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汪于安主治医师 黄石市第五医院 泌尿外科 包皮整形手术是泌尿外科以及男科最为根本或者最为基础的手术，但也是最为重要的泌尿生殖器整形手术之一。近年来随着社会进步，包皮整形手术在我国已接受程度越来越高，虽然有些情况下术式较为简单，如单纯包皮环切术，但难免有些患者术后阴茎头包皮形态不自然、不完美，总有明显的手术后痕迹，另外有些时候因切除多少不易掌握发生切除过多的情况，导致勃起后包皮牵拉、性生活疼痛难受，需二次处理。因此要安全、快速、美观、有效地完成包皮整形手术，对术者有着较高要求，并需要各方面条件的支持。 1、医院及科室开展手术的条件保障1.1 组织架构 常规包皮整形手术（除极个别较为复杂的情况外）对医院总体要求相对较低，一般普通县级医院就可以开展，目前已经达到门诊或日间手术开展水平。包皮整形手术开展的主体可以为泌尿外科、男科或泌尿生殖整形专科医师，对较为复杂或出现较为严重并发症，如出血、感染或出现局部皮肤坏死、尿瘘等有相应的处理能力，或有合作渠道和团队协助处理。 专家共识推荐：开展包皮整形手术的医院应具备相应专业设备及专业人员，复杂性包皮整形手术（皮肤缺失或者毁损严重，多次手术）应该推荐给有经验的专家处理。医院应具备处置包皮整形手术相关严重并发症的应急处理机制。 1.2 人员配备 术者不仅要求需要熟悉包皮以及阴茎/尿道的正常解剖，还需要熟知各类需包皮整形的疾病等，并能酌情进行处理。此外，从事包皮整形手术操作的医生需能够及时鉴别相关疾病和包皮整形手术的并发症并熟悉相应处理措施，这些均需时间与经验的积累。但一般来说，包皮手术的术者都是年轻的泌尿外科医师，需要给予必要的培训。另外，包皮手术所需器械也应该由专门的护理或管理人员责任管理，统一消毒、统一调配。 专家共识推荐：从事包皮整形手术的医生需具备一定的整形修复理论基础和阴茎尿道疾病的诊治经验。包皮整形手术可以由科室中青年医生负责，其学习该手术的知识来源，一是经典的教科书或手术学等专著，二是高年资医生的带教。因此，对于病情较为复杂的患者应该由处理经验较为丰富的医生或高年资医生负责，也可以联合整形外科进行处理，形成包含专科管理人员、护理人员的包皮整形修复重建人才梯队，最终保证包皮整形手术的安全有效。 1.3 设备匹配 包皮整形手术所需设备较为简单，需配备常规泌尿生殖手术器械（包含组织剪1把，持针器1把，止血钳4～6把），并搭配电凝切割系统，需完成复杂包皮整形手术的单位还应具有取皮器械设备，以备必要时使用。如进行器械辅助的包皮整形手术，还应配备相应的器械。 专家共识推荐：考虑到包皮整形手术的多样性以及某些特殊状况的复杂性，每位患者采取的手术方式不同可能采用不同的器械。推荐开展包皮整形手术的科室配备多种器械（常规手术器械、商环、包皮切割吻合器等），针对不同患者、不同包皮整形类型采用最安全、最有效的器械进行治疗。建议手术操作应在手术室内进行。 1.4 患者管理 包皮整形手术的患者管理极为重要，主要分为手术前以及手术后两个阶段。手术前需明确患者包皮基本状况，包括病因、包皮整形类型（包茎/包皮过长、包皮过短、隐匿性阴茎、蹼状阴茎等）及其他合并问题、既往处理方法以及处理效果等。入院时应进行入院宣教及护理告知，加强患者对疾病的认识和自身管理。手术后主要观察患者的创面愈合情况以及并发症，做好排尿护理和疼痛管理，避免尿液沾湿敷料影响伤口愈合，并给予以患者必要的出院指导。注意敷料是否包扎过紧，如发现阴茎头水肿者宜及时松绑并重新包扎。术后2d仍持续疼痛者，应检查切口，视不同情况对症处理；1周内避免剧烈运动、局部摩擦等；1月内禁止性生活及手淫。专家一致建议，应该为每一位包皮整形手术患者建立全程、较为全面的追踪和管理，特别是针对青春期前或一些特殊的包皮整形患者，以便信息采集以及随访。 专家共识推荐：患者及其家属对病情及治疗方式的知悉、对医护团队的信任及配合是包皮整形手术顺利开展的前提，医疗单位应具备完善的患者管理机制，从入院、手术、护理、随访等各阶段对患者进行全方面管理。 2、实施操作2.1 包皮整形手术治疗前患者评估、手术治疗适应证及方案的合理化选择 包皮整形手术前需要行一系列评估和准备工作，以保证包皮环切手术的顺利进行。同时，有学者提出要从美学角度探讨生殖器官的整形效果，认为术中考虑功能与形态的统一，能取得更好的手术效果和满意度。其中至今为止，尚未就应用最为广泛的包皮环切术最佳年龄段达成一致意见。 2.1.1 患者评估 需包皮整形手术的患者主要是通过临床症状、体征来明确的。包茎/包皮过长无论其病因如何，临床上根据龟头的可见性或根据包皮过长的伸缩性和外观形态对将分为0～4级，包皮分级法见图1；也有学者将其分为Ⅰ～Ⅴ型，其中Ⅰ～Ⅴ型为未行包皮环切者，见图2。 图1 0～4级包皮分级法示意图 图2 Ⅰ～Ⅴ型包皮分型法示意图 包皮分类法一: 0级：可完全自如伸缩，包皮完全显露在龟头下方且无狭窄环，或容易外翻； 1级：完全可收缩包皮，但在阴茎体部有狭窄环； 2级：部分可伸缩性，可显露部分龟头； 3级：部分可伸缩性，仅显露尿道口； 4级：无伸缩性。 包皮分类法二: Ⅰ型：为正常型，包皮退缩后整个龟头可见； Ⅱ型：包皮黏连，包皮退缩后部分可见尿道口及龟头； Ⅲ型：部分包茎，包皮回缩后尿道口可见，但龟头无法全部见到； Ⅳ型：包茎，包皮退缩后仍然无法见到尿道口和龟头； Ⅴ型：包皮环切术后型，已行包皮环切手术。 