腹腔镜手术

这位患者肿瘤虽小，但位置特殊。位于腹主动脉、肠系膜上动脉，腹腔动脉干夹角。胰腺、门静脉、脾静脉后方，左肾静脉前方。处处是高压线。尤其与动脉关系密切，分离很费劲。传统手术必然需要开很大切口，也很难显露。

广州市妇女儿童医疗中心胃肠外科是国内规模最大的儿童胃肠外科，连续两年被评为“广东最强科室”，拥有床位50张。胃肠外科团队始终坚持“微创与精准”手术理念，不断勇攀微创手术高峰。2022年10月曾纪晓主任

小君今年30岁了，结婚快两年都怀不上孕，在不孕门诊就诊过，做了卵巢性激素、卵巢储备功能、妇科B超、子宫输卵管造影（HSG）、排卵检测、免疫因素、丈夫精液常规等检查，今天她把结果拿来。我仔细看了结果，说

随着技术的进步，微创手术已经成为多数泌尿外科手术的首选。其中，腹腔镜技术是手术治疗肾脏肿瘤、肾上腺肿瘤等疾病的常用方法。手术后通常会在腰部或腹部发现三个小刀疤，这是为什么呢？传统腹部开刀手术，医生双手

腹腔镜手术是外科常用的微创手术方式，它是在完全无痛（全麻）的情况下利用腹壁多个小切口进行检查和手术（详见腹腔镜手术是怎么回事一文），可直接清楚地观察到腹腔内的情况。腹腔镜手术在了解盆腔或腹腔内的致病原因的同时，对致病的情况进行手术，达到微创治疗的目的。也就是说，腹腔镜手术是能够同时兼顾腹腔内的诊断和治疗的微创内镜手术。我们说，腹腔镜手术为微创的手术，首先是手术后感觉疼痛轻，因为疼痛会给人带来身体和精神上的痛苦和压力，疼痛减轻了，其他的术后功能恢复和心理感受就好很多了。为什么腹腔镜手术就疼痛轻呢？手术的疼痛原因主要包括：腹壁切口大引起的锐痛，腹壁肌肉分开使日常活动受限制，术后肠道恢复不佳引起的肠道绞痛，以及自身疼痛敏感性高等。腹腔镜手术被称为“锁孔”手术。运用腹腔镜技术，医生只需在患者的腹壁上切开几个“钥匙孔”大小的小孔，这些孔可以有2~4个，必要时可能更多。孔的大小约5mm到1.5mm。腹腔镜手术无需开腹，利用光源、镜子在腹腔内可以亲眼看到腹腔内的情况，转动腹腔镜子时，可以看到从膈肌下即可在电脑屏幕前直接观察人体内的情况，进行精确的手术操作，发现问题，解决问题。所以，腹腔镜用小切口解决大问题，诊断准确，治疗微创，手术时间短。手术后的疼痛尤其与腹壁的伤口大小和腹壁肌肉分离关系最为密切。我们都知道，每个人肚皮的正中央有一条稍稍黑色的线，它的下方就是腹白线，是腹壁的肌肉融合在一起的一块筋膜，两侧有腹直肌和腹横肌等。别看这条腹白线，平时体会不到它的重要，咱们轻松地仰卧起坐、起床、大笑、起身等过程中，都需要这些腹壁的肌肉起到主要的作用。开腹手术时，需要切开腹白线，也就是把腹壁肌肉的连接部位切开，从中央向两边分开，当日常活动起床、翻身、大笑等需要用到腹壁肌肉用力时，就会感觉到疼痛。而腹腔镜手术时，腹壁上的切口是分散在腹壁不同的部位，并没有将腹壁的肌肉从中央向两侧分开，所以不会因为日常活动而引起疼痛。通常来说，术后的疼痛程度和手术的切口大小呈正相关，也就是切口越大，张力越大，则疼痛感越强。开腹手术的切口可达5~10cm，甚至更长。而腹腔镜手术的切口为0.5~1.5cm左右。所以，腹腔镜手术的疼痛大大减轻，约开腹手术疼痛强度的1/5到1/10。可见，腹腔镜手术疼痛减轻了，术后就可以当天起床大小便，更加促进了肠道功能的恢复，肠子通气了，人就可以进食了，随之精神就更好了，所以，肠道痉挛引起的疼痛也很少了，这样恢复得就更快了。因此，在患者疼痛耐受性相当的情况下，腹腔镜手术后的疼痛明显减轻，恢复明显加快，这是许多临床研究都证实的。腹腔镜手术时没有用手直接进入腹腔，没有用外力和纱布接触肠管，所以腹腔内干扰小，引起腹腔粘连少，炎症反应轻，同时导致肠粘连的机会比较少，加之患者术后下床活动早，肠道功能恢复快。所以，因为肠胀气、肠梗阻、肠粘连导致的影响比较小，这些都减少了肠道不通畅和腹腔炎症所导致的疼痛。总之，腹腔镜手术是一种微创的手术方式，切口小、腹壁肌肉不分离、肠干扰小，当然患者感觉疼痛轻、术后恢复快。腹壁切口多而小，美观少痛干扰少，亲眼所见检查妙，镜转一圈全看到，术后恢复快又好，一天就可满地跑，早点出院早工作，微创优势技术高。

