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魏志成主治医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 肝胆外科 大家好，我是肝胆外科的魏医生，呃，常常有人去关心在做完的肝脏的手术啊，术后肝脏是否可以再生这个问题，呃，几乎所有的肝脏手术的患者都会问到，呃，有些人说会再生啊啊，呃，听说肝脏会再生，你看老鼠的切换都再生，但实际上这里有个误区啊，呃，据我所知，除了。 比克大魔王和魔人布欧会再生外，剩下都不是再生是。 是增生会代偿其的所有的管道结构和组织啊，都没了啊，只会剩余的肝脏组织去体积和数量的增加啊，就像一个厂房100个人切掉50个人的一个编制，剩下50个人会尽力的去工作啊，去加班，呃，达到他们的业务能力的提升，而并不是，呃，这50个人又变出来50个人，增加成这100个人啊，不知道我的解释大家能听懂不？2021年04月06日
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刘燕南主任医师 北京医院 普外科 肝切除是外科比较复杂的大手术，经过术前充分的准备、术前评估后，肝切除手术中患者又会经历那些危险，我们如何保证患者的安全呢，了解以下知识，对于患者及家属非常重要。1. 麻醉选择：开腹肝切除术、腹腔镜肝切除术麻醉一般选择全身麻醉、全身麻醉复合硬膜外麻醉、全身麻醉联合肋间神经阻滞麻醉。如无凝血功能障碍，中胸段硬膜外麻醉或肋间神经阻滞麻醉有利于保护肺功能、减轻心血管负荷、减少术中全麻药物用量、减少术后肠麻痹和应激反应、缩短住院时间，是肝切除术较为理想的麻醉选择。2. 手术方式：根据手术入腹方式分为开腹肝切除术、腹腔镜肝切除术和机器人辅助下腹腔镜肝切除术，根据手术方式分为解剖性肝切除术和非解剖性肝切除术，手术入路和切口选择以能够良好暴露手术视野为准。我们会采用术中超声探查肝脏病变的数目及范围，判断肝实质内病灶与重要脉管结构之间的解剖关系，标记肝静脉等重要血管走行。对于肝左外叶、左半肝、右半肝和肝脏II-VI段病灶切除，我们会根据情况选择进行腹腔镜肝切除术，减少术中创伤、缩短住院时间。手术中，我们应用超声吸引刀、超声刀等等精细肝实质离断器械，精确解剖和处理肝断面的脉管结构、保留剩余肝脏组织脉管结构的完整性以及避免肝断面对拢缝合。肝实质离断技术的优化选择可将术中出血量降至最低， 并降低术后肝断面出血率和术后胆漏的发生率，保护剩余肝功能，降低术后肝衰竭发生率，加速患者术后早期康复。3. 不放置鼻胃管：过去我们做肝脏手术，需要放置鼻胃管，会引起患者术后不适和应激反应，可能会加重肺部感染、肺不张，且影响患者术后早期进食，延缓肝切除术后康复。现在肝切除，我们并非常规放置鼻胃管，如果术中放置鼻胃管者，手术结束后会拔出。4. 预防术中低体温：术中发生低体温（低于36℃）与麻醉药物抑制机体体温调节功能和术中热量丢失有关，可导致凝血功能异常、心血管事件增加、术后感染增加等。肝切除术中我们采用综合保温措施，提前预热保温床垫、以充气式保温毯覆盖非手术区、腹腔冲洗液加温、使用输液加温器对输入液体进行加温等，预防术中低体温，减少术后并发症的发生，加速患者术后康复。5. 术中输血：术前对于低血小板的患者，我们会考虑在手术开始前，先输注血小板。术中失血大于600ml，或血色素小于8g/dl，我们会主动输注红细胞悬液。术中凝血功能差的患者，我们会补充凝血物质及新鲜冰冻血浆。6. 腹腔引流管放置：肝切除术中放置腹腔引流管目的在于引流腹腔积液减轻腹腔内压力、观察术后腹腔内出血以及早期发现胆漏。然而，大量研究发现引流管的放置并不能降低术后并发症发生率。目前，我们肝切除术中放置腹腔引流管，但正常进食后，没有胆漏、出血时，术后2-4天我们会拔除。