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牟方祥副主任医师 重庆医科大学附属第一医院金山医院 普通内科 “医生，我胎停过后做过几次手术，和老公一起积极备孕好久了，但都没怀上，而且月经量也变少了，我朋友说我可能是宫腔粘连，不晓得这个严重不？这种病能治吗？我能再生小孩不哦？”在我的不良妊娠门诊中，经常遇到焦虑不安、急盼治愈的心情来求助的“宫腔粘连”患者。他们有的因为不孕不育、月经量减少、闭经等症状来诊；有的是在外院已经确诊、甚至做了宫腔粘连分离手术，但月经量并没有改善，怀孕也屡试屡败；还有一些胎停过的患者已经做了2次、3次甚至更多次手术......那今天我们就来认识一下宫腔粘连吧！01 What:宫腔粘连是什么?宫腔粘连是指某些因素造成子宫内膜基底层损伤后，导致宫腔部分或全部闭塞所引起的一系列综合征。宫腔粘连是妇科常见、对生育功能有严重损害，且治疗效果较差的一种宫腔疾病。出现宫腔粘连后，最直接的表现就是月经量明显减少，严重者可减少一半以上，甚至闭经。由于宫腔的正常形态遭到破坏，子宫内膜受损，胚胎的着床和发育受到限制，容易出现反复自然流产、宫外孕、甚至不孕。尤其对于有反复自然流产史的妇女，宫腔粘连既是之前反复流产的后遗症，又是影响日后再次妊娠的病因之一。如果你出现以下三种情况，就需考虑宫腔粘连的可能：既往月经规律，人流后或药物流产清宫术后月经量减少、闭经或有痛经者。曾有宫腔手术史，目前出现不孕或反复胚停、反复种植失败者。既往子宫内膜炎和盆腔结核病史，不明原因出现月经量减少者。目前临床上的检查手段有：阴道二维超声、子宫输卵管碘油造影、三维超声、宫腔镜检查、盆腔核磁共振等。如果阴道二维超声发现子宫内膜线中断、子宫输卵管碘油造影或三维超声发现宫腔粘连可能均应行进一步做宫腔镜检查，以便判断宫腔的形态、粘连范围及类型、内膜受损程度。02 Why:为什么会导致宫腔粘连?1.妊娠子宫腔的损伤：宫腔手术负压吸宫、中孕钳刮、中孕引产后出血刮宫术和妊娠残留物等。2.非妊娠子宫内膜的损伤：子宫肌瘤剔除术（进入宫腔）、子宫黏膜下肌瘤经宫腔摘除术、子宫纵膈切除术等。3.炎症因素：宫内感染子宫结核、子宫内膜炎、宫腔操作术后激发感染、产褥期感染等。4.流产易感：如反复多次的刮宫，易损伤基底层，致损伤性粘连，为最多见，因此育龄妇女要落实好避孕措施，避免人流术，特别第一胎人流可能造成宫腔粘连以后继发不孕。（有证据表明：多次人工流产、刮宫所致的宫腔粘连发生率可达25-30%。而且宫腔手术后继发感染也会导致宫腔粘连。）03 How:宫腔粘连怎么办？目前一般采取联合疗法，或称“鸡尾酒”疗法。包括：宫腔镜下粘连分离术（月经干净后进行）、手术中放节育环或球囊、手术后配合防粘连药物、雌激素治疗、以及中西医结合治疗等。对于轻、中度宫腔粘连有较好治疗效果，但对于重度宫腔粘连目前尚无有效恢复月经及生育功能的方法。值得一提的是，在宫腔粘连手术中，应该避免二次手术、三次手术的发生，操作次数越多，疗效越差。资料显示宫腔粘连分离术后再粘连发生率在轻、中度宫腔粘连为30％，重度则高达62.5％，所以宫腔粘连术后是需要做宫腔镜复查的，尤其是对于重度宫腔粘连。如果宫腔镜下粘连分离术后，再次宫腔镜检查子宫腔恢复良好，可以尽快试孕，但没有时效限制的说法，如果试孕半年以上仍没有怀孕，可以进行子宫输卵管碘油造影了解宫腔形态及输卵管通畅情况。END微信公众号关注“牟方祥患友之家”，了解更多不孕不育相关知识的同时，对话框回复“进群”还可以知道“加挂号”秘籍哦！2019年05月05日4167