今天，小洁做了一年一度的体检，妇科超声发现了一个7cm的卵巢囊肿，急忙来门诊咨询。我建议她在月经后做一个腹腔镜手术。小洁倒是问起我来，“腹腔镜手术有哪些优势啊？会不会做不干净啊？”我说：“腹腔镜技术在各级医院的各个专科应用得越来越来广泛。为什么开展得越来越多？主要是腹腔镜手术和传统的开腹手术相比，不仅能完成原来只能开腹的手术，更重要的是，还具备许多开腹手术所不具备的优势。”小洁说：“您能帮我说说腹腔镜手术的优势吗？”我说：“我就来给你如数家珍地数一数腹腔镜手术的优势。”腹腔镜手术是微创手术的代表，腹壁切口小，手术创伤小，手术过程较快，术后恢复轻松，疼痛比较轻（详见腹腔镜手术为什么疼痛轻？一文）。腹腔镜手术对盆腔干扰少，没有纱布和手对腹腔组织的直接接触，术中缝合比较少，缝线少。因此，腹腔镜手术后盆腔粘连明显少于开腹手术。加之术后肠功能恢复快，可以术后6小时进食，又大大减少了术后肠粘连的因素。腹腔镜手术中常以各种电器械进行操作，以电切、电凝为主，止血彻底，出血极少，手术结束前容易冲洗彻底，保持腹腔清洁。腹腔镜手术在密闭的盆、腹腔内进行，手术创伤小、术中出血少、手术时间短、腹腔内干扰小、术后疼痛轻，当然术后就可以早期下床大小便，睡眠姿势相对随意，肯定术后恢复就快了。腹腔镜手术在封闭的空间内进行手术操作，没有手直接接触腹腔内的脏器，对腹腔内脏器干扰小，当然也减少甚至避免了空气和空气中尘埃细菌对腹腔的刺激和污染。传统开腹手术疤痕约8-10cm的长线状，黑黑的疤痕肯定影响腹壁的美观，对于爱美的女生来说，肯定是一个伤心的事情。但腹腔镜手术的腹壁疤痕小，在0.5~1.5cm左右，除了疼痛轻以外，肯定美观不少。而且向您透露一个小秘密，咱们中山六院妇科，即使是这么小的疤痕，也尽量细心地用美容缝合，让小小的疤痕看起来不明显，美容效果肯定就更好了！当然也没有拆线的疼痛。可谓是咱们妇科医生就是女性朋友肚子里的蛔虫，考虑很周到，这就叫人性化关怀。哈哈......腹腔镜的手术穿刺孔小，容易闭合，所以伤口感染远比传统开刀的切口感染或脂肪液化少，特别是对于胖胖的女性。腹壁穿刺孔比较小，避免了腹壁肌肉、血管和相应神经的损伤，术后出现腹壁薄弱和腹壁切口疝的机会少，不会因为腹壁肌肉瘢痕化影响运动功能，不会因为腹壁神经切断引起相应的皮肤麻木感。手术由专业医师操作，短时间即可完成治疗，不影响正常生理功能，术后即可很快恢复正常生活和工作。最后谈一点对于操作医生的好处，腹腔镜可以在不翻动腹腔脏器的前提下从不同角度和方向检查，多角度“视察”，甚至可以看到一些很深的位置，达到直观检查的效果，减少漏诊和误诊。总而言之，腹腔镜手术具有创伤小、出血少、并发症少、安全性高、恢复快等优势，从各个方面来说，女性朋友的接受度和满意度高。当然，再好的东西也不可能十全十美，腹腔镜优势多多，肯定也有它的局限性。1.不能代替所有的开腹手术有些手术，如肿瘤较大或有恶性可能，或腹腔粘连特别严重的情况等,不一定适合做腹腔镜手术。甚至有时在腹腔镜手术中发现不适合继续进行下去的,手术中途临时改成开腹手术的机会也是存在的。2.费用较高因为腹腔镜手术需要使用一些专用的设备、器械，所以它的费用肯定比开腹手术要高。3.手术医师需要很有经验腹腔镜手术是一个很精细的操作手术，它对于操作者手眼及机械操作的协调有着很高的要求，和开腹手术的要求完全不同。因此，手术的操作者不仅需要有丰富的开腹手术经验，还要有腹腔镜手术的专业培训和经验，才能胜任手术。腹壁切口小，腹腔干扰少，术中出血少，密闭观察好，术后恢复快，安全又美观，器械费用多，技术要求高。