对于良性肝肿瘤患者、肝脏II-VI段肿瘤的患者、或者左半肝右半肝左肝外侧叶切除的患者，可以选择微创腹腔镜肝切除，目前腹腔镜器械、电外科平台、超吸刀、水刀、射频止血、腹腔镜超声等等应用，完全可以保证微创手术的安全性，同时微创手术后，患者痛苦小，术后6小时就可以下地活动，术后3-5天就可以出院，恢复要优于开腹手术。当然对于开腹手术的患者，术中的精细操作、精准手术，术后的快速康复措施的实施，也可以保证患者安全、顺利的出院。北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午2020年01月21日3061
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刘燕南主任医师 北京医院 普外科 肝脏是人体中最大的消化器官。肝脏具有重要的作用，能够分泌胆汁，具有代谢功能、凝血功能、解毒功能、吞噬和免疫功能等。因此，如果失去肝脏，人将无法生存。但是肝脏有着巨大的功能储备，肝脏部分被切除后，仍然能够维持正常的生理功能，如患者患肝癌、肝囊肿、肝血管瘤等疾患时，我们可以将包括肝脏肿块在内的部分肝组织切除以达到治愈疾病的目的。肝脏部分被切除后是可以再生的，人体被切除60%的肝脏组织后，可以正常生活，术后只需要3-6个月时间，肝脏就能够再生到原来的体积大小。肝切除的患者需要在术后配合医护，预防并发症、实现快速康复。1. 术后预防性及多模式镇痛：肝切除术后疼痛影响因素复杂，采用传统的疼痛管理模式，约半数患者术后经历中重度疼痛，严重疼痛，患者会不愿咳嗽、不愿深呼吸影响排痰，不愿下地活动影响胃肠功能恢复、影响伤口愈合、造成下肢静脉血栓甚至肺栓塞，进而影响术后快速康复。现在 我们术后镇痛选择预防性及多模式镇痛。预防性镇痛是通过对患者术前、术中和术后全程的疼痛管理，在疼痛前加用非甾体镇痛等等药物，达到预防中枢和外周敏化的效果，从而降低术后疼痛强度，减少阿片类药物用量。多模式镇痛是联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物，镇痛作用协同或相加，同时每种药物剂量减少，不良反应相应减少，从而达到最大的镇痛效应／不良反应比。多模式镇痛的方法包括：腹直肌后鞘或腹横筋膜平面阻滞、患者自控镇痛泵（我们常称为PCA泵）、切口局部浸润等。阿片类药物（如吗啡、杜冷丁等等）用于术后镇痛可抑制术后肠道功能，并可能引起诸多不良反应，影响患者术后康复。而非甾体类抗炎药物（NSAIDs药物）用于术后镇痛效果肯定，可以减少阿片类药物的使用量。术前使用非甾体类抗炎药物预防性镇痛效果肯定， 可以减轻术后疼痛。2. 围手术期抗血栓治疗：肝切除患者往往合并慢性肝病和梗阻性黄疸等，除凝血因子缺乏外，有时伴有血小板减少和功能缺陷，术前常存在凝血功能障碍，加之麻醉时间长、手术创伤大、术中出血量多、大量快速输液等因素，易发生术中及术后凝血功能异常，特别是大范围肝切除、肝脏血流阻断导致的血流动力学改变。围手术期我们会补充凝血物质，如维生素K1、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血小板等等。肝切除患者大多为肿瘤患者，本身又有下肢静脉血栓的风险，血栓脱落会出现肺栓塞、威胁生命。围手术期抗血栓治疗措施包括基础预防、机械预防和药物预防。基础预防即早期活动；机械预防是间歇性空气加压；药物预防包括普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等。目前肝切除术是否使用药物预防性抗血栓治疗尚有争议。我们是在术后24小时没有出血倾向的血栓高危患者预防性应用低分子肝素抗血栓治疗，防止术后下肢静脉血栓、肺栓塞等等的发生。此外，术后患者家属帮助患者按摩下肢、鼓励患者术后6小时就下地活动，可以很好的预防下肢静脉血栓、肺栓塞等等的发生。3. 