2.1.2 手术适应证及禁忌证 对于包皮整形手术来说，其手术适应证目前仍存在争议。编写专家一致认为，医学的包皮整形手术的适应证应根据临床具体情况酌情、从严掌握。因此，针对包皮过长或包茎的包皮切除手术的适应证的选择，显得尤为重要，目前认为：(1)由于反复感染、包皮口形成纤维性瘢痕狭窄，已妨碍包皮自然翻转，使包皮和阴茎头无法得以清洗者；(2)反复有包皮龟头炎发作者；(3)反复出现尿路感染者；(4)成年包茎患者经反复尝试翻转失败者；(5)包皮部位患有某些疾病需考虑手术切除者。但儿童及成人的手术适应证是相对的（包皮分类法一中1～4级或包皮分类法二中Ⅱ～Ⅳ型），需根据临床具体情况酌情处理。尽管对于包皮整形手术的手术适应证存在争议，特别是针对隐匿性阴茎的处理，但对其禁忌证却无可非议（局部急性感染期：急性包皮炎、阴茎头感染；凝血功能异常如出血性疾病等）。但对于一些特殊类型的包皮整形手术，仍需要具体分析和考虑。 2.2 临床操作 许多学者对如何做好包皮手术进行深入细致的研究，特别是包皮切除手术希望在手术时间、器械、缝合方法及缝合材料、术式以及术后处理等方面进行改良，以期取得满意效果，因此出现了各式各样的改良的包皮环切手术。此外，环切器械（包皮环扎器、环切器、固定器、clamp夹榨器、激光包皮切除及电切除术等），还有报告用新的缝合方法及缝合材料手术，以适应不同情况。总之，包皮环切术的术式应根据患者年龄、包皮疾病的具体情况而定。 目前，除经典式包皮环切术外，袖套式包皮环切术、一次性包皮环切缝合器等多种包皮环切方式已在青春期及成人男性中被广泛采用。其中，一次性包皮环切缝合器新近兴起，操作简单快捷，阴茎外观满意度高；而袖套式包皮环切术术中出血量少，且在切除过程中保留了系带静脉，降低了术后缺血性疼痛。不论是各种常规手术还是器械包皮环切术，其术前准备和步骤大同小异，主要包括标记切割线、扩张包皮外口及分离包皮与龟头、阴茎头部之间的粘连，必要时行包皮背侧切开等。但应禁止在局部使用高频红外线、光波等理疗治疗。 2.2.1 传统的包皮环切术 2.2.1. 1 传统的包皮环切术-背侧切开包皮环切术 该术式是针对成人的一种通用包皮环切方法，目前仍在被广泛应用（图3）。术中用两把血管钳分别夹住包皮需切除部分，背侧纵向剪开包皮，距冠状沟0.5～1.0cm处环形切除多余的包皮组织，注意保留适当长度的包皮内板和系带，结扎或电凝止血，彻底止血。该术式的不足是因环切或缝合不整齐而导致美观欠佳。 图3 背侧切开包皮环切术手术示意图 2.2.1. 2 传统的包皮环切术-血管钳包皮环切术 该术式是针对小儿为主的一种包皮环切方法，目前随器械辅助的包皮手术大力开展而逐步减少。手术中先把包皮分离至冠状沟，用两把血管钳分别夹住包皮背侧正中处和系带侧一并提起，用一把长弯血管钳斜形夹住包皮，注意阴茎头在钳下能摸清时方可夹紧，沿血管钳下缘切除多余包皮，显露创面，处理皮下出血点，内外板边缘用间断缝合（图4)。该术式的不足是缝合处或因环切不整齐而导致缝合处美观欠佳。 图4 血管钳包皮环切术手术示意图 2.2.2 袖套式包皮环切术又称分层环切法 此术式不损伤包皮皮下浅层血管及淋巴网结构，保留完整的肉膜，出血甚少不需结扎止血，不残留线结异物。术后组织水肿轻微，愈合快，愈合后皮肤不与阴茎白膜粘连。根据切除部位的不同分为冠状沟和阴茎根部袖套式包皮环切两种方法。 2.2.2. 1 冠状沟袖套式包皮环切术 按照切除标准设计内外板切口线，分别画出外板切口线（在包皮无张力的情况下，于冠状沟远侧约0.5cm的包皮外板处画出与冠状沟平行的外板切口线）和内板切口线（充分退缩包皮后，在离冠状沟0.5～0.8cm的内板处上作另一环形切口线），尤其对于系带处的切口线要重点描记，内外板切口仅切开皮肤至黏膜层，在黏膜浅层进行分离，切除多余包皮，创面彻底止血后，对合内外板切口缘间断缝合，缝合时先缝合系带处以保证系带与阴茎、阴囊中线对位、对线良好。 2.2.2. 2 阴茎根部袖套式包皮环切术 国内有学者提出采用整形外科学技术针对成年患者采用自阴茎根部皮肤环切术治疗包皮过长。但该术式仅适用于包皮松弛过长、可容易向上翻转而不会造成包皮嵌顿者。自然状态下在阴茎根部但不要超过与阴囊交界线处标示出近侧环形切口线。用手试将近端阴茎体皮肤向根部推送，使龟头全部外露，判测需切除的皮肤宽度，并以美蓝标示出远侧环形切口线。近、远侧切口线在阴茎腹侧中线上作成倒V形，且在此处切除皮肤的宽度宜略小于其他部位，以免术后环形瘢痕挛缩及包皮系带部的牵拉。切除设计线范围内的皮肤，止血后将远、近侧皮肤切缘拉拢缝合。此方法虽然手术后切口更为隐蔽、术后外观患者更易于接受，但该术式适应证范围较小，仅限于包皮松弛过长者，无法应用于对包茎患者。 2.2.3 激光包皮切除术 利用激光的烧灼、汽化以及切割组织的作用来完成包皮切除手术，由于激光在切割过程中能封闭0.5cm以下的血管，省去了止血时间，简化手术步骤。操作基本等同于环切手术，但需注意放置编钟保护器套住阴茎头，避免其损伤。术后包皮水肿和切口切开较为常见，可能是激光产生的高温对皮缘的烧灼导致切口延期愈合。 2.2.4 器械辅助的包皮环切术 目前器械辅助的包皮环切手术主要有包皮环切吻合器法（以商环为代表）和包皮环切缝合器法两类。