宫颈锥形切除术

我都做了TCT，为啥还要做阴道镜？ 我都做了阴道镜，做了活检，为啥还要锥切，锥切是啥？切完，我的宫颈是不是就没了 冷刀？热刀？锥切？不懂，我只知道要补一刀 什么是宫颈锥切？ 宫颈锥切即宫颈锥形切除术，通过复合碘染色后，把宫颈病变组织锥形切除，分为冷刀锥切、LEEP术（宫颈环形电切术，俗称热刀），及激光锥切。 今天我们重点讲一下临床应用最为广泛的宫颈LEEP术 LLEP（宫颈环形电切法）是通过电极尖端产生的高频电磁波在病灶产生强大能量，导致蛋白变性及组织细胞坏死，来完成各种切割、止血等手术目的。宫颈环形电切术具有手术时间短，出血及并发症少等优点。 什么情况需要做诊断性宫颈锥切？ 1. 宫颈活检结果为宫颈原位癌，浸润癌可疑，需确定病变范围及有无浸润癌 2. 宫颈细胞学检查和阴道镜活检不符合：细胞学有LSIL、HSIL甚至恶性细胞，宫颈活检阴性，需排除内生型宫颈癌 3. 细胞学或组织学活检提示宫颈腺上皮存在癌前病变或癌变 4. 细胞学或组织学活检可疑宫颈浸润癌 什么情况需要做治疗性宫颈锥切？ 1.宫颈原位鳞癌、原位腺癌 2.有生育要求的IA期宫颈浸润癌 宫颈锥切术后有什么风险？ 1.出血：术后2周痂皮脱落出血 2.感染：局部伤口感染 3.宫颈管狭窄、粘连：导致痛经、闭经、不孕 4.宫颈机能不全：切除深度大于15mm，宫颈机能不全发生率增加，导致流产、早产 5.宫颈锥切术后怀孕时机：宫颈锥切术后宫颈再生修复需6个月完成，切完，并不是说宫颈没了！建议术后6月再考虑妊娠，早产风险小 宫颈锥切LEEP术怎么做？ 1.静脉麻醉，操作方便，创伤小，恢复快（睡一觉，5分钟结束；第二天出院） 2.LEEP锥切术过程中选择高频电波刀（30-40W）进行手术操作，并对宫颈组织实施环形切除，手术范围根据染色后病变范围而定，手术深度一般＞1cm 3.LEEP锥切术可防止术后瘢痕产生，对术后宫颈美观程度影响较小 4.为了防止术后出血，可在术后宫颈创面填塞纱条压迫止血，术后第二天取出 关于宫颈LEEP术后还需进一步随访HPV和TCT，更多内容关注我们另一篇文章：有多少HPV感染，总是没完没了 文 | 郜振彦 审核 | 方旭红 方旭红主任 上海交通大学医学院附属新华医院 特需门诊：周一下午 专家门诊：周三全天

外科医生一般都愿意在同行面前分享和开讲大型手术，我却要在这里和公众谈谈妇产科的几个小手术。手术虽小，也有讲究。【卵巢囊肿剔除术】对于卵巢囊肿剔除，如果适合通过腹腔镜手术，个人建议手术时在肚子上多切开一个0.5厘米长的小口，尤其对于没有怀孕生子、没有性生活、需要很好保护卵巢功能的患者。目前有人追求单孔（脐孔）甚至无孔（经胃肠道）腹腔镜手术，多一个小切口可能会使腹壁的美观程度有所下降，但个人认为在传统的三孔腹腔镜的基础上多一个小切口是有用的。为什么呢？第一，多一个孔，就相当于多出了一只手。不但剥离囊肿更得心应手，需要缝合止血修补的时候也更方便（后面会提到）。第二，当卵巢创面出血的时候，可以通过一个孔用水不停冲洗，小的出血会自然停止。就像在生活中如果牙龈出血或者鼻子出血的时候，并不都需要缝合，也不需要电凝，用水冲冲就可以止血了。第三，即使用水冲洗的办法不能止血，在创面不是血肉模糊而是较为清爽干净的情况下，点状精确止血而不是盲目片状电凝止血，对卵巢功能的损伤会相对小一些。第四，如果必要，可以减少甚至不用电凝来止血，而通过传统的缝合方法来止血。缝合过程中，多出来的一个孔就像多了一只手，很有帮助。当然，到底是多孔还是单孔，萝卜青菜，各有所爱。【子宫肌瘤剔除】对于子宫肌瘤，是切除子宫还是剔除肌瘤，如果剔除肌瘤，是用传统的开腹还是用微创的腹腔镜，需要结合肌瘤位置、数目、生育要求等情况，综合考虑。可以参考下面两篇文章：是切除子宫还是剔除肌瘤 和 是开腹剔除还是微创剔除个人而言，我倾向于：第一， 在可能的情况下，设法剔除肌瘤而保留子宫。