拔牙

多生牙的序列治疗是我的一个专业方向，很多家长咨询相关问题，今天在这做一个小科普，希望对大家有所帮助。什么是多生牙？多生牙是指除了正常数量的牙齿外，额外萌出的牙齿。这个现象在儿童中并不少见。多生牙可以是萌出的也可以埋伏的（没有萌出的），后者早期不易发现。一、病因儿童多生牙的病因尚未完全明确，研究表明，以下因素可能与其发生有关：1.遗传因素：多生牙在家族中有一定的遗传倾向。如果家长或亲属曾有过多生牙的经历，孩子发生此情况的概率可能会增加。2.非遗传因素：有三个理论（1）返租现象；（2）一分为二理论；（3）牙板增殖活跃理论。其中牙板增殖活跃理论接受度最高，这个比较专业，不细讲，大概意思是牙齿发育的过程中受到外界刺激和影响多长了一颗或多颗牙齿。二、危害（1）影响牙齿排列，造成错合畸形（图1和图2）。（2）导致乳牙早失，恒牙迟萌甚至阻生（图3）。（3）形成囊肿。其它影响：排列不齐影响口合颌功能；牙齿不易清洁，导致患龋风险增加，影响美观，影响心理。三、治疗这是大家最关注的问题。1.拔除因为上述影响因，绝对多数多生牙都需要拔除。（1）已经萌出多生牙：尽快拔除。即便孩子小配合度差，对有经验的儿童牙科医生来说，也不难拔除。（2）埋伏的多生牙：大部分埋伏多生牙都需要拔除。多生牙拔除的时机学术界尚有争议，早期拔除多生牙可以降低错合畸形的风险，有利于阻生恒牙的萌出。多生牙的拔除可以局麻下进行或全麻下进行，取决于孩子的配合度和多生牙的埋伏深度，如果孩子能配合，大部分埋伏多生牙有经验的医生可以局麻下拔除。多生牙拔除之后可能还需要后面的序列治疗，比如仍然阻生的牙齿需要牵引，影响牙颌面功能和发育的错合畸形需要早期干预。2.观察只有极少数的远离恒牙的多生牙不需要拔除，但也可能也潜在的形成囊肿的风险哦。可以观察，但需要定期复查。关于多生牙大家可能还有很多问题，可以在评论区给我留言，我尽量回复。