尽管器械辅助的包皮环切术优点诸多：操作简单、手术便捷；能有效减少人为因素的影响，使操作更加规范和标准，但临床应用中仍有一些不足，如机械化使随意性差，导致适应证缩小，如包皮粘连便不适用。 2.2.4. 1 包皮环套术 该手术利用弹力线与内环结扎包皮以阻断血流从而导致远端包皮缺血坏死，最终实现包皮切除和吻合切口的作用（图5）。手术中，先是在自然状态下测量阴茎直径以选择与之相匹配的套环，牵拉包皮后将内环置入包皮腔内推至冠状沟处，内径大小以能套入阴茎后稍有松动为准。用外环将包皮卡在内环凹槽内并相对固定，适当调整内外环位置使得内环距冠状沟约0.8～1.0cm，系带处可适当多保留一些。用弹力线在内环凹槽内捆绑包皮2～3圈并打结固定。注意结扎线在系带处要压在塑料环的缺口以上，拉紧缝线结扎后必须完全阻断远端包皮血供使之呈缺血性苍白。如为包茎者，可背侧切开后置入；如有包皮粘连，用血管钳轻轻将之分离后放入。 图5 包皮环套术示意图 2.2.4. 2 包皮环切套扎器法 类似于以往的包皮环套手术原理，利用内环和外环之间的压力使远端包皮坏死，同时愈合伤口，简化了手术步骤，是包皮环切术历史上的革命性突破，改变传统缝合的观念，具有微创、简单、无缝合、疼痛轻、手术时间短、外观美观度高等优点。随着环套设计的改进，操作方法主要有传统、外翻式和内置式3种。 2.2.4. 3 包皮环切缝合器法 基本原理与胃肠切割吻合器相似。术前在阴茎疲软状态下，在距冠状沟下方1cm处测量周径，根据配套的阴茎周径套孔选择合适的型号，兼顾阴茎包皮弹性。术前可在包皮外板画平行冠状沟的拟切割的标记线，以防术中包皮切除过多或过少，阴茎头钟座置入包皮腔后，可用“绳扎法”和“荷包法”将包皮口固定（其中“绳扎法”适用于包皮过长，“荷包法”适用于不同类型的包皮形态）。切割操作时先取下保险栓，要均匀用力闭合缝合器手柄，随后缓缓松开。在拆卸缝合器过程中时应注意在旋松调节旋钮后，按下拉杆并将拉杆及其相连的钟座向前顶出，使钟座钉槽面与包皮内板分离。如有必要时，可再次闭合手柄至底一次，使包皮彻底分离。注意如有包皮切缘吻合钉钉不牢固、撕裂或活动性出血，应补充缝针。包茎及包皮口偏小者应先行包皮背侧切开，再放入钟座。特别要注意手术后需观察阴茎头血运情况以决定是否放松包裹阴茎创面的弹力绷带。 疗效评估目前尚无严格标准可遵循，而操作在相当程度上还是凭借术者经验而决定，特别是对传统观念中切缘0.5～0.8cm难以准确掌握。当然除此之外，包皮整形手术后的并发症包括术后出血、皮下血肿、切口感染裂开、包皮顽固性水肿、包皮粘连、皮桥，也可能出现一些较为少见的并发症如尿道损伤、尿瘘、阴茎头嵌顿、阴茎坏死、尿道口狭窄、包皮切除过多或过少、阴茎弯曲畸形、勃起疼痛、心理性并发症等。 不良反应管理包皮手术特别是包皮环切术常被认为是简单容易，但却极易忽略其复杂性。小手术也有发生严重并发症的可能，若不加以高度重视，也会产生许多难以治愈的并发症。 4.1 出血 施行传统式包皮环切术时，皮下血管切断后容易回缩，如不妥善止血，术后可发生出血或形成血肿，在血肿内寻找血管断端有时比较困难。包皮环切后，应将包皮外板向近侧退缩，寻找血管断端予以电凝或结扎。另外，出血点处理不当或结扎线脱落、术后阴茎勃起过于频繁、切缘及系带处渗血也较为常见。包皮系带处血管比较丰富，常需作跨过系带U形缝合，用皮肤缝线结扎出血点。 4.2 切口感染、裂开 多因术前包皮或阴茎头的炎症尚未得到妥善控制、术中消毒不彻底、术后尿液浸渍敷料或术后出现皮下血肿、切口被污染而发生。治疗上应去除病因和清创，保持局部清洁，给予必要的抗生素治疗，可防止感染发生。对于切口裂开，则根据裂开程度选择不同的处理方式：局部裂口不足2cm且无感染者，多可自行愈合；局部裂口较大或合并有感染者，应给予必要的清创；如系全层环形裂开，则应立即清创后重新缝合。 4.3 阴茎或皮肤坏死 皮肤坏死多缘于术中局麻药中加入肾上腺素，导致血管收缩引起皮肤坏死。此外，电凝烧灼过度，有可能发生组织坏死；敷料包扎过紧，也可引起阴茎头或皮肤缺血坏死。而阴茎坏死近年多见于手术后使用高频红外线、光波或微波等照射所致，也有因术中在根部放置橡皮圈而遗忘去除、术后长时间弹性敷料包扎过紧所致。包皮坏死可选用局部皮瓣或游离皮片移植修复，而阴茎体坏死常需考虑阴茎延长重塑阴茎头或行阴茎再造。 4.4 包皮口狭窄 包皮环切时内板保留过多或采用同时切除包皮的环套法时术后结扎线滑脱复位，愈合后发生环形瘢痕挛缩可导致包皮口狭窄。发生后需再次施行手术，切除狭窄环，保留足够的包皮皮肤成形缝合。部分患者在术后即可将狭窄环切开或纵切横缝，如为切割缝合器者应适当拆除吻合钉；如为套扎器具，则酌情更换或部分切开。 4.5 包皮切除过多或过少 由于手术在阴茎疲软状态下进行，对去除包皮量的多少是在一定原则下凭术者经验估计，易出现切除过多或过少的并发症。多由于术者的经验不足或操作不当，导致包皮环切手术中切除过多包皮或隐匿性阴茎手术时切除包皮不当，导致包皮过短，可使阴茎勃起受限，或歪向一侧，引起疼痛，影响性生活。初期可密切观察，但如术后6月以上仍无法改善，则可考虑进行手术矫正。但如切除过少则效果不佳外形较差，而且容易出现切口的狭窄环。 4.6包皮水肿 包皮术后出现不同程度的包皮水肿较为常见。传统式包皮环切手术后，由于包皮内板保留过多，切口与白膜间发生纤维粘连，引起远侧包皮内板淋巴循环障碍，或发生慢性炎症，久之组织增生形成顽固性水肿。也可因术后伤口反复、经久的感染，发生慢性炎症，最终导致局部血液淋巴循环障碍、组织增生而形成。