因为，子宫给女人带了每月一次的生理现象，为家庭带来了孩子，带来了欢笑，即使不再有功能了，也是一个随身携带的“高级古董”，不能因为年龄大了、生小孩了、犯了错误了（子宫肌瘤或其他良性疾病），就“一刀切”地给割了。尽管女性切除子宫后不会变成男人、不会迅速衰老、也不会影响性生活，但是，子宫切除后留下的空地儿，一定会有肠管来填充。换句话说，部分肠管需要搬一下家，并适应新的环境。对于大多数人而言，肠管会很快适应新环境。然而，会有少部分人手术后因创面粘连等原因，肠道功能恢复困难，加上心理上有对失去子宫的“委屈”，会产生种种难以解释的不舒服（特别声明，这只是个人观点，请批判性阅读）。所以，只要病情允许、只有条件具备、只要能排除肌瘤恶变的可能，对于希望保留子宫的妇女，我都尽力而为保留子宫。第二，如果患者没有再生育愿望但希望保留子宫，可以尝试腹腔镜剔除肌瘤。如果决定用腹腔镜肌瘤剔除，我同样愿意在腹部多开一个小孔，原因仍然是为了多出一只手，剔除肌瘤的时候更顺手，更方便，缝合也更顺手，更严实。【子宫颈锥切】宫颈锥切的全称是子宫颈锥形切除术，也就是圆锥形的切除子宫颈的一部分（三分之一到四分之一），完整切除最容易发生宫颈癌和癌前病变的那一部分---宫颈柱状上皮和鳞状上皮交接处（移行带）。宫颈锥切是子宫颈癌前病变和早期子宫颈癌诊断和治疗中的关键手术，既可以起到进一步诊断的作用，对部分患者又可以起到治疗作用。手术很小，却也容易惹麻烦，比如出血和宫颈管粘连。吴鸣教授是这个星球上宫颈癌手术的绝对大咖之一，却对宫颈锥切非常重视。10年之前，我基于他的心得，总结发表了5篇正经的学术论文。经过吴大夫的改进后，宫颈锥切的术后出血和宫颈管粘连的发生率大为下降。我自己在宫颈锥切方面也小有贡献（尽管没有得到公认）。我设计了锥切专用刀和谭氏油纱卷。前者让手术大夫下刀的时候更顺手，而后者让主管大夫术后取出用于压迫止血的油纱卷的时候更方便。除了冷刀（也就是传统的手术刀）之外，宫颈锥切还可以使用高频电圈刀（称为LEEP利普刀），也可以使用改良的普通电刀。虽然我总结发表了改良电刀宫颈锥切的的文章，但最近我画风有些变了，重新推崇冷刀锥切，因为它的边缘更干净锐利，更有利于病理医生诊断。当然，是冷刀、电刀还是LEEP刀，各有利弊，需要根据病人的病情况来决定。题外话手术需要到什么医院做？我倾向于这样认为：大的手术、恶性肿瘤的手术、或者内外科合并症多，还是建议去大型的、有专业治疗经验的医院，即使排队时间长，也是值得的；中型手术或者小手术，如果没有合并症，却一个劲儿往三甲大医院挤，就值得商榷了。您或许可以通过各种途径挤进去，但从某种程度而言，仍然占用了稀缺的医疗资源，会让最需要的病人受伤。做手术到底是追庙（医院）还是追和尚（医生）？我同样认为，大型手术、合并症多的手术，追和尚的同时还是要追庙。不是说大和尚在小庙里不能做这个手术，而是小庙的保障水平毕竟不如大庙。相反，小的、没有合并症的手术，也许可以追和尚。相关部门正在各地建立疑难病诊治中心，据传以后三甲医院逐渐会不开普通门诊。这当然是好事儿！但我也有些担心，即使是三甲医院，低年资医生也不太可能一上来就做大手术和复杂手术，总得让他们有先做小手术的机会吧？也许，医联体、多点执业、互联网+医疗等是出路。

1、再叙HPV感染—治疗之路HPV感染了，莫恐慌！绝大多数的HPV感染是一过性的，90%左右的HPV在感染后1～2内被清除出去了。 仅仅小部分高危型HPV感染持续感染可引起宫颈癌前病变／或癌。引起了宫颈的病变就需要治疗：即宫颈LSIL处理：可以考虑做严密监测下的随诊处理或可物理治疗，必要时Leep诊断性锥切； HSIL中的CINⅡ的管理：年轻、未生育或妊娠期患者可以采取保守性严密随诊监测，除此情况外，应该进行诊断性锥切处理；HSIL中的CINⅢ管理：各指南均一致认为除妊娠期外，无论年龄大小及对未来生育的担忧，随访处理都是不合适的，应该做诊断性锥切。 2、宫颈病变治疗了，还会复发吗？