肝移植

（又称：换肝）

就诊科室：肝胆外科普外科

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肝移植术后如何早期开始康复活动。
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刘燕南主任医师 北京医院普外科呃，肝移植术后的早期呃，如何在家人的帮助下，呃快速康复呢，我们建议呢，术后要尽早的开始康复活动，那么康复活动呢，可以帮助这个胃肠道的蠕动早期排气，尽早进食可以减少下肢静脉血栓的形成，促进这咳嗽啊排痰减少这个肺部的感染等并发症，那么术后早期没有拔气管插管的时候呢，呃，这个应该在这个护士和这个家属的帮助下呢，尽量左右的翻身，呃，在床上的呃，可以这个被动的活动呢，脚啊腿啊等等，防止血栓的形成，同时呢，注意呢，翻身拍背，帮助患者的排痰呃，术后的六个小时呢，就可以办坡斜坡卧位，那么呃，一到两天后拔除气管插管之后呢，没有血栓风险的患者呢，没有出血的患者可以在床边坐呀，然后床边的战力啊，最后床边的活动啊，屋内走动啊等等。

2019年07月16日 1031 0 2
肝移植术后，多长时间可以出院？
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刘燕南主任医师 北京医院普外科那么肝移植术后出院时间呢，是因人而异的，呃，那么大部分人呢，在术后呢，要进行这个调整免疫抑制剂的用量啊，呃处理一些个呃，胆道的并发症啊，处理一些个胸腹水啊，呃，充处理严重的感染啊等等这些并发症。还有如果出现了动脉血栓或者静脉血栓进行溶栓或者是介入下的溶栓治疗等等啊，所以呢，每个人的呃，住院时间呢不一样，我们要等到患者能够恢复正常的饮食呃，能够生活呢，能够部分自理，呃，不用长期的用消炎药，那么肝功能和肾功能的呃，稳定，那么免疫制剂的浓度呢，达到了要求，这个时候呢才呃可以出院，那么这个过程一般呢，大概三到四周左右。

2019年07月16日 1169 0 0
肝移植手术后该如何快速康复？何时开始运动？运动有何注意事项？何时开始工作？
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刘燕南主任医师 北京医院普外科（1）肝移植术后尽早开始康复活动，对于术后快速康复，促进胃肠蠕动恢复胃肠功能、促进排气、尽早开始进食、减少术后下肢静脉血栓、促进咳嗽咳痰、减少呼吸道感染等等起到重要作用。肝移植患者均早期即可在床左右翻身，自主活动上下肢，翻身的同时注意拍背咳痰，术后6小时后可半卧位，1-2天拔气管插管后，无出血风险患者，可以在床边坐坐、床边站立、逐渐过渡到床边活动、直至在屋内活动。（2）肝移植术后出院后，什么时间可以开始锻炼?运动强度如何控制?…… （3）肝移植后运动有何注意事项?…… （4）移植后什么时间可以重返工作岗位?……

2019年06月27日 3166 1 2
肝移植手术后多久可以上班？
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李江主任医师 天津市第一中心医院肝移植科一般来说，术后3-4周，肝功能逐渐恢复正常，没有其它并发症就可以出院。但是要注意经常随访，患者康复岀院后，需要依靠自我护理，应严格按照医嘱服药，绝不可轻信他人的劝告更改或停药；掌握服药的剂量、时间、次数、方法。另外患者应该保持生活规律，避免劳累，但这并不意味着只让患者整天卧床休息，适当的活动是有益的，随着身体的日渐康复患者完全可以恢复正常的学习和工作。当然，一旦感觉有异常，不要心存侥幸，应立即到医院看医生，复查化验，胸片、肝脏B超、电解质、凝血功能等。另外，有些肝癌患者需在移植术后需定期复查，每三个月复查一次CT,每半年复查一次核磁，及时药物治疗和其他辅助治疗来预防肿瘤的复发。1、患者在移植术后的第一个月每周复查一次，术后一个月后每两周复查一次，第三个月无情况，拔出T管。 2、术后3-6个月，患者需要服用大剂量的免疫抑制剂和激素，这时往往抵抗力较低，容易发生感染等；另一方面，在这个时期，患者机体对移植进入体内的肝脏的免疫反应最强，易发生急性排斥。术后3-6个月是影响移植肝脏长期存活和患者生活质量的关键时刻。此阶段避免劳累，少去人群密集的地方。3、移植术后后半年，每1个月随访1次。此阶段可做一些简单避免劳累性的工作。4、移植术后第2年，每3月随访1次；患者可正常上班学习。避免劳累性工作。5、移植术后第三年，每半年随访1次肝癌肝移植患者还需严密监测肿瘤复发情况，随访各项肿瘤指标来及时发现肿瘤的复发和转移，如定期作胸腹部CT、B超、检查血清甲胎蛋白(AFP)等。