今天，小洁在生理期过后，请好假来准备做腹腔镜手术了，我担心她紧张，想把手术的过程和相关的事宜与她一一分享。她问：“腹腔镜手术时疼不疼啊？是半麻还是全麻？”我说：“腹腔镜手术时常常使用的麻醉方式是全麻，你说的半麻就是医学上的腰麻（腰骶部麻醉）或腰硬联合麻醉（腰骶部麻醉和连续硬膜外麻醉），比如剖宫产时就常用。当然手术时肯定是不会让你感到疼痛的。”小洁说：“那就好！我好怕疼痛。”我说：“别担心！我跟你讲讲腹腔镜手术时常用的体位和麻醉，你了解了，就不会紧张了。”妇科的腹腔镜手术有着它的特殊性，常常采用的手术体位为头低脚高位，这有什么好处呢？我们知道，腹腔内的肠管是自由活动的，尤其是小肠，如果肠管胀气或积蓄，会引起盆腔的手术视野暴露不佳，或增加手术中损伤肠管的风险，比如，电损伤肠管、剪刀损伤到肠管等。当头低脚高位以后，腹腔内的肠管，尤其是小肠因为重力作用就会都向上腹部汇集，使盆腔空虚起来。所以，腹腔镜手术中采用头低脚高位时，主要的目的就是将肠管通过体位和自然的方法排开，使盆腔器官暴露清楚，有利于手术的操作和安全，减少对于肠管的损伤。妇科腹腔镜手术除了头低脚高体位以外，还要建立和维持气腹，这样才能让腹腔膨胀起来，医生才有更大的空间去进行手术操作。气腹的过程是通过气腹机向腹腔内充入CO2（详见腹腔镜检查是什么？一文），通常达到手术的要求时，腹腔内的压力维持到8~12mmHg的水平，当然，不同情况和不同手术、不同患者，这时，对于患者的生理有着特殊的影响和反应。你看，要头低脚高位，腹腔内还要充满CO2做气腹，当然对于手术中的麻醉要求就更要高了。可见，妇科腹腔镜手术中的麻醉显得非常的重要。腹腔镜手术的麻醉方式一般是全麻，并且气管插管，这样可以保障在头低臀高位时通气顺利，全麻时，未感觉到疼痛。这种全身麻醉，用带套囊的气管插管，控制呼吸，正压通气，主要是为了保证腹腔镜手术的特殊性和安全性，主要原因在于：1）腹腔镜手术的时间一般都比较长。2）如果手术时清醒的话，患者会发生紧张、焦虑。3）在清醒和自主呼吸情况下，头低脚高的体位会影响呼吸功能，导致呼吸急促，肥胖患者在这种体位下会感到十分不舒服。4）头低脚高位时，腹内压增加和膈肌上抬，活动受限在清醒患者会导致呼吸困难，因此，在全身麻醉下控制呼吸，才能保证术中充分的氧气供应和CO2排出。腹内压和胃内压增加容易导致胃内容物反流误吸，故应使用带套囊的气管导管做气管内插管，保证呼吸通畅，防止胃内容物返流误吸。另外，肌肉松弛对腹腔镜手术是必须的，它能提供较好的手术暴露和安全的手术视野。所以，麻醉医生是外科医生的坚强后盾，是手术患者生命的守护神，他们会在手术前、手术中、手术后尽量考虑周到，保障患者的手术顺利和生命安全。妇科腹腔镜手术，体位要求很特殊，头低脚高子宫露，盆腔空虚肠管无。全麻插管呼吸控，气腹二氧化碳入，手术顺利安全顾，麻醉医生亲守护。