包皮环切术后顽固性水肿需手术整形，环形切除顽固性水肿组织，彻底切除至白膜层面分离至正常的阴茎皮肤。创面出血点用电凝止血，尽量减少线头异物，然后缝合创缘皮肤。术后用弹性敷料将阴茎稍加压包扎，可适当延长保留网状套以防水肿。 特殊情况处理5.1 儿童特别是婴幼儿包皮整形手术 新生儿是否应行包皮环切术目前仍存在争议，不仅取决于医学原因，还与宗教、文化以及社会经济发展水平等因素相关。关于新生儿包皮环切术，我们认为既不向家长夸大其作用，也不夸大其危害，不提倡新生儿期间手术，但对于因宗教原因要求手术者，手术本身操作简单、安全，并发症少，应酌情考虑。小儿包茎可采用钝性剥离分开、气囊扩张法、手法松解法等行保守治疗，使小儿包茎到成年后均自行演变成包皮过长。但新生儿如合并阴茎畸形如隐匿性阴茎、尿道下裂等，则应禁止行包皮环切术，考虑在完成相关畸形矫正的前提下对包皮进行相应的整形手术。儿童期及婴幼儿期进行包皮整形手术的目的在于早期去除病理性包茎对龟头、阴茎体及尿道发育的影响，避免造成不可逆损伤。 相关数据显示，出生后1年包皮狭窄环可退至冠状沟下方的比例约为50%,3岁时约为89%,6～7岁时男孩包茎比例为8%，而到16～18岁时仅1%[31]。世界上大部分国家进行包皮整形的手术时机尽量后移至成年后，由成年人根据自己的感觉和要求选择是否进行包皮环切手术。但美国是特例，也是唯一一个因非宗教原因而对大多数新生儿行包皮环切手术的国家。美国国家疾病控制和预防中心的数据显示，1999—2010年美国新生儿期包皮环切率的比例在55.8%～59.1%，可以有效降低性传播疾病和泌尿道感染的发生。 5.2 隐匿性阴茎的包皮整形手术 隐匿性阴茎是泌尿外科和男科的常见疾病，也是最为常见且必须正确认识的阴茎畸形之一，最容易与包皮疾病相混淆，也被认为是包皮环切手术的禁忌证。因此，临床上要正确区分包皮过长或包茎与隐匿阴茎，如草率诊断为普通包茎而行包皮环切术，致使其形成束缚阴茎，或由于术后包皮不足给进一步治疗带来极大的困难，因此，切不可单纯进行包皮环切手术。阴茎显露不良（包括隐匿阴茎、埋藏阴茎、蹼状阴茎和瘢痕束缚阴茎等）如在儿童期进行手术，可有效去除对阴茎体的束缚，阴茎体在青春期发育时可以得到充分发展，阴茎外形得到二次重塑。也有临床工作者认为，对于成年轻度隐匿阴茎患者，阴茎勃起后可正常显露，对疲软状态下阴茎外观无明显要求，根据患者意愿和实际情况而酌情选择行包皮狭窄环的切除，但注意应保留足够的包皮外板。 5.3 合并硬化性苔藓样变（lichen sclerosus,LS）的包皮整形手术 男性生殖器硬化性苔藓样变是一种慢性、隐匿性进展的疾病，其中包茎被认为是该病发生发展的重要影响因素。包皮切除手术是其基本治疗措施，同时也可以提高诊断效率，其主要适应于病变局限在包皮或侵犯龟头但尚未形成严重瘢痕的患者。对于此类患者，手术切除包皮病变部位，有利于阴茎头部外露并保持干燥，减少了尿液刺激，轻度病变可能会在数月内恢复正常，使得病程发展得到控制、症状得到缓解。 5.4 包皮过短的包皮整形手术 包皮过短指由于外伤、烧伤或手术等原因造成阴茎包皮过短或皮肤缺失，使得阴茎勃起后包皮皮肤牵拉过紧，导致性生活时疼痛难受，无法完成性交等症状。目前较为多见的情况为包皮环切手术或隐匿性阴茎手术时切除过多包皮所引起后遗症。轻度包皮过短在包皮环切术后早期较为多见，当时可不必急于手术治疗，予以密切观察。由于阴茎皮肤具有一定弹性和延展伸缩性，部分患者可随着局部瘢痕软化和阴茎勃起牵拉，皮肤过短可逐渐缓解并得到代偿，症状也会随之自行减轻或消失。严重的包皮过短或经观察半年以上仍不能自我改善症状或获得代偿者，须行补充阴茎皮肤组织的手术整形，如局部皮瓣Z形减张，一期或分期的阴囊皮瓣转移法，游离皮片移植等。 5.5 包皮阴茎头粘连的包皮整形手术 包茎反复炎症感染或生殖器硬化性苔藓样变可导致包皮阴茎头粘连。严重者很难完全恢复阴茎头的结构特点，治疗效果欠佳，因此早期治疗包茎是预防的关键。包皮龟头严重粘连手术较为复杂，应同时兼顾阴茎外形和功能。因受术者多为学龄前儿童或因粘连导致手术较为复杂，故建议采用麻醉方式进行手术较好，最好能选择全身麻醉。手术采用钝性或锐性分离，可以顺行或逆行分离包皮，彻底松解包皮龟头粘连，剪除瘢痕化内板组织，修复冠状沟、尿道外口及系带，从根本上恢复阴茎头部生理外形及功能。 小结包皮整形手术看似是一个极为简单的手术，但其涉及男性极为特殊的性器官，有些情况下还牵涉阴茎和尿道修复的问题[45]，因此，手术技巧上需要借助泌尿科医生或/和整形外科医生的相关技术，有些情况下围手术期离不开心理医师的密切随访。包皮整形手术无论采用何种重建的方法，其手术的目标是相同的，还原患者一个可接受的具有正常审美外观的阴茎包皮形态，不仅要求保留包皮的完美外形，更重要的是保留包皮的功能，这既符合美学原理也符合医学原则。实施手术的医生必须具备一定的临床应用解剖学知识、娴熟的手术技巧和人体美学修复经验。 总之，就算是最为简单的包皮环切术也应视为生殖器官的美容手术，虽然简单，但它可以影响一个人的性生活质量[4,46,47]，因此，必要时可考虑定期开展相关知识科普讲座，以提高公众对于此类疾病的认识。2021年03月03日