2019年05月25日 8791 1 2
肝移植后规律复查有利长期生存
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李延钧主任医师 天津市第一中心医院器官移植中心肝移植手术本身很复杂，但术后仍是个复杂经过，面临很多的危险因素，有高的死亡率和并发症发生率，在这些可能导致严重后果的危险因素中，有些在及时人为干预下是可以减轻或逆转的，从而获得好的生存效果。虽然实体器官移植成功治疗了受者原发疾病，提高了受者生命质量和生存，但其长期存活率却低于一般人群的年龄匹配队列。在英国的一项研究中，术后存活下来的成人肝脏移植受者显示，平均寿命减少了7.7年;那些在年轻时进行移植手术的人(17-34岁)的寿命比那些其后移植(≥35岁)的人寿命减少要多得多，而女性寿命丢失比男性少。死亡的主要原因包括心脏问题、恶性肿瘤、感染，以及移植物衰竭还有疾病复发和慢性排斥。在对4483名成年肝脏移植受者的回顾性调中，主要死因是恶性肿瘤占30.6%、多系统衰竭占10%、感染占9.8%、移植物衰竭占9.8%、心血管疾病占8.7%。正是因为有这么多威胁移植病人长期生存的因素存在，而一个普通移植患者，甚至很多非移植专业的医生，很难在这些危险状况发生的初始阶段做出正确判断，并进行有效预防和治疗，其结果是患者付出惨痛代价。曾经有一位我的患者，因乙肝肝硬化肝功能失代偿、消化道大出血做的肝移植术，术后恢复非常顺利，因为来医院路途不太方便没有按要求及时复查。期间他的肝功几个酶学指标有些轻度升高，但并没有引起他的重视，反而是自行服用一些保肝降酶药物。这样持续了近一年的时间，直至肝脏指标出现了不可逆的严重恶化，最终被诊断为慢性排斥反应、肝功衰竭，只好做了第二次肝移植，类似这样甚至付出生命教训的例子很多。因此移植后病人要积极配合移植医生，及时有规律的复查，从术后临床经过的蛛丝马迹中及时发现、纠正这些可能造成移植物衰竭和其它威胁受者生命的并发症的危险因素，才能维持长期健康的生存时间。

2018年03月17日 4687 4 4
肝移植术后饮食指导
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施晓雷主任医师 南京鼓楼医院肝胆胰中心 1、术后忌用补品肝移植术后忌用提高免疫功能的食物、保健品及药物，如木耳、香菇等菌菇类食物，红枣、人参、蜂蜜、蜂王浆及人参等保健品，以及含有提升免疫功能成分的药物，以免降低免疫抑制效果，引起排斥反应。

2017年06月12日 10729 0 0
肝移植术后随访注意事项
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高振明主任医师 大连医科大学附属第二医院肝胆胰外科问题1：移植后血尿酸增高怎么办？答：高尿酸血症作为移植后的并发症之一，在肝移植受者中并不少见。其发病多与免疫抑制剂治疗有关。此副作用与免疫抑制剂影响肾小球滤过以及近曲小管重吸收功能，导致血浆尿酸排泄减少、重吸收增加有关。在处理方面首先应控制饮食，不要吃海产品、动物内脏及豆制品等嘌呤含量高的食物。如果血尿酸不能控制，可以调整抗排斥药物，也可以服用碳酸氢钠（小苏打），可以碱化尿液，促进尿酸的排泄。如果还是不能有效控制，应在医生指导下服用别嘌呤醇。问题2：移植术后注意饮食和运动，为什么血糖还是很高？答：术后使用免疫抑制剂导致机体糖代谢紊乱是引起移植后糖尿病的常见原因。除药物因素外，移植后糖尿病的发生还与高龄、糖尿病家族史及肾功能异常等因素有一定关系。移植后糖尿病会导致与移植相关并发症的发生风险明显升高，包括移植物排斥反应和感染、慢性高血糖，其还是导致心血管疾患加重的危险因素，对移植物和患者的长期生存会产生不利影响。应该积极寻找病因，良好控制血糖。问题3：肝移植后血肌酐不断升高，该如何治疗？答：对于肝移植后由于CNI类药物（环孢素、他克莫司）肾脏毒性导致的慢性肾功能不全的治疗，中华医学会外科学分会器官移植学组发布的《肝移植受者肾功能损伤诊疗指南》指出：“受者肾活组织病理学检查提示CNI慢性毒性反应，建议CNI药物减量不少于50%或撤除，同时联合使用足量骁溪（1.5~2.0g/d）的免疫抑制方案，可以有效改善肾功能而不增加排斥反应风险。”问题4：肝移植术后如何预防肝部肿瘤复发？答：术后除肝移植后常规处理外，需特别注意抗肿瘤化疗和免疫抑制剂的使用。受者术后要配合医生接受影像学检查、各项肿瘤指标监测来及时发现肿瘤的复发，如定期做胸部CT、B超，检查血清甲胎蛋白（AFP）等。问题5：到底我的抗排斥药物浓度正不正常？答：移植后很对患者拿着血药浓度的化验单来问我：我的浓度正不正常。其实每个人的抗排斥药物浓度控制在多少是非常个体化的。按照移植时间的长短，每一个阶段有一个浓度的控制标准，但还要根据每个人的情况不同，来上下调整。比如同样的浓度，有的人出现了药物的不良反应，就需要降低浓度；有的人出现排斥反应，就需要增加浓度，所以是非常个体的。因此再次叮嘱移植患者，一定要按照医生的医嘱服药，切不可道听途说，按照别人的剂量自己私自调整抗排斥药物。本文系高振明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

2016年09月16日 5262 0 3
移植术后高脂血症
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高鹏骥主任医师