小洁做完手术了，今天术后第二天已经恢复得很好了，正常饮食，活动自如了。她问我，“在住院的姐妹中，我看良性的疾病做腹腔镜手术，隔壁传的大姐姐说是子宫内膜癌也做的腹腔镜手术，我很好奇，哪些情况可以做腹腔镜手术呢？”我说：“其实，这在医学上就是妇科腹腔镜手术的适应证。由于腹腔镜手术的独特优势（详见腹腔镜手术有哪些优势？一文），它在妇科疾病的诊断和治疗中都起着重要的作用，应用得很广泛，很多良性疾病，甚至早期恶性肿瘤、困难手术都可以采用腹腔镜手术完成。”妇科腹腔镜手术分为诊断性腹腔镜和手术性腹腔镜。所谓诊断性腹腔镜，就是以诊断作为主要目的，比如，腹腔镜检查常用来寻找不孕的盆腔原因，在腹腔镜下亲眼看看盆腔内有没有粘连，有没有子宫内膜异位症病灶？这些通过超声检查和抽血等无创的检查都无法判断时，只有腹腔镜检查才能亲眼所见，同时还能够进行治疗。诊断性腹腔镜还适用于以下情况：1）不明原因的持续性或间歇性的下腹疼痛、盆腔内出血或盆腔积液的病因检查；2）对不明性质的盆腔肿块进行定位、定性、分期；3）恶性肿瘤治疗后的复查；4）对于不明原因的不孕不育患者，腹腔镜不仅可作为检查手段明确不孕不育病因，还可以同时进行治疗；5）对生殖器官发育异常的女性可利用腹腔镜来明确是否存在生殖器官畸形并进行分类和治疗；6）了解内分泌失调原因并进行内分泌疾患的治疗等。腹腔镜手术涵盖了几乎所有妇科手术，也就是说几乎所有妇科手术均可通过腹腔镜完成，所有青中年女性，无严重心肺功能不全等腹腔镜手术禁忌证时均可行腹腔镜手术。老年女性排除严重心肺疾病，内科疾病控制平稳也可行腹腔镜手术。对于幼女、儿童来说妇科病变相当少见，但由于腹腔镜手术创伤小、恢复快，幼女、儿童的妇科相关疾病一般也会首选腹腔镜。只有有多次开腹手术史，或腹腔、盆腔严重结核病变，可能存在盆腹腔严重粘连时，可能不适宜腹腔镜手术，换句话说，上述情况对开腹手术而言也是非常困难的，绝非易事。由此可见，腹腔镜手术的适用人群是非常广泛的。手术性腹腔镜适用于以下妇科疾病：1）计划生育相关手术，如输卵管结扎、异位节育器取出等；2）盆腔肿块的组织活检术；盆腔粘连分解术；3）子宫内膜异位症保守性手术；4）各种宫外孕手术（保留输卵管或不保留输卵管）；5）盆腔脓肿或盆腔包裹性积液引流术；6）各种附件手术，如卵巢囊肿，卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿），卵巢良性肿瘤，输卵管积水，输卵管系膜囊肿等；7）子宫手术，如子宫肌瘤，子宫腺肌病，子宫动静脉瘘，子宫瘢痕憩室妊娠等保留或不保留子宫手术（次全子宫切除术、全子宫切除术）；8）早期妇科恶性肿瘤，如早期宫颈癌、子宫内膜癌的子宫切除或广泛子宫切除术，或盆腔和腹主动脉旁淋巴清扫手术，早期卵巢癌的分期术等；9）对于子宫颈上皮或子宫内膜不典型增生等癌前病变，则根据情况适合行全子宫切除。当然，腹腔镜手术的适应证也是相对而言的，这和操作者的经验关系十分密切。也就是说，腹腔镜操作经验丰富的医生，其可以做很困难的手术，包括重度腹腔粘连的情况。在恶性肿瘤手术中，也要根据患者的病情特点等进行权衡、评价，恰当地选择。对于子宫的大小，不同经验的医生其手术指征也有所不同。总而言之，根据医生的最佳经验、疾病情况、病灶特点等进行全面评估后，为患者推荐和选择合适的手术方式，不能一味地追求微创，不能为微创而微创，只有对患者最为受益、最为有利、最为安全的手术方式，才是最好的！腹腔镜小应用广，小小切口又微创，盆腔疾患可诊断，更能同操作盆腔，早期恶性加良性，腹腔镜都能用上，患者受益且安全，全面评估才最棒。