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王涛医师 凤翔县医院 外科 终于做了决定，要去割“包皮”了，心理上总是忐忑不安，到底需不需要手术？哪里可以做？手术痛不痛？手术时间长不长？需要住院吗？多久能恢复？多久能性生活？手术对性功能有没有影响？ 问题很多，网上的答案很多，手术的医生又没那么多时间和耐心给你解释，甚至还有很多不良私立医院打着铺天盖地的广告等着你掉陷阱，轻则损失金钱，重则造成阴茎无法挽回的损伤。 在此提醒广大想要割包皮的男性朋友，一定要到正规医院找有丰富治疗经验的男科或泌尿外科专业医师咨询包皮手术。 以下是我针对患者的常见困惑，结合自己的临床经验提出的建议，供大家参考。 常见问题 1：到底要不要做手术？ 如果包皮过长的你符合以下情况，可以不手术： 明确自己仅是包皮过长，而不是包茎，过长的包皮可以正常下翻，阴茎勃起、性生活无疼痛等异常表现。 有较好的个人卫生习惯，平时注意翻下过长包皮清洗。有些人还提出最好能一直保持外露（暴露疗法），让龟头逐渐适应外界，但需注意不要外露太长时间，及时复位包皮，否则可能出现包皮嵌顿、水肿的问题。 如果你存在以下问题，可以考虑做包皮手术： 烦恼！——出现呈乳酪状且伴有奇臭的“包皮垢”，且对女性伴侣有不良影响。 有或者反复包皮龟头炎等炎症发作病史。 龟头有尖锐湿疣等性病史。 龟头敏感并伴有性生活时间短（早泄）。 常见问题 2：到哪里做手术？ 坚持正规医院治疗，所谓的“正规”医院，通常名字带“人民”、“大学附属”、“第一、二、三、四”、“卫生院”等字样，正规医院通常是公益性质的医院，而不是以单纯营利为目的，其价格和治疗方案都是由政府监管、遵循行业标准的，正规+专业=好结果，这是确保治疗成功的第一步。 常见问题 3：手术时间长吗？ 包皮手术一般在门诊小手术间或手术室完成，由 1~2 名医生共同完成。不同手术方式所需要的时间有所不同。 传统包皮手术采用纯手工切除缝合法，所需手术时间最长，约 2 0~30 分钟，门诊手术，无需住院，术后观察半小时，无特殊不适即可回家； 使用商环套扎法的手术时间较短，只有 5~10 分钟，手术后 7~10 天需返回医院拆环； 包皮切割缝合器方法的手术时间也很短，只有约 8 分钟。 常见问题 4：手术痛不痛？ 包皮手术过程中是不会痛的。因为医生会进行局部浸润麻醉，用装有麻药的针头扎阴茎根部周围皮下，几分钟就可以起效，医生会用钳子夹包皮，等你没有痛觉了再动手的。 切记不是让你没有感觉，只是没有痛觉，对钳子等手术器械的异物冰冷感还是会存在的。 现在也可以在术前在包皮表面涂复方利多卡因乳膏，不用打针，起到局部浸润麻醉同样效果。 但术后 1~2 周可能阴茎水肿会很厉害，患者会感到阴茎胀痛，医生会给予口服消肿、抗勃起、抗生素等药物，之所以要服用抗勃起药物，是因为如果阴茎勃起会非常痛，而且容易使缝线崩开。 水肿期间患者应切记不要久坐、久站，不要吃辛辣、刺激性食物。 常见问题 5：手术后多久可以性生活？ 包皮手术后，伤口完全愈合并可以进行性生活，需要 4~6 周左右的时间。 如果在术后 1 个月内进行性交或自慰，伤口仍有可能会裂开，如出现伤口裂开，请及时来医院处理。 常见问题 6：手术会影响性功能吗？ 包皮手术本身对性功能没有影响，但也遇到过因为疼痛、恐惧、心理压力等因素造成勃起功能障碍的案例。 常见问题 7：手术大约要花多少钱？ 传统包皮手术（纯手工切除缝合法）手术费大概 400 多元，加上术前检验费、术中麻醉费用、可吸收线费用、术后消炎、抗勃起、止痛等药物费用，总费用接近 1000~1500 元。 商环套扎法和包皮切割缝合器的整体费用相对较贵，总费用大约 2000~3000 元。 小结 包皮手术虽然是小手术，但对男性的生活质量及两性关系却有很大影响。 在决定做包皮手术之前，一定要理性考虑各种因素，不要盲目相信各种小广告及民营医院的夸张宣传。 再次强调一定要选择正规医院的专业男科或泌尿外科医师进行治疗。 *本文内容为健康知识科普，不能作为具体的诊疗建议使用，亦不能替代执业医师面诊，仅供参考。 作者: 陈善闻(复旦大学附属华山医院)2020年03月26日4886
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周德荣副主任医师 汕大第二附属医院 泌尿外科 从事泌尿外科的医生都知道，每年暑期是包皮手术的旺季，最多的时候一天能割十几个。有的家长甚至比医生还着急，恳请医生帮忙动手术，但是不是所有的小男孩都得挨这一刀呢？ 其实真正需要手术处理的是病理性包茎！据不完全统计，出生时仅4%的男婴包皮伸缩性良好，近96%的男婴存在生理性包茎。不过随着生长发育，3岁时90%的男孩包茎都能自愈。病理性包茎是由于包皮和阴茎头损伤或感染形成瘢痕，导致3-4岁以上儿童仍无法上翻包皮，需手术干预的情况。 包皮环切术适应症治疗包茎、包皮过长通常采用包皮环切术，即将阴茎上多余的包皮切除，显露阴茎头（图1）。包皮环切术适用于：①儿童包皮囊口狭窄，妨碍排尿或反复感染者；②成年人包茎或包皮过长反复感染者。 值得注意的是，儿童期包皮过长是正常现象，3岁以下儿童的包茎多随年龄增长而自行消失。另外，家长在平时将儿童包皮适当往上牵拉，多次尝试后可显露阴茎头，这种情况也不需要手术。 获益美国儿科学会（AAP）曾表示包皮环切术的获益大于风险，但并不建议所有男婴都接受常规包皮环切术。包皮环切术可能具有的健康获益包括： 方便卫生。包皮环切使阴茎清洗更简单。