北京积水潭医院普通外科
高脂血症是实体器官移植术后的常见并发症，也是诱发心血管疾病造成患者死亡的重要原因之一。心脏移植术后高脂血症的发生率可高达93%，肝脏移植为66%，肾移植为60%，肺移植为52%。积极干预控制血脂异常，对于降低心血管事件发生率、提高患者生活质量和生存时间具有重要意义。1、病因移植术后高脂血症是多种因素共同作用的结果，其中免疫抑制药物的应用是最重要的致病原因。环孢素、糖皮质激素和西罗莫司都会增加胆固醇和甘油三酯水平。霉酚酸酯、硫唑嘌呤和他克莫司对于血脂的影响相对较小。长期应用糖皮质激素显著增加胆固醇和甘油三酯水平。激素增强胰岛素抵抗，增加肝脏分泌极低密度脂蛋白。环孢素通过干扰胆汁酸合成抑制胆固醇降解，通过下调肝细胞低密度脂蛋白受体抑制对低密度脂蛋白的摄取。环孢素还可以刺激胆固醇合成，降低脂蛋白酶活性，减少极低密度脂蛋白和乳糜的清除。环孢素还可以通过损害胆汁磷脂分泌引起高胆固醇血症。西罗莫司也具有增加胆固醇和甘油三酯水平的作用，但其作用机制尚不明确。2、诊断目前国际和国内尚无统一的高脂血症的诊断标准。既往认为血浆总胆固醇浓度>5.17mmol/L(200mg/dl)可诊断为高胆固醇血症，血浆甘油三酯浓度>2.3mmol/L(200mg/dl)可诊断为高甘油三酯血症。目前建议在LDL-C浓度>130mg/dL时开始药物治疗，以LDL-C浓度<100mg>500mg/dL应开始治疗。如果未来发生心脑血管疾病的风险很高应该更早的开始药物治疗和采取更严格的治疗目标。3、高脂血症的危害高脂血症对于患者和移植物存活都存在不利影响。升高的血脂水平，尤其是低密度脂蛋白胆固醇，显著增加心血管事件的发生风险。另外，高脂血症患者动脉粥样硬化加重，导致器官灌注减少，造成器官功能恶化。高脂血症可能还参与了移植物的慢性排斥反应。研究显示高胆固醇血症加速与慢性排斥反应相似的增殖性血管病变的发展，低密度脂蛋白能够上调HLA-Ⅱ类抗原的表达，对于内皮细胞具有直接毒性作用，诱导巨噬细胞形成泡沫细胞加速动脉粥样硬化。4、治疗鉴于高脂血症存在诱发动脉粥样硬化和心血管事件的危害，器官移植患者应定期监测血脂水平，并根据情况采取饮食调整、锻炼、控制肥胖和糖尿病、服用降脂药物、减量或停用糖皮质激素等方式治疗高脂血症。（1）调整生活方式移植患者应限制饱和脂肪和胆固醇的摄入，规律进行锻炼，戒烟，控制高血压和糖尿病。应用口服避孕药物、抗抑郁药物、抗痤疮药物、β受体阻滞剂、噻嗪类利尿药和抗感染药物等可能影响血脂的药物时，应仔细评估获益风险比。（2）调整免疫抑制方案由于免疫抑制药物在移植术后高脂血症的发生发展过程中发挥着重要作用，积极调整免疫抑制方案对于控制高脂血症具有重要作用。糖皮质激素是众多免疫抑制方案中的重要组成部分，近年来早期停用激素和完全不用激素方案在临床获得了广泛应用，绝大多数研究都取得了与应用激素方案类似的预防排斥反应效果，而高脂血症的发生情况显著由于包含激素方案。因此，在有条件的患者，积极选用无激素或早期停用激素方案是防治高脂血症的良好选择。钙调蛋白抑制剂尤其是环孢素是目前大多数免疫抑制方案的主要药物，随着西罗莫司、霉酚酸酯等药物的广泛应用，合并心血管事件高危因素的严重高脂血症患者可以考虑换用无钙调蛋白抑制剂方案控制高脂血症，但是需要严格评估发生排斥反应的风险和降脂治疗的风险获益比。