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唐志坚副主任医师 北京大学人民医院 妇科 1.宫颈锥切是什么？ 宫颈锥切术是经阴道锥形切除宫颈病变组织，达到明确诊断，去除病灶的目的。 2.HPV病毒可否通过宫颈锥切清除？HPV病毒可感染外阴、阴道、宫颈，且HPV感染多为多灶性感染，锥切手术目的是切除病灶，不等于清除HPV病毒。若术后HPV病毒持续感染，则增加锥切术后病变复发、癌变、二次手术的风险。 3.已经阴道镜活检病理，为什么还需要锥切？ 活检病理的病理取的是“点”，是微小的组织块，锥切病理切除的是“体”，锥切病灶组织需要送检到病理科进行详细分析，连续12点切片，更全面、准确地进行疾病诊断。也是宫颈病变诊断的金标准。 4、宫颈锥切术能解决什么问题？ 宫颈锥切术拟切除阴道镜活检提示的高级别的上皮内瘤变。 5、宫颈锥切术术前准备 一般在月经干净后3-7天进行手术，避开月经期、哺乳期手术。术前要进行简单化验检查：传染病检查（包括乙肝、HIV、HCV、RPR等），肝功、肾功、心电图、血尿常规、凝血四项、血型初筛、白带常规等。充分的心理准备，注意休息，保持充足的睡眠。基本生活用品 5.宫颈锥切手术相关 （1）麻醉：一般为静脉麻醉，在开始麻醉时静脉血管可能会有一过性刺痛酸胀之感，手术结束会听到麻醉师唤醒。 （2）手术时间：视患者宫颈情况，一般半小时至1小时时间不等。 （3）术前保持情绪稳定。 （4）术后有出血、感染可能，术后需遵医嘱口服抗生素。 （5）术后回到病房，约2h后即可下地活动及正常饮食。适当活动，避免增加腹压劳动。 （6）术后可能有一过性头晕、头痛、恶心、呕吐、小腹坠痛（类似痛经）等不适感，多可自行恢复。 6.宫颈锥切术后须知 （1）注意休息，加强营养，避免感染，全休肆周，避免增加腹压劳动。（2）术后1周至2周出现少许阴道流血，可能为创面脱痂所致，不用过于紧张，若出现发热、腹痛、阴道出血量多于月经量，及时门诊/急诊就诊。 （3）禁止同房、盆浴、游泳叁月；（4）术后一个月后门诊复查； （5）定期随访TCT、HPV，对于高级别病变，至少随访25年； （6）术后观察期间如发生发热、腹痛及阴道排液异味、阴道流血多（明显多于平素月经量）等不适及时随诊。2022年01月02日
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武欣主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科肿瘤科 专家简介：武欣，复旦大学附属妇产科医院主任医师，复旦大学临床型博士毕业。擅长宫颈癌、内膜癌、卵巢癌的手术及综合治疗，特别是宫颈癌保留生育功能、保留神经精准手术及质子重离子治疗，卵巢癌及内膜癌手术及术后个体化化疗及靶向综合治疗；各型癌前病变及子宫肌瘤、卵巢囊肿的手术治疗。宫颈癌是给女性健康带来重大威胁的恶性肿瘤之一，随着健康意识的不断提升，很多女性朋友在体检时都会查一下宫颈。有时查出宫颈异常后，医生可能会建议做宫颈锥切，什么是宫颈锥切？有什么作用？一起来了解一下吧。1、什么是宫颈锥切术？有什么用？宫颈是子宫与阴道的交界处，由于宫颈处的表面只有一层柱状上皮细胞，比较脆弱，与外界的接触较多，因此很容易磨损，磨损了就需要补上，于是宫颈的上皮细胞经常需要复制，复制得多了，再加上一些病毒从中作祟，时间一长就容易发生癌变，这就是宫颈癌易发的原因。检查宫颈有没有癌变，最常用的方法就是用阴道镜看看这部分的细胞形态，但有时候光通过阴道镜不能确定是否发生癌变，或者已经确定有癌变了需要切除，这时候就需要用到宫颈锥切术了。