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郭树忠主任医师 医生集团-陕西 整形科 最近，北京大学国际医院伦理委员会审查通过了我们开展性别重置（变性）手术的申请。医生做什么手术通常由医生和患者一起商量确定，只要患者或者其家属签字画押，就可以进行手术，但也有一些手术，我们国家将其称为“第三类”手术，包括换脸术和变性手术等，需要通过伦理委员会审查，并上报主管部门备案。在国际上，变性手术就是一个普通的手术，和其他手术并没有多少差别。上级主管部门对这个手术管理如此严，说明领导和专家们对这个手术“另眼相看”，其中一个原因是这个手术涉及具有正常生理功能的器官切除，更重要的是这是一个常人难以理解，无法“感同身受”的疾病，因此，很多领导和其他专业的专家也常把做这个手术的医生视为“另类”，最常问的问题是：你做这个手术干嘛？言外之意是不该做这个手术。实际上，易性病是同性恋的一种极端表现形式，这些患者绝大多数有同性性取向或者同性恋行为，与普通同性恋不同的是通常情况下同性恋者并不讨厌自己的生殖器官，只表现为同性恋行为，而易性病患者则讨厌自己的生殖器官，总是认为自己的生殖器官长错了，需要通过手术来改变，即使手术后失去生育能力也无所谓。性取向具有生理学基础的论点这些年获得越来越多的科学研究结果的支持。最有趣的研究是在盘子里放一个母果蝇和两个公果蝇，两个公果蝇会追着母果蝇满盘子跑，但如果把一个公果蝇的一个基因敲除，则这个公果蝇停止追逐母果蝇，转而追逐公果蝇，如果把这个基因再转染回那个敲除基因的公果蝇，它又恢复了追逐母果蝇的行为。这个经典实验说明动物的性取向是有生物基础的，并非普通的心理疾病。实际上，现在越来越多的研究发现，很多心理疾病也是有生理基础的，只是以前我们没搞明白而已。如果我们能够把易性病的患者看做和感冒、拉肚子一样的疾病去看待，理解起来就会变得容易很多，他们不过是一群病人，希望通过手术解除自己的痛苦。说到痛苦，很多人也很难理解这些患者有多痛苦，我的男变女的患者中有自己把外生殖器割掉的，女变男者有自己对乳房常年用布带子捆绑的，有一些易性病的患者六、七十岁还来要求做手术，无非是想在离开这个世界之前了却自己的心愿。因此，这些患者宏观生理层面或许没什么异常，但在心理层面却痛苦万分。整形外科医生做变性手术，无非是想帮助这些患者摆脱心里的痛苦，因为到目前为止还鲜有心理医生成功治愈这类疾病的案例报告。我在做变性手术二十多年的实践中发现，变性之前患者均特别痛苦，变性之后患者从心理层面对结果通常是非常满意的，虽然到目前为止我们还无法做到彻头彻尾的改变一个人的性别，只是在切除内生殖器的同时对外生殖器的形状进行了重塑。当然，手术要切除具有良好生理功能的生殖器官，必须要很慎重，因为天底下没有后悔药可吃，手术切除的生殖器官是无法补回来的。男变女患者手术前如果和女人睡觉对方完全可以生孩子（实际上他们不愿意和异性发生性关系），因为他们有正常的射精功能，同样，女变男的患者手术前如果和男人睡觉（她们同样不愿意），同样可以自己生孩子。实际生活中，有一小部分患者是生育后才接受变性手术的。为了与普通同性恋、异装癖等进行鉴别，手术前整形外科医生通常邀请心理医生会诊，进行鉴别诊断，并进行心理辅导，手术后心理医生也可以介入，进行患者对新性别心理适应性的辅导。总之，易性病和变性手术是极受大众关注和好奇的疾病，但他们并非普通意义上的心理变态，实际上是一种疾病，因为心理治疗无效，而手术效果又比较令患者满意，这类病人才由整形外科医生联合妇产科、泌尿外科和普通外科医生共同为实施变性手术，而手术前后均需要心理医生和内分泌医生的参与，这样才能获得最佳治疗效果。如需了解更多耳整形科普知识，请关注：郭树忠教授新浪微博郭树忠教授微信号：gsz-team2017年11月30日