随着人口老龄化加剧，血栓栓塞性疾病逐渐成为导致全球人口死亡的第一因素，血栓栓塞性疾病是由于血栓形成和血栓栓塞导致的疾病总称，涵盖两个方面：1）静脉血栓栓塞性疾病，包括深静脉血栓形成和肺栓塞；2）动脉血栓栓塞性疾病，原因包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、房颤、心脏瓣膜置换等。血栓栓塞性疾病患病人数多，往往伴随致死、致残等严重并发症，极大威胁人类健康。为降低血栓发生，需要长期服用抗凝药物对血栓形成进行预防，在接受外科手术时其出血风险随之增加。拔牙手术是口腔外科门诊最常见的手术，服用抗凝药物患者拔牙术后出血的风险较普通患者高，这使得口腔外科医师对这类患者拔牙围手术期的管理尤为重要。尽管目前普遍认为口服抗凝药物的患者进行拔牙手术时无需停药，但这类患者仍存在较高的出血风险，该如何处理此类患者？ 拔牙前是否需要停用抗凝药？作为一名口腔颌面外科大夫，为避免拔牙时或拔牙后出血风险，往往建议患者停药1周，但随着临床研究的深入，目前拔牙前不需停抗凝药已成为基本共识，主要原因有以下3点：1）停药物导致血栓风险升高，甚至导致死亡。2）循证医学研究提示术前停药和不停药，拔牙后出血事件的发生差异无统计学意义。3）越来越多研究表明口服抗凝药物的患者不停药进行拔牙手术是安全可控的，术后出血通过局部止血措施就能处理。 口服抗凝药都不需要停药吗？口服抗凝药物用药目的来说，分为一级预防和二级预防。一级预防是对于没有发生过心脑血管疾病，存在危险因素的健康人群的预防，因此以一级预防为目的的患者血栓形成风险低，拔牙前可以停服抗凝药物，以降低术后出血风险。二级预防是发生过心脑血管疾病，是在血栓治疗的基础上进行抗凝预防；此类患者术前停药增加血栓形成的风险。因此，应用阿司匹林等进行心脑血管病二级预防者，建议在接受牙科手术时继续应用，即拔牙前无需停药。 口服抗凝药物对拔牙有什么影响？临床常见的口服抗凝药可分为维生素K拮抗剂类抗凝药，以华法林为代表，以及非维生素K拮抗剂类抗凝药，主要包括达比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班等。服用华法林者应密切检测国际标准化比值（internationalnor‐malizedratio，INR），对于口腔外科医师来说，INR可以直观反映术后出血风险，较高的INR值对应着更高的拔牙术后出血风险。围绕拔牙术的INR安全范围，笔者认为INR小于4拔牙手术是安全的。对于口服华法林者，术前INR检查是必要的。 如何评估拔牙手术出血风险？欧洲心率协会认为拔除1~3颗牙是低出血风险的手术，而拔除大于3颗牙齿或口腔软组织切取活检等为中高风险。较多的拔牙数目意味着更大的创伤，对应更高的出血风险。除了拔牙数目外，一些复杂牙如死髓牙、阻生牙、埋伏牙的拔除过程需要翻瓣，也会带来更大的创伤，导致出血风险的增加。因此，口腔外科医师可以从手术本身出发去考虑如何规避风险，如制定手术计划时控制一次拔牙的数目，当患牙拔除难度大，需要翻瓣、去骨时可选择单颗、多次拔除所有患牙。此外，系统性综述表明预防性使用抗生素能减轻拔牙后感染和干槽症的风险，然而，术前使用抗生素可能导致口服抗凝药物患者拔牙术后出血的风险升高,但目前具体机制不明。一些合并系统性疾病的患者需要同时服用其他药物，如心血管用药如胺碘酮（抗心律失常药物）、阿托伐他汀和辛伐他汀（降血脂药）、比索洛尔和氨氯地平（抗高血压药）；抗癫痫药物如丙戊酸钠、氟西汀；抗真菌药物如氟康唑等可与抗凝药物相互作用增加出血风险。高龄（>75岁）也是术后出血的危险因素，当患者伴有全身疾病如恶性肿瘤、肝脏疾病、糖尿病、肾功能不全时，其发生拔牙术后的出血概率升高。 拔牙过程中需要注意什么？  1）优先选择心电监护下拔牙对于口服抗栓药物的患者往往是全身情况复杂的老年患者，拔牙可能诱发一些心血管疾病如高血压、冠心病等的急性发作，从而威胁患者安全。拔牙过程中检测患者心率、脉搏、呼吸频率、血压、血氧饱和度和实时心电图，以便对生命体征改变迅速采取对应措施，可以提高治疗的安全性。2）麻醉方式选择对于服用抗凝药物患者拔牙，采用含肾上腺素的阿替卡因进行局部浸润麻醉，优于阻滞麻醉。其中的肾上腺素含有缩血管的作用，可以一定程度上减少出血。阻滞麻醉时组织间穿行路径比较长，有刺破组织和血管引发血肿的风险。3）手术时机的选择将手术安排在早上可以更好地对口服抗栓药物患者进行监测，延长留观时间，以便及时处理出血并发症。加强术后观察和止血措施，如辅助使用明胶海绵等预防出血。4）手术技巧的把握实施微创拔牙，应用微创的手术技巧和精细拔牙器械，在拔牙过程对患者产生的身心创伤和影响最小化，缩短手术时间，减少术中、术后并发症。 拔牙后需要注意什么？1）积极采用术拔牙后止血措施拔牙术后常规嘱患者咬纱布有效压迫止血45-60min。术后软组织瓣动度较大时，需进行缝。对口服抗栓药物的患者来说，其凝血功能受到不同程度的抑制，可以延长术后留观时间，并嘱患者延长有效压迫的时间。若仍有出血倾向需实施进一步的止血措施包括止血材料填塞、缝合、电刀创面烧灼、甚至需要住院治疗等。常见的止血材料有明胶类、氧化纤维素类、纤维蛋白类、云南白药止血粉等，文献报道的产品主要有胶原蛋白海绵、新型牙周塞治剂、口腔创护贴、纳米贴以及复合水凝胶等。氨甲环酸可以以漱口液的形式使用。2）术后护理很重要 一方面要加强健康教育，告知其发生术后出血的风险相较于其他拔牙患者更高，要引起重视，并告知其术后渗血的现象和出血后的简单处理措施，避免引起不必要的恐惧；另一方面要向患者本人和陪护家属都强调术后注意事项，包括避免吸吮、吐痰、用力鼓漱等动作，进温凉饮食，术后冰敷，避免剧烈运动和减少说话频率等。3）合理使用止痛药非甾体类抗炎药由于影响血小板活性，与抗凝药物合用时会增加出血风险。口腔拔牙术后常用的止痛药布洛芬和双氯芬酸钠属于非甾体类抗炎类药物，按前述观点与抗凝药物合用会增加出血风险；而利伐沙班被与阿片类药物合用会增加术后出血风险。口服华法林患者避免应用非甾体类抗炎药，包括环氧化物酶-2-选择性非甾体类抗炎药物。4）密切术后随访患者术后止血离开临床监护后，常因术后护理不当发生出血，因此建立术后随访机制可以及时了解患者情况，指导患者进行正确的处理；患者如出现任何问题，也可在第一时间和医护人员取得联系，缓解患者的紧张和焦虑心情。 随着人口老龄化和社会经济水平的提高，心血管患病人数逐渐增加并趋向低龄化，因此口服抗栓药物患者会越来越多，这类患者的拔牙围手术期管理相对于其他患者更加复杂。希望能对广大口腔外科医师的工作起到一定的帮助     