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张达副主任医师 长春中医药大学附属第三临床医院 妇科 宫腔镜就是运用放大的镜头，经过阴道，宫颈，进入宫腔，发现宫颈管及子宫的异常。 那么，宫腔常见的异常有哪些，宫腔镜能解决哪些些问题？ 1.宫颈管及宫腔赘生物。宫腔镜下可直视观察宫腔及宫颈管内赘生物，并可在宫腔镜下切除赘生物，并送病理明确性质。若为良性，观察即可，若为恶性，指导下一步治疗。 2.宫腔畸形，如纵隔子宫，双角子宫，鞍状子宫等。最为常见的是纵隔子宫， 对于有自然流产史及不孕症患者，可以通过宫腔镜切除纵隔，恢复宫腔正常形态。 3.宫腔粘连，宫腔粘连是由于宫腔内膜缺失造成的，最常见是宫腔操作时内膜被刮伤后宫壁粘连，也可见于子宫内膜感染后。宫腔镜是宫腔粘连诊断的金标准，可以通过宫腔镜分离粘连，促使内膜再生。 宫腔镜手术的注意事项有哪些？ 1.宫腔镜手术一般在月经干净3-7天为最佳时间。 2.术前可适当憋尿，利于术中超声监测。 3.月经后或术7前3天禁止性生活。 4.宫腔镜术后2个月可有阴道流血现象。 5.宫腔镜手术术前需做全面检查，包括血常规，凝血四项，传染病检查，肝肾功，心电图及胸片检查。2019年01月26日3373
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郭伟红副主任医师 中山市中医院 妇产科 术前须知 ◇ 提前安排好工作和生活，确保能如期检查。 ◇ 恰当的检查时机：一般月经期及前后3天、流血多时不宜检查。 ◇ 月经干净后至检查前不要同房。 ◇ 宫腔镜检查前需完善相关检查（血常规、白带常规、尿妊娠试验、乙肝艾滋梅毒、心电图等）。 ◇ 如果您有其他的疾病也要提前告知你的主诊医生，为您做好充足的准备。 ◇ 若无需麻醉，您可以进食早餐或午餐。 ◇ 若需麻醉，术前禁食水6-8小时。 ◇ 手术当天按预约时间到医院，不要迟到啦。 ◇ 建议手术日穿宽松的衣裤，不涂指甲，不戴手饰及隐形眼镜。 ◇ 手术当天要有家属陪同，须携带病例，所有验单，以及卫生巾。 ◇ 手术时间一般为10多分钟，如果你的情况复杂，具体情况根据你的术中情况决定。 ◇ 术时要有血压、血氧及心电监护，不用紧张，这些用来监测生命体征，保障你的安全。 ◇ 术时可有轻微的腹胀，如有疼痛也可以和医生护士讲讲话，或者看看宫腔镜检查的屏幕，可以分散注意力。 ◇ 术时如果有头晕、恶心、心慌、出冷汗要及时告知医生。 术后注意 ◇ 术后可能会有轻微腹痛、腹胀，不必担心，如果疼痛加剧，请及时就诊。 ◇ 术后数小时内可有水样液体自阴道流出，请不要担心，宫腔镜检查是用生理盐水的。 ◇ 术后可能会有少许阴道流血或血性分泌物，一般7天内干净，期间避免同房、盆浴、游泳、泡温泉，以防感染。如果阴道流血多于月经量，请及时就诊。 ◇ 术后如有发热，及时就诊。 ◇ 术后保持外阴清洁。 ◇ 术后饮食无特殊。 ◇ 术后即刻可取得宫腔镜检查报告，每周一二五妇门郭伟红主任专科门诊持报告随时复诊，若有病理，4日后获得病理报告后复诊。如有建议住院请联系妇科住院部登记预约89980655，并在等待住院期间勿同房。 本文系郭伟红医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年10月15日3619