不过，家长也可以教导未割包皮的男孩定期清洗包皮。 减少尿路感染的风险。男性尿路感染的风险很低，但这类感染在未割包皮的男性中更为常见，早期严重感染可能会影响肾脏健康。 减少性传播疾病感染的风险。割过包皮的男性患某些性传播疾病的风险略微降低，包括艾滋病毒。尽管如此，安全性行为在预防性传播疾病方面仍然是至关重要的。 预防阴茎问题。有的时候，未手术治疗的儿童包皮很难或不能推开（即包茎），这可能导致包皮或阴茎头发炎。 降低阴茎癌风险。阴茎癌属罕见疾病，在割过包皮的男性中更为少见。此外，在割过包皮的男性女性伴侣中宫颈癌发病较不常见。 风险如果患者存在凝血功能障碍，则不应进行包皮环切术。此外，包皮环切术不适用于接受护理的早产儿，或出生时阴茎畸形的婴儿。包皮环切术不会影响男性生育能力，也不会增加或减少男性及其伴侣性快感。 包皮环切术最常见的并发症是出血和感染，另外与麻醉相关的副作用也有可能发生。包皮环切术也是有风险的，虽然较少发生：①包皮被切得太短或太长；②包皮可能无法完全愈合；③剩下的包皮可能会重新附着在阴茎末端，需进行小手术修复。 术后需注意事项术后患者阴茎头会肿胀，呈红色或淤青色，同时还会有少量黄色液体流出。阴茎通常需要7-10天的时间来愈合。 包皮环切术后并发症并不常见，如有以下情况，请联系医生：①术后12小时内无法正常排尿；②持续出血；③阴茎头有恶臭分泌物。2020年03月19日2228
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李天主任医师 广州医科大学附属第五医院 泌尿外科 众所周知，包皮过长及包茎是男同胞常见的外生殖器疾病。包皮过长及包茎的坏处在于容易导致包皮龟头炎、尿路感染，还可导致性敏感性增强，降低射精潜伏期，引起早泄，也是阴茎癌发病常见原因之一，而且还会导致女性生殖道、感染，甚至会成为配偶宫颈癌的病因之一。包皮环切术是治疗包皮过长和包茎的最常见手术方法，能够降低性传播疾病的感染率、阴茎癌的发生率，同时能提高真菌感染、尖锐湿疣、生殖器疱疹等感染性疾病的治愈率。包皮环切术是治疗包茎和有手术指征包皮的一种小而简单的手术，但对患者来说是一个重要的器官的手术，手术的医生应该谨慎，力求精细。目前包皮手术方式较多，包括传统的包皮环切术、一次性包皮环切术等方法。由于传统手术方法需要阴茎局部注射麻醉，可导致疼痛，刀片切割术中、术后容易出血，手术时间较长，还可能因切缘不整齐影响美观。为了追求更好的手术效果，减轻术中的疼痛，提高术后舒适性及外观满意度，采用一次性包皮环切器行包皮环切术，操作简单、出血量少、无需缝合、无需拆线、切缘整齐、外观良好，深受到泌尿外科医师及患者的欢迎。包皮环切术的特点是手术病人年龄越来越小，手术创伤越来越小。大多数包皮环切术都是在门诊进行，无需住院，基本上采取阴茎根部神经阻滞，效果确实可靠。但是，随着手术患儿年龄的逐渐变小，由于局部麻醉下行包皮环切术时疼痛剧烈，患儿难以配合，由于小儿不能很好配合，因而必须住院在完善的麻醉下才能进行手术。大多数医院采用基础麻醉，辅助阴茎根部神经阻滞麻醉完成。包皮环切手术虽然时间不长（依据不同的手术方式，需要时间约数分钟到数十分钟左右），但手术期间的疼痛问题，尤其是那种锐性急性的疼痛，会给患者带来不适、不舒服、严重者甚至是痛苦的回忆。术中疼痛往往来源于包皮的伤口锐性切割，术后疼痛往往来自包皮水肿、勃起刺激、血肿刺激以及伤口感染、分泌物的刺激所引起。由于该手术部位特殊，较敏感，易受外力、情绪等因素的影响，夜间休息时易勃起，局部充血肿胀，导致疼痛加剧，出血增多，甚至切口崩裂，影响愈合。随着现代手术观念的更新，在有效完成手术安全、美观、创伤小、恢复快的预期目标之前，疼痛控制也是要考虑的问题，因此术后急性疼痛引起了临床医生的重视，术后急性疼痛的处理也已成为手术学的重要组成部分，有效的疼痛护理管理为及时控制和缓解术后疼痛提供了保障。临床医护已将术后镇痛视为提高病人安全性、促进病人术后早日康复的重要环节，尤其是小儿包皮环切术后疼痛，是引起全身麻醉苏醒期患儿躁动的主要原因之一，术后的步态：双脚张开、形同鸭子的走路也给患儿家长留下深刻的印象，因此减轻患儿的疼痛，对患儿采取有效的护理措施，以保证患儿平稳地度过全身麻醉苏醒期，成为临床医护义不容辞的职责和精细护理工作的重要内容。复方利多卡因乳膏或复方甘菊利多卡因凝胶（甘美达）是一种表面涂抹型局麻药物，通过在皮层痛觉感受器和神经末梢处积聚利多卡因而达到皮层的麻醉作用，具有创面易涂布、洗除、无油腻感、穿透力强、作用快、无局部刺激、不会增加病人的疼痛应激反应、能吸收组织渗出液、用药方法简单、安全等优点，尤其是小儿更易于配合，其主要在肝脏中代谢，因局部用药少、剂量小，对病人全身情况影响不大。应用复方利多卡因乳膏或复方甘菊利多卡因凝胶（甘美达）能有效地降低包皮环切术后所带来的切口疼痛，并减轻了全身麻醉苏醒期患儿躁动的程度，对缓解术后夜间疼痛也有明显疗效，同时对切口愈合、消肿也起到了一定的促进作用。当然，它们也可能存在其他的不良反应，对于已经有损伤的黏膜要尽量避免使用，使用时应做到用量尽量少，涂抹的药膜层尽量薄，范围够用即可。综上所述，包皮环切术后疼痛，你可以无需再忍了！2020年03月14日3229