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高建华主任医师 南方医科大学南方医院 整形美容外科 Q1：变性手术到底是怎么回事？变性手术(Sex reassignment surgery)又称为性别转换术，是通过外科手术的方式，改变外观的性别，使生物学上的性别与心理性别达到一致。变性手术是整形外科领域里最高级别的手术项目之一，是专门针对异性病患者进行的最后也是最有效的一种治疗手段。变性术分为男变女和女变男两大类。相较而言，男变女的手术难度较低、风险不高，相对安全，主要包括阴茎及阴囊切除、尿道口重建、阴道再造、大小阴唇及阴蒂成形、隆乳手术，细节刻画的手术还包括喉结缩小术、乳头乳晕扩大术、激光脱毛、变声声带手术以及一些面部容貌的美容手术等。而女变男的手术过程复杂，技术难度较高、手术时间长风险较大，它主要包括子宫及附件切除、阴道闭锁、尿道延长、阴茎体及尿道再造、尿道口重建、阴囊成形术、乳房切除术，其次还包括喉结成形术、乳头乳晕缩小、植胡须、以及面部轮廓及容貌男性化的雕塑整形手术。通常意义上的变性手术主要是指的性器官的切除和改造，由于工程浩大，对人体的创伤也很大，故一般多分2~4期完成，通常耗时半年到1年。目前，变性手术能改变的仅是外生殖器，对于能够生产卵子和精子的内生殖器尚无能为力。严格地说变性手术的男女都未从生理上、解剖学上和功能上完全实现女性化或男性化，无论男变女或女变男都不具有生殖能力。曾有报道，同为变性人的夫妇怀孕生子，其实是女性已变男性却保留子宫，这种怪象也只会发生在国外。Q2：哪些人可以做变性手术？异性病患者是这个手术唯一的适应证，换言之即除异性病患者外均不可做变性手术。由于变性手术切除的均为正常健康的性器官，而且是多个器官，对人体伤害较大，因此临床上对其有着严格的规定和控制。加之一旦切除则发生了不可逆的改变，并且性别的改变不仅涉及个人，还牵扯到社会及法律层面，因此国家规定，没有获得相关部门许可证的机构不允许开展变性手术。怎样确定是否为异性病患者呢？这绝非仅仅喜欢着异性服装、同性恋、或生殖器畸形就都可以确诊。首先要排除的是否为两性畸形，无论是真两性还是假两性畸形他（她）的性器官都会有一定病态，发育不良或畸形，这类患者可以酌情任意确定变男或变女，而不受审批限制。相反异性病者均为性器官发育良好健全的“纯爷们”或“真女人”。其次是容易混淆的异性癖和同性恋，这两者很难与异性病区别，异性癖多表现在对异性的过分喜好和模仿，尚未形成病态，而同性恋则并不追求性别的改变。那么何谓异性病呢？异性病又称做性心理倒错，是对自己生物学性别不认同。 男女出生时，染色体的不同决定了外生殖器的不同。到达青春期时，第二性征的发育使得性别的区分再次得到强化。一般来说，人体具有染色体性别、解剖性别、生理性别、心理性别、社会性别等主要性别，大多数人在发育的过程中都会有相对应和相一致的性指向，但也有少数人可能会出现性征的错位，几个性别之间相矛盾，这就是异性病，目前被视为一种疾病，被国际疾病分类归入为“性认同障碍”一类。易性病者性别身份严重颠倒，并有其特有的发展规律。一般幼年萌发，致青春期逐渐强烈，持续的感到自身生物学性别与心理性别不一致不协调，深信自己是另一性别的人，始终不渝的要求通过医学手段改变性征。这些患者常生活在不被理解和异样的眼光中，苦不堪言，手术的要求都十分强烈，在变性的愿望遇到阻力、难以满足时，常因内心剧烈的冲突而处于痛苦状态，甚至自残、自杀。