宫颈锥形切除术是妇产科切除子宫颈的一种手术，就是由外向内成圆锥形的形状切下一部分宫颈组织。其目的一方面是为了进一步病理检查，确诊宫颈病变程度；另一方面也是宫颈病变的一种治疗方法。2、什么情况下需要做宫颈锥切？上面提到了，宫颈锥切既是治疗手段也是诊断手段。癌症的确诊是一个很严谨的过程，需要多方面的证据共同确定，在宫颈癌的诊断中，如果细胞学、阴道镜等检查发现了可疑现象，但是又无法明确，这时就需要用到宫颈锥切了。常见的有以下几种情况：（1）宫颈细胞学或阴道镜显示为CINII或CINIII（即中度或重度的宫颈癌前病变）；（2）宫颈细胞学检查为HSIL（高度鳞状上皮内病变），阴道镜检查阴性或不满意；（3）主要病灶位于宫颈管内或高度宫颈病变延伸入颈管内，超出阴道镜检查的范围；（4）细胞学、阴道镜怀疑宫颈浸润癌，但活检病理未能证实者；（5）年轻患者CIN或原位癌要求保留生育功能者；3、哪些人不适合宫颈锥切术？宫颈锥切应用很广、作用也很强大，但是并不是所有人都能进行宫颈锥切：如果处于宫颈或者阴道的急性炎症期则不适合做宫颈锥切，当然月经期也不能做。有一些全身疾病也会影响宫颈锥切，比如出血性疾病，严重的心脏或者肺部疾病，医生会全面评估后决定是否适合做锥切。低级别病变（LSIL）以激光治疗为主，行宫颈锥切需谨慎。4、宫颈锥切术有哪些方式？有何区别？宫颈锥切术最常见的方法有两种，其区别主要体现在切除的工具上：一种是leep刀，另一种为冷刀锥切，也就是用手术刀切除。Leep刀的优点是操作简单、手术时间短、术中出血量少，门诊即可完成，术后可提供组织标本进行病理学检查，术后并发症少；缺点是术后提供的组织标本进行病理学检查时，切缘定位困难，并有电热效应现象，可影响切缘的病理学诊断。但技术娴熟的手术医生可以在不影响切缘病理的情况下施行LEEP术。冷刀锥切的优点是手术设备要求简单，可提供完整的手术标本且质量好，没有热损伤；缺点是需要住院及麻醉下进行，术中、术后出血多，易感染，宫颈管狭窄、宫颈机能不全、早产等术后远期并发症多，且切除标本大小形态不易标准化。具体选择依不同医院的配备和医生的技术优势而定。5、宫颈锥切术前术后都要注意些什么？宫颈锥切最好选在月经后3~7天进行手术，可减少出血及减少感染机会，术前应化验血型、血常规及出凝血时间，术前3天以0.05%氯己定（洗必泰）液灌洗或擦洗阴道、宫颈，每日1次。手术后患者应减少活动，避免劳累，以防出血，出血量多（超过月经量），应及时就诊；术后还应注意预防感染，可以预防性使用抗生素，术后3个月内禁止同房和盆浴；术后注意观察月经情况：愈合过程中可能发生宫颈粘连等并发症。因此，宫颈锥切术后应密切注意月经来潮情况，如果出现经行不畅、月经量少，或伴有明显的腹痛，应及时就诊。6、宫颈锥切术做完就高枕无忧了吗？宫颈锥切术可不是切完就完事了，毕竟癌症可不是闹着玩的，宫颈锥切虽然清楚了当时的风险，但是这种风险总是阴魂不散的，术后的定期随访和长期管理非常必要。建议术后1个月检查愈合，三个月检查宫颈修复，后每6个月一次HPV和TCT，有异常情况阴道镜，完全转阴后每年正常体检一次即可。2021年06月08日2508
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庞艳华副主任医师 北京地坛医院 皮肤性病科 宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，以前常认知的发病人群为50岁以上女性，而近年来其发病趋势呈年轻化、低龄化。在众多癌症中，宫颈癌是目前唯一明确致病因的癌症，即高危型HPV病毒持续感染是癌变的必要条件。 而我们最常接触的名词---CIN，即为宫颈上皮内瘤变，是一组与宫颈癌的发生、发展关系密切的癌前病变，根据病变程度分为Ⅰ 、Ⅱ 、Ⅲ级。