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周佐霖主治医师 深圳市第二人民医院 肛肠外科 肝脏是人体最大的“化工厂”，全身的血液都需要通过门静脉和肝动静脉入脏，进行解毒、营养物质加工、多种酶合成和激素的灭活等。人体肝脏储存着一定量的肝糖原，是进行血糖调节的“应急库”。肝脏还能分泌胆汁，是一个消化腺体。肝脏手术后，体内的代谢及生化功能紊乱，需要适当治疗，以促进功能恢复和肝组织再生。肝脏手术后，容易出现的营养问题主要有：低血糖、低蛋白血症、凝血因子合成减少、胆汁分泌减少。营养治疗要点：1．术后禁食的目的是使胃肠功能得到休息，避免出现胃肠功能紊乱。因此，需要静脉补充葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白、维生素、电解质、微量元素等。期间要特别注意血糖、白蛋白的变化。2．经口进食后，需要从无脂流质饮食开始过渡至低脂半流质饮食。3．适当增加糖、维生素和优质蛋白摄入（甜食、维生素可以满足维持血糖和新陈代谢的需要；低脂高蛋白饮食不增加肝脏的负担，还可以成为肝脏修复的原料）。因此，鱼、禽、肉、蛋、豆类蛋白、新鲜瓜果蔬菜是此时最佳的选择。4．长期的无脂饮食会造成脂溶性维生素缺乏，故可以食用中链脂肪（天然存在于棕榈仁油、椰子油等食品和母乳中，是膳食脂肪的来源之一）替代部分普通脂肪，这样既不会引起增加肝脏负担引起腹胀，还能为机体提供一定的脂质能量。（文中图片取材于网络，若有侵权，请联系作者删除）2021年06月05日
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隋承军副主任医师 海军军医大学第三附属医院 肝胆外科 1.术后恢复:如果手术顺利的话，一般术后七八天左右患者就可以出院回家继续休养了。在休养期间，患者需要按医嘱进行服药。饮食上以容易消化，高蛋白，富含维生素的饮食为主。术后一个月左右逐渐恢复至正常饮食。出院以后每天可以进行适量的运动，如散步；术后一个月左右可以恢复正常的活动，比如说慢跑，骑车，但不宜进行太剧烈的运动；术后三个月左右可以完全恢复日常活动，如游泳，打球等。如果切口愈合良好，一般拆线一周以后腹带可以拿掉了，可以进行淋浴洗澡。一个月以后可以适当的泡澡。 2.关于用药:出院的时候一般都会带一些药物继续服用一段时间。如果有乙肝的话，带的抗病毒药需要每天服用，不能轻易停药，有些患者是需要终身服用的。如果带的药物吃完了，需要在当地医院提前配好，保证药物不要中断。带的保肝的药物，根据肝功能恢复的情况，一般术后建议先吃两周到一个月。如果肝功能指标完全正常了，保肝药可以选择停药。如果有其他药物的话，需要按出院的时候医生的医嘱进行服用和调整。 3.关于复查:如果是肝癌的话，一般建议术后2个月以内做第一次全面复查及可能的辅助性TACE治疗。之后的复查周期一般是每三个月一次。检查的项目包括:肝功能，生化，血常规，AFP，CEA，CA19-9，异常凝血酶源，乙肝两对半，HBVDNA。肝脏增强磁共振，肝胆B超。大约一年之后磁共振及一些验血的项目可以根据情况每半年检查一次，但是肝脏B超及AFP、异常凝血酶原最好还是要维持每三个月左右一次。如果是肝脏良性肿瘤，没有乙肝，那么每年定期体检一次就可以了。2021年03月14日3304