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李建辉主任医师 上海计生所医院 男科 辉哥聊男科原创科普包皮环切术后阴茎水肿是怎么回事上海市计划生育科学研究所上海计生所医院泌尿男科 李建辉复旦大学医学院附属上海华山医院泌尿外科 陈善闻包皮过长和包茎是男性最常见的生殖系统疾病，科学数据统计我国男性包茎或包皮过长患病率约在56.36%，即 “十男六包”，也就是在中国最起码每2个男性中就有一个患有包茎或包皮过长，目前中国男性人口超7亿，意思是，超过3.5亿男性患有包茎或包皮过长。 包皮过长和包茎存在可滋生大肠杆菌、葡萄球菌、淋球菌、支原体、衣原体、念珠菌等病菌导致各种泌尿生殖系统炎症，可影响性生活，可携带并传播HPV、HIV病毒，甚至可能导致阴茎癌等危害。毋庸置疑，治疗包茎或包皮过长最直接最有效的办法是包皮环切手术，男性包皮环切的治疗，对于男女生殖健康、防治疾病传播等均具有重大意义。目前临床上包皮环切手术主流术式有3种方式：传统包皮环切术、包皮环套扎术、一次性包皮切割吻合器包皮环切术。随着医疗器械的不断研发和改进，包皮环切手术不断更新，借助先进的手术器械，手术时间越来越快，术中出血越来越少，但无论哪个专家动刀，无论采用哪种方式手术，术后包皮水肿的发生总是不可避免和难以逾越。 包皮水肿是包皮环切术后最为常见的并发症之一。临床不完全统计，包皮环切术后不同程度水肿的总发病率可高达80%左右，给很多患者工作、学习、生活及心理造成不同程度的影响。一、包皮环切术后出现包皮水肿的原因1. 血液回流障碍包皮皮下无脂肪，但有丰富的动静脉血管，在包皮真皮网状层分布有较多吻合分支的小动脉，并在真皮网状层和乳头层之间形成血管网。在阴茎浅筋膜内有阴茎背浅静脉走行，此静脉属于终末静脉，少有交通支，因为包皮环切是内外板对称切除，无论采取哪种环切方式，在行包皮手术以后，都会避免不了损伤和切断以阴茎背浅静脉为主的血管，导致远端血液回流障碍，从而引起包皮水肿。另外，血管断端远端会造成血管内血液淤积，导致此处血管内的静脉压力增高，进而压迫血液中的成分进入组织间隙当中，加重包皮水肿的发生。2. 淋巴循环障碍 阴茎的淋巴管分布广泛，是阴茎皮肤组织液回流的重要途径，位于阴茎前半部分的淋巴管直径小、数量多，呈网状分布，有广泛的交通支。包皮与阴茎头处淋巴管相互延续，在海绵窦腔内包皮淋巴管无交通支。故包皮环切后，淋巴液不能充分回流，组织液不能通过淋巴液的回流而排出，大量组织液积聚皮下，引起包皮水肿。 3. 毛细血管通透性增大 由于血管的损伤，内皮细胞会释放血管舒张因子如前列腺素、NO 等。这些因子的释放会使得毛细血管扩张，通透性增大，血管内的血浆蛋白等大分子物质渗出到组织间隙，引起血液胶体渗透压的下降，血管中的水分扩散到组织间隙，引起进一步的组织水肿。4. 神经源性水肿 在阴茎皮肤各处的神经分布广泛，尤以包皮系带处的神经最为敏感。包皮系带内含有大量氨能和肽能神经末梢。这些神经末梢可在阴茎背根节内的P物质（SP）和降钙素基因相关肽(CGRP)参与下共同完成感觉信息的传递以及勃起的反射活动。而在包皮术后，切断的阴茎背神经会释放大量 SP 和 CGRP，通过强烈的舒张血管和其他生物功能，促使炎症介质的释放，这可能是导致包皮术后神经源性水肿的重要原因。5. 皮下注射麻醉药物包皮环切多为局部麻醉手术，目前主要有单纯利多卡因乳膏外用、利多卡因乳膏外用和盐酸利多卡因针局部注射联合及单纯盐酸利多卡因针局部注射三种麻醉方式，临床上主要以后两种方式为主，而盐酸利多卡因针局部注射现在又以直接阴茎皮下环形注射为主，所以注射完局麻药物后阴茎皮下即形成“人为水肿”。二、如何减轻包皮水肿没有一个泌尿男科医生敢说自己刀法如何精湛可以不会发生包皮术后水肿，即使他有过成千上万的手术经验，因为开的越多水肿的病例就会越多，这不是医生的经验和水平问题，而是一个严谨的科学比例问题。虽然不能完全避免术后水肿，但我们在术前、术中和术后可以采取措施来减轻术后水肿或者促进水肿吸收。1. 术前措施 关键在于手术时机的把控和选择。包皮过长和包茎合并有包皮龟头炎、尿道炎、包皮霉菌感染等情况者，建议先处理感染，待感染控制后再行手术，因为急性感染期行包皮环切手术更容易导致术后包皮水肿的发生。2. 术中措施 包皮环切手术时内板且勿保留过多，儿童最好保留距冠状沟0.5-1cm为宜，青少年及成人最好保留距冠状沟1-1.5cm为宜，精细操作，尽量减少手术损伤，术毕自粘绷带加压包扎，可减轻术后水肿程度。选择手术器械一定要合适，环套和一次性切割吻合器的尺寸大小选择也很重要，过大过小都会加重术后包皮水肿。3. 术后措施有条件尽量采取规范的日间手术模式，术后当天卧床休息留院观察，避免过多行走活动，禁忌辛辣刺激性食物，禁忌喝酒。术后第一天和第四天换药，自粘绷带加压包扎持续一周，术后第七天拆除，持续加压也会减少水肿发生。另外，予迈之灵片、地奥司明片等药物口服治疗，迈之灵片可降低毛细血管的通透性，地奥司明片可促进静脉回流和淋巴回流，均可减轻水肿发生或促进水肿吸收。综上所述，包皮环切术后包皮水肿是最为常见和普遍存在的术后并发症之一，术后水肿消退时间因人而异，绝大多数患者都在术后1-3周左右消退，极个别可能会更长时间消退，可能会造成暂时的外观不美观，但对自我身体不造成任何危害，各位患者朋友大可不必恐惧和不安。2020年2月24日星期一备注：本文为公益科普，图片来自于网络，如有涉及侵权请及时联系作者删除！2020年02月24日5343
