根治性前列腺切除术

随着科技的飞速发展，前列腺癌根治手术已经越来越常态化。而在这一过程中，荧光导航系统作为一项创新技术，为手术带来了前所未有的便利。本文将深入探讨荧光导航系统在前列腺癌根治手术中的重要应用，帮助您全面了解这一技术。什么是荧光导航系统？荧光导航系统是一种先进的影像引导技术，通过注射荧光染料，结合手术器械和显微镜等设备，能够实时可视化肿瘤组织，提高手术的精确性和成功率。在前列腺癌根治术中，荧光导航系统的应用为患者带来诸多获益。荧光导航系统的优势有哪些？1.精确定位肿瘤组织：荧光导航系统能够帮助医生在手术中实时观察荧光标记的肿瘤组织的位置，精细地定位癌变区域。这使得医生能够更准确地切除前列腺癌组织，降低误切率，减少残留肿瘤的风险。2.保护周围重要结构：在前列腺癌根治术中，保护尿道和神经束是非常重要的。荧光导航系统可帮助医生清晰地识别和区分前列腺组织和周围重要结构，比如尿道和神经束，从而减少对这些结构的损伤，最大限度地保留患者的尿控制和性功能。3.提高手术安全性：荧光导航系统的应用使手术过程更加安全可控。医生可以实时观察肿瘤组织的边界，避免过度切除或残留，减少手术并发症的风险。这有助于提高手术的安全性，减少患者的术后并发症和不良影响。   荧光导航系统在前列腺癌根治手术中发挥了重要作用，为患者带来了更好的治疗效果。然而，我们也不能忽视这一技术存在的问题和挑战。在选择是否采用荧光导航系统时，医生和患者需充分考虑其利弊，权衡风险与收益。相信随着科技的不断发展，荧光导航系统将会不断完善，为前列腺癌的治疗带来更多的希望和突破。让我们共同期待这一领域的未来发展，为更多患者带来福音！