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陆朝阳主任医师 哈医大一院 肝脏外科 作为肝脏与腹壁疝外科的医师，编者在每次查房和出门诊的时候都会遇到患者进行咨询：大夫，我们做完手术以后应该注意点什么啊，要吃点什么，是不是有些“发物”和忌口的不能吃，不然伤口长不好等问题，接下来编者就根据患者经常提问和关注的一些问题对大家进行一些科普讲解。哈尔滨医科大学附属第一医院肝胆外科陆朝阳一、肝脏手术术后什么时候可以下地活动肝脏手术大致可分为开腹手术和腹腔镜微创手术两种主要形式，如无特殊情况一般术后第二天上午就可以坐起，如无不适，下午可以尝试在家属搀扶下下地站立和稍微走动，根据自身情况决定运动量。及早的下地活动有助于血液循环，加快刀口愈合；减少因下肢血流运动减慢而导致的血栓并发症；也可增加肺活量，减少术后肺不张和肺炎的发生率；还可以促进胃肠道功能的恢复，促进肠蠕动，减少腹胀，加快排气排便。如手术中因病情原因对于肝脏游离范围较大，术后需增加卧床时间1-2日，但此时仍需床上活动下肢和经常翻身以减少术后并发症。二、肝脏手术后什么时候可以进食现在临床中对快速康复外科理念的推广和认可，肝脏手术术后第二天上午如无明显腹胀等情况，即可饮用少量清水，如无不适可增加液体量。术后第三天可进食米汤、果汁等不含固体成分的饮料，如无不适可增加饮用量。以后每天根据自身情况逐渐加量直到正常饮食。三、术后正常进食后该吃些什么术后饮食有一些几个注意事项1.少食多餐由于多数患者在术后会因肝功能减退、腹水增多、肠道功能恢复不佳而出现腹胀不适、食欲不佳等表现，此时应该劝导患者将进食视为治疗手段之一，无需考虑三餐定点定时，有食欲时就立即进食。通过少食多餐，打破腹胀不适进食减少蛋白降低腹水增多腹胀加重食欲更差的恶性循环。同时，配合适当运动，达到事半功倍的效果。2.清淡细软饮食清淡，尽量避免油炸、烧烤类食物，采用蒸、炖、煮等健康烹调方法来制作食物，减少调料用量，拒绝油腻、腌制、辛辣、霉变、生冷、过烫、干硬食物。清淡细软的饮食有助于肝功能和消化道功能的术后恢复，还能减少肝硬化患者术后食管静脉曲张出血、肝性脑病的风险。3.鱼虾蛋奶+新鲜蔬果术后患者恢复阶段需要足够的营养支持，需要多进食高热量、优质蛋白、高维生素、低脂、低钠食物。优质蛋白来源包括蒸鱼、炖蛋（多白少黄）、煮虾、新鲜奶制品。新鲜蔬果则是高维生素来源。术后低钾的患者可食用新鲜橙汁、猕猴桃、香蕉来补充钾。如果实在是吃不下或吃很少导致营养不良，可以考虑增加速愈素、怡补康等蛋白营养粉。4.无需忌口常有患者咨询术后是否需要忌口？其实，除了上述的三点中提及的各项禁忌外，术后无需对某种食物忌口，例如羊肉、鸡蛋、鸡肉、海鲜等，适量进食并无不可。5.戒烟戒酒烟雾中含有多种致癌成分，不利于刀口的愈合，并且烟雾中的许多化学成分进入血液中需要肝脏来解毒和代谢，增加肝脏负担。酒精对于肝脏的毒害作用是众所周知的，目前酒精被认为是明确的致癌物质，因此术后应戒烟戒酒，使肝脏合理休息和恢复。四、肝脏手术后多久可以出院什么时候出院需要根据自身的恢复情况来决定，术后引流管内引流液减少到可以拔管的程度，并且血液指标恢复良好，自身状态和饮食活动等都明显恢复就可以考虑出院。五、出院后多久来复查，每次都复查什么内容术后第一次复查一般在术后1个月的时候，之后根据自身情况一般每3个月复查一次。术后2年是肝癌复发转移的高峰，所以应该定期复查。如果没有明显的复发转移，术后3-5年，可以每6个月复查一次。术后5年，即可每年复查一次。肝血管瘤等良性疾病需要根据主管医师的意见进行复查。复查内容包括血液学检查和影像学检查。血液学检查主要包括肝功能、凝血功能、血常规、肿瘤标记物（主要为AFP、CA199、CEA等，可以根据术前异常情况咨询主治大夫后增减）。影像学检查包括肝脏增强CT、肝脏B超、肝脏MRI等。检查结果交给主治大夫参考后再决定下一次检查时间，或进行其他治疗。六、病毒感染相关肝病术后的抗病毒治疗必不可少大量临床与实验研究均表明乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染不仅与肝癌的发生密切相关，与术后复发亦存在相关性。积极抗病毒治疗在延缓肝纤维化发展、保护肝功能的同时，可以降低肝癌术后复发率。HBV相关肝癌患者术后应长期使用抗病毒药物，目的是将HBV的复制抑制至最低水平，对于肿瘤的复发也有很大意义，同时避免由于乙肝病毒活化影响肝脏功能，影响后续治疗的进行。因此乙肝患者在术后需要依据医师的指导进行持续的抗病毒治疗。以上是本次科普的全部内容，希望能够让大家对于肝脏术后注意事项有一定的了解。2020年07月26日6186
