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刘燕南主任医师 北京医院 普外科 肝脏是人体中最大的消化器官。肝脏具有重要的作用，能够分泌胆汁，具有代谢功能、凝血功能、解毒功能、吞噬和免疫功能等。因此，如果失去肝脏，人将无法生存。但是肝脏有着巨大的功能储备，肝脏部分被切除后，仍然能够维持正常的生理功能，如患者患肝癌、肝囊肿、肝血管瘤等疾患时，我们可以将包括肝脏肿块在内的部分肝组织切除以达到治愈疾病的目的。肝脏部分被切除后是可以再生的，人体被切除60%的肝脏组织后，可以正常生活，术后只需要3-6个月时间，肝脏就能够再生到原来的体积大小。大部分肝癌病人有肝脏的基础疾病(如慢性肝炎、肝硬化)，有些病人还有其他疾病(如糖尿病，高血压病等)，因此，术前的整体评估非常关键。这里包括病人是否有重要合并疾患，肿瘤的大小、数目、在肝内的部位，肝功能状况，甚至肿瘤的生物学特性评估。1.术前肝脏储备功能评估：我们术前会精确评估肝脏储备功能，这对选择合理的治疗方法、把握合适的肝切除范围、降低术后肝衰竭的发生率具有重要意义。我们会采用影像学肝实质病变范围、肝功能Child-Pugh 分级及吲哚氰绿15 min 滞留率（ICGR15）分级，在三个层面评估患者的肝脏储备功能，明确维持机体生理代偿的最小功能性肝脏体积，即必需功能性肝体积（精确到患者个体的维持正常生理的最小剩余肝体积），是肝脏切除手术规划的重要指标。对于一般的肝功能正常、切肝量较小的患者，我们通过CT、MRI大致估算出切肝范围，通过肝功能Child-Pugh 分级（患者的生化白蛋白、胆红素、凝血酶原时间、肝性脑病情况、腹水情况），可以大致估算出患者能否耐受肝病灶切除。但对于肝硬化患者、肿瘤较大、或肿瘤侵犯重要血管的患者，需要通过精确地三维成像，计算切除肝体积、剩余肝体积，及吲哚氰绿15 min 滞留率，精确地评估手术切除的可行性。吲哚氰绿排泄试验是利用吲哚氰绿在血浆中与清蛋白及脂蛋白结合，能迅速被肝脏摄取而清除，不与其他物质结合，以胆汁排泄的生物代谢特点，检测其清除率来了解肝脏的排泄功能及肝脏的有效血流量。方法：常采用静脉注射0.5mg/kg的吲哚氰绿，于10min时测定滞留率，正常值为(7.83±4.31)%，正常上限为10%，年龄大者滞留率高。过去通过连续抽血检查，目前我们是通过无创机器检测，通过鼻夹夹在患者鼻翼，像检测血氧一样，得到吲哚氰绿15 min 滞留率。2. 术前影像学检查、手术规划：手术前为了精确病灶位置、个数、病灶性质，我们会采用根据情况完善术前增强CT、MRI、超声造影检查，以明确病灶性质、局部状况以及与主要血管毗邻关系。随着3D可视化技术的应用与普及，应用计算机技术，通过人工智能技术，将二维图像重新构建三维图像。医生在术前就能精准窥见肝脏内部全貌，确定肿瘤与血管间的关系，切肝范围及剩余肝体积，及时发现变异血管。采用三维可视化技术确定肝脏可切除范围、手术方式、手术入路及最佳的肝实质分割层面，预见并设计重要脉管结构的切除和重建，系统性评估手术风险并制订风险控制对策。术前在电脑中基于虚拟肝脏模拟切除，可以对不同手术方案进行比较、筛选和优化，制定详细完善的手术方案，显著降低手术风险，提高手术成功率，为精准医疗的下一步发展打下夯实的基础，给肿瘤患者带来福音通过合理的外科决策、可控的外科干预以及可预测性的治疗效果完善治疗方案， 加速患者术后康复。目前由于三维可视化技术复杂，需要人工标记肿瘤、血管，工作量巨大，收费项目还无法医保报销。对于复杂肝脏手术、肿瘤体积较大、肝脏炎症硬化较重时，仍然建议术前采用三维可视化技术进行手术规划。3. 其他实验室检查、术前检查：术前心电图可以帮之医生发现潜在的心脏疾病，术前胸片会除外有无肺部感染、恶性肿瘤患者有无肺部转移。