约 66% 未能及时治疗的CIN2/CIN3 患者可能发展为原位癌。 由于从高危HPV感染到宫颈癌的发生，大约需要5~10年甚至更长的时间，而高危HPV病毒并不是不可清除的，所以宫颈癌是完全能够做到可防可控。 对于高危HPV病毒感染并已经发生CIN改变的患者来说，很多情况下会面临需要使用宫颈环切电切术（LEEP锥切）的建议，到底清除高危HPV病毒、治疗CIN病变，什么情况下需要leep锥切？哪些可以避免锥切？今天我们就来说说。 什么是LEEP锥切 LEEP锥切，是采用高频无线电刀产生的超高频电波，在接触身体组织的瞬间，由组织本身吸收电波产生高热，使细胞内水分形成蒸汽波来完成各种切割、止血等手术目的，但不影响切口边缘组织的病理学检查。 由于LEEP 锥切治疗宫颈病变操作简单，手术时间短，术中出血少，患者恢复快，因此成为现在临床操作中治疗CIN病变的常规方法。 LEEP锥切的优点 操作简单、切除了宫颈的病变，手术时间短、术中出血少、患者恢复快。 LEEP锥切不容小觑的弊端 1、LEEP锥切术后存在病灶残留或复发风险。 由于LEEP锥切主要面对的是病变部位，并且在锥切中为了保留患者术后的正常功能（如性生活、生育），锥切的面积不会太大，一般都在可见的病变部位或稍微再扩大一点的范围内进行手术。 锥切不能切掉病毒。但CIN的改变最根本的原因是高危HPV病毒的感染，病毒是不可见的，我们唯一能见到的是已经发生改变的结果。 举个简单的例子说，高危HPV病毒是幕后老板，CIN是执行凶手专做坏事，而LEEP就是警察，这个警察只抓住了凶手阻止了暂时的坏事发生，但真正的幕后老板没有找到，只要时机成熟幕后老板重新积蓄力量，就还可能组织别的凶手去做坏事。 同时还可能存在一个更坏的结果就是，在LEEP术中由于基底组织暴露，宫颈术后一段时间的状态较为脆弱，可导致部分人的高危HPV病毒潜伏更深，发展更快。 这也就解释了为什么LEEP术后复发率较高的原因。研究表明CIN 患者 LEEP 术后，进行至少1 年的随访，复发率为 12%。CINⅡ、Ⅲ级患者 LEEP 术后随访，2年内复发率达30%。 2、LEEP切除术最多3次 对于HPV这种外来的病毒来说，它并非是自身产生的，因此我们要明白一生中感染高危HPV病毒的次数是没办法人为精准把控的。 宫颈是一个内在的结构，其一生可承受最大程度的LEEP切除不能超过3次。很多锥切3次后仍感染高危HPV病毒者导致病变的患者，最终只能摘除子宫。 在我门诊中常见LEEP锥切两次的女孩子还未生育过，经过多次的LEEP锥切后宫颈口形态乱七八糟，很多时候都无法正常找到宫颈口，这样的宫颈状态，导致其生育的难度大大增加。 而更令人痛心的是，HPV病毒并没有跟着一切了之，切除后随访中再度发现高危HPV病毒感染者很多，感染后发生病变的比率也不低。那她们接下来面临的建议和选择只能摘除子宫。 子宫摘除后，对于整体的盆腔组织，它的完整性就被破坏掉，我们本来“各执其位”的内脏器官会因为一个子宫部位的缺失而发生移位及下垂。 因此很多切除子宫的女性在日常生活中会长期伴随疼痛，而疼痛的原因是因为整个摘除手术中造成了众多神经的损伤，因此这种影响会涉及到坐卧行走等各方面，大大影响其生活质量。 并且子宫的摘除会影响到女性的生理方面，对夫妻生活无快乐感，并且长期觉得疲劳，还没怎么行动就怎么都休息不够，并且有80%左右的女性会发生性格上的变化，焦躁情绪会明显增加。 这些变化都会影响到家庭的整体生活质量，究其原因是由于多方面原因造成的，如身体不适，性格变化，两性生活不协调等等最终累积升华到家庭矛盾。 