黄老师已经完成术前的各项检查，结果正常，计划明天做腹腔镜手术了，她还是有所紧张，问道：“我手术前还有哪些准备工作呢？”我说：“主要是肠道准备、术前谈话、心理和生活准备等。我给您简单讲讲吧。”只要进入腹腔的手术，当然包括腹腔镜手术，手术前必须要做好肠道准备，除了急诊手术或合并妊娠的手术。为什么要做肠道准备呢？因为肠管是腹腔内主要的器官，占据腹腔大量的空间，一旦肠胀气，手术时就不容易排开肠管，妨碍手术的视野，难以暴露手术的部位和器官，增加手术的难度和影响手术的安全。另外，因为肠腔有内容物时，肯定胀鼓鼓的，张力大就容易引起肠管的破裂或损伤，一旦肠管破裂，就会导致肠内容物溢漏到腹腔，引起腹腔污染，甚至感染，如未及时发现，更是可能有更大的危害。怎么做？什么时候做？常用的肠道准备可以有两种方式，一种是灌肠，就是从肛门里灌入液体，然后促进排泄，人为使肠内容物排出来，可手术当天提前几小时进行，容易准备不佳，也不容易控制，现在较少应用。另一种常用的方式是，喝清肠剂（如和爽、福静清等）进行，主要为含有电解质的固体饮料，冲服喝了以后，就会拉肚子，一般不引起肠绞痛，起到清理肠道的作用。这种方式容易接受，不引起脱水和电解质紊乱，可术前一天进行。所以，肠道准备对于保障手术过程的顺利和安全显得非常重要。手术前谈话很重要，一般由手术者或管床医生，与患者及家属参加，主要目的是使患者和家属都能尽量了解手术的过程、手术中可能出现的情况、手术风险及并发症等，因为双方的理解、信任和配合，是手术顺利进行和术后康复的重要基础。谈话后需要签署手术同意书，一般签字者为患者本人，以及参加谈话的亲属（即委托人，患者签署委托书并委托其代处理相关事宜）。亲属可以为丈夫、父母、子女，或其他亲戚、朋友等。如手术中遇到特殊情况、突发状况或与手术前不一样的情况和处理等，需要与委托人交代情况并代患者作出决定。所以，委托人需要在手术前一天来院参加谈话和签字，并于手术当天在手术室或病房外等候，以备术中交代病情。腹腔镜手术需要麻醉，常常选择气管插管的全身麻醉，主要目的是为了患者能够在无痛状态下安全地完成手术。可以说，麻醉医生是手术患者的守护神，是手术医生背后的无名英雄，他们为手术安全顺利进行保驾护航。当然，在麻醉的过程中也可能会发生麻醉相关的并发症和副反应，这和患者的个体情况有着一定的关系。一旦发生麻醉意外，可以说是非常严重的。所以说，手术有大小，麻醉无小事。这些都需要和患者及家属交待、沟通，得到彼此的理解、信任和配合，谈话者常为麻醉医生，多于手术前一天进行。一般需要麻醉的手术都需要术前禁食，这里所说的禁食，其实包括了禁食禁水，也就是不吃不喝。为什么要禁食？禁食主要是为了麻醉和手术的安全。比如麻醉时，需要气管插管，如果胃里头有食物，就容易在插管时刺激喉部，引起咽喉反射，甚至出现胃部的食物返流、呕吐等，这样可能出现气道堵塞或食物进入肺部，引起呼吸困难或肺部感染。怎样禁食？往往是术前禁食8小时以上，禁水4-6小时以上，常常于手术前一晚十点后就不吃不喝了。总之，手术前不禁食禁水，是非常危险的，甚至危及生命。手术前不免会紧张，这是人之常情。如果术前指导患友进行科普文章的阅读，了解疾病和手术过程；同时听听音乐，舒缓一下心情，就能缓解心理压力。在妇科手术中做好生活准备包括：修剪指甲、卸掉指甲油、脱卸手镯等饰品、准备好一次性内裤、清洁头发、清洁皮肤和外阴等。主要的目的都是为了手术的安全和顺利进行。所以，手术前，咱们做了上述的沟通后，患者一定更了解手术情况，就不会盲目担心了。当然，还加上咱们医护人员的温馨沟通和细心帮助，以及家人的暖心鼓励和悉心照顾，就可以轻松度过这个难关了。黄老师听完后，就心情愉快地准备今天开始一件一件做好上面的术前准备工作了。术前准备很重要，肠道准备不可少，术前谈话面俱到，医患理解信任好，禁食禁水要记住，生活护理要做到，心理放松睡眠佳，手术顺利成功高。