很多手术过的患者，都会在出院前问一句“医生，我出院后需要注意些什么？有哪些可以吃的？我能洗澡吗？”。出于时间有限，没有办法跟每一位患者在出院前都详细的把注意事项说的面面俱到。因此根据前辈老师们的教导，结合笔者个人的经验，在这里就前列腺癌根治术患者出院后的注意事宜做个小结。1.洗浴：一般患者在拔除引流管之后就出院了，此时该处伤口并未完全愈合，因此并不能淋浴、盆浴。伤口的愈合速度也因人而已，需等到身上所有伤口均愈合才能洗澡，在此之前可以擦身。擦身时注意环境温度，手术之后免疫力可能会有一定程度下降，容易着凉感冒。也有的患者等不及，使用防水贴贴在伤口上再洗澡，这种做法一定要非常当心，如果没有贴好可能会导致进水感染。2.运动：本中心一般术后两周拔除导尿管。在导尿管拔除之前，可以适当走动，但步数不宜太多。某些患者在走动之后可能出现血尿，因为活动后导尿管会与尿道有摩擦，可能引起血尿；同时导尿管与尿道一般情况下也不是严丝合缝，导尿管一般会比尿道稍细，活动后可能会有尿液从尿道与导尿管的缝隙中漏出来。同时导尿管的水囊与膀胱的摩擦可能引起膀胱刺激症状，使得突然产生尿意和下腹紧绷感，尿液来不及从导尿管排出而从尿道口周围溢出，故拔除导尿管后再进行锻炼更好。出现血尿并不需要紧张，思考可能造成血尿的原因——活动过度、阿司匹林/氯吡格雷/利伐沙班/艾多沙板/达比加群药物、便秘等，并尽量避免这些诱因。同时多饮水，避免形成血块堵塞尿管。如果血尿颜色很红很深建议立即去医院。某些患者喜欢外出散步，为了显得导尿管不那么明显，故意将导尿管盘起来，将集尿袋塞到裤子口袋里，这样虽然美观，但并不利于尿液的通畅引流，因此这样操作的时间不宜过长。尽量将导尿管集尿袋放在低位，便于尿液及时流出，让膀胱一直处于排空状态，有利于膀胱-尿道吻合口在低张力情况下的生长。导尿管拔除后，可以开始进行提肛运动的锻炼，具体锻炼方法参见我之前的科普号https://m.haodf.com/neirong/wenzhang/9392392923.html，不要负重物，不要盘腿坐，少下蹲，这些都可能加重尿失禁、延缓尿控的恢复。每个人尿不湿的使用时间不尽相同，勤换尿不湿对于预防尿路感染、阴囊湿疹皮炎有一定作用。自行车、电瓶车不适合前列腺癌根治术后患者，有相关爱好者建议三个月后在酌情恢复。汽车座位相对较宽，但也不适合长时间驾驶。3.饮食：“发物”为很多老百姓口口传道，之前甚至有患者提出是不是不可以吃鸡蛋，只能吃鸭蛋。笔者个人对发物的研究并不多，全国不同地区对于“发物”的定义也不尽相同，甚至“发物”这个名词的存在是否科学合理也不敢完全苟同。大致来说，海鲜、羊肉、鹅肉、韭菜属于被较多问及的“发物”，可能有一定的促炎作用；同时，辛辣的食物、香料也可能有类似效果，尽量少食。鸡蛋对于大部分人而言是较好的蛋白质摄入源，恢复阶段可以考虑每日一个鸡蛋黄、四个鸡蛋白。大鱼大肉并不一定适合每个患者，水果蔬菜要多吃，帮助保持大便通畅。既往有便秘的患者可间歇性服用杜密克来缓解便秘，避免用力排便时造成腹压-膀胱压增高的情况。4.饮水：国家推荐的饮水量为每日1600ml（1.6L），约合8杯水。每家每户用的杯子大小不尽相同，因此说8杯也不一定准确。用热水瓶的家庭可以看一下水瓶的容积（市面常见的有1.4L、1.6L和2L），根据容积的大小来定自己的饮水量；喝瓶装水则更容易计量。多喝水勤排尿可以预防尿路感染，但在尿控没有恢复的情况下，多喝水会造成需要频繁更换尿不湿。部分老人会因此限制饮水量，这并不是明智的做法。5.性生活：前列腺癌根治术后大部分患者的性功能恢复是非常缓慢的。随着发病越来越年轻化，很多患者在拔管之后都很急切的希望试一试。建议首次性生活在六周以后，笔者所在医院一般术后六周复查PSA，患者可考虑在复查PSA时将近期的体力恢复情况、尿控情况、有无血尿等等情况告知医生，再由医生判定能否尝试性生活。因为标准的前列腺癌根治术会将精囊、输精管壶腹等容易受前列腺癌侵犯的器官一并切除，并且射精的开口-精阜也随着前列腺被切掉而没有了，因此患者在性生活时可以勃起但并不能射精。