（3）降低低密度脂蛋白胆固醇治疗低密度脂蛋白胆固醇是降脂治疗的首要目标。对于存在心血管疾病、外周血管疾病、脑血管疾病和糖尿病的患者，血清低密度脂蛋白胆固醇超过130mg/dL应开始药物治疗，治疗目标为低于100mg/dL。他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、胆汁酸结合树脂和烟酸等药物均可有效降低低密度脂蛋白胆固醇。他汀类药物被推荐为移植患者高脂血症的一线用药，能够降低胆固醇合成，引起细胞表达低密度脂蛋白受体增加，加速低密度脂蛋白胆固醇的清除。肝功能损伤和肌损害是这类药物的常见副作用。在用药前应检测肌酸激酶和转氨酶，用药后或剂量调整后4-6周应复查。转氨酶升高超过正常上限3倍，应减量或停用他汀类药物；肌酸激酶超过正常上限10倍也要停药。依泽替米贝是目前唯一一个胆固醇吸收抑制剂。单纯应用依泽替米贝大约可以使血清低密度脂蛋白胆固醇降低18%，联合他汀类药物可以进一步降低25%。依泽替米贝通常用于无法耐受他汀类药物的患者和单用他汀类药物降脂效果不好的患者。目前，尚未发现依泽替米贝的严重不良反应，也资料证实其预防心血管事件的效果。考来烯胺散、考来替泊和考来维纶是临床常用的胆汁酸结合树脂。这类药物的好处是不可吸收，但是由于这些药物需要服用很大剂量，目前在器官移植受者中已逐渐不再使用。另外，这类药物通过增加肝脏极低密度脂蛋白的合成增加甘油三酯水平，对于甘油三酯大于400mg/dL的患者，禁止应用胆汁酸结合树脂。烟酸在使用剂量大于1000mg/d时能够降低低密度脂蛋白胆固醇15-25%，降低甘油三酯20-50%，升高高密度脂蛋白胆固醇20-30%。烟酸的价格非常便宜，但是由于存在皮肤潮红、瘙痒、感觉异常等副作用，其临床应用并不普遍。对于不能耐受他汀类药物的患者可以应用烟酸治疗。（4）降低甘油三酯治疗高甘油三酯血症在移植术后患者也很常见，尤其是合并糖尿病、体重显著增加和肥胖患者。在大多数患者通过生活方式调整和控制血糖即能有效降低甘油三酯水平，但是对于甘油三酯显著升高的患者需要给予药物治疗。开始药物治疗的甘油三酯水平为大于500mg/dL。虽然烟酸能够有效降低甘油三酯水平，但是考虑到起副作用，目前首选贝特类药物和omega-3脂肪酸治疗。贝特类药物能够降低甘油三酯水平20-50%，升高高密度脂蛋白胆固醇10-30%，并且大多数患者都能很好地耐受。吉非罗齐和非诺贝特是常用的贝特类药物。吉非罗齐在不改变低密度脂蛋白胆固醇水平的情况下，通过升高高密度脂蛋白胆固醇和降低甘油三酯即可降低心血管事件发生率。贝特类药物也会引起肌损害，特别是在与他汀类药物联合应用时应特别注意。另外，非诺贝特可以引起肌酐升高，因此仅在甘油三酯水平大于500mg/dL时才建议应用贝特类药物，而且优先推荐应用吉非罗齐。Omega-3脂肪酸能够降低甘油三酯，对于甘油三酯水平大于500mg/dL的患者，可以应用omega-3脂肪酸作为高甘油三脂血症的治疗选择。但是应用omega-3脂肪酸存在恶心、胀气、腹泻等副作用，限制了其应用。为了获得显著的降低甘油三酯的效果，需要给予大剂量的鱼油。对于甘油三酯严重升高（大于1000mg/dL）的患者存在发生胰腺炎的风险，短期增加鱼油的摄入有助于迅速降低甘油三酯水平。