术后恶心和呕吐预防：术后恶心和呕吐是影响术后早期进食、延迟出院的原因之一。术后恶心和呕吐危险因素包括：女性、PONV 或晕动症病史、非吸烟者、术后阿片类药物使用、吸入麻醉药使用、<50 岁成人、腹腔镜手术等。术后发生头晕、恶心和呕吐不要惊慌，是麻醉药、全麻的副反应，我们术后会预防性使用止吐药物，如5-HT3 受体拮抗药、糖皮质激素等。4. 围手术期液体治疗：肝切除术后早期易出现水和电解质失衡，肝功能不全进一步影响水和电解质平衡，围手术期液体治疗直接关系到肝切除患者术中安全以及术后康复。补液过多会增加循环容量和心脏负荷，导致肠道水肿、增加肺间质体液量，也是术后发生胸腔积液和腹腔积液的危险因素。我们术中、术后会根据容量监测指标，进行围手术期目标导向液体治疗。5. 术后预防过度炎症反应和应激反应：肝切除术的多种损伤因素如手术创伤、输血、麻醉、疼痛、感染和焦虑等可引起促炎因子过度释放，导致局部和全身炎症反应，是引起各种并发症的重要原因，严重时可能危及患者生命。我们通过合理的围手术期评估、监测和处理，应用一系列涵盖手术治疗全过程的优化措施，降低肝切除术造成的全身、局部和心理等创伤效应，控制过度炎症反应及其造成的不良后果，从而保护重要器官功能，加速患者术后康复。术后我们会应用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、潘妥洛克等等）可有效预防应激性黏膜病变，减少术后应激性溃疡、上消化道出血及出血所致的风险。6. 防治术后腹腔积液：肝细胞癌患者常伴有不同程度的肝硬化及门静脉高压症。肝切除术后大量腹腔积液不仅引起血浆蛋白丢失、电解质紊乱、肝再生受抑，还存在发生自发性腹膜炎和肝肾综合征的风险。我们采用多种方式预防和治疗腹腔积液，包括控制性补液、输白蛋白提升胶体渗透压、小剂量利尿剂应用以及使用特利加压素等等。7. 术后早期拔除导尿管和腹腔引流管：导尿管留置会增加泌尿系统感染的机会，加重患者的不适感并影响术后早期活动，我们在肝切除术后1～2 d 拔除导尿管。放置腹腔引流管，术后2～4 天进食后无明显引流液，我们会尽早拔除。有的时候，肝功能不好的患者，肝切除术后会从腹腔引流管中引出大量腹水，有时每天有500-2000ml引流量，不要着急，在确定没有出血、胆漏的情况下，我们会主动拔出引流管，不让蛋白、电解质流失，通过输白蛋白提升胶体渗透压、小剂量利尿剂应用，让腹水再吸收，从尿液排出，这样有利于患者恢复。8. 术后早期进食：肝切除术后早期进食可促进胃肠道功能的恢复、安全有效补充营养、纠正电解质紊乱和负氮平衡，对术后加速康复有重要促进作用。鼓励患者在术后6 小时后饮水、术后1 天流质，逐渐过渡到半流质饮食、正常饮食。对于存在营养风险和营养不良的患者我们会有计划地给予营养支持治疗（如安素、宜力佳等等）。9. 术后早期活动：术后早期活动可促进胃肠功能恢复、减少肺部并发症发生、防止深静脉血栓形成。因此，建议术后一天就积极下地活动，建立肝切除术后每日活动目标，逐日增加活动量，如第一天在床边活动、第二天在病室内活动、第三天在病区走廊活动。10. 术后其他治疗：肝切除术后还会应用一些保肝药物、减黄药物，帮助患者肝功能快速恢复。对于凝血功能异常的需要补充维生素K1、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，帮助纠正凝血功能。对于有病毒性肝炎的患者，需要进食后，恢复抗病毒药物，防止术后肝炎病毒的复发、出现重症瘀胆型肝炎。11. 肝切除手术后的出院标准：生活能基本自理；疼痛缓解或口服止痛药能良好控制疼痛；能正常进食，不需要静脉补液；通畅排气排便； 肝功能Child-Pugh 分级A 级或胆红素恢复正常或接近正常；切口愈合良好无感染（不必等待拆线）； 患者同意并希望出院。术前客观评价肝脏功能状态、合理设计肝脏切除方式、精准操作外科手术、全面的术后管理是降低外科并发症发生率的关键措施，医护及患者、家属的共同努力才能共同帮助患者快速康复、顺利出院。北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午2020年01月20日7201