前列腺癌根治术后，常有患者在随访时会害羞地提及自己排尿不受控制。像这种当尿液不受主观意志控制而由尿道溢出，称之尿失禁。前列腺癌根治术后的尿失禁，不仅严重影响患者正常的日常生活、社交和工作，也会给患者在生理上遭受肿瘤与手术的创伤后又带来巨大的心理负担。因此，准确而科学地评估前列腺癌患者根治术后是否有尿失禁的情况，以及如何预防与处理尿失禁，至关重要。1.前列腺癌根治术后尿失禁的定义长期以来，对于前列腺癌根治术后尿失禁并没有一个统一的定义。有专家认为只需要使用1块以内的尿垫就可以被认为不存在尿失禁；但也有专家认为只有彻底不需要使用尿垫才可以认为没有尿失禁。两者在临床上均有运用，但不论哪种，对于医生与患者而言，都希望能够够更好地恢复尿控、尽可能少用或不用尿垫。2.前列腺癌根治术后尿失禁的评估准确而科学地评估前列腺癌根治术后尿失禁，需遵循“两个阶段”原则。第一阶段的初始评估应包括常规的病史收集、体格检查、超声残余尿检查、尿常规、尿失禁问卷和尿垫试验等。在获得第一阶段的初步诊断之后，初始治疗即应当开始。若经过8-12周的治疗仍无效，则应当考虑行第二阶段的专科评估，此时应包括膀胱尿道镜以及尿动力学检查，以了解患者有无膀胱颈挛缩、吻合口狭窄、前列腺肿瘤复发、尿道外括约肌部位是否瘢痕化、膀胱逼尿肌的功能、有无逼尿肌反射亢进等。3.前列腺癌根治术后尿失禁的治疗术前及术后早期的盆底肌肉功能锻炼是运用最为广泛的非手术治疗方式，对于恢复控尿功能是有帮助的。研究也提示，盆底锻炼即使对于那些术后持续1年以上的持续性尿失禁患者也依然有效。其他非手术治疗还包括生活方式的调整，主要包括定时排尿、控制液体摄入、减少对膀胱有激惹作用的物质摄入（例如，咖啡和辛辣食品）等。手术治疗方面，目前在临床上运用的包括人工尿道括约肌植入术，其成功率是目前最高的，可以达到90%。但人工尿道括约肌作为一种机械装置，其平均使用寿命为7年左右，在长期使用的过程中具有一定的再手术率，常见的再手术原因为：机械故障、尿道萎缩、感染和尿道侵蚀等，而感染和尿道侵蚀是需要移除整个人工尿道括约肌装置。4.前列腺癌根治术后尿失禁的预防为了减少前列腺癌根治术后尿失禁的发生，缩短患者术后尿控的恢复，最为重要的是手术时做到对患者盆底结构的保留。手术中如不能精准地切除前列腺并保留盆底结构与功能，患者术后短期尿失禁发生率高达50%。如何最大程度保护前列腺癌患者的尿控功能，这是诸多泌尿外科医生都要面临的难题。为实现前列腺癌的精准手术，实现最大程度切除肿瘤与最大程度保留盆底结构功能的“双赢”，叶定伟教授领衔团队对标国际先进的手术技术理念，自主创新并总结适合国人身体构造特征的手术技巧，开发出了前列腺癌根治手术的“复肿技法”——结构辨认、性功能保护、控尿功能保护、止血防渗、盆底重建等五个关键手术步骤。叶教授团队通过将这套独创性的“复肿技法”与最先进的机器人手术系统——“达芬奇”机器人系统完美结合，成功为大量早期前列腺癌患者在精准去除癌症的同时，保留了尿控功能，尽早恢复了正常生活。综上，对于前列腺癌根治术后的患者，术后科学准确地评估尿失禁是非常必要的，做出准确的评估，结合患者情况选择合适的治疗，可以大大减轻患者的心理负担，提高患者的生活治疗。但是防患于未然，精准手术保留盆底结构，是术后恢复尿控的基石。选择有经验的主刀医生与医院至关重要。

尿失禁能够恢复吗？怎样进行提肛训练？手术后一般3周左右拔除尿管。（1）拔除尿管1月内：大部分患者会出暂时性控尿佳，需穿戴成人纸尿裤。（2）拔除尿管后1-3月：70%患者恢复良好控尿。（3）拔除尿管后3-12月:95%患者恢复良好控尿。通常站立、行走、解大便、咳嗽等腹压增加的动作时，尿液可能不自主流出一些，也属于正常现象。晚上睡觉的时候，尿液不会流出来。“提肛”训练：收缩肛门2秒然后放松1秒。可每日早晚各进行1-3组，每组50-100次（量力而行），有利于恢复控尿。

前列腺癌根治术后监测血清PSA水平的变化是前列腺癌随访的基本内容，通常PSA升高会出现在前列腺癌临床复发或者转移之前。总PSA的半衰期为2～3天，一般认为前列腺癌根治术后6周总PSA应该低于可检测水平（＜0.1ng／ml），前列腺癌根治术后6周总PSA仍超过0.1ng／ml的患者在无转移生存期、肿瘤特异生存期和总生存期方面都比低于0.1ng／ml者预后更差。但在术后1～3个月时，总PSA＞0.1ng／ml的患者中依然有约53％在术后3～6个月随访时PSA会继续下降。总PSA的最低值是疾病进展的独立预测因子，总PSA最低值≥0.2ng／ml者有更高的进展风险。采用检测下限＞0.1ng／ml的超敏PSA检测有助于更早发现生化复发，但更早的干预能否延长患者的生存目前还没有足够的证据支持,根治性前列腺切除后出现生化复发者中仅有30％会出现临床复发。局部复发或远处转移极少出现血清PSA不升高，这种情况可见于低分化肿瘤。