拔智齿不同于普通拔牙，这是一台门诊手术。科学、细致的护理是康复的关键，需要患者认真配合。护理不当导致出血、面颊部水，感染、张口受限、进食困难等并发症，延缓伤口愈合，影响日常生活。伤筋动骨一百天，一般患者经历一下三步:1）第一步，术后48-72小时是术后护理的窗口期，重点是面颊部水肿，最有效对策是冰敷辅助抗水肿药。一旦错过，面颊部肿胀、颊间隙积液过多，不但恢复慢（一般2-3周），甚至化脓继发感染可能。2）冰敷到位，护理到位，术后一周可恢复正常生活。3）术后一个月，拔牙伤口会软组织长满，基本恢复正常。值得提醒的是术后一个月内不可吃重口味饮食，不可🙅🏻‍♂️剧烈运动，不可熬夜。具体如下，拔牙创的正常愈合分为5个主要阶段:1.拔牙创出血和血凝块形成拔牙后即刻，由于根尖血管和牙周组织的撕裂，牙槽窝内出血。15～30min后出血停止，形成血凝块封闭创口。此血块的存在有保护创口、防止感染、促进创口正常愈合的功能。如血块脱落、形成不良或无血块形成，则创口愈合缓慢，出现牙槽感染、疼痛等并发症的可能性大大增加。2.血块机化、肉芽组织形成拔牙后数小时，牙龈组织收缩，这也是保护血块和促进愈合的机制。约24h后，来自牙槽骨壁的成纤维细胞向血块内生长;同时来自邻近血管的内皮细胞增殖，形成血管芽，并连成毛细血管网。大约7天血块始被肉芽组织所替代，这时牙槽突开始破骨性吸收。3.结缔组织和上皮组织替代肉芽组织拔牙后3～4天更成熟的结缔组织开始替代肉芽组织，至20天左右基本完成。术后5～8天开始形成新骨，不成熟的纤维状骨逐渐充填拔牙窝。在牙槽突的尖锐边缘骨吸收继续进行，当拔牙窝充满骨质时，牙槽突的高度将降低。拔牙后3～4天，上皮自牙龈缘开始向血凝块表面生长，但在24～35天，乃至更长的时内，上皮组织的生长仍未完成。4.原始的纤维样骨替代结组织大约38天后，拔牙窝的2/3被纤维样骨质充填，3个月后才能完全形成骨组织。这时骨质的密度较低，X线检査仍可看到牙槽窝的影像。5.成熟的骨组织替代不成熟骨质，牙糟突功能性改建。尽管人为将拔牙窝的愈合分为5个阶段，但实际上其中许多变化是同时交织进行的。牙槽突的改建早在术后3天就开始了。40天后愈合区内逐渐形成多层骨小梁一致的成熟骨，并有一层密质骨覆盖这一区域牙槽骨受到功能性压力后，骨小梁的数目和排列顺应变化而重新改造。3～6个月后重建过程基本完成，出现正常骨结构。