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刘燕南主任医师 北京医院 普外科 肝脏是人体中最大的消化器官。肝脏具有重要的作用，能够分泌胆汁，具有代谢功能、凝血功能、解毒功能、吞噬和免疫功能等。因此，如果失去肝脏，人将无法生存。但是肝脏有着巨大的功能储备，肝脏部分被切除后，仍然能够维持正常的生理功能，如患者患肝癌、肝囊肿、肝血管瘤等疾患时，我们可以将包括肝脏肿块在内的部分肝组织切除以达到治愈疾病的目的。肝脏部分被切除后是可以再生的，人体被切除60%的肝脏组织后，可以正常生活，术后只需要3-6个月时间，肝脏就能够再生到原来的体积大小。肝切除的患者需要在术后配合医护，预防并发症、实现快速康复。1. 术后预防性及多模式镇痛：肝切除术后疼痛影响因素复杂，采用传统的疼痛管理模式，约半数患者术后经历中重度疼痛，严重疼痛，患者会不愿咳嗽、不愿深呼吸影响排痰，不愿下地活动影响胃肠功能恢复、影响伤口愈合、造成下肢静脉血栓甚至肺栓塞，进而影响术后快速康复。现在 我们术后镇痛选择预防性及多模式镇痛。预防性镇痛是通过对患者术前、术中和术后全程的疼痛管理，在疼痛前加用非甾体镇痛等等药物，达到预防中枢和外周敏化的效果，从而降低术后疼痛强度，减少阿片类药物用量。多模式镇痛是联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物，镇痛作用协同或相加，同时每种药物剂量减少，不良反应相应减少，从而达到最大的镇痛效应／不良反应比。多模式镇痛的方法包括：腹直肌后鞘或腹横筋膜平面阻滞、患者自控镇痛泵（我们常称为PCA泵）、切口局部浸润等。阿片类药物（如吗啡、杜冷丁等等）用于术后镇痛可抑制术后肠道功能，并可能引起诸多不良反应，影响患者术后康复。而非甾体类抗炎药物（NSAIDs药物）用于术后镇痛效果肯定，可以减少阿片类药物的使用量。术前使用非甾体类抗炎药物预防性镇痛效果肯定， 可以减轻术后疼痛。2. 围手术期抗血栓治疗：肝切除患者往往合并慢性肝病和梗阻性黄疸等，除凝血因子缺乏外，有时伴有血小板减少和功能缺陷，术前常存在凝血功能障碍，加之麻醉时间长、手术创伤大、术中出血量多、大量快速输液等因素，易发生术中及术后凝血功能异常，特别是大范围肝切除、肝脏血流阻断导致的血流动力学改变。围手术期我们会补充凝血物质，如维生素K1、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血小板等等。肝切除患者大多为肿瘤患者，本身又有下肢静脉血栓的风险，血栓脱落会出现肺栓塞、威胁生命。围手术期抗血栓治疗措施包括基础预防、机械预防和药物预防。基础预防即早期活动；机械预防是间歇性空气加压；药物预防包括普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等。目前肝切除术是否使用药物预防性抗血栓治疗尚有争议。我们是在术后24小时没有出血倾向的血栓高危患者预防性应用低分子肝素抗血栓治疗，防止术后下肢静脉血栓、肺栓塞等等的发生。此外，术后患者家属帮助患者按摩下肢、鼓励患者术后6小时就下地活动，可以很好的预防下肢静脉血栓、肺栓塞等等的发生。3. 术后恶心和呕吐预防：术后恶心和呕吐是影响术后早期进食、延迟出院的原因之一。术后恶心和呕吐危险因素包括：女性、PONV 或晕动症病史、非吸烟者、术后阿片类药物使用、吸入麻醉药使用、<50 岁成人、腹腔镜手术等。术后发生头晕、恶心和呕吐不要惊慌，是麻醉药、全麻的副反应，我们术后会预防性使用止吐药物，如5-HT3 受体拮抗药、糖皮质激素等。4. 