肌肉的收缩，进一步减少阴茎静脉血的回流而增加阴茎坚挺程度。说明阴茎的勃起是由健康的神经系统、内分泌系统调节，使阴茎海绵血液动力学发生改变来完成的。2痛性勃起与睡眠相关的痛性勃起是一种少见病，其特征为患者在睡眠时特别是快速动眼睡眠时反复出现阴茎痛性勃起，醒后疼痛消失，而性生活及手淫时无痛性勃起，多伴有夜间觉醒、焦虑及易怒。目前，其发病机制尚不清楚，一些假说包括：睡眠期间自主神经系统功能失调、下丘脑前部的损伤或刺激、不完全的脊髓病变、神经传导和内皮功能局部障碍、坐骨海绵体肌和球海绵体肌的神经控制失调、导致活动性增强。3痛性特征其勃起功能特征为：①在睡眠时特别是快速动眼睡眠时反复出现阴茎痛性勃起，醒后疼痛消失，而性生活时无痛性勃起，患者青年时发病可有正常勃起功能。②IIEF-5及NPT均提示患者出现不同程度勃起功能减退。4治疗目前本病的治疗方法包括：采用药物抑制勃起，抑制快速动眼睡眠及松弛盆底肌肉。有效的药物包括：氯氮平、巴氯芬、氯硝西泮和西尼必利。通过LHRH拟似物使血清睾酮降低到去势水平，使动眼睡眠期勃起频率、幅度、持续时间和硬度显著减低，但其不良反应为降低性欲。巴氯芬是y氨基丁酸激动剂，用于治疗痉挛，睡前40mg可完全缓解并保持正常勃起功能。而绝大多数单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药、选择性5羟色胺再摄取抑制剂均可抑制快速动眼睡眠。但是大多数抗抑郁药使用几周至几个月均无效。非那雄胺(5a还原酶抑制剂)联合盐酸舍曲林(选择性5羟色胺再摄取抑制剂)治疗无明显效果。