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张浩副主任医师 广州市第一人民医院 妇产科 宫颈机能不全，是一个充满血泪的名词，在先天发育中出现宫颈长度不足，或者宫颈肌肉过于松弛，会导致患者在大月份妊娠出现流产，常常是已经怀孕5-6月了，宫颈扩张，水囊脱出，导致不可逆转的流产。流产和流产后一系列问题的出现严重影像这类患者的生殖预后。 除了先天的因素，宫腔镜手术，大月份引产裂伤，宫颈切除，宫颈锥切这些手术方式也可能导致宫颈机能不全，我们称之为医源性宫颈机能不全。 本篇针对宫腔镜手术和宫颈机能的关系来进行阐述。 宫腔镜手术中对于宫腔形态进行治疗的手术类别，特别是宫腔粘连和完全型子宫纵膈电切手术，如果手术切除不当，可以导致医源性宫颈技能不全。 宫腔粘连手术中对侧壁粘连带切除的过于靠近宫颈内口，会切开内口的肌层，导致内口收缩关闭功能的不全，从而导致宫颈机能不全。对于宫腔粘连术后的患者，在术后评估宫腔形态的时候，也要注意宫颈机能的情况。进行及时的评估。 对于完全性子宫纵膈，隔体下缘到达宫颈管外口，宫颈一般较为宽大，宫颈外口为双孔状，类似猪鼻子的外观。在切除宫腔纵膈的时候，宫颈管内的隔体一定要保留，如果切除让猪鼻子变成单孔，也可能导致宫颈松弛，从事宫腔镜专业的医生应该熟知这点，患者也应注意术前手术方案中医生对隔体下缘的处理态度，切除后虽然不一定会发生宫颈机能不全，但还是尽量避免切除这段结构。 一旦怀疑有宫颈机能问题，应尽快行宫颈机能检查。 本文系张浩医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年06月28日9335
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王素琴副主任医师 山西省人民医院 妇科 1. 休息一月，避免重体力劳动； 2.禁性生活、禁盆浴一月； 3.术后一月门诊复查； 4.激素治疗：达英35，或优思明（方案一）：1片，8小时一次*7天（7点，15点，23点）；1片，12小时一次*7天（9点，21点）；1片，每晚一次*7天；（方案二）1片，每晚一次*21天； 停药1周以内月经来潮，月经第5天，原药物每晚一片*21天； 无生育要求或口服药物禁忌者、药物不良反应重者，建议曼月乐长期治疗； 5.出血多、腹痛、发热随诊；不适随诊。 温馨提醒： 6.术后少许阴道流血（不大于月经量），属于正常现象，不出血也属于正常现象； 7.术后口服激素调经治疗者，出血不要随便停药；术后需要正规调经治疗，防止复发； 8.曼月乐环治疗患者持续少量出血、间断出血、闭经都属于正常。 9.子宫内膜息肉患者，术后生育，最佳时间为调经治疗后1-2个月，无生育要求者建议长期口服药物或曼月乐防止复发。 本文系王素琴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月06日9808
