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孔为民主任医师 北京妇产医院 妇科肿瘤科 王璐璐，孔为民高级别宫颈上皮内瘤变(CIN II-III)经宫颈冷刀锥切术（即用手术刀锥切切除部分宫颈组织，以下简称锥切术）治疗后能有效减少宫颈癌的发生率已成为共识。手术切除宫颈组织的范围起自宫颈病变区域以外的正常组织，呈圆锥形切除大部分宫颈及宫颈管黏膜。切除的组织皆有组织病理学诊断，并要特别注意切除边缘是否有高级别病变，进而明确诊断及CIN分级，指导下步治疗。本文就锥切术后常见的的注意事项进行归纳总结。1、术后一般护理：出院后患者进食高营养、高蛋白、维生素丰富、易消化的饮食，忌食过度辛辣的食物，注意休息，尽量卧床，避免剧烈活动和重体力活动；术后1周左右开始会有阴道排液，呈淡血性液体，可能会持续1-3月，这是因为锥切手术后宫颈的形状是重新成型的，在愈合过程中会有很多分泌物，分泌物如不及时清除一方面会影响愈合，另一方面会有感染的风险。此期间重要的是进行认真阴道冲洗，我院的经验是每次用36%聚甲酚磺醛溶液5ml兑200-250ml温开水（比例是1:40到1:50左右）隔日阴道冲洗。当然在经期和出现明显阴道流血时应停止阴道冲洗。此外，这期间应保持外阴清洁，禁性生活（建议禁欲3个月），禁盆浴及坐浴。另外，锥切术后由于盆腔充血，患者可出现下腹不适，小腹坠胀感，可持续3个月左右后缓解，这属于正常情况，不必过于紧张。2、锥切术后常见并发症的处理：①术后出血：锥切术后宫颈创面再次出血的病例临床时有发生，多为脱痂出血。这种脱痂出血常出现在锥切术后1-2周，并持续1-2周。对于患者来说，脱痂出血一般不需要处理，但如阴道出血量达到或者大于月经量，色鲜红，则应及时返院进行相应处理，如阴道填纱压迫止血。如果压迫无效则可能需再次宫颈缝合。②盆腔感染：由于宫颈创面组织坏死出血，破坏了宫颈及阴道的生理环境及其免疫功能，一方面为寄生在阴道宫颈的病原体提供了良好的生存繁殖条件，增加感染的风险。因此如果出现发热，下腹痛，阴道排液增多、浑浊、脓性、有臭味时，应及时就诊处理。③宫颈粘连：锥切术后宫颈创面在成型愈合过程中，如果阴道冲洗不认真，或手术时宫颈扩张得不足够，或术后宫颈填塞的时间不够长，就会发生宫颈粘连。如果锥切术后经血排出不畅，经血积于宫腔内引起明显的下腹痛，患者应及时就医。④宫颈机能不全：由于宫颈黏膜缺失、黏液分泌减少，再加之宫颈口松弛，宫颈对外界病原菌入侵的屏障作用丧失，下生殖道感染时病原菌更易上行扩散，引起内生殖道及盆腔感染，造成不孕的可能；另一方面，对于有生育要求的妇女，由于锥切术后宫颈内口松弛，患者在孕期发生自然流产的几率较非锥切术者高，特别是在中期妊娠时，应注意有无明显的宫颈松弛和先兆流产的症状（包括阴道流血、腹痛等），必要时需要在孕12-18周行宫颈内口环扎术，以减少流产、早产的风险。3、锥切术后病理的进一步治疗①切缘阳性：宫颈锥切术后病理学切缘状况，可能是CIN持续性存在或复发的一个危险因素。根据切缘CIN级别，高危HPV监测、病人年龄、其意愿、随诊条件等综合评估后作出相应处理。如切缘为CINI，可观察，不予处理；若切缘为CINII-III，随诊3-6个月后复查液基细胞学检查，或再次宫颈锥切术。对于切缘为CIN III，无法重复锥切、无生育要求，且随访困难的患者，可行全子宫切除术。若为原位腺癌，由于其病变的多灶性和跳跃性，建议积极治疗。②宫颈浸润癌：由于活检取材部位有限，锥切术的宫颈组织范围较大，可能出现锥切术前未发现的浸润癌灶。一般认为，术前是宫颈的癌前病变CIN III，术后病理是宫颈癌的可能性为5%左右。术后病理如为宫颈癌，可以采用相应的手术治疗。这些宫颈癌病人一般分期多较早，经过进一步治疗一般预后良好，因此不要太紧张。4、锥切术后的随访CIN宫颈锥切术后切缘阴性患者的复发风险明显减小，因此对于这类患者，宫颈锥切治疗已足够，无需其他进一步处理，但长期密切的随访仍是必须的。相关研究发现CIN锥切治疗后的复发多出现于术后2年内，建议术后第1年每3个月随诊1次；第2年每6个月随诊1次；以后每年1次随诊，连续10年，再回归到常规筛查过程。当然也可根据高危HPV感染的情况决定随访间隔时间。如对于高危HPV阴性的病人，可适当延长随访间隔时间。2012年09月23日
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