腹腔镜或机器人前列腺癌根治术常用可吸收倒刺线连续缝合。开放手术使用可吸收线间断吻合。拔除导尿管时间：腹腔镜和开放术后12-14天吻合口能达到拔除导尿管标准。达芬奇拔尿管可以更短，国外的研究报道如果术后第二天拔尿管，90%的患者均可无需再次置管。可吸收线吸收的时间：可吸收线会在术后3-6个月逐渐吸收。在此期间会有患者出现排尿疼痛，坐姿肛周疼痛等现象。吻合口结石：可吸收线在遇到盐溶液时容易形成结石，所以术后半年内需要多饮水，稀释尿液。小结石可以通过多饮水自行排除。无需特殊处理。吻合口出血：常见的原因包括提肛训练过度，大便干燥，排便用力，吻合口小结石，尿路感染，膀胱炎等。一般6个月内无需特殊关注。排尿时出现腐肉：常为疤痕愈合时肉芽组织脱落形成，也有吻合后组织血供不佳，缺血坏死脱落。只要加强营养，逐渐会消失。尿线变细：个体间疤痕形成速度差异明显，个别患者有疤痕体质，会导致吻合口疤痕形成过度，甚至堵塞尿道。表现为排尿逐步变细直至尿潴留发生。初发时可以门诊定期尿道扩张。严重时需要进行手术切开疤痕。肿瘤复发：前列腺癌局部复发绝大多数伴有PSA升高，PSA>0.2ng/mL时诊断为生化复发。

近年来，随着前列腺癌发病率日益增高，患者对于术后生活质量的要求也越来越高。术后如何能够恢复更好的尿控功能，作为前列腺癌术后三大核心问题（控瘤、尿控、勃起功能）之一，是全世界的泌尿肿瘤医生和患者都极为关注的热点问题。在谈及尿控问题之前，我们首先需要了解正常排尿的三要素：第一是向外排的力量，也即膀胱逼尿肌的力量，膀胱通过收缩肌肉并将尿液挤出体外。第二是正常的尿道解剖，尿道的任一部位出现狭窄、畸形都有可能导致排尿或控尿出现问题。第三，也是最常导致前列腺癌根治术后尿控功能异常的因素——阻止尿液排出的力量，相当于膀胱闭合的闸门，它主要由尿道括约肌复合体提供。尿道括约肌复合体尿道括约肌复合体由尿道内括约肌和外括约肌组成。尿道内括约肌属于平滑肌，如同一名长跑运动员，力量较弱但耐力很好，当膀胱内压力不太高的时候，主要由它来提供持续的阻止尿液排出的力量。而当咳嗽、排便或是其它因素导致膀胱内压力骤然升高时，就要由尿道外括约肌来提供更强大而短暂的约束力。尿道括约肌复合体、膀胱和前列腺固定在人体的盆腔当中，周围有厚厚的脂肪组织、肌肉组织和筋膜包裹，这些组织为泌尿系统的器官提供了良好的支撑和固定。同时，其间穿行的血管、盆腔神经也为其提供了滋养，这些都是正常排尿控制功能的基础。尿道内括约肌和外括约肌作为闸门的两端，它们的有效保留及功能性尿道的长度对于患者术后尿控恢复起着至关重要的作用。如何精准选择切除的范围及手术方式？目前泌尿外科学界普遍认为：在实现彻底切除肿瘤的前提下，尽可能减少对于周围正常组织的破坏是取得良好术后尿控的关键。简单来说，切除范围越小，尿控恢复就越好。但是由于前列腺癌常常侵犯周围的神经、组织，所以另一方面，切的少也面临着肿瘤残存的风险。因此泌尿外科医生经常面临着瘤控与尿控之间的博弈与平衡。想要在二者之间取得一个完美的平衡点，主要有两个思路：第一个是根据患者的具体病情选择合理的术式，尽量减少对正常组织的破坏。第二则是在手术已经对患者相关区域组织造成损伤之后，尽可能恢复或重建原来的正常生理结构。包裹前列腺四周的结缔组织从外到内分别是：盆筋膜、前列腺筋膜、前列腺包膜。相应地，在剥离前列腺的时候也有三种主要路线：筋膜外、筋膜间、筋膜内。剥离的层次越靠近前列腺，对于组织损伤越小，出现术后尿控状况就越好。泌尿外科医生一直在尝试改进，从最早的筋膜外，逐渐到VIP技术和面纱技术的筋膜间，再到超级面纱技术的完全筋膜内，由于避开了越来越多的重要组织结构，患者术后尿控恢复得更快、更好了。在前列腺筋膜和盆筋膜脏层之间有一个重要的神经血管结构叫神经血管束（NVB），其间穿行的神经和血管与男性勃起功能及排尿控制高度相关，筋膜间和筋膜内术式就保护了这一重要结构。当然，对于其它韧带、血管、筋膜、肌肉结构的保护也是有意义的。因此，对于局限性包膜内前列腺癌，我们现在应用筋膜内保留技术可以完全实现患者的早期尿控，而远期尿控则更为满意（1年以上恢复尿控的患者达到95%）。另一方面，我们会将一些结构缝合固定以恢复正常的解剖结构，主要包括三种技术：后重建、前悬吊和侧面固定。后重建技术又叫Rocco吻合，这种技术有效减小了尿道连接处的张力并将尿道膀胱吻合口提供后壁支持。前悬吊技术又叫Patel吻合，这种技术向前固定了尿道外括约肌，提供了更好的支撑。尿道侧固定则是将膀胱侧壁固定在肛提肌上，以最大程度复原正常的解剖结构。如果我是一名前列腺癌术后患者，为了恢复尿控我能做什么？当然，术后尿控也在部分程度上取决于患者自身的状况。有研究发现，肥胖、高龄、前列腺体积大、膜部尿道短、盆腔手术史等因素都有可能和不良的术后尿控有关。因此，保持良好的生活习惯、控制体重、积极锻炼，同时要避免含咖啡因和辛辣刺激的饮食则有助于术后恢复良好的尿控状态。另一个重点就是盆底肌锻炼了，强壮的盆底肌能够提供良好的支撑作用。锻炼盆底肌有一些专业的医学方案，一方面可以找医生制定个性化的治疗策略，另一方面也可以自己进行凯格尔锻炼（文末附凯格尔锻炼简易教程）。良好的术后尿控是患者和医生的共同目标，在朝着这一方向前进的道路上，我们必须在根治性控瘤及改善患者术后生活质量等方面综合考量，从而做出最合理的选择。（凯格尔运动）与所有锻炼一样，凯格尔运动在精不在多，只要能找到核心的发力肌群，就能有效锻炼。网络上的凯格尔运动五花八门，但这里头有很多动作是不规范的，大家可以通过感受发力的肌肉是否正确自行甄别。目标盆底肌主要可以通过以下动作来感受：a)      在想要放屁时，故意不放出来；b)     在排尿过程中突然主动终止（男）；c)      洗手，将手指插入阴道内，收缩肌肉包裹挤压手指（女）；找到目标肌群之后，我们就可以进行凯格尔运动了。收缩4-6秒、放松4-6秒，重复这个动作，10次为一组，一天建议进行3-4组。最好把这几组分散在一天的不同时间完成。刚开始的时候可以选择躺着，这样更容易找对肌肉，熟练之后，站着、坐着、躺着都可以。