2013年06月30日 3129 0 0
移植术后新发糖尿病
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高鹏骥主任医师

北京积水潭医院普通外科
移植术后新发糖尿病是实体器官移植术后的常见并发症，对移植物存活和患者生存均存在不良影响。虽然年龄、体重、种族、家族史、丙肝感染等因素都对移植术后新发糖尿病的发生存在影响，但是包括糖皮质激素、钙调蛋白抑制剂和西罗莫司等在内免疫抑制药物才是最主要的致病原因。目前对于移植术后新发糖尿病的管理主要参照2型糖尿病的治疗指南进行。1、定义在二十世纪六十年代，Starzl医生首次将糖尿病报道为肾移植术后并发症。经过近半个世纪的研究，人们逐渐认识到在所有实体器官移植中，移植术后新发糖尿病都可以促进心血管疾病的发生，导致移植物衰竭和患者死亡。目前国际上采用“new-onset diatetes after transplantation（NODAT）”替代了“post-transplant diabetes mellitus（PTDM）”用于区别移植前存在的糖尿病。2、流行情况NODAT大多发生在移植术后早期，由于缺乏统一的诊断标准，统计NODAT的发病率存在一定困难。Montori等对19项研究进行荟萃分析显示，移植术后1年的发病率范围为2%到50%。目前绝大多数NODAT的资料来自肾移植受者，肾移植术后1年发病率为13%到24%，肝移植术后1年发病率为2.5%到38%，心脏移植术后1年发病率为13%左右，肺移植术后1年发病率为6%左右。随着越来越多的高龄和肥胖患者成为移植受者，NODAT的发病率呈逐步升高趋势。3、危险因素NODAT属于2型糖尿病，也是胰岛素抵抗增加和胰岛素生成减少的结果。除了2型糖尿病的传统危险因素以外，NODAT主要受到移植类型以及免疫抑制药物的影响。可能的危险因素包括：种族，肥胖，年龄，糖尿病家族史，移植前糖耐量减低，常染色体显性遗传多囊肾，遗传因素，巨细胞病毒和丙肝病毒感染，免疫抑制药物，移植后体重增加等。与普通人群相似，年龄增长会增加NODAT的发生。文献报道，大于45岁的患者NODAT的发病率显著高于小于45岁的患者。种族差异也会影响NODAT的发病率，非洲裔美国人和拉丁裔患者中NODAT的发生率显著高于白种人和亚洲人群。与2型糖尿病一样，肥胖患者容易发生NODAT。移植术后早期糖皮质激素的使用和食欲增加都会引起体重增加，这将加重胰岛素抵抗，促进糖尿病的发生。多项研究显示常染色体显性遗传多囊肾病患者易于发生NODAT，但是具体的发病机制尚不明确。遗传因素也参与了NODAT的发生，已有多个研究证实2型糖尿病的易感基因与NODAT的发病相关。在肾移植和肝移植患者中，巨细胞病毒感染和丙型肝炎患者NODAT发生率显著高于非感染患者，发病原因可能为病毒影响胰岛细胞功能所致。大多数免疫抑制药物对于糖代谢具有显著影响，是引起NODAT的主要原因。糖耐量异常是众所周知的糖皮质激素的副作用之一。糖皮质激素在增加糖异生的同时诱导胰岛素抵抗，从而诱发糖尿病。其致病作用与用药剂量直接相关。近年来随着器官移植术后糖皮质激素用量的减少，NODAT的发病率已经有了显著降低。一些研究证实通过减少糖皮质激素用量可以改善糖耐量异常状态甚至治愈糖尿病，但是这些患者由于存在发生糖尿病的遗传素质，日后可能会出现糖尿病复发。最新的研究显示，使用和未使用糖皮质激素的患者NODAT的发生率无显著差异。因此，停止长期小剂量应用糖皮质激素是否能够改善糖代谢仍存在争议。今后的研究在减少糖皮质激素用量降低糖尿病发生的同时，应注意评估排斥反应的发生风险，以免因发生排斥反应而不得不给予大剂量糖皮质激素治疗。钙调蛋白抑制剂的致糖尿病作用的直接证据来自动物实验。应用环孢素可以造成胰腺胰岛素含量和b细胞数量减少，还能在犬体内造成胰岛细胞毒性，影响体外培养的人胰岛细胞释放胰岛素。此外，环孢素还能诱导胰岛素抵抗的发生。在动物模型中，他克莫司可以减少胰腺b细胞胰岛素的分泌；在人体内，他克莫司也可以诱导胰岛素抵抗。与环孢素相比，他克莫司在肾移植、肝移植和心脏移植术后具有更强的致糖尿病作用。低镁血症是移植术后的常见问题，而且低镁血症的发生与钙调蛋白抑制剂的使用密切相关。研究发现，低镁血症会降低胰岛的敏感性，而增加镁摄入能够降低糖耐量减低的风险。因此钙调蛋白抑制剂的致糖尿病效应至少在一定程度上与低镁血症有关，增加镁的摄入有望成为NODAT的预防手段。虽然关于西罗莫司的研究较少，但已有文献证实应用西罗莫司会增加NODAT的发生率。西罗莫司能够损害胰岛素对肝糖原合成的调控，通过甘油三酯的异位蓄积或是对b细胞的直接毒性作用造成胰岛素抵抗，诱发NODAT。巴利昔单抗为IL-2受体的抗体，主要用于器官移植的诱导治疗。有研究发现，应用巴利昔单抗诱导治疗的肾移植受者NODAT的发生率显著升高，但是其发病机制尚不明确。4、诊断目前绝大多数专家建议参照美国糖尿病协会的糖尿病诊断标准诊断NODAT。具体诊断标准如下：对于术前不存在糖尿病的患者，在器官移植术后出现糖尿病症状者，随机血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/L或糖耐量试验2小时血糖≥11.1mmol/L，可以诊断NODAT；对于无糖尿病症状者，需改日重复检查。空腹血糖介于6.1和6.9mmol/L定义为空腹血糖受损，餐后或口服糖耐量试验2小时血糖介于7.8和11.1mmol/L定义为糖耐量异常。