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刘燕南主任医师 北京医院 普外科 肝脏是人体中最大的消化器官。肝脏具有重要的作用，能够分泌胆汁，具有代谢功能、凝血功能、解毒功能、吞噬和免疫功能等。因此，如果失去肝脏，人将无法生存。但是肝脏有着巨大的功能储备，肝脏部分被切除后，仍然能够维持正常的生理功能，如患者患肝癌、肝囊肿、肝血管瘤等疾患时，我们可以将包括肝脏肿块在内的部分肝组织切除以达到治愈疾病的目的。肝脏部分被切除后是可以再生的，人体被切除60%的肝脏组织后，可以正常生活，术后只需要3-6个月时间，肝脏就能够再生到原来的体积大小。术前我们需要评估患者肝脏功能，准确规划手术，保证术后不发生肝脏功能衰竭。术前肝脏储备功能评估：我们术前会精确评估肝脏储备功能，这对选择合理的治疗方法、把握合适的肝切除范围、降低术后肝衰竭的发生率具有重要意义。我们会采用影像学肝实质病变范围、肝功能Child-Pugh 分级及吲哚氰绿15 min 滞留率（ICGR15）分级，在三个层面评估患者的肝脏储备功能，明确维持机体生理代偿的最小功能性肝脏体积，即必需功能性肝体积（精确到患者个体的维持正常生理的最小剩余肝体积），是肝脏切除手术规划的重要指标。对于一般的肝功能正常、切肝量较小的患者，我们通过CT、MRI大致估算出切肝范围，通过肝功能Child-Pugh 分级（患者的生化白蛋白、胆红素、凝血酶原时间、肝性脑病情况、腹水情况），可以大致估算出患者能否耐受肝病灶切除。一般Child A级可以耐受手术，Child B级经过保肝、白蛋白输注等肝脏功能改善到A级可以手术，Child C级不能耐受肝切除手术。但对于肝硬化患者、肿瘤较大、或肿瘤侵犯重要血管的患者，需要通过精确地三维成像，计算切除肝体积、剩余肝体积，精确地评估手术切除的可行性。在以往复杂手术中，医生主要依据患者CT和核磁共振图像，由于只是平面化的二维图像，医生需要依靠自己的想象构造出器官和肿瘤的立体空间商讨几套手术方案，在手术室动刀打开腹腔后才能选择到最佳手术方案。而如今，随着3D可视化技术的应用与普及，应用计算机技术，将二维图像重新构建三维图像，通过人工智能技术，标注肿瘤。医生在术前就能精准窥见肝脏内部全貌，确定切肝范围及剩余肝体积，确定肿瘤与血管间的关系，及时发现变异血管，制定详细完善的手术方案，显著降低手术风险，提高手术成功率，为精准医疗的下一步发展打下夯实的基础，给肿瘤患者带来福音。为保证手术安全，剩余肝体积要大于根据患者身高、体重计算出的标准肝体积的40%。吲哚氰绿排泄试验是利用吲哚氰绿在血浆中与清蛋白及脂蛋白结合，能迅速被肝脏摄取而清除，不与其他物质结合，以胆汁排泄的生物代谢特点，检测其清除率来了解肝脏的排泄功能及肝脏的有效血流量。方法：常采用静脉注射0.5mg/kg的吲哚氰绿，于15min时测定滞留率，正常值为(7.83±4.31)%，正常上限为10%，年龄大者滞留率高。过去通过连续抽血检查，目前我们是通过无创机器检测，通过鼻夹夹在患者鼻翼，像检测血氧一样，得到吲哚氰绿15 min 滞留率(ICG R15)。吲哚氰绿15 min 滞留率越高说明肝脏功能越差，需要保留的剩余肝体积越大。只有通过术前精确的评估患者肝脏功能，准确规划手术，才能保证术后不发生肝脏功能衰竭，保证患者术后安全的康复。北京医院普通外科刘燕南主任医师、副教授北京医院门诊时间：周二上午、周五上午2020年01月17日9374
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