前列腺癌根治术后导尿管通畅是保护吻合口生长的重要因素。家属护理时，需要将集尿袋始终保持低于膀胱的水平位置至少20cm，引流管不能打折，过于扭曲以利引流。集尿袋过满需要及时排出。如果有小血块，可以用手快速捏导尿管橡胶和集尿袋接头的位置，形成微小水流冲开小血块。每次捏5-10下，每20min一次或患者诉下腹胀时。如果膀胱有痉挛感，可以服用舍尼亭等放松膀胱的药物，常见于术前有排尿梗阻症状的患者。如果还不能缓解，需要及时呼叫值班医生处理。

在我院做过前列腺癌根治术的患者术后最主要的检测手段，就是定期检测外周血前列腺特异抗原（PSA），很多患者都会问这个抽血检查需要空腹吗？在这里统一回答大家，PSA检测无需空腹！并且，术后第一次检测PSA的时间，是在术后4周（即一个月后），有些患者手术后非常迫切地想知道手术效果，所以在出院后就直接去检测了PSA，结果发现指标并没有讲到0.1ng/ml以下，从而担心治疗效果。在这里我想说，刚做完手术后前列腺是完全切除的没错，但是体内残留的PSA需要6-8周的代谢时间，在这之后，才会降低到根治水平（＜0.1ng/ml），所以刚做完手术就直接去测PSA是不科学的，也是完全没有必要的。