围手术期液体治疗：肝切除术后早期易出现水和电解质失衡，肝功能不全进一步影响水和电解质平衡，围手术期液体治疗直接关系到肝切除患者术中安全以及术后康复。补液过多会增加循环容量和心脏负荷，导致肠道水肿、增加肺间质体液量，也是术后发生胸腔积液和腹腔积液的危险因素。我们术中、术后会根据容量监测指标，进行围手术期目标导向液体治疗。5. 术后预防过度炎症反应和应激反应：肝切除术的多种损伤因素如手术创伤、输血、麻醉、疼痛、感染和焦虑等可引起促炎因子过度释放，导致局部和全身炎症反应，是引起各种并发症的重要原因，严重时可能危及患者生命。我们通过合理的围手术期评估、监测和处理，应用一系列涵盖手术治疗全过程的优化措施，降低肝切除术造成的全身、局部和心理等创伤效应，控制过度炎症反应及其造成的不良后果，从而保护重要器官功能，加速患者术后康复。术后我们会应用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、潘妥洛克等等）可有效预防应激性黏膜病变，减少术后应激性溃疡、上消化道出血及出血所致的风险。6. 防治术后腹腔积液：肝细胞癌患者常伴有不同程度的肝硬化及门静脉高压症。肝切除术后大量腹腔积液不仅引起血浆蛋白丢失、电解质紊乱、肝再生受抑，还存在发生自发性腹膜炎和肝肾综合征的风险。我们采用多种方式预防和治疗腹腔积液，包括控制性补液、输白蛋白提升胶体渗透压、小剂量利尿剂应用以及使用特利加压素等等。7. 术后早期拔除导尿管和腹腔引流管：导尿管留置会增加泌尿系统感染的机会，加重患者的不适感并影响术后早期活动，我们在肝切除术后1～2 d 拔除导尿管。放置腹腔引流管，术后2～4 天进食后无明显引流液，我们会尽早拔除。有的时候，肝功能不好的患者，肝切除术后会从腹腔引流管中引出大量腹水，有时每天有500-2000ml引流量，不要着急，在确定没有出血、胆漏的情况下，我们会主动拔出引流管，不让蛋白、电解质流失，通过输白蛋白提升胶体渗透压、小剂量利尿剂应用，让腹水再吸收，从尿液排出，这样有利于患者恢复。8. 术后早期进食：肝切除术后早期进食可促进胃肠道功能的恢复、安全有效补充营养、纠正电解质紊乱和负氮平衡，对术后加速康复有重要促进作用。鼓励患者在术后6 小时后饮水、术后1 天流质，逐渐过渡到半流质饮食、正常饮食。对于存在营养风险和营养不良的患者我们会有计划地给予营养支持治疗（如安素、宜力佳等等）。9. 术后早期活动：术后早期活动可促进胃肠功能恢复、减少肺部并发症发生、防止深静脉血栓形成。因此，建议术后一天就积极下地活动，建立肝切除术后每日活动目标，逐日增加活动量，如第一天在床边活动、第二天在病室内活动、第三天在病区走廊活动。10. 术后其他治疗：肝切除术后还会应用一些保肝药物、减黄药物，帮助患者肝功能快速恢复。对于凝血功能异常的需要补充维生素K1、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，帮助纠正凝血功能。对于有病毒性肝炎的患者，需要进食后，恢复抗病毒药物，防止术后肝炎病毒的复发、出现重症瘀胆型肝炎。11. 肝切除手术后的出院标准：生活能基本自理；疼痛缓解或口服止痛药能良好控制疼痛；能正常进食，不需要静脉补液；通畅排气排便； 肝功能Child-Pugh 分级A 级或胆红素恢复正常或接近正常；切口愈合良好无感染（不必等待拆线）； 患者同意并希望出院。术前客观评价肝脏功能状态、合理设计肝脏切除方式、精准操作外科手术、全面的术后管理是降低外科并发症发生率的关键措施，医护及患者、家属的共同努力才能共同帮助患者快速康复、顺利出院。北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午2020年01月20日7201
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