明确答案：宫颈病变尤其是宫颈高级别病变（HSIL）锥切术后的患者，仍是HPV的感染及宫颈癌高危人群，还会复发，仍需要规范的随诊管理，早发现病变！早预防！早治疗！文献报导CIN患者治疗后有40~90/100,000妇女发生浸润癌，是正常人群的4~5倍，平均发生年限为8年，故主张对于锥切治疗后的CIN患者应进行长期的随访是必须的！ 3、宫颈上皮内病变患者治疗后如何随访呢？CIN1的随访：6个月复查细胞学，如无异常1年后复查细胞学和HPV。如果细胞学结果大于AS-CUS或高危型HPV阳性，需要阴道镜检查。 CIN2、CIN3的随访：每3～6个月的细胞学+HPV或细胞学＋阴道镜，连续3次正常后，可选择每年1次的细胞学或细胞学+hpv＋阴道镜检查。 因CIN2及更高级别病变的女性行全子宫切除术后的随访：在术后20年内仍需要每3年进行一次常规阴道细胞学和HPV联合筛查，因为这些女性仍有发生阴道癌的风险。 4、锥切术后切缘阳性怎么随访和处理？锥切术后存在病变残存及复发的风险，一般认为术后3个月内复查发现CIN为病变残存，3个月后则为复发。观察发现锥切标本边缘多有CIN，复发率达20~29%。如发现边缘未净是选择保守观察还是进一步处理应慎重考虑是否存在高危因素，包括：①残存病变的级别：边缘残存高级病变（HSIL），多数学者主张应行二次LEEP或CKC治疗以避免漏诊浸润癌。对于边缘残存低级病变（CIN I级）文献报道其治愈率及复发率并未显著性差异，因此主张可保守观察。②HPV检测：如阴性，则可保守观察；如为阳性，则疾病残存，存在高度病变的可能性大，复发的风险高，主张积极处理。③肿瘤范围及生长方式：研究发现ECC阳性，肿瘤球形根系样生长伴中心坏死的患者更容易有病变残留及复发风险。总之：对于边缘未切净并有上述高危因素的患者治疗方法可行再次锥切或全子宫切除术。 最后总结：少部分的高危HPV持续感染导致了宫颈发生病变，但只要在医生的指导下进行规范的随诊和／或治疗，治疗后仍继续坚持规范的随诊管理，可以尽早发现病变！尽早诊治！从而可以阻断宫颈癌的发展之路！所以，HPV感染不可怕！宫颈癌可防可治！女人啊，关爱自己！幸福全家！ 重要通知 王宏卫主任出诊时间变动如下： 1、方北路院区（中心院区）出诊时间： 每周二全天、周四全天，周六上午出诊。 2、我们妇科一病区病房：继续在方北路院区新妇儿楼15楼。 方北路院区地址：方北路9号，从原范西路院区东行800米即到，希尔顿酒店东邻。

LEEP刀宫颈锥切术－宫颈疾病患者的福音LEEP是英文Loop Electrosurgical Excision Procedure的缩写，意思为环形电外科切除术。适应症：宫颈糜烂（中度、重度）、宫颈和宫颈管的息肉、宫颈不典型增生（CIN）(中度或重度)、甚至宫颈原位癌，通过专用的环形和方形电极，切除糜烂的宫颈病变和宫颈管组织。优点：治疗效果好，切除范围较易控制，切除组织可即送病理检查。对宫颈恶性病变可进行正确诊断和准确临床分期。锥切术后40天左右宫颈创面完全愈合，恢复正常形态。术后可保留患者的生育功能。缺点：价格高（治疗费、器械费和病检费合计约1600元左右），如需无痛麻醉者需加500元。手术后两周内有阴道出血的可能。术前需检查项目：血常规、血型、凝血四项。手术时间和地点：最好在月经干净后的2～7天进行。可在门诊进行手术。禁忌症：高血压，严重生殖道感染，严重全身疾病。锥切术后注意事项：术后2周内注意休息；禁性生活1个月；1周后取病理结果复诊；如有严重出血（多过月经量），需到医院行阴道纱布填塞；6周后门诊复查；术后如阴道内填塞了纱布，24小时后取出。手术后1月内阴道排液较多，属于正常情况。CIN3 LEEP手术后的随访：手术后第一年，每3个月行宫颈的TCT检查，满1年后改为半年一次TCT检查。必要时再次行宫颈的锥切术。本文系张广亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。