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黄豪光副主任医师 上海计生所医院 超声科 什么是宫腔粘连？ 由于损伤或感染等原因破坏子宫内膜基底层，使内膜不能自行修复，引起纤维结缔组织增生，造成宫腔各壁相互粘连、宫腔缩窄甚至闭塞。 造成宫腔粘连的原因是什么？ 头号杀手就是宫腔操作，特别是人流或清宫手术。近年来随着无痛人流的普及，宫腔粘连的发生率也在增加，主要原因就是麻醉状态下，子宫肌肉松弛，子宫变软，同时操作医生的手感减弱，还有麻醉状态下患者无法做出反馈供医生调整操作力度，使得子宫内膜损伤的几率增加。此外还有感染、结核等疾病也会引起宫腔粘连。 宫腔粘连有哪些危害？ 主要就是不孕不育。在生殖医学中有“种子”和“土壤”的形象说法，“种子”就是受精卵，“土壤”就是子宫内膜。宫腔粘连时，子宫内膜变薄，部分区域可能根本就没有内膜，“土地”很贫瘠啊，可怜的受精卵很难找到适合着床的地方，严重的宫腔粘连引起宫角或宫颈闭塞及输卵管阻塞，精子和卵子就像牛郎织女一样无法相会，怎么可能怀孕？同时宫腔粘连可能会造成子宫的不规则收缩，引起流产。 宫腔粘连的分型及其意义？ 根据粘连的面积和部位分为轻、中、重度粘连；根据粘连的病理分为膜性、纤维性、肌性粘连；根据粘连的位置分为中央性、周围性、混合性粘连（既有中央性，也有周围性）。不是所有的宫腔粘连都会引起不孕不育，这和粘连严重程度有关。轻度粘连一般问题不大，中重度粘连是不孕不育的重要原因。后两种分型对宫腔粘连的诊断有重要意义。 什么情况下怀疑自己有宫腔粘连，需要去检查？ 有流产或清宫病史，流产后月经量减少。 如何诊断或排除宫腔粘连？ 一是宫腔镜。没说的，金标准，除了诊断还可以同时治疗，只是缺点吗，花钱、麻醉、进手术室，呵呵，多的就不用说了。 二是造影。有放射碘油造影和超声造影两种。放射造影诊断宫腔粘连是一种间接的方法，而且对诊断子宫前后壁的周围性粘连无能为力，诊断价值有限。超声造影在生理盐水膨宫时对各类粘连都可以清晰显示，诊断价值较大，不过也是一种宫腔操作，费用也较高，部分患者不愿接受。 三是常规阴超子宫检查。常规常规阴超对中央性粘连有很高的敏感性，超声表现为内膜回声中断或不连续，内膜变薄或厚薄不均匀，宫腔积液等。对于周围性粘连常规阴超就有点困难，特别是对宫底部和侧壁的周围性粘连敏感性更低，容易漏诊，准确性约30%左右。 还有就是三维超声子宫检查。三维子宫超声也是阴超，一般是在常规阴超检查的基础上加做，通俗地讲，就是立体的超声，相比常规阴超，三维超声可以全方位、多切面，多角度来观察子宫内膜及宫腔环境，可以提供更多的诊断信息。其中最有价值的切面就是冠状切面，即与腹壁平行的切面。由于子宫大部分不是前位（子宫体部向前倾斜），就是后位（子宫体部向后倾斜），所以常规阴超很难显示冠状切面。在冠状切面，可以清晰显示宫腔及内膜的整体形态，正常情况下是倒三角形，左右对称，双侧宫角锐利，内膜与肌层分界清晰规整，内膜回声均匀。当发生宫腔粘连时，中央性粘连表现为内膜的缺损、回声不均匀等，周围性粘连则可能表现为倒三角形结构的破坏、宫底部或双侧壁的不对称、宫角圆顿、宫腔缩窄、内膜与肌层分界不清晰、不规整等等。三维超声结合常规阴超诊断中重度宫腔粘连的准确性可达90%以上。 三维超声检查和常规阴超对患者来说，看病的流程是一样的，检查时间也相差无几，只是价格稍贵了一点点，很容易接受。但对于医院和医生来说要求就高了，不但需要更高端、功能更强大、更专业的超声设备，还需要超声医师更高的技术水平和更严谨认真的工作态度。2017年05月20日19691
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