拔智齿尤其阻生智齿是创伤相对大的手术，医生会根据情况切开或者不切开牙龈，也会根据情况缝合或者不缝合，因为它是一个创伤手术，医生尽量减少创伤减轻术后肿胀反应，但是术后疼痛的影响因素太多（个人疼痛敏感度和耐受度不同，个人体质和抵抗力不同，个人清洁能力也不同），术后会不会发炎和疼痛医生没办法控制，只能督促大家尽量多注意休息多注意清洁伤口避免发炎，如果术后疼痛很明显联系医生复查

笑气舒适化麻醉+拔智齿在局麻的基础上使用笑气及其他镇静药物达到一种无痛、无虑的舒适状态，作为局麻的升级版，更高效，更安全。当然，治疗费用也会相应增加。一般需要麻醉医师合作，需要挂两个号，约特定时间进行手术。一颗下颌阻生智齿为例，术前拍片费，验血费，挂号费，手术费，麻醉费，围手术期用药费用等一共2000块左右。预约方式:在线咨询及手术预约:“好大夫”APP→“阿里木江·吾守”→在线问诊，预约挂号预约时间:周二下午，周四下午地址:合川路166号，四楼，口腔颌面外科，6号。

骨性嘴突冲动拔牙正畸，方案错误是没有后悔药的。最近来华西门诊的一个女生，属于骨性的嘴突，一看片子——已经拔了2颗四号牙。发现正畸达不到自己的预期，又来找我们团队正颌。如果她当时没有冲动拔牙，正颌手术会好做很多，但现在牙已经拔掉了，我们只有给她重新设计新的方案来补救。奉劝嘴突的朋友，一定要到正规医院找经验丰富的医生，先分析清楚自己的情况，不要盲目跟风。如果已经为此付出了代价，也不要过度焦虑，我们医生会帮你分析利弊，积极补救。

围手术期用药是拔阻生智齿术后康复的重要环节。拔除复杂阻生智齿术常规术前30分钟需要服药。具体如下:1.术前服药一次抗生素，抗水肿和止疼药；用漱口水漱口。a)头孢拉定胶囊2粒，b)醋酸泼尼松片2粒，c)布洛芬（或复方对乙酰氨基酚片）1粒d）葡萄牙氯己定漱口水，漱口三次、每次一分钟。2.术后用药：抗生素（头孢拉定胶囊）和抗水肿（醋酸泼尼松片）服用5天（或遵医嘱）,止痛药（布洛芬/复方对乙酰氨基酚片）疼痛难忍必要时服用。漱口水术后24小时开始用，饭后一天三次，漱口一周。

微创拔牙，它是一种理念。并不是局限于用什么工具就叫微创拔牙。很多患者误解以为用了超声骨刀就是微创拔牙。微创拔牙的理念贯穿整个拔牙过程。比如打麻药注射针头的选择，麻药的选择，手术过程中可能用到的每一个器械，手术切口的设计，翻瓣的大小，伤口缝线的选择，围手术期用药，术后的口腔护理等等。阻生智齿拔出牙齿切割的首选工具是动力钻，切割效率极高，最大限度缩短手术时间，口腔科每一台治疗椅常备的工具。超声骨刀的最大优势是对软组织的保护，主要用在口腔种植外科上颌窦外提升术，手术室最多备有1~2台。很少用在阻生智齿拔除术，主要是因为它的切割效率低，收费贵，用一次超声骨刀的费用可以拔三颗阻生智齿。

很多人拔完牙后，就被疼痛"封印"了食欲，吃饭时也不知该选择什么样的食物，索性不吃或很少吃。拔牙后留下的开放性伤口容易感染和出血，饮食确实需要注意，但一味少吃影响营养摄入，对伤口愈合也不利。拔牙后多久可以进食？拔牙后30分钟，伤口通常会完成凝血过程，血凝块可起到止血和保护创面的作用。但此时血凝块十分脆弱，需要时间巩固，所以拔牙后2小时内不要进食。拔完牙咬棉花大概30~40分钟就可以吐掉，！但别漱口.2小时后，如果口腔无出血或肿痛等情况，就可以饮水进食。总体来看，拔牙后饮食应以细软、清淡、少咀嚼、易吞咽为主，避免刺激伤口、影响愈合。除了进食，还要注意拔牙后24小时内，不要刷牙以及吮吸新伤口，避免破坏拔牙创口的血凝块，从而导致创口的继发性出血。