对于大于70岁的老人，我们还会查超声心动图了解心脏功能、瓣膜情况，查肺功能、血气，了解患者对全麻手术的耐受情况。此外肝脏、肾脏功能、电解质情况、血糖可以帮助我们了解患者全身情况，肝功能异常的需要用保肝药物，梗阻性黄疸的患者根据情况我们需要穿刺减黄、利胆药物治疗，防止术后出现肝功能衰竭，白蛋白低的患者必要时输注白蛋白治疗。凝血功能检查对于有肝炎、肝硬化、梗阻性黄疸的患者特别重要，如果凝血功能异常，会造成术中大出血，术后出血，需要在术前就开始补充维生素K1、凝血物质、血小板等等。对于乙肝、丙肝的患者，术前要开始服用抗病毒药物，防止术后出现重症爆发性淤胆型肝炎。4. 术前宣教：术前积极心理辅导对减轻围手术期应激、加速术后康复意义重大。术前由专门的医护人员通过口头或书面形式向患者及家属针对肝切除手术方案、麻醉选择、疼痛控制和呼吸功能锻炼等相关内容的沟通和宣教，将有助于消除恐惧心理、积极配合术后康复、减少患者术后疼痛、促进患者早期进食和早期活动，帮助患者和家属顺利完成术后康复。术前、术后患者和家属有任何问题，欢迎与医生、护士沟通。5. 术前营养支持：术前应用营养风险筛查量表（nutritional risk screening，NRS2002）对所有患者进行营养风险筛查，有营养风险的患者可进一步应用特异性营养状况评估工具进行营养评定，了解患者营养状况。NRS 2002≥3 分提示存在营养风险， 术前应给予营养支持。NRS 2002<3 1="" 6="">10 d；体重指数（body mass index，BMI）<18.5 kg/m2；血清ALB<30 g/L；无肝肾功能不全]，可在营养师的指导下给予7～14 d 营养支持，营养状态恢复后行手术治疗。肝切除术前应接受营养支持治疗，首选口服营养补充，临床最常用的如安素、宜力佳、佳膳等等。6. 术前肠道准备：肝切除对肠道的要求相对较低，肠道准备不利于患者的内环境稳定和术后康复，故不需常规行术前肠道准备，所以术前我们仅仅给予110ml甘油灌肠剂，清洁直肠、乙状结肠的大便就可以。除非考虑肝脏肿瘤有胃肠道侵犯时、或消化道肿瘤肝转移需要同时切除肿瘤及转移灶时，需要联合消化道切除重建时，会给予口服洗肠盐等泻药。7. 术前禁食禁饮：术前长时间禁食对患者不利，尤其是合并肝脏基础疾病患者。肝硬化患者深夜进食少量碳水化合物有助于改善蛋白质代谢。对于无胃肠动力障碍患者，推荐术前6 h 起禁食固体食物。8.预防性使用抗菌药物：术前一天下午护士会为您做抗菌药物皮试，保证手术应用抗生素时，不会出现过敏反应。我们会在皮肤切开前30 min～1 h 内或麻醉开始时静脉给予抗菌药物，在输注完毕后开始手术，以保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭细菌的药物浓度。如手术时间超过3 h或成人出血量超过1500 ml，术中会追加一次；预防用药时间不超过24 h。肝切除术选择抗菌药物包括：二代头孢菌素和（或）甲硝唑。9.其他术前准备：其他术前准备包括术前备皮，需要把腹壁上腹切口附件的毛发刮净，避免伤口感染、影响愈合。肝切除有出血风险，术前会抽血样，送输血科，进行配血、备血，以备术中应用。术前麻醉科会到床边访视，了解病情及并发症、手术方式，准备合适的麻醉和监测。术前一天下午，需要手术签字，请患者家属来医院，签署知情同意书。目前一般在患者术中麻醉后留置胃管、尿管，减少患者的不适。肝切除手术，手术风险大，精心的术前准备至关重要。术前肝脏储备功能评估、术前影像学检查、手术规划、术前宣教、术前营养支持、术前不做特殊肠道准备、术前缩短禁食禁饮时间，使得手术安全性得以提高，为患者术后快速康复提供的条件。北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午2020年01月21日