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王镇伟医师 广东省第二人民医院 泌尿外科 一、术后饮食及作息问题术后戒烟忌酒，尽量少吃辛辣食物，可适当补充奶以及蛋类食物以促进伤口愈合。而对于海鲜类以及生冷硬辣类食物应适当禁止。术后建议适当体息 2-3 天，避免长时间站立、久坐或者走路。如果久坐不动或长时间站立，包皮水肿加重，局部血运不畅，影响伤口愈合。二、年轻患者勃起问题术后尽量少想或接触色情，淫秽杂志，网络图片及视频，因为接触这些东西导致阴茎勃起后，容易引起术后出血。同时部分患者也可考虑外抹乙烯雌酚软膏，以减少阴茎勃起，引起疼痛或出血。三、术后切口出血多发生于术后 24 小时内。如果出血量不大，例如出血仅是染红部分纱布，可以不特殊处理，常可自行止血。如发生切口出血不止，导致纱布染红的逐步范围增加或者出现鲜血不断从纱布滴出，或者出现患者不能确定伤口状况的情况，立即到广东省第二人民医院泌尿外科（3号楼14楼）就诊。四、术后排尿问题术后由于弹力绷带加压止血作用，部分患者可出现排尿困难，建议术后30分钟内多饮水，正常排尿1次方可离开医院，若出现完全无法排尿则请手术意识调整弹力绷带，切勿自行调节，可出现出血及血肿等并发症，术后前 3 天排尿时可尽量身体前倾，尿道口竖直向下，避免尿液流到纱布上，建议每次排尿后将尿道口残余的尿液用卫生纸或干布擦干，注意保持敷料清洁干燥。如果纱布被尿液明显浸湿，提前到门诊换药。五、术后切口裂开问题包皮手术后一周内，尽量避免性刺激和幻想、憋尿，避免由于阴茎反复勃起而导致伤口裂开；术后 1-2 月内禁忌性生活，防止切ロ裂开或出血，若术后切口出现明显裂开则需要返院治疗。六、术后穿内裤的问题建议术后穿宽松透气棉裤，减少对阴茎头的摩擦和保持会阴部清爽透气。小儿可用一次性杯子（去底以透气）罩在阴茎上以避免阴茎龟头接触周围，再穿宽松的内裤。这样走路时，阴茎减少摩擦，减少切口出血，减轻疼痛和不适。七、术后换药术后隔天下午返院换药 1 次，并去除敷料包扎，如果伤口包裹的纱布脱落时，要及时更换。排尿时勿弄湿敷料，若小便时纱布被尿液浸湿明显，应及时更换。可在排尿后擦洗尿道周围，保持伤口敷料清洁。八、钛钉脱落问题包皮手术都采用钛钉一次性吻合，如术中出现渗血明显，则会缝合 1-2 针，钛钉约 2-4 周左右可自行脱落。若1个半月内钛钉不能完全脱落则，请及时来医院处理。九、术后感染问题包皮环切术后抗感染方面，由于阴茎血液供应好，抗感染能力比较强，普通的包皮手术术后一般给予口服抗生素加外用创面消毒药物（苯扎氯铵溶液或高锰酸钾片）抗感染治疗即可。包皮术后只要不感染，一般在 2-3 周内基本上都能够愈合。十、术后包皮水肿问题包皮手术后短期内轻度水肿是正常现象，这是手术导致的机体反应。一般需要加压包扎 2-3 天以减轻术后水肿。患者手术后 4-8 周左右，包皮水肿会逐渐消退。十一、术后紧急情况若包皮手术后出现伤口部位异常肿大、龟头变紫发暗、纱布上出现大量渗血、创面感染等情况，应立刻回广东省第二人民医院泌尿外科（3号楼14楼）复诊。或出现严重水肿，或龟头青紫淤血，也应立即来医院治疗。十二、苯扎氯铵溶液怎么用？答：外用，用于创面的消毒，在术后第 3 天或拆除纱布后自用，按溶液与温水比例 1:5～1:10 混合用，装于一次性杯子中，将阴茎包皮伤口翻开浸泡于药水中，一般 20 分钟左右，一天两次。2020年02月11日3638
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张权主治医师 上海伯思立医疗美容门诊部 美容外科 在之前的文章中分析了包皮术后不满意的多个方面，今天主要是针对已经出现了这些问题的，给予如何治疗的具体方案。 1.切口疤痕明显：①如果包皮够长可以把疤痕完全切除，重新精细缝合。②如果包皮长度正好的话可以行疤痕修整，让疤痕处平整，术后再用放疗和疤痕针。 2.包皮皱褶多：针对皱褶多的地方，原切口切开，松解皮下粘连组织，重新对位精细缝合。 3.切口边缘不整齐：形成疤痕疙瘩的按疤痕处理，单纯不整齐的在原切口切开，修整切口边缘，对位对层次精细缝合。 4.包皮系带对位不准：简单的可以原切口打开，重新对位系带后缝合切口；复杂的可行皮瓣转移让系带对位。 5.包皮内外板不匀称：多见包皮内板过多。如果包皮长度足够，处理方法就是切除多余内板；如果包皮长度不够，可以在阴茎根部移植阴囊皮肤，再切除过多的内板包皮。 6.系带过短：可以系带松解，或者系带切除，或者系带处植皮。需要根据具体情况选择治疗方案。 7.包茎松解不彻底：需要重新行包茎松解术。 8.包皮狭窄环残留：需要皮瓣转移来松解包皮狭窄环。 9.冠状沟粘连变形：简单的需要行冠状沟粘连松解。复杂的除了粘连松解，还需要植皮行冠状沟成形。 10.尿道外口暴露不充分：如果单纯包皮粘连可行包皮粘连松解。如果尿道外口狭窄可行尿道外口整形术。如果两者都有，可同时处理。 11.系带损伤缺如：可以植皮来还原阴茎系带。 12.阴茎皮肤短缺：可以植皮来让阴茎皮肤达到正常。 综合以上，希望能给你带来一些帮助。2020年01月28日1951
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韩文文 主任医师
首都医科大学附属北京儿童医院
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