空腹血糖受损和糖耐量异常都是进展为临床糖尿病的预示因素，也是出现大血管和微血管病变的危险因素。近年来人们越来越倾向将糖化血红蛋白作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的一种方法。糖化血红蛋白（HbA1c）较OGTT试验简便易行，结果稳定，不受进食时间及短期生活方式改变的影响。2010年ADA指南已将HbA1c≥6.5%作为糖尿病诊断标准之一。对于器官移植受者，也可以用HbA1c筛查和监测NODAT。但是，鉴于HbA1c检测在我国尚不普遍，中国人群中HbA1c诊断糖尿病的切点是否与国际上一致尚待研究证实，暂不建议应用。密切随访对于早期诊断NODAT具有重要意义，在术后1个月内应每周随访一次，术后1年内每3个月随访一次，随后可以每年随访一次。随访内容以询问病史、体格检查和空腹血糖检测为主，必要时进行糖耐量检测和HbA1c测定。5、治疗对于NODAT的治疗包括移植前识别高危患者、移植后规律筛查、合理选择免疫治疗方案以及治疗糖尿病。治疗目标是预防高血糖引起的症状和糖尿病的血管并发症。自我监测血糖、饮食控制、合理使用降糖药和胰岛素是治疗NODAT的基本措施。鉴于肥胖和服用免疫抑制药物是NODAT的主要致病因素，一旦诊断NODAT、糖耐量异常或空腹血糖受损，即应合理控制饮食、减轻体重和增加运动量，以便控制血糖。同时，应重新评估免疫抑制方案。可供选择的免疫抑制治疗方案如下：降低他克莫司、环孢素A或糖皮质激素剂量停用他克莫司、环孢素A或糖皮质激素应用环孢素A、霉酚酸酯或硫唑嘌呤替代他克莫司应用霉酚酸酯或硫唑嘌呤替代环孢素A（1）口服降糖药物推荐应用口服降糖药物作为NODAT的一线用药，但是在选择药物时，需要考虑降糖药物对免疫抑制药物、肾小球滤过率以及移植相关骨质疏松的影响。对于肾功能受损的移植患者，应慎重使用二甲双胍。虽然肾功能异常患者使用二甲双胍存在发生乳酸酸中毒的可能，但是应用二甲双胍治疗有益于防治糖尿病的大血管并发症，因此，对于能够规律随访的肌酐清除率大于45mL/min的患者，仍可以应用二甲双胍。在肾功能受损的患者，使用磺脲类药物时，应首选格列吡嗪、格列美脲和格列齐特，次选格列苯脲和一代磺脲类药物。那格列奈和瑞格列奈等氯茴苯酸类药物可以用于肾衰和肝衰患者，并且不引起不良的药物相互作用。但是环孢素会升高瑞格列奈的药物浓度，增强降血糖作用，增加低血糖风险。阿卡波糖等a-葡萄糖苷酶抑制剂既能抑制碳水化合物吸收，又能降低餐后血糖，但是其降糖作用比较弱，低血糖风险和药物相互作用较轻。噻唑烷二酮类药物为过氧化物酶体增殖物激活受体激动剂，能够促进外周组织摄取葡萄糖，抑制肝糖合成。目前尚未发现钙调蛋白抑制剂与罗格列酮或吡格列酮存在相互作用。但是这类药物容易引发水肿，因此不适于左室射血功能减低者。而且噻唑烷二酮类药物可引起骨密度降低，增加骨折风险。因此，移植患者应慎重使用此类药物。艾塞那肽是胰高血糖素样肽1类似物，皮下注射给药，被美国食品药品监督管理局批准用于口服药物无法控制的2型糖尿病患者，但尚未在移植受者中进行研究。二肽基肽酶-4抑制剂也可用于治疗糖尿病，但是同样在移植受者尚无用药经验。在移植术后患者，应积极控制高血压和血脂异常等心血管疾病的高危因素。但是，仅有少数随机对照研究在移植受者中观察了减低心血管疾病治疗策略的安全性和有效性，并且尚不明确内科医师是否会将普通人群的治疗指南用于移植受者。虽然在移植受者中，服用阿司匹林的获益大于风险的证据尚不充分，但是由于移植术后新发糖尿病患者心血管疾病风险增加，应给予阿司匹林进行心血管疾病的初级预防和二级预防。（2）胰岛素许多患者最终需要应用胰岛素治疗。即使每日早晨给予小剂量糖皮质激素，也会出现傍晚前后血糖升高。早晨给予中效胰岛素尤其适用于傍晚前后血糖升高的患者。如果单纯给予中效胰岛素无法控制餐后血糖，应加用短效胰岛素。如果空腹血糖升高，应于晚间给予中效胰岛素。6、预后在普通人群，糖尿病与心血管疾病的发病密切相关，是高血糖、血脂异常、高血压和胰岛素抵抗等多种因素损害血管的结果。在移植患者中，移植术后新发糖尿病作为一个严重并发症，尚未被普遍接受，评估移植物和患者生存情况的临床研究结果也还存在分歧。NODAT严重影响肾移植患者的生存时间。研究显示肾移植术后未发生NODAT的患者10年生存率为75%，发生NODAT者的10年生存率为49%，胰岛素依赖的NODAT患者的10年生存率为39%。患者死亡的主要原因是心血管疾病，其次是感染和恶性肿瘤。但是由于从发生NODAT至出现心血管并发症存在一定的时间间隔，在术后8年内，NODAT并不增加患者的死亡率。NODAT对肾脏移植物也具有不良影响，显著增加移植物衰竭发生率。在肝移植患者中，有关NODAT与患者生存率的相关研究较少，研究结果也还存在争议。Baid等的研究显示NODAT患者的总体死亡风险增加，John等的研究显示NODAT患者的心血管或神经疾病、感染性疾病以及急性排斥反应的发生率增加，但是5年死亡率没有差异。NODAT能够增加丙肝患者移植后纤维化的风险，如果供者年龄大于55岁会进一步增加纤维化的发生几率。肺移植和心脏移植患者NODAT的资料更为罕见，有文献报道肺移植术后发生NODAT者5年死亡率增加27%，心脏移植受者发生NODAT后急性排斥反应的发生率增加，但对长期存活无明显影响。