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刘燕南主任医师 北京医院 普外科 肝脏是人体中最大的消化器官。肝脏具有重要的作用，能够分泌胆汁，具有代谢功能、凝血功能、解毒功能、吞噬和免疫功能等。因此，如果失去肝脏，人将无法生存。但是肝脏有着巨大的功能储备，肝脏部分被切除后，仍然能够维持正常的生理功能，如患者患肝癌、肝囊肿、肝血管瘤等疾患时，我们可以将包括肝脏肿块在内的部分肝组织切除以达到治愈疾病的目的。肝脏部分被切除后是可以再生的，人体被切除60%的肝脏组织后，可以正常生活，术后只需要3-6个月时间，肝脏就能够再生到原来的体积大小。术前我们需要评估患者肝脏功能，准确规划手术，保证术后不发生肝脏功能衰竭。术前肝脏储备功能评估：我们术前会精确评估肝脏储备功能，这对选择合理的治疗方法、把握合适的肝切除范围、降低术后肝衰竭的发生率具有重要意义。我们会采用影像学肝实质病变范围、肝功能Child-Pugh 分级及吲哚氰绿15 min 滞留率（ICGR15）分级，在三个层面评估患者的肝脏储备功能，明确维持机体生理代偿的最小功能性肝脏体积，即必需功能性肝体积（精确到患者个体的维持正常生理的最小剩余肝体积），是肝脏切除手术规划的重要指标。对于一般的肝功能正常、切肝量较小的患者，我们通过CT、MRI大致估算出切肝范围，通过肝功能Child-Pugh 分级（患者的生化白蛋白、胆红素、凝血酶原时间、肝性脑病情况、腹水情况），可以大致估算出患者能否耐受肝病灶切除。一般Child A级可以耐受手术，Child B级经过保肝、白蛋白输注等肝脏功能改善到A级可以手术，Child C级不能耐受肝切除手术。但对于肝硬化患者、肿瘤较大、或肿瘤侵犯重要血管的患者，需要通过精确地三维成像，计算切除肝体积、剩余肝体积，精确地评估手术切除的可行性。在以往复杂手术中，医生主要依据患者CT和核磁共振图像，由于只是平面化的二维图像，医生需要依靠自己的想象构造出器官和肿瘤的立体空间商讨几套手术方案，在手术室动刀打开腹腔后才能选择到最佳手术方案。而如今，随着3D可视化技术的应用与普及，应用计算机技术，将二维图像重新构建三维图像，通过人工智能技术，标注肿瘤。医生在术前就能精准窥见肝脏内部全貌，确定切肝范围及剩余肝体积，确定肿瘤与血管间的关系，及时发现变异血管，制定详细完善的手术方案，显著降低手术风险，提高手术成功率，为精准医疗的下一步发展打下夯实的基础，给肿瘤患者带来福音。为保证手术安全，剩余肝体积要大于根据患者身高、体重计算出的标准肝体积的40%。吲哚氰绿排泄试验是利用吲哚氰绿在血浆中与清蛋白及脂蛋白结合，能迅速被肝脏摄取而清除，不与其他物质结合，以胆汁排泄的生物代谢特点，检测其清除率来了解肝脏的排泄功能及肝脏的有效血流量。方法：常采用静脉注射0.5mg/kg的吲哚氰绿，于15min时测定滞留率，正常值为(7.83±4.31)%，正常上限为10%，年龄大者滞留率高。过去通过连续抽血检查，目前我们是通过无创机器检测，通过鼻夹夹在患者鼻翼，像检测血氧一样，得到吲哚氰绿15 min 滞留率(ICG R15)。吲哚氰绿15 min 滞留率越高说明肝脏功能越差，需要保留的剩余肝体积越大。只有通过术前精确的评估患者肝脏功能，准确规划手术，才能保证术后不发生肝脏功能衰竭，保证患者术后安全的康复。北京医院普通外科刘燕南主任医师、副教授北京医院门诊时间：周二上午、周五上午2020年01月17日9374
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