3、影响生育 门诊上一些HPV病毒感染者，在与她们沟通时，很多都说之前查出高危HPV病毒或者CINⅠ级时，有些医院就会建议立马让其锥切。 正规医院对于锥切都是慎之又慎的给予建议，我们先来说说疾病和方法，上面提到过在我门诊中常见LEEP锥切两次的女孩子还未生育过。 经过多次的LEEP锥切后宫颈口形态乱七八糟，很多时候都无法正常找到宫颈口，试问这样的宫颈状态，其生育的难度自然会提高很多。 leep术的早期宫颈癌患者剖宫产率明显高于未锥切的女性，同时不孕率高达16%。这是由于手术后会影响宫颈粘液的分泌，精子进入子宫的阻力增大；宫颈的完整性遭到破坏，宫颈口的位置多半也发生改变，增加受孕难度。 而LEEP术后剖宫产的几率增大是因为宫颈口术后功能相比未手术的女性减少很多，因此自然生育的难度也相对增加。 此外，术后出现胎膜早破、早产、新生儿窒息的比例增加。由于leep术破坏了宫颈的完整性，宫颈长度变短、宫颈壁变薄、承托力降低，孕期因宫颈壁过薄导致“兜”不住孩子，而发生流产。 一个27岁的患者，就是这个情况，最后只能把宫颈口做缝合手术，将其缝合在一起，才能“兜”住渐渐长大的孩子，等生产时在把缝合线拆除才能自然生产。 什么情况下我们才考虑LEEP 如果对于因单纯的宫颈糜烂、或高危HPV病毒感染、或CINⅠ级而选择切除，其切除后的副作用远远大于切除前的疾病本身。 医学没有绝对性的，经常能看见我的评论里有说，怎么这个病例怎么是这样的，不是说5-10年才癌变吗？不是说LEEP是最安全的吗？不是说高危HPV病毒可以自我清除吗？ 他人的经历是我们参考的依据，但不是我们一定会按照这样的轨迹发展。 对于病情发展较快、病情本身较重，已经到癌症阶段的，不想切也必须要切了。 那么除了癌症阶段以外，一般对于已经到达CINⅢ级的，并且发展速度较快的，治疗时间上没有太多配合的等等，根据患者的实际情况可以考虑LEEP锥切术。 对于未生育的女性而言，建议还是不要把leep放在首位。目前针对CIN改变的治疗，并非只有锥切可选择，尤其是未婚未孕的女性，较为柔和和安全的方法更为适合。 还有一些女性仅仅是高危HPV病毒感染，却使用leep锥切来清除病毒，这种方法让我很觉得很莫名其妙但同时也为她们感到可惜，高危HPV病毒的清除不必如此“大动干戈”。 目前有很多种不影响女性生育的方法都可以清除掉这种病毒。说到这里，更要提醒大家增加对疾病的科学认识，避免遭受不必要的伤痛，希望大家多学习多了解，这样才能少走弯路。2021年03月08日2122
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张坤主任医师 北医三院 妇科 Leep手术是采用高频无线电刀利用微波进行对人体组织进行切割、止血等的一种微创的手术方法。这是一种比较先进的技术，较为广泛的应用于妇科诊断和治疗宫颈病变的手术中。具备疼痛小、出血少、手术时间短、安全、疗效明显、并发症小的特点，而且在做宫颈手术时，通常在门诊即可完成，不需住院，患者花费少，误工期也短。Leep手术的适应症常见的有：进行宫颈细胞学检查和阴道镜检查后，怀疑宫颈上皮内瘤变（CIN）II、III级的；持续存在的宫颈上皮内瘤变（CIN）I级而且无法定期随访的；怀疑有宫颈早期浸润癌或者原位癌的；宫颈尖锐湿疣；宫颈炎症，反复同房后出血经保守治疗效果差的。虽然Leep手术具有各种优势，也要注意适应症的选择，另外术后因为宫颈创伤面的愈合需要2个月，所以2个月内不要同房，以免影响伤口愈合。注意外阴清洁，勤洗外阴，但不要自行阴道内塞药和阴道冲洗。按照医嘱复查创面恢复情况，依据病理结果决定进一步治疗。2019年10月08日5577
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