在我的接诊中几乎有95% 的变性患者都有过自杀念头，75%左右患者可见自杀未遂后的刀痕。确诊异性病患者就可以变性了吗？显然不是。我国卫计委早在2009年发布就发布了《变性手术技术管理规范》的试行通知，做出相应规定。通知中规定，要求进行变性手术的患者:必须年满20岁，具备完全民事能力，未在婚姻状态，无犯罪记录，对变性的要求至少持续5年以上且未曾反复，术前已接受心理、精神科医生诊疗，心理测试证明其心理上性取向的指向为异性，精神科诊断易性病，无其他心理、精神方面异常，并且接受心理、精神治疗 1年以上且无效。满足上述条件的患者，还需要开具相关证明及进行公正，才能够在具有相关资质的医院进行手术。如派出所开出的无犯罪证明、同意术后身份变更证明、全体家人（直系）同意变性手术证明、个人变性申请等。入院后仍要经过医院伦理委员会审核通过，上报卫生行政部门，最后方可实施手术。Q3：变性手术后要终生吃激素么？手术治疗虽然能够重新塑造性别，但手术并不能解决所有问题，故激素治疗是十分必要的。加之患者术前难以面对已有的身体，术后需要适应新的身体，融入社会，因此服用激素在一定程度上能缓解心身不一的矛盾，能够抑制自身的生物学性征，促使异性性征的表达。激素在术前就开始服用更有利于术后的生理过度。激素使用需要定期复查，调整用量，维持激素水平在正常生理范围，术后一般建议长期维持治疗。Q4：变性人可以结婚么？众所周知，我国法律是不支持同性婚姻。事实上，国家民政部在2003年12月已作出明确规定，同性人在变更生理和法律上的性别后，是可以与异性结婚的。公安部针对变性人的户口变更问题，也分别于2002、2008年发布了两次公告，明确变性人可以更改户口登记性别。身份证性别项目变更后，重新编制公民身份号码，并注明变更情况。其中已领取居民身份证的，公安机关为其重新办理居民身份证，旧身份证予以缴销，重新以新的性别身份生活。变性后的生活是否仍有性福可言？这个问题俨然是人们关心的重点。理论上，不论是男变女还是女变男，术中都会保留了一定量性敏感的阴蒂和龟头，用于重新塑造于新的外生殖器。一般术后性刺激能达到一定的性唤起和性快感。至于性高潮的部分，可能就要因人而异了，毕竟这是一个复杂的环路，受多种因素控制，即便性器官原装的正常男女，也难以做到人人都有性高潮的体验。故除性器官的接触外，肌肤触摸、眼神、情感及语言的交流等也可辅助达到满意。Q5：变性人是有心理疾病么？如何让孩子早期树立正确的性别观？变性人被认为是患有“易性病”，目前发病机制尚不清楚，有研究表明可能与大脑的某些特定部位结构异常有关，也有研究提示，易性病的男性患者中，与雄激素发生相关联的一些基因片段较正常人略长。易性病的发病率比想象中高的多，根据欧美学者2007年的报道，现在最新的流行病学统计数据在1：500以上。经过长期观察与统计，童年经历、家庭教育、职业与社交环境等可能相关外界环境因素与易性病的发生并未发现有明显相关性。然而，易性病的萌发始自幼时，逐渐增强持续终生，患者往往是在自我对抗中逐渐意识到问题所在。对于易性病家庭来说，正确面对是解决问题的第一步。只有正确认识这种客观存在的疾病状态，积极寻求专业帮助，尤其是在青春期之前就已觉察的家庭，更应尽早接受精神科、心理科医生的诊疗，帮助孩子顺利成长。本文系高建华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年03月15日38899
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