2013年06月30日 3528 1 0
活体肝移植供体手术及术后管理(附22例临床分析)
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王东主任医师 北京大学人民医院肝胆外科开展活体肝移植 (living donor liver transplantation，LDLT) 的重要前提之一是最大限度地降低供体危险，如果是以牺牲正常人的健康甚至生命去换取另一个人的生命则有违医学伦理，据文献报道，LDLT供体术后并发症的发生率并不低[1]，因此应严格选择LDLT供体并加强手术技术和术后随访。我们自2003年2月至2009年6月共完成22例亲属间LDLT，本文对所有供体的临床资料进行回顾性分析，报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料在我院接受手术的22例LDLT供体均为受体亲属，其中男15例，女7例，年龄20 ~ 53岁，平均 (33.1 ± 8.5) 岁，包括父母子女14例，兄弟4例，夫妻2例和叔侄2例，均符合卫生部颁布的《人体器官移植条例》规定。所有供体是在本人充分知情且未受外界压力情况下自愿捐献并签署知情同意书，所有LDLT手术是在我院医学伦理委员会审核批准后施行。1.2 供体术前评估供体术前评估分为三步，首先对供体进行心理学评估，并排除患有高血压、糖尿病、感染肝炎等传染性疾病者，供受体血型应相同或符合输血原则，本组22例供体中20例与受体血型相同，其余2例供体符合输血原则；第二步对供体进行实验室检查和心肺功能评价，排除肝肾功能及心肺功能明显异常者；第三步对供体进行详细的影像学评估，其中螺旋CT重建用于计算肝脏体积，明确肝动脉、门静脉和肝静脉走行；磁共振胆道成像 ( MRCP ) 用于判断肝内外胆管走行和变异，需要排除中、重度脂肪肝和血管、胆管复杂变异者。1.3 供体手术要点开腹后检查肝脏有无异常，切除胆囊并经胆囊管残端插管注入30%泛影葡胺进行术中胆道造影，与术前MRCP对比确认胆管走行及有无变异 (图1、2)。游离胆管、肝动脉和门静脉分支，离断肝脏周围韧带，解剖三支肝静脉，切断并缝扎肝后与下腔静脉间的肝短静脉。图1 术前MRCP显示存在两支右肝管图2 术中胆道造影证实两支右肝管的存在用术中彩色多普勒超声辨认肝实质内血管特别是肝中静脉走行，暂时阻断拟切除肝脏侧的肝动脉和门静脉分支确定切割线，用CUSA分割肝实质，对于肝脏断面1mm以上管道用钛夹夹闭或结扎后切断，保留5mm以上血管断端，分割过程中需不断调整切割方向，注意保留引流剩余肝脏的肝静脉属支，分割肝实质直至肝后下腔静脉前壁 (图3)。全身肝素化后依次切断移植物侧肝管、肝动脉、门静脉分支和相应肝静脉，移除供肝后确切缝合胆管和血管断端，再次行胆道造影，确认无胆道渗漏或狭窄 (图4)，注入亚甲蓝判断肝脏断面有无渗漏，肝脏断面严格止血后留置腹腔引流。图3 术中用CUSA分离肝实质图4 移除供肝后经胆囊管插管行胆道造影1.4 观察指标和统计学方法记录手术时间、术中出血量、输血量、术后肝功能指标包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转氨酶(AST)、白蛋白(ALB)、总胆红素(TBiL) 和直接胆红素(DBiL)水平、术后并发症及住院时间等。患者出院后定期检测肝功能指标和影像学检查。采用配对t检验对结果进行统计学分析，数据以均数±标准差 ( ± s ) 表示。 2 结果本组22例供肝移植物包括肝左外叶2例、左半肝6例、扩大左半肝1例、右半肝5例和扩大右半肝8例。手术时间最短460 min，最长1065 min，平均 (660 ± 123) min；术中出血量200~4000mL，平均 (961 ± 829) mL，其中出血量 0.05)22例供体术后住院时间10 ~ 38d，平均 (16.3 ± 6.2)d。3例出现并发症 (发生率13.6%)，包括术后早期腹腔内出血1例，胸水1例，枕后头皮血肿1例，经保守治疗后痊愈，未出现胆漏、肝功能衰竭等严重并发症。供体出院后随访时间11 ~ 87个月，复查CT可见剩余肝脏形态和功能正常 (图5)。图5 供体术后1月时腹部CT结果3 讨论LDLT在一定程度上可解决供肝短缺的问题，在亚洲一些国家和地区如日本、韩国和我国香港实施LDLT较多，来自中国肝移植注册系统 (CLTR)的数据显示，我国大陆地区截至2010年8月也已累计开展超过1400例LDLT。通常LDLT受体要较供体得到更多关注，有关LDLT受体的研究也远多于供体，主要原因在于受体术前病情危重，手术技术更为复杂，术后并发症较多，人们把注意力集中在如何进一步提高受体存活率。相对于受体而言，供体术前健康状况良好，术后恢复快，严重并发症较少，多数在术后1个月就停止对其随访。成人间活体肝移植的供体因需切除右半肝甚至是带有肝中静脉(MHV)的扩大右半肝而风险更大。来自不同报道的供体并发症发生率在5.8 ~ 40%之间，其中右半肝供体并发症发生率要高于左半肝供体。供体手术并发症可分为两类：一类是与麻醉和开腹手术有关的并发症，包括切口感染、肠粘连和肠梗阻等，通常不会对供体造成严重影响；另一类是与肝切除有关的并发症，包括出血、胆瘘或胆管狭窄、肝功能衰竭等，其中胆道并发症是供体较为严重的并发症，日本东京大学报道731例LDLT中，55例出现胆道并发症 (包括胆漏48例，胆道狭窄7例)，发生率为7.5%；供体死亡是一种极为少见的并发症，Trotter等[2]统计文献数据，自1989至2006年2月，共有19例LDLT供体死亡，导致供体死亡的主要原是残肝量不足、麻醉意外、手术大出血和肺栓塞，其他罕见原因包括肌萎缩性侧索硬化、脑出血、心跳骤停等。事实上，由于LDLT供体为健康人，其安全问题理应受到更多关注，其中术前对供体合理评估对于供体和受体安全同等重要[3]，切除的部分肝脏既要保证供体绝对安全，又要满足受体需要。一般认为，如果供体剩余肝脏占全肝体积比>35%则被认为是安全的，对于扩大右半肝供体则更应注意，本组22例供体剩余肝脏占全肝体积比例均在这一安全范围之内，；对受体来说，移植肝重量与受体质量比(GRWR)则是一个相当重要的指标，一般认为GRWR应至少 > 0.8%；另外，术前正确判断肝脂肪变性的程度也有利于减少供肝切除给供体带来的相关并发症，10%~30%的脂肪变性可被接受，但需注意应尽可能多保留供体剩余肝脏。LDLT供肝切除要比常规肝切除更为复杂，既要保留各种管道完整，又要尽量减少肝组织损失，如何有效减少术中出血和保留正常肝脏组织是减少LDLT供体术后并发症的重要环节[4]，我们在术中采用超吸刀 (cavitronultrasonic surgical aspirator，CUSA) 进行肝实质分离，CUSA具有振荡切割、冲洗、吸引等多种功能，其可解剖出细小管道，显著减少手术出血量和术中输血量，确保精准切肝而最大限度保留残肝功能和重要管道，同时不需阻断肝门而避免缺血再灌注损伤，可以减少术后肝功能衰竭的发生，尤其适合在LDLT供体手术中采用[5]。本组平均出血量不多，最少者仅200ml，但有4例供体出血量超过1500mL，包括1例左半肝、2例右半肝和1例扩大右半肝供体，分析原因后发现其中2例合并脂肪变性，因脂肪肝较正常肝组织脆而在分离时容易出血，另2例则是由于肝静脉变异，手术时间较长(超过12小时)而致肝脏断面渗血。此外，我们在游离胆管时均采用锐性分离，避免使用电刀，而胆道狭窄的原因主要是因为胆管血供在手术中被破坏所致，因此本组22例供体术后无一例出现胆道狭窄，如果一旦怀疑胆道狭窄，应行MRCP等影像学检查，确诊后首选介入治疗，必要时再次手术。供体残余肝脏的再生对供体顺利恢复及减少并发症具有重要意义，供体残余肝体积过小、伴有中、重度脂肪变性或未重建MHV属支等均可影响供体残余肝脏再生，因此，术前评估应排除那些不适合的供体如中、重度脂肪变性者。在手术过程中，特别是在需要切除带有MHV的扩大右半肝供体时，应注意将MHV根部保留给供体以保证IVb段肝脏的静脉回流，本组22供体术后肝功能均迅速恢复，无一出现肝功能衰竭。术后随访需要定期检查供体肝功能和肝脏再生情况，据文献报道，通常情况下残余肝脏在术后1周时可达标准肝重70%，在术后4周可达标准肝重80%[6,7]。此外，LDLT供体的生活质量问题也越来越受到大家的重视，Walter等[8]采用问答表法调查LDLT供体手术前后的生活质量情况，结果显示供体在术前和术后的生理健康和生活状态方面高于普通人群，术后并发症对生活质量无显著影响。总之，伴随着我国LDLT手术的广泛开展，我们应加强对LDLT供体的关注程度，毕竟这样的手术对于一个健康人来讲是没有任何治疗益处的，其术后并发症的出现可能影响其生活甚至会带来生命危险，因此需要权衡LDLT受体手术的远期效果和供体可能发生的并发症之间的利弊，将供体利益放在第一位，严格其术前评估，不断提高手术技术，采取尽可能的措施降低手术并发症，加强术后随访，保证我国LDLT的健康长久发展。参考文献[1] Ghobrial RM, Freise CE, Trotter JF, et al. Donor morbidity after living donation for liver transplantation[J]. Gastroenterology, 2008, 135(2): 468-476.[2] Trotter JF, Adam R, Lo CM, et al. Documented deaths of hepatic lobe donors for living donor liver transplantation[J]. Liver Transpl, 2006, 12(10): 1485-1488.[3] 范上达, 王海波. 活体肝移植的供体评估. 中国实用外科杂志, 2008, 28(5): 321-323.[4] Ibrahim S, Chen CL, Lin CC, et al. Intraoperative blood loss is a risk factor for complications in donors after living donor hepatectomy[J]. Liver Transpl, 2006, 12: 950-957.[5] Fan ST, Lo CM, Liu CL, et al. Safety of donors in live donor liver transplant- ation using right lobe grafts[J]. Arch Surg, 2000, 135(3): 336 -340.[6] Yokoi H, Isaji S, Yamagiwa K, et al. Donor outcome and liver regeneration after right-lobe graft donation[J]. Transpl Int, 2005, 18(8): 915-922.[7] Pomfret EA, Pomposelli JJ, Gordon FD, et al. Liver regeneration and surgical outcome in donors of right-lobe liver grafts[J]. Transplantation, 2003, 76(1): 5-10.[8] Walter M, Pascher A, Papachristou C, et al. Psychological and somatic aspects of living liver donors: preoperative assessment and postoperative course[J]. Dtsch Med Wochenschr, 2005, 130(30): 1749-